ACCIDENTS LIES A L'ERUPTION

prime la deuxième molaire et peut provoquer des déviations de cette dent et même de celles qui lui sont antérieures.

3° Inclusion. — La déviation de la dent de sagesse peut être une cause d'inclusion. A Tétat normal, cette dent, encore incluse dans sa cavité osseuse, est dirigée obliquement en avant. Cette obliquité peut être exagérée (Tomes), la direction peut être horizontale (Forget, Tomes, Dieulafé et Herpin), ou même la dent peut se renverser (Meckel, Forget, Tomes, Magitot), de sorte que sa couronne, au maxillaire inférieur, regarde en bas.

La dent incluse, entrant en évolution, éprouve une telle gêne à son éruption, qu'elle provoque autour d'elle des phénomènes irritatifs d'où résulte une ostéite, parfois suivie de nécrose, pouvant même prendre un caractère de grande gravité. « Il est une variété spéciale d'ostéite sans suppuration, qui prend quelquefois naissance autour de la dent de sagesse retenue dans l'épaisseur de la mâchoire, et sur laquelle les auteurs du Gompendium ont attiré l'attention. D'après eux, elle est fort rare, elle a été probablement confondue souvent avec l'ostéo-sarcome et se termine par une hyperostose permanente » (Heydenreich).

La nécrose des lamelles osseuses autour de la dent incluse peut créer, par un processus d'ostéite raréfiante, une sorte de cavité que Guyon avait décrite sous le nom de kyste dentifère non folliculaire.

Des abcès intra-osseux ont pu en imposer pour des kystes suppures.

4° Hétérotopie. — Incluse ou en voie d'évolution, la dent de sagesse peut prés.enter des anomalies de position se manifestant parfois par des lésions inflammatoires. La dent peut rester incluse dans l'épaisseur de la branche montante (Fuzier, Forget), entre les racines de la deuxième molaire (Tomes), au niveau de la première molaire (Dunogier). On a vu la dent de sagesse inférieure faire éruption dans la région sous-maxillaire au niveau de l'angle (Carlwright), au niveau de l'échancrure sigmoïde (disposition bilatérale dans le cas de Saunders").

5° Arthrite alvéolo-dentaire et ostéite. — Sous l'influence de l'infection qui se propage de la surface vers la profondeur et sous l'influence de l'irritation due à la compression du ligament alvéolodentaire par la dent gênée dans son éruption, des phénomènes inflammatoires se déclarent souvent dans l'articulation alvéolo-dentaire. Pour Magitot, l'arthrite alvéolaire sans cause préalable résumerait tous les accidents de la dent de sagesse en évolution. Gette affection est une complication fréquente de la carie qui attcinl la dent de sagesse en évolution. Les lésions peuvent s'étendre au delà de l'alvéole et créer de l'ostéite à des degrés divers de gravité.

De l'inflammation du tissu osseux, résulte soit la formation de pus pouvant s'infiltrer vers la muqueuse ou vers la peau, soit la

nécrose d'une portion de Tos. Des fistules ouvertes au niveau de la muqueuse ou au niveau de la peau peuvent être la conséquence de ces lésions.

Moty a insisté sur le rôle du canal dentaire dans la propagation des phlegmons tirant leur origine de la dent de sagesse. Il a vu sur des sujets morts en puissance d'accidents, du côté de la dent de sagesse, le canal dentaire élargi par suite d'un processus d'ostéite et son contenu atteint delésions inflammatoires. L'ostéite se propage rapidement à la totalité de los avoisinant le canal. D'après Vincent, il faut tenir grand compte de l'anesthésie de la zone d'innervation du nerf dentaire inférieur, survenue au milieu des troubles consécutifs à l'éruption anormale d'une dent de sagesse. Au maxillaire supérieur, c'est vers le sinus que se portent les propagations de l'ostéite.

Moty décrit des phlegmons intra-osseux causés par une dent de sagesse saine : on peut les rapprocher des kystes dentifères; il s'agit, le plus souvent, d'une masse épithéliale fongueuse qui, pour se faire place, a résorbé la paroi de l'alvéole sans la distendre; cette masse donne lieu, soit au moment de l'éruption des dents, soit plus tard, à une poussée phlegmoneuse. La cause de cette suppuration, primitivement amicrobienne, ne peut être recherchée que dans l'irritation déterminée par le séjour au sein des tissus d'un élément inutile et dont le développement gêne celui des organes voisins.

Les adénites sous-maxillaires sont fréquemment la conséquence d'ostéo-périostite.

Les phlegmons à distance, d'origine osseuse, ne sont pas rares : phlegmon pharyngien (Moty), abcès du médiastin (Linon), tuméfaction allant de la pommette à la clavicule (Lassudrie), infection de l'articulation temporo-maxillaire.

Pietkiewicz nous a communiqué un cas où une dent de sagesse en évolution avait donné lieu à sept poussées successives s'accompagnanl chaque fois d'un érysipèle de la face.

6" Lésions nerveuses et accidents réflexes. — Les phénomènes inflammatoires qui résident dans les divers tissus, gencive, follicule dentaire, articulation alvéolo-dentaire, os, s'accompagnent delésions des nerfs correspondants qui se traduisent par des névralgies, des douleurs irradiées vers l'articulation temporo-maxillaire, étendues à toute l'arcade lorsqu'il s'agit du maxillaire inférieur. La névralgie est souvent, dans les cas les plus légers, le seul phénomène observé au cours de la période d'éruption de la dent de sagesse. Avec une douleur intense, il peut n'exister aucun signe d'inflammation locale. Avec des lésions inflammatoires plus ou moins marquées, ces névralgies s'accompagnent souvent d'accidents réflexes consistant en contracture des muscles masticateurs, particulièrement des masséters. Gaujot, Richet ont trouvé le masséter transformé en tissu fibreux.

PATHOGENIE DES ACCIDENTS. 299

Par propagation inflammatoire ou par action réflexe, les lésions nerveuses peuvent se compliquer de phénomènes à distance : névralgies irradiées dans le territoire du trijumeau, en particulier du côté de l'œil, de l'oreille. On peut voir survenir aussi de l'amblyopie (Salter), de la paralysie faciale (Salter), de la kératite interstitielle (Parinaud), de la photophobie et des bourdonnements d'oreille (Duplay), des paralysies du bras (Salter), des convulsions épileptiformes (Portai), de la chorée (Monro), de la folie (Esquirol). Jacquet a signalé qu'une dent de sagesse en évolution peut jouer le rôle d'épine irritative et devenir la cause possible d'une pelade dentaire.

1" Lésions de l'articulation temporo-maxillaire . — La constriction des mâchoires, qui accompagne si fréquemment l'évolution pathologique de la dent de sagesse, est due à des contractions réflexes ou à des lésions inflammatoires de l'articulation temporomaxillaire. Dans le premier cas, la disparition du trismus est suivie d'un fonctionnement normal dans les articulations ; dans le second cas, les lésions peuvent provoquer des ankylosesdontla conséquence sera la constriction chronique. Sarazin a depuis longtemps admis « que le tissu cellulaire enflammé gêne les mouvements mécaniquement et par la douleur que ces mouvements produisent. Des dépôts de lymphe plastique pourront contribuera immobiliser l'articulation et alors seulement, le repos prolongé agira sur les muscles et les ligaments; il y déterminera des transformations morbides ».

m. — PATHOGÉNIE DES ACCIDENTS.

Les théories émises pour expliquer les accidents provoqués par la dent de sagesse peuvent se classer en trois groupes : théorie mécanique ; théorie infectieuse; théorie épithéliale.

I. Opinion des auteurs. — 1° Théorie mécanique. —Divers facteurs mécaniques interviennent pour expliquer les accidents.

Paul Broca, Magilot, Reclus, Heydenreicli accusent le manque de place sur le bord alvéolaire ; la dent de sagesse est prise entre la branche montante et la deuxième grosse molaire.

Reclus accuse ce môme manque de place, plus imporlanl, d'après ses recherches, à gauche qu'à droite, de la plus grande fréquence des accidents à gauche. D'après Delabarre, Oudet, les accidents inflammatoires sont dus au défaut de place et à la compression dos tissus voisins.

Richet, Comoy invoquent plusieurs causes pour expliquer les déviations :

1° Arrêt de développement dans le sens antéro-postérieur du maxillaire inférieur;

2° Augmentation de volume, soit de la dent de sagesse, soit de la deuxième grosse molaire;

3° Déviation en avant de Tapophyse coronoïde.

Chevassu admet les causes suivantes :

P Dureté fibroïde de la gencive;

2° Défaut de place sur le bord alvéolaire ;

3° Dent recouverte par le repli de muqueuse qui réunit les deux maxillaires;

4° Coronoïde inclinée en avant;

5° Rapprochement des bords de l'alvéole ;

6° Volume plus considérable de la dent de sagesse.

D'après Beltrami, la dent de sagesse, gênée dans son évolution par le manque de place sur le rebord alvéolaire, joue le rôle d'un véritable corps étranger.

2" Théorie infectieuse. — Redier, Cornudet, Cruet, Dunogier, Pietkiewicz, Jacque, Savoye considèrent les accidents comme de nature infectieuse. Les accidents ne se produisent que lorsque la dent a percé la muqueuse ; les accidents seraient plus fréquents au niveau de la dent de sagesse qu'aux autres dents et seraient plus fréquents au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur, parce qu'à ce niveau la muqueuse moins adhérente se laisse décoller, est soulevée, et forme un capuchon incessamment comprimé et trituré; puis, lorsque le lambeau de muqueuse est déchiré, au-dessous de lui stagnent des débris alimentaires et des agents microbiens qui font éclore l'infection. D'après Jacque, un dépôt de tartre se fait dans ce clapier tout autour de la dent en éruption et les microorganismes se cantonnent sous ces dépôts de tartre. « Au début des accidents, la gencive se laisse amincir, perforer, par les mouvements incessants de la mastication, le contact des aliments durs et le travail physiologique, qui force la dent à s'allonger en hauteur; bientôt il se forme un bourrelet dur, tendu, présentant en un point une ouverture par où la salive, les débris alimentaires et les agents infectieux pénètrent. En même temps, on assiste à tout le cortège symptomatique propre à l'infection. Mais pendant toute cette période il se forme un clapier sous le bourrelet muqueux. A la faveur, peut-être, d'une inertie relative des mouvements de la mâchoire inférieure, du tartre apparaît et se dépose sur toute la périphérie du collet de la dent en éruption. Mais cependant tous les mouvements de mastication ne sont pas abolis, et soit que par maladresse le malade mâche sa gencive enflammée, soit que des aliments durs s'interposent entre les deux maxillaires au niveau de cette même région, il en résulte de petits traumatismes. Si l'on n'oublie pas la présence sur la surface de la dent, du tartre qui s'y trouve disposé en fines aspérités, on comprend très bien la possibilité pour le bourrelet, qui se trouve placé au-dessus, d'être ulcéré en plus dun point, de dedans en dehors, el d'autant mieux qu'il est œdématié! Il en résulte la permanence de petites portes d'entrée qui permettent aux agents infectieux de se créer une