PATHOGÉNIE DES ACCIDENTS

présence de la deuxième molaire; il donne bien, sous cette forme^ une certaine importance au facteur mécanique.

Enfin les praticiens tels qu'Andrieu, Pietkiewicz, Siffre, Roy, accordent bien une valeur pathogénique au « défaut de place » invoqué par les anciens auteurs, puisqu'ils proposent de donner de Textension aux espaces destinés aux dents de sagesse, en pratiquant l'extraction des quatre dents de six ans.

2° Théorie infectieuse. — Théorie de Redier (infection de l'espace sous-gingival), théorie de Capdepont (infection du sac folliculaire) doivent entrer pour une grande part dans la pathogénie de certains accidents ; mais il ne faut pas les généraliser. Aucune d'elles n'explique les accidents provoqués par les dents incluses, et ces accidents sont fréquents; elles n'expliquent pas les accidents provoqués par la dent de sagesse supérieure (celle-ci peut rester incluse, gênée, comprimée dans l'épaisseur de la tubérosité maxillaire, si l'ampliation en longueur du bord alvéolaire est insuffisante).

La théorie de Capdepont invoque des conditions anatomiques spéciales à la dent de sagesse; mais celle de Redier ne nous donne pas l'explication de la localisation si fréquente des accidents au niveau de la dent de sagesse, et leur rareté relative au niveau des autres dents, qui pourtant évoluent delà même manière. Le soulèvement de la gencive, qui serait spécial à la dent de sagesse, à cause de son décollement facile à ce niveau, n'est pas suffisant à nous rendre compte de la fréquence des accidents.

On peut en outre objecter qu'il semble y avoir confusion dans l'esprit des partisans de cette théorie entre le fait clinique, l'infection, et la cause de cette infection, qui est précisément la pathogénie que nous allons chercher à élucider.

3° Théorie épithéliale. — Moty a prévu l'objection que l'on peut faire à sa théorie : c'est que les accidents de la dent de sagesse fréquents et de nature particulière ne se retrouvent pas lorsqu'il s'agit des autres molaires qui sont pourtant munies des mêmes amas épithéliaux.

D'après Moty, la tendance à la prolifération serait peu marquée sur les amas épithéliaux dépendant des première et deuxième molaires et ainsi s'expliquerait la rareté des accidents.

En réalité, s'il s'agit d'amas épithéliaux, rien n'explique (ju'ils entrent plus fréquemment en prolifération au niveau de la dent de sagesse qu'au niveau des autres dents. Aussi croyons-nous que cette théorie ne peut s'appliquer qu'à certains cas spéciaux.

Reclus, lui aussi, rejette cette théorie pour les cas ordinaires; il l'admet pour certains faits qui doivent être exceptionnels : « Les mêmes causes bauales enllamment les dermoïdes muipunix de ces autres dents, le même tableau clinique devrait se dérouler autour d'elles, et nous ne le constatons qu'à propos de la dent de sagesse.

Cependant un argument nous trouble; on aurait vu parfois, et Moty en cite des exemples, les phénomènes caractéristiques de l'éruption vicieuse apparaître sur une dent de sagesse saine, à couronne bien épanouie, dans un espace suffisant. Dans ces cas exceptionnels, la théorie de ce dermoïde muqueux enflammé rendrait compte des accidents. >>

III. Opinion personnelle. — Nos recherches anatomiques sur l'évolution de Tarcade dentaire nous montrent la dent de sagesse, longtemps incluse dans l'épaisseur de la branche montante, obligée d'attendre, pour faire saillie dans la cavité buccale, que le bord alvéolaire (en avant du ligament ptérygo-maxillaire) ait acquis une extension suffisante. Cette extension, effectuée lentement, à l'époque où le sujet approche de la fin de sa croissance, reste souvent inférieure à ce qu'il faudrait. La dent évolue forcément dans un espace restreint; sous l'influence des poussées ascensionnelles, les tissus sont irrités au-dessus de la dent, tissu osseux et gencive; la gencive se gonfle tout en se soulevant : c'est le capuchon muqueux qui apparaît. Ne pouvant pas toujours prendre place dans cet espace insuffisant, la dent se dévie et nous connaissons le cortège inévitable des déviations dentaires.

Incluse dans l'épaisseur de la branche montante, soit en position normale, soit en hétérotopie, elle irrite, dans ses efforts pour effectuer une ascension rendue difficile parle manque d'espace, tous les tissus avoisinants. Des accidents nerveux aseptiques peuvent survenir à cause du voisinage du canal dentaire où le nerf dentaire inférieur est comprimé.

Au facteur mécanique constant s'ajoute l'élément infectieux; infection du sac folliculaire par la gencive enflammée et cortège de l'arthrite alvéolaire ou de Tostéo-périostite; infection du tissu osseux comprimé, irrité par une dent incluse sous l'influence d'éléments microbiens apportés par voie endogène (nous avons vu des accidents de la dent de sagesse en évolution survenir à la suite d'une maladie infectieuse, grippe, typhoïde, etc.)

Madeleine Pelletier, dans son intéressante étude sur la phylogenèse du maxillaire inférieur, établit différents points que nous allons résumer. Après avoir montré le manque de parallélisme dans l'accroissement entre les régions intéressées à l'évolution dentaire et celles indifférentes à cette question, la largeur de la branche montante, fonction directe du développement des masticateurs et longueur du bord alvéolaire, elle constate que la portion squelettique diminue beaucoup plus dans le cours de l'évolution phylogénétique que la portion dentaire : d'où production d'un diastème post-molaire, positif ou négatif, suivant que l'on considère des races inférieures ou des races européennes. Plus une race est avancée dans l'évolution, moins sa mandibule est développée. Étant donnée l'indépendance des deux por-

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lions du maxillaire, d'une part la portion squeleitique, d'autre part la portion alvéolaire, elle nadmet pas que cette régression soit causée par la diminution du nombre ou du volume des dents. Le contraire luiparaîtraitplus vraisemblable: la dent, organe plutôt passif, devant être frappée après le maxillaire, étant donné ce que l'on sait des rapports entreles fonctions et les organes. « Si lorganese modifie quand la fonction change, c'est que la fonction est mouvement : elle est l'organe même se modifiant sans cesse. On comprend donc que les changements les plus rapides doivent s'elïectuer dans les muscles et dans les os, puisque ceux-ci ne sont en dernière analyse que le coefficient de stabilité de ceux-là. Aussi tout ce qui dans le maxillaire est en rapport étroit avec les muscles diminue aussi rapidement qu'eux, c'est-à-dire dès que la fonction est moins active. Les dents, au contraire, ont dans la mastication un rôle plutôt passif : elles ne meuvent pas, elles sont mues ; aussi leur adaptation est-elle très lente. Elles diminuent peu à peu et par répercussion ; mais elles sont toujours en retard sur la portion squelettique » (M. Pelletier). Le fait, que nous avons constaté, à savoir que la branche horizontale évolue même en l'absence de la dent de sagesse, sembleconfirmer cette indépendance, mise en évidence par M. Pelletier.

La conséquence de cette évolution inégale des deux jjortions du maxillaire est, comme nous le disions plus haut, que les races auront un bord alvéolaire d'autant plus grand par rapport à la portion squelettique qu'elles seront plus évoluées. Le fait se traduit dansles races inférieures par un diastème post-molaire ayant une valeur positive : -f- 4 millimètres chez les Nègres et les Néo-Calédoniens; pour les races européennes, ce diastème est représenté par Jin nombre négatif : — 4 millimètres en moyenne. Aussi voyons-nous le bord alvéolaire, trop grand pour la portion squelettique de l'os, ne pouvant s'étendre en arrière, arrêté par le bord antérieur de la branche montante, s'infléchir en dedans, les courbes des deux portions cessant d'être parallèles. La troisième molaire vient alors occuper la place où nous la rencontrons régulièrement dans les races européennes, à la face interne de la branche montante.

Cette particularité anatomique a été considérée comme un argument contre la théorie mécanique : il ne saurait y avoir compression, puisque rien en arrière ne gêne l'évolution de la dent de sagesse. Nous ne pouvons accepter ces conclusions sans réserves. Il ne faut pas perdre de vue en effet (pie celte nouvelle situation de la dent de sagesse n'est pas sa place rationnelle ; d'autre part, bien que ce type soit la règle dans les races européennes, il est loin d'être encore définitiveuieul fixé. Nous sommes en pleine évolution, en cours de transformation d'un type antérieui', représenté encore par les races inférieures. Aussi ne faul-il pas s'étonner si les exceptions à cette règle sont nombreuses. Les deux portions du s(pi(dette peuvent l)ien Thaitk !>)•: STOMATOLOOiii. 11. — 20

306 DIEULAFÉ ET HERPIX. — DENT DE SAGESSE.

avoir évolué comme nous le disions plus haut, sans que leurs courbes respectives se soient sensiblement modifiées. Alors la dent de sagesse est obligée de faire son éruption, non plus à la face interne de la branche montante, mais en avant du bord antérieur de cette branche dans un espace restreint. Il lui manque en moyenne les 4 millimètres dont la portion alvéolaire empiète sur la branche montante. 11 est donc naturel qu'il se produise des accidents. Alors nous avons les véritables accidents de la dent de sagesse, dont cette irrégularité, sorte de retour à une disposition antérieure, intermédiaire entre le type nègre actuel, primitif, et le type européen, aboutissant présent de l'évolution phylogénétique, est pour nous la principale cause.

D'après ce que nous avons dit plus haut de l'indépendance du développement des deux portions du maxillaire, on ne saurait admettre non plus qu'on se trouve, au moment des accidents, en présence de tissus en pleine évolution, la troisième molaire donnant l'impulsion physiologique nécessaire à l'allongement de la mandibule. Si nous prenons l'âge moyen des accidents nous voyons qu'ils se produisent vers vingt-sept ans ; nous avons donc bien affaire à des tissus adultes, et iln'est point étonnant qu'ils présentent de la résistance, n'ayant aucune raison physiologique de livrer passage à la dent de sagesse. Il n'en est point de même ici, en elTet, que pour la dent de douze ans qui peut empiéter sans inconvénient sur la branche montante. C'est qu'alors, à l'inverse du cas précédent, nous avions bien affaire à des tissus en voie d'accroissement et de développement normaux.

Cette résistance pour la troisième molaire se traduit par la série d'accidents que l'on décrit sous le nom d'accidents de la dent de sagesse.

Nous pouvons considérer que, dans un certain nombre de généralions, tous les Européens présenteront leurdentde sagesse inférieure sur la face interne de la branche montante, ce type s'étant définitivement fixé dans la suite de l'évolution. Alors ce sera dans les races dites actuellement inférieures que l'on rencontrera probablement les accidents de dent de sagesse ; pour les descendants des races européennes, ils auront disparu, même si l'évolution, se continuant toujours dans le même sens, la dent de douze ans arrive au niveau du bord antérieur de la branche montante. En effet, le défaut de parallélisme entre les deux portions du maxillaire inférieur se sera encore accentué ; et cette dent trouvera naturellement sa place dans la voie frayée par la troisième molaire, probablement alors définitivement disparue.

Le maxillaire supérieur est soumis aux mêmes lois que le maxillaire inférieur ; le défaut de parallélisme entre ses deux portions va toujours s'accenluant ; mais, les conditions mécaniques étant plus favorables, les accidents sont moins fréquents, moins graves : ils sont l'exception.