FORME ET VOLUME DES MASSIFS MAXILLAIRES

gérée, c'est une véritable hypergnathie par allongement de la portion horizontale du maxillaire et projection du menton en avant.

Variations du sinus maxillaire. — Le sinus aérien placé dans répaisseur de Tos maxillaire supérieur, et dont nous avons vu (fascicule I) rimportance des rapports avec le système dentaire, peut varier dans sa forme et dans ses dimensions. Deux phénomènes sont les facteurs pathogéniques de ces différences. Le défaut de résorption du tissu osseux crée Latrésie du sinus ; l'extension du processus de résorption aux divers prolongements de Fos maxillaire supérieur, en agrandit la cavité et en amincit les parois.

Chacune des parois, externe ou faciale et interne ou nasale, du sinus peut s'enfoncer dans la lumière de cette cavité et la rétrécir ; dans le premier cas, la forme extérieure du visage est modifiée et d'une façon d'autant plus apparente que les lésions sont souvent asymétriques.

Ces diverses variations ont été observées par Meckel, Sandifort, Morgagni, Gruber, Zuckerkandl, Ziem rapportent le défaut d'extension du sinus à une obstruction nasale unilatérale ; Zuckerkandl combat cette idée avec preuves anatomo-pathologiques et admet un arrêt de développement.

La paroi inférieure ou plancher du sinus varie dans ses rapports avec le système dentaire. En sens sagittal, elle recouvre les trois grosses molaires, s'avance jusqu'aux deuxième, première prémolaires, jusqu'à la canine. Elle revêt ces diverses racines d'une lame uniforme ou bien forme pour chacune d'elles une sorte de coupole dont le sommet est un point aminci, parfois déhiscent.

Le sinus maxillaire peut être divisé par une cloison incomplète (Haller, Zuckerkandl, Sieur et Jacob), ou complète (Gruber, Zuckerkandl, Boulay) : dans ce dernier cas, les deux cavités maxillaires distinctes communiquent chacune avec la cavité nasale. Zuckerkandl a trouvé la cloison tantôt disposée en sens frontal, tantôt en sens horizontal. Le cloisonnement du sinus est une rareté : Gruber, sur "200 sujets, a trouvé 5 cloisons complètes; Sieur et Jacob, sur 150 sujets, n'ont trouvé qu'une cloison incomplète ; ils ont pourtant constaté quelquefois l'existence de minces lamelles osseuses se détachant des parois et formant des loges.

La paroi osseuse du sinus peut être le siège de diverses déhiscences (coupoles dentaires, paroi orbitaire, paroi ethmoïdale), mais dans ce cas la fibro-muqueuse limite toujours la cavité.

En outre de Vosliiun maxillare normal, la communication peut être établie avec la cavité nasale par un orifice accessoire signalé par Giraldès, (pie Zuckerkandl a trouvé dans un dixième des cas environ.

Macrocheilie. — L'hypertrophie des lèvres peut accompagner celle des mâchoires et exagérer les saillies du prognathisme. Mais elle peut aussi exister seule: c'est alors une forme de lymphangiome congénital. L'organe est envahi par un tissu blancliAlre, dur, conte-

nant (Je nombreuses et irrégulières lacunes lymphatiques dilatées; il s'agit, le plus souvent, d'un lymphangiome caverneux (Wegner, Billroth, Lannelongue, De Beule). Virchow, Hebra ont considéré que l'angiome des lèvres pouvait revêtir un caractère hypertrophique et constituer un angio-éléphantiasis.

La macrocheilie peut être limitée à la moitié de la lèvre supérieure (Lannelongue); elle intéresse le plus fréquemment les deux côtés de cette lèvre. Elle peut aussi exister sur les deux lèvres et, dans ce cas, prédominer sur l'inférieure.

L'anomalie, plus ou moins apparente à la naissance, subit ensuite un accroissement progressif. Dolbeau a cependant vu un sujet dont l'hypertrophie était maximum à la naissance et qui, dans la suite, ne subit qu'un accroissement proportionnel à celui du visage.

L'affection est indolente, mais provoque des troubles fonctionnels, gênant la succion, la mastication, la phonation. Elle a parfois tendance à l'envahissement des parties voisines. Les lèvres hypertrophiées peuvent être renversées en dehors; cette éversion se retrouve sur des lèvres dont l'hypertrophie est peu accusée.

Le traitement consiste dans l'excision des parties exubérantes. Pétrequin fendait la lèvre sur la ligne médiane et enlevait de chaque côté une pyramide triangulaire. Holmer, Billroth, Dolbeau, Duplouy, Lannelongue, De Beule ont, à travers une longue incision transversale menée sur la surface muqueuse, taillé dans l'épaisseur de la lèvre un fragment prismatique à base tantôt supérieure, tantôt inférieure, puis ont fait une suture, après avoir excisé un lambeau de muqueuse exubérante. De Beule, en outre, dans le but de diminuer la largeur de la lèvre, a excisé, à chaque extrémité de celle-ci, un lambeau de muqueuse.

Hypertrophie des g-encîves. — Salter, Erichsen, Magitot, Mac Gillivray, Canton ont décrit des masses lobulées insérées sur le bord alvéolaire, recouvertes de muqueuse normale, faisant saillie dans le vestibule et dans la cavité buccale, ne gênant pas les dents dans leur évolution. Il s'agit là d'une hypertrophie congénitale des gencives.

M°"' Cornelia de Lange a rencontré sur le bord gingival de certains nouveau-nés des saillies papillaires constituées de gencive normale, simplement hypertrophiée. Ces enfants présentaient d'autres malformations : asymétrie crânienne, voûte ogivale, myatonie congénitale, hernies. Cet auteur donne à l'existence des saillies gingivales la valeur d'un signe de dégénérescence.

Voûte palatine ogivale. — Il existe des sujets chez lesquels la voûte palatine, au lieu d'être peu profonde et largement cintrée, est fortement voussurée et rétrécie, décrivant le contour d'une ogive : c'est la voûte ogivale. Dans ces cas, l'arcade dentaire est rétrécie et décrit la forme générale d'un V (fig. 78 1. Les dimensions transversales sont diminuées et la partie antérieure de l'arcade est projetée en

Fig-. ''B. — Palais ea \' d'un jeune homme de quinze ans.

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avant. Le diamètre vertical des fosses nasales subit une réduction proportionnelle à la profondeur de la voûte, au point d'amener une gêne fonctionnelle qui oblige le sujet à respirer la bouche ouverte.

Cette déformation entraîne de graves désordres dans la forme de Tarcade dentaire supérieure et dans ses rapports avecTinférieure. En raison de Tétroitesse de Tarcade, les dents sont souvent mal plantées, chevauchent les unes sur les autres ; au sommet du V les incisives médianes tournent autour d'un axe vertical de façon à se regarder par leur face buccale, elles sont projetées en avant, augmentant ainsi le prognathisme maxillaire.

De nombreux auteurs ont admis que cette déformation était le résultat de la respiration buccale provoquée par des végétations adénoïdes (Robert, David, Chalellier, Wagner, Michel, Kôrner, Gradenigo, Bloch et Bentzen, Lavraud).

Cette opinion, après une grande vogue, a trouvé de nombreux contradicteurs. Grossheintz a conclu de ses études que Fhypsistaphylie

(palais étroit et élevé) s'accompagne de leploprosopie (étroitesse de la moitié supérieure de la face) et de leptorrhinie (étroitesse des fosses nasales); et il s'agit làde particularités crâniennes ethniques et , non placées sous la dépendance de la sténose nasale. Des constatations semblables ont amené Kollmann, Siebcnmann. Biiser, Neveu à considérer la voûte ogivale comme une disposition normale chez les dolichocéphales.

Mais on la trouve aussi chez les brachycéphales. Fournier en fait un signe dystrophique de l'hérédo-syphilis. Coïncidant avec des érosions dentaires et des lésions oculaires, elle fait partie de la triade d'Hutchinson. De fait, dans beaucoup de cas, l'influence delà syphilis n'est pas niable.

Marfan et son élève Lemaire ayant constaté l'apparition de la voûte en ogive après l'Age de six mois, sa plus grande fréquence de un à deuxans, sa rareté après quatre ans, sa coexistence avec d'autres lésions rachitiques, la considèrent comme une conséquence du rachitisme. « Cette notion est en accord avec ce que nous savons du rachitisme. Celui-ci ramollit et déforme les os, il frappe surtout les parties du squelette où l'ossification est le plus active; il est naturel «[u'il atteigne le maxillaire supérieur, dans le(iuel,à la période delà vie où le rachitisme évolue, le travail de la première éruption dentaire s'associe à des échanges nutritifs intenses » (Marfan).

On compte aussi la voûte ogivale parmi k's stigmates de dégéné-

rescence, les tares héréditaires. Charon trouve les anomalies palatines dans 80 p. 100 des cas chez les aliénés, surtout chez les idiots, imbéciles, hystériques, épileptiques. Galippe admet aussi pour cette malformation les effets de la dégénérescence. Le stomatologiste est appelé à traiter cette malformation, et son action consiste à élargir l'arcade dentaire. Lefoulon, Coffin, Francis Jean, Gaillard, Jackson, Sauvez, etc., ont construit des appareils extenseurs, dans le but d'opérer ce redressement (1).

Brièveté tic la voûte, insuffisance vélo-palatine. — Dans celte malformation, il n"v a pas de signe anatomique bien apparent à l'observateur, le principal symptôme estfonclionnel et consiste dans le ton nasillard de la voix.

Roux, Demarquay, Passavant, Notta ont signalé des cas où, chez des sujets à voix nasonnée, une partie de la voûte osseuse manquait, mais la brèche n'était pas visible et se masquait sous une membrane fibro-muqueuse normale.

Trélat indiqua le premier la cause des troubles phonétiques, chez les sujets exempts de fissures de la voûte ou du voile : « La voûte osseuseest insuffisante et anormale; son bord postérieur est fortement échancré, suivant un angle ouvert en arrière, et de plus, ce bord est beaucoup plus rapproché que d'habitude de l'arcade alvéolaire. La voûte est donc, à la fois, trop courte et échancrée en arrière. » Gayraud indique que cette brièveté anormale de la voûte est peutêtre plus fréquente qu'on ne le suppose, car elle ne s'accompagne d'aucune difformité.

La malformation osseuse n'est pas apparente ; c'est le voile qui semble trop court, car il n'atteint pas la paroi postérieure du pharynx : « la lésion est au palais, le symptôme est au voile », dit Lermoyez, et cet auteur propose l'appellation d'insuffisance vélo-palatine. Une difficulté dans le diagnostic anatomique de la lésion consiste dans la diversité d'opinions au sujet des dimensions antéro-postérieures du palais dur. Magitot trouve 40 à 45 millimètres, Hamy 51 à 52 millimètres, Trélat 55 à OOmillimètresetLermoyezôl millimètres chiffres dont il faut retrancher la longueur des incisives, soit environ 8 millimètres), Charon 50 à 52 millimètres, NeugebauerSOà 32 millimètres, Kaminsivi 44°"°, 9; Dieulafé etTournier, en mesurant sur le squelette de la limite postérieure du bord alvéolaire à l'épine nasale, ont trouvé 51 millimètres.

Cependant, à l'exploration digitale, la voûte palatine paraît courte et, au lieu de se terminer, en arrière, par un bord lisse et transversal, elle présente le plus souvent, en ce point, une profonde échancrure triangulaire. Pour arriver à établir sur le vivant la profondeur du pharynx et la longueur de la voûte, Pierre Delbet a effectué des

(1) A'oy. Orthodontie, Fascicule LX. du Ti'aité de stomatologie.