FISSURE DU VOILE

On rabat ce lambeau au-Jessiis de la fissure. Après avoir avivé préalablement le bord externe de cette fissure, Ton alTronte et l'on suture le bord supérieur du lambeau nasal (devenu externe) à la lèvre externe avivée de la division palatine.

3° Procédés par déplacement latéral. — Ces procédés ont pour but de tailler des lambeaux, de chaque côté de la fissure et de les réunir par leur bord interne. Ce qui distingue principalement ces

Fig. 164 et 165. — Procède de Ferguson pour l'op^-ration de certaines divisions palatines (S*^ manière) (l).

Fig. J64, A. Incision de la muqueuse et du périoste de la cloison du nez; B. Incision de la niutjueuse et du périoste de la face buccale et de la voûte palatine; C. Niveau jusqu'où on double le périoste.

Fig. 165, Résultat obtenu.

procédés les uns des autres, c'est la façon donl on les libère pour leur permettre de se déplacer en dedans.

Botrel et Roux libéraient ces lambeaux en avant. On les libère aujourd'hui de préférence en dehors. Il faut bien l'econnaîlre que DietTenbach et Avery ont préparé la méthode actuelle que Baizeau a régularisée et que Langenbeck, Ehrman et U. Trélat ont admirablement perfectionnée.

C'est ce procédé dont nous avons donné plus haut un(> description détaillée.

Opération de Brophy. — Au Iroisièuie congrès dentaire international tenu à Paris au mois daoùl l'.IOi». Trvunan \\'. Brophy (^de Chicago) C()mmuni([ua un traitement particulier des fissures congt'tales vélo-palatines.

Ce traitement comprend du reste deux procédés : l'un s'appbcjue aux adolescents et aux adultes, l'autre aiix eidants. Ce dernier es! Ic^

[i] Feuguso.n, The Journ.il nf llie Aincricun metlical Assin-i;itii)n. t. L, 19us, n" 19.

seul qui soit vraimenl oriiJ;inal. Bropliy traverse de part en part les deux maxillaires supérieurs avec deux doubles fils d'argent qui passent, lun en avant de l'apophyse malaire, l'autre en arrière et tous les deux au-dessus du plancher des fosses nasales. Chacun de ces fils étant double, cela fait quatre fils traversant les deux maxillaires, deux fils antérieurs et deux fils postérieurs. De chaque côté, à droite et à gauche, on serre les deux fils antérieurs en les tordant l'un sur l'autre ; on fait de même pour les fils postérieurs.

Mais avant de les nouer, on place une lame de plomb entre l'anse du fil et la face externe de chaque maxillaire, de sorte qu'en tordant le fil, on repousse fortement la plaque de plomb contre chaque maxillaire. Ces fils ainsi solidement serrés ont pour but de rapprocher les deux massifs maxillaires l'un de l'autre, d'une façon continue,

On décolle la muqueuse au niveau des bords de la fissure ; on avive même les rebords osseux. C'est à ce moment que Ton procède à la striction ou à la torsion des fils; les deux apophyses palatines arrivent ainsi au contact par leurs bords avivés.

Si la striction des fils est insuffisante à amener ce contact et à réduire complètement la fissure, on s'efforce par d'autres moyens plus violents d'opérer cette réduction.

On comprime fortement les maxillaires avec les doigts, de dehors en dedans, comme si on voulait les étrangler. Ou bien, on se sert d'une pince spéciale qui permet une pression plus forte. Est-elle encore insuffisante, on en vient aux procédés sanglants. On pratique deux incisions longitudinales de la muqueuse, le long du sillon gingival, et on exécute une double ostéotomie longitudinale de la mâchoire, au-dessus du rebord alvéolaire. Les deux apophyses palatines sont ainsi mobilisées et amenées au contact.

De quelque façon que ce contact soit établi, on suture les bords muqueux avivés.

Brophy applique ce procédé chez les tout jeunes enfants entre quinze jours et trois mois, au lieu de les opérer à cinq ans. Les tout jeunes enfants supporteraient mieux le shock opératoire, « ayant un système nerveux moins développé ».

Les avantages d'opérer tôt seraient :

1° On peut infléchir ou déplacer les os, sans les fracturer, grâce à leur malléabilité;

2" Le palais étant rétabli de bonne heure, les muscles vélo-palatins, au lieu de s'atrophier, se développent : l'éducation phonétique se fait plus vite et mieux;

3° Les articulations alvéolo-dentaires s'établissent d'une façon plus satisfaisante.

Les dangers de cette opération un peu brutale, souvent très sanglante, pratiquée chez de tout jeunes enfants, seraient nuls : 211 enfants opérés au-dessous de cinq mois seraient guéris.

FISSURIi DU VOILE. 217

Que faut-il penser de celte opération?

La question a été discutée à la Société de chirurgie en 1902 et au Congrès de chirurgie en 1905.

Voici l'opinion des chirurgiens, notamment de Sébileau et de Kirmisson. Il nous a paru intéressant de les rapporter avec quelques détails, car les objections d'ordre théorique, aussi judicieuses qu'elles soient, sont d'un pessimisme que les faits, les résultats cliniques contredisent dans une certaine mesure.

Il est certain que le rapprochement forcé des maxillaires, soit avec les doigts soit avec des pinces, encore moins avec des fils, est souvent nul et que l'on est obligé de faire l'ostéotomie longitudinale de chaque maxillaire.

Or, chez les tout jeunes enfants, le massif maxillaire supérieur est très réduit et c'est à peine si l'on trouve la place de passer un fil entre la saillie du malaire et le rebord alvéolaire.

En outre, une ostéotomie longitudinale du maxillaire au-dessous du malaire pénètre dans toutes les cavités alvéolaires.

Enfin, quand on a pratiqué cette ostéotomie, que l'on a sectionné la cloison du vomer au-dessus de la lame palatine, la translation totale des maxillaires ne se fait pas parfaitement, car cette portion mobilisée tient en arrière aux apophyses ptérygoïdes, comme le fait remarquer Sébileau.

Aussi le resserrement forcé, praticjué dans ces conditions, fait chevaucher les deux lames palatines, en repoussant en haut leur bord interne et en créant une voùlc réirécie et ogivale : il n'amène pas au contact les lambeaux osseux dans leur partie postc'rieure ou ptérygoïdienne.

Malgré ces défectuosités opératoires, si judicieusement établies, les résultats tardifs obtenus par S(''l)il('au et Kirmisson furent satisfaisants.

Dans le cas de Sébileau (enfant de deux mois , la voùle palatine était reconstitu('e, sauf en arrière. Le voile resta divisé.

Le massif maxillaire, au niveau de son rebord alvéolaire, (Mait parfaitement développé en largeur, et la mâchoire supérieure s'accommodait parfaitement à la mâchoire inféiùeure. Le rétrécissement forcé du début fut donc complètement corrigé par la nature : et la mâchoire d'abord rétrécie prit une ampleur normale. Et Sébileau conclut eu disant (pranatomirpuMueut cette opération lui paraissait une chimère, que praticpiemcnl elle lui a donné du premier coup uu succès appréciable. Il ajoutt^ : « Il y a là une opposition qu'il fallait nuMtrc on lumière ».

Sébileau faisait des réserves sur la graviti' de KopiTalion le soir, l'enfant eut IV.I") et sur le sort ulfcM-icur des dents, les alvc-oles ayant été ouverts.

Au Congrès de chirurgie de 1905, Kirmisson présenta un enfant

opéré dans son service parBrophy lui-même. L'enfant, âgé de quatre mois, avait un bec-de-lièvre compliqué, unilatéral gauche, avec division complète de la voûte et du voile.

Or, en laissant de côté la restauration de la lèvre, on constate que la voûte palatine est très ogivale, mais Técartement des deux maxillaires est petit, et même en avant il n'y a plus de fente. En arrière de la voûte et sur le voile, la fente persiste mais ne dépasse pas 4 à 5 millimètres. Du reste, la muqueuse de la voûte etdu voile est épaisse: elle fournira de bons lambeaux quand on pratiquera plus tard une palatoplastie.

« En somme, le résultat peut passer pour très satisfaisant. »

Nous croyons qu'il faut adopter les conclusions de ces deux opérateurs et commentateurs en faveur de lopération de Brophy.

Age auquel il convient d opérer. — Comme pour les différentes formes de bec-de-lièvre, la date de lopération a été très discutée.

Actuellement, on s'accorde à reculer ces opérations à l'âge de trois ans (Ehrmann), ou à l'âge de six à sept ans (Trélat). Un enfant très vigoureux peut être opéré à trois ans. A cet âge, Morestin (1) a eu un très beau succès et l'enfant qui n'avait pas encore parlé, et qui n'avait pas eu le temps par conséquent de mal parler, s'est mis à parler comme tous les petits enfants et pas plus mal queux.

L'enfant qu"on opère trop jeune (trois ans] résiste moins bien aux pertes de sang assez sérieuses que ces opérations entraînent. En outre, sa voûte palatine reste d'autant plus étroite qu'on l'opère plus tôt Ehrmann). Voilà donc deux inconvénients sérieux qu'entraînent les opérations précoces.

Par contre, lorsqu'on opère tard 'sept ans) l'enfant parle déjà depuis longtemps et a pris Ihabitude de mal parler. L'opération autoplastique comblera bien le trou, mais ne fera pas disparaître le vice de prononciation. Il faudra soumettre lenfant à une éducation spéciale, qui ne fera pas toujours disparaître complètement cette défectuosité. Trélat répondait que plus l'enfant est âgé, plus il est docile, et plus il est facile de lui faire accepter les études correctrices de prononciation

Pour conclure, nous accepterions, avec A. Broca, lâge de cinq ans, comme l'âge de prédilection et n'opérerions exceptionnellement, à trois ou quatre ans, que des enfants extraordinairement vigoureux.

Il est bien entendu que si Ion adopte les idées de Brophy, que nous avons exposées plus haut, on pratiquera l'opération préconisée par le chirurgien, à l'âge même qu'il préconise, c'est-à-dire entre quinze jours et trois mois.

Résultats fonctionnels. — Quel est le résultat fonctionnel de ces opérations sur la voûte et le voile du palais ?

(I) Morestin, Congrès de cliir., 1906.