II

Fijr. 1. — Instruments du Dr Younger, pour l'ablalian du tartre.

Fig- 2. — Instruments du D^ Derby Perry pour l'ablation du tartre. Les numéros indiquent des grosseurs et des formes différentes.

Opération délicate pour l'opérateur, souvent douloureuse pour le patient, si bien qu'un certain nombre d'auteurs conseillent d'anesthésier le champ opératoire. D'autres, par contre, s'élèvent énergiquement contre cette manière de faire, prétendant, non sans raison, qu'il y a contre-indication à introduire des produits toxiques dans

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une région dont la vitalité est déjà bien faible, d'autant qu'il est prouvé que tout agent anesthésique, quel qu'il soit, donne peu de résultats sur des tissus enflammés et infectés.

Il existe, pour pratiquer cette intervention des instruments, (fig. 1 et 2) aussi variés que nombreux, mais si on ne dispose pas des séries créées à cet eff"et, cependant fort utiles (modèles de Rigg, Cuthing- Sigau, Buckley, Younger, Derby Perry, etc.) on pourra se servir utilement d'un bistouri fin, dune rugine, etc.

Kirk a imaginé un instrument dentelé très commode, car il agit en réduisant le dépôt tartrique en fines particules, en le désintégrant, en un mot, de sorte que son enlèvement exige peu de force et s'accomplit plus sûrement qu'avec un instrument ordinaire.

L'ablation du tartre doit être complète, parce qu'il suffit de laisser une particule pour empêcher la parfaite adhésion des tissus de se faire à nouveau. Le grattage sera donc soigneusement conduit tant au niveau du collet que le long des bords libres des racines, de façon à ce que toutes les dents atteintes soient parfaitement nettoyées ; pareil résultat demande évidemment beaucoup de temps ; il faudra quelquefois deux ou trois heures pour enlever le dépôt d'une seule molaire : on aura soin, dans tous les cas, de ne pas prolonger plus d'une heure chaque intervention.

Aussi, devant les difficultés que présente cette opération, on a essayé divers caustiques pouvant remédier à cet inconvénient. Parmi ceux-ci, nous citerons l'acide fluorhydrique, tout en laissant indemne la denture et l'émail; cet acide jouit en etfet de propriétés particulières vis-à-vis du tartre qu'il désagrège et détruit complètement; c'est en même temps un antiseptique puissant.

Head, le promoteur de la méthode, emploie une solution d'un sel double de bifluorure d'ammonium, qui est extrêmement caustique. Aussi a-t-on proposé l'emploi d'un sel de bifluorure d'ammonium, modifié de façon à pallier à la causticité du produit.

Les observations publiées sur son emploi sont encore peu nombreuses ; néanmoins les premiers résultats paraissent très encourageants.

Dans les cas bénins, on peut se contenter quelquefois de lavages des culs-de-sac avec de l'eau oxygénée, sans avoir recours aux acides énergiques cités plus haut. Dans le même ordre d'idées, on a songé à utiliser l'électricité. Bellemanière a signalé les bons effets des courants de haute fréquence dans la pyorrhée; néanmoins cette méthode très longue est, au dire même de son auteur, souvent infidèle.

Pendant toute la durée du traitement, il faudra recommander au malade le brossage des dents et le massage biquotidien des gencives avec la pulpe de l'index. Après le massage, le patient prendra des bains de bouche trois fois par jour de cinq minutes de durée au

moins après chaque repas ; plus tard, deux suffiront, un le matin, l'autre le soir. On pourra formuler à cet usage des solutions chloratées ou phéniquées à 1 p. 100 :

Formol à 40 p. 100 5 grammes.

Essence de menthe 2 —

Eau de badiane 1 gramme.

Essence de Wintergreen I goutte.

Alcool à 90» 250 grammes.

(Robin.) F. S. A. une solution pour usage externe, une demi-cuillerée à café par litre d'eau bouillie chaude.

Traitement de la pyorrhée par les sels de zinc. — En 18-25, sur les conseils du D'A. N. Andrews, G. B. Pherrin, (de des Moines, Yowa), eut Tidée de faire agir dans les clapiers gingivaux le bismuth en poudre (1). Pour faciliter l'action ou l'emploi de cette poudre, on la mélangeait avec de l'essence de girolle. Plus tard il utilisa le stéarate de zinc en poudre ou sous forme de pâte.

Le traitement doit être précédé de l'enlèvement aussi complet que possible du tartre. Cela fait, on irrigue soigneusement les clapiers avec une solution d'adrénaline. On injecte alors dans les clapiers de l'eau additionnée de chlorure de zinc, à l'aide d'une seringue. Cela fait, les clapiers sont séchés autant que possible. On injecte alors au fond de ces clapiers une pâte ainsi composée :

Stéarate de zinc 30 grammes .

Vaseline pure 60 —

Cire vierge 4 —

Sperniaceti 6 —

Cette pâte doit avoir une consistance aussi ferme que possible. L'injection doit se faire à l'aide d'une seringue et à ime température aussi élevée que les tissus pourront la supporter. Pour cela, on introduit la pointe de la canule au fond de la poche, et on la retire lentement à mesure que la pâte emplit le clapier. La supériorité du stéarate de zinc sur le sous-nitrate de bismuth serait due à son action nettement calmante. Le stéarate de zinc enfin ne colore ni le cément des dents ni les tissus gingivaux.

Traitement de la pyorrhée par les injections de pâte de bismuth. — La technique consiste à injecter, à l'aide d'une seringue métallique munie d'une aiguille d'argent à pointe mousse, la pâte suivante dans tous les clapiers purulents :

Sous-nitrate de bismuth 30 parties .

Vaseline jaune 60 —

Cire blanche 5 —

Paraffine 5 —

(1) Ghata dental Soc, may 1909; Dental Review, oct. 1909.

Traité de stomatologie. V. — 3

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Deux jours après, on débarrasse soigneusement les racines et les collets des dents des dépôts qui les recouvrent, et on injecte la même préparation d'après le même mode opératoire. On voit alors l'écoulement de purulent devenir séro-muqueux. A chaque nouvelle injection refaite tous les deux ou trois jours, on voit letat des gencives s'améliorer graduellement et, après quelques semaines de traitement, dans les cas favorables, la guérison est obtenue.

Mieux vaut ne pas faire le nettoyage des dépôts tartriques dès la première séance : ce raclage du tartre, en lacérant la gencive, ouvre une nouvelle porte d'entrée à linfection. En injectant au contraire préventivement la pâle avant le nettoyage, le danger n'existe plus.

Le nombre et la fréquence des injections sont variables pour chaque cas et dépendent des résultats obtenus.

Si, après une première injection, l'écoulement prend un caractère nettement séreux ou même séro-purulent, il est préférable d'attendre trois ou quatre jours avant de faire une nouvelle injection.

Si, au contraire, l'écoulement purulent persiste, l'injection doit être répétée tous les jours pendant une période de trente jours, et, si à ce moment on ne constate pas d'amélioration très nette, on peut être certain que le cas est réfractaire à ce mode de traitement. Il s'agit généralement alors d"une pyorrhée d'origine constitutionnelle.

MÉTHODE DE BlER APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DE LA PYORRHÉE, — La

méthode congestive de Bier ne pouvait tarder à être appliquée au traitement de la pyorrhée. Elle a donné, du moins dans les cas bénins, de bons résultats. I. F. Colyer, à l'hôpital dentaire de Londres, se servait d'un appareil composé de deux barres reliées par un ressort, l'une labiale, l'autre linguale, qui, appliquées sur les gencives, empêchaient la circulation et déterminaient la congestion des tissus. C. R. Woodruff a conseillé dans le même but un appareil spécial.

On prend d'abord une empreinte exacte de la bouche du patient, et on construit sur le modèle obtenu une coiffe vulcanisée, qui recouvre les dents et les gencives sans venir en contact avec elles. La coiffe ne repose sur les gencives que par ses bords libres recouverts de caoutchouc mou pour que l'adaptation soit parfaite sans dommage pour la muqueuse. Deux tubes sont branchés sur la coiffe, l'un relié à une pompe d'épuisement, laulre à une bouteille contenant un liquide antiseptique et en relation avec une soufflerie. La bouteille contenant le liquide antiseptique est d'abord isolée, et le robinet à trois branches est tourné de manière que l'air ne puisse ni entrer ni sortir. La coiffe est alors placée sur les dents et les gencives et maintenue en position par les dents antagonistes du patient.

Le robinet est alors tourné de telle façon que l'air contenu dans la coiffe puisse être épuisé par la pompe. On cesse de faire le

vide dès qu'il y a de la douleur. On isole la pompe de la coiffe, qu'on laisse à peu près cinq minutes en position. Quand on enlève la coiffe, les cinq minutes écoulées, la gencive est bien engorgée, et le pus s'est répandu autour du collet des dents. La bouche est alors soigneusement détergée par des lavages antiseptiques, par exemple avec une solution d'eau oxygénée.

La bouteille contenant le liquide antiseptique dont il a été fait mention plus haut est maintenant raccordée au système, et son contenu vient déterger les gencives. Il faut répéter cette opération deux à trois fois par jour, et les résultats obtenus seraient d'après Woodruff, très satisfaisants.

Méthodes prothétiques. — Très souvent, pendant le traitement même de la pyorrliée, on aura à lutter contre la mobilité des dents.

Le moyen le plus simple consiste à faire une ligature en prenant point d'appui sur les dents saines à l'aide d'un fil de soie ou d'argent.

Trueman conseille de percer les couronnes de part en part à leur tiers incisif et d'ajouter sur la face linguale des dents à conserver une barre à laquelle seront soudées de petits pivots destinés à prendre place dans les trous percés à cet effet.

On peut encore fixer sur la face linguale de petites plaques soudées ensemble et perforées au niveau de chaque espace interdentaire. Dans ce trou passe un fil d'or qu'on peut nouer sur la face labiale; on peut aussi fixer la plaque, au moyen de pivots qui pénètrent dans les canaux des dents antérieurement dévitalisés.

Rhein, après dévitalisation, fixe les dents enire elles au moyen d'une petite bande ayant pour chaque dent un pivot fixé dans le canal; cette barre est encastrée dans la face linguale de la dent dans une large rainure transversale et fixée au moyen de ciment. Pour les molaires et prémolaires, on fixe les appareils dans les sillons des faces triturantes.

Cette fixation des dents, quelle que soit la méthode utilisée, est excellente, car même si la gencive ne vient pas de nouveau adhérer sur la surface radiculaire, si en un mot les dents ne se consolident pas, elle permet de conserver longtemps encore des dents qui autrement seraient tombées beaucoup plus tôt.

Sachs (de Berlin) applique autour des couronnes à consolider des colliers faits d'une mince bande de platine. Ces colliers mis en place, on prend une empreinte au plâtre. Le modèle est mis en revêtement ; on soude ensemble in situ les différents colliers : du côté de la langue on renforce l'appareil avec un fil de platine. Du côté labial, on remplit les espaces interstitiels avec de la soudure à titre fort, puis on découpe la partie antérieure des colliers de telle sorte que l'ensemble se présente à l'œil sous l'aspect d'une rangée d'aurification.

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Bryan (deBâle) préconise l'application de ponts métalliques fixés sur les dents atteintes de pyorrhée et destinés à les rendre solidaires les unes des autres, tout en remplaçant les dents manquantes.

Ces appareils, très bien construits, rendent de grands services, surtout en répartissant dans tout Taxe maxillaire l'effort de la mastication. Les moyens d'ancrage dont Bryan se servait consistaient tout simplement en coiffes métalliques qui, du côté lingual, étaient posées à même sur les dents non polies et y étaient fixées avec du ciment. Pour obtenir quelque solidité, il creusait deux petits trous dans rémail de la face linguale des dents et y fixait des crampons de platine soudés d'autre part à la coiffe métallique. Au point de contact avec les dents antagonistes, on donnait à la coiffe métallique une très faible épaisseur.

La solidité nécessaire à l'ensemble de l'appareil était obtenue en renforçant l'épaisseur de ces coiffes qui s'étendaient jusqu'au feston gingival. On évitait autant que possible la dévitalisation de la pulpe et le fraisage des dents. C'est seulement dans les cas où la pulpe était détruite qu'on utilisait les canaux pour y fixer une tige solide.

Le reproche qu'on pouvait faire à cet appareil, c'était de n'être pas aussi solidement ancré dans tous ses points qu'il eût été désirable et de former des coins borgnes où les débris alimentaires venaient s'accumuler.

Wilhelm Tiersch conseille la dévitalisation systématique des dents atteintes de pyorrhée afin de pouvoir utiliser le canal pour y fixer des pivots métalliques. Voici comment il procède. Après dévitalisation de la dent, il y fixe un solide bloc d'or. Cela fait, ce bloc d'or est perforé et muni d'un pivot en platine. Comme il ne serait pas possible de préparer d'abord tous les points d'encrage et de construire ensuite l'appareil d'après une empreinte, on commence par terminer une à une toutes les incrustations, puis, après avoir pris une empreinte, on les soude deux à deux en se servant pour les relier d'un fil de platine iridié, et on continue ainsi lentement, jusqu'à ce que toutes les parties de l'appareil soient reliées entre elles.

FISTULES ALVÉOLAIRES