FISTULES DENTAIRES, FISTULES D'ORIGINE DENTAIRE

le D' PAUL FARGIN-FAYOLLE

Dentiste des hôpitaux de Paris.

DÉFINITION (1). — Nous décrirons souslenom à.e fistules alvéolaires des trajets anormaux partant de l'alvéole d'une dent et venant s'ouvrir soit dans une cavité naturelle, soiL en un point quelconque du tégument cutané.

Ce sont ces fistules que les auteurs décrivent sous le nom de fistules dentaires ou de fistules cVorigine dentaire.

Si nous préférons le terme de fistules alvéolaires, c'est qu'il nous paraît plus exact au point de vue analomique que celui de fistules dentaires. Il est aussi plus compréhensif et plus restrictif à la fois que celui de fistules d'origine dentaire : en effet toutes les fistules alvéolaires ne sont pas d'origine dentaire (au cours de la polyarthrite alvéolo-dentaire peuvent se produire des fistules d'origineexclusivement alvéolaire) (Cruet) et par contre toutes les fistules d'origine dentaire ne sont pas des fistules alvéolaires.

Nous éliminerons en effet les fistules ganglionnaires consécutives aux adénites suppurées d'origine dentaire et celles déterminées par l'ouverture d'un kyste radiculo-dentaire suppuré ['i).

Nous éliminerons aussi les fistules accompagnant les ostéomyélites et les nécroses du maxillaire, affections dont l'origine dentaire est la règle. Il nous faut ici préciser la ligne de démarcation que nous croyons logique d'adopter. Dans les cas de fistules alvéolaires transmaxillaires consécutives à une arthrite, il existe un foyer très limité d'ostéomyélite au niveau de la perforation osseuse ; mais ici la lésion osseuse est au second plan, la lésion alvéolaire est capitale : l'extraction de la dent (3) amène la guérison de la fistule et de la lésion osseuse très circonscrite qu'elle entretenait. Au contraire, dans l'ostéomyélite plus étendue accompagnée de nécrose, la fistule — ou plutôt les

(1) On trouvera des indications bibliographiques dans les Thèses d'OvizE (Paris, 1897), de Muret (Paris, 1903), et de Pietkiewicz (Paris, 1904).

(2) Voy. Kystes radicalo-dentaires, p. 78.

(3) Ou l'un des traitements que nous signalerons.

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fistules, car d'ordinaire elles sont multiples — sont entretenues par la suppuration osseuse elle-même et non pas seulement par la lésion alvéolaire. Ici l'infection alvéolaire est passée au second plan et la lésion osseuse qu'elle a déterminée est devenue la lésion capitale ; l'extraction de la dent n'amènera pas la guérison, qui ne surviendra qu'après l'ablation du séquestre. Ce sont seulement les premiers cas, ceux où la lésion alvéolaire domine le tableau clinique, que nous retiendrons dans notre description.

Nous croyons que le terme de fistules alvéolaires que nous avons choisi précise bien les limites que la clinique impose logiquement à notre sujet, telles qu'elles résultent des considérations qui précèdent.

Nousétudieronsdonc dans ce chapitre les fistules alvéolaires telles que nous les avons définies et telles que nous en avons précisé la signification clinique, et elles seules.

HISTORIQUE. — D'après certains auteurs, Hippocrate aurait soupçonné l'existence des fistules d'origine dentaire. Le texte auquel ils en réfèrent nous semble plutôt se rapporter à des accidents de nécrose des mâchoires. « Avec le sphacèle d'une dent, dit-il, une forte fièvre qui survient et le délire sont funestes et, si le malade réchappe, la plaie suppure et les os s'exfolient. »

Celse, en l'an 25 avant J.-C, écrivait dans son Traité de la médecine : « Fit etiam interdum, ut ex gengivœ ulcère, sive TrapouÀtç fuit, sive non fuit, diutius pus feratur : quod aut corrupto dente, aut fracto, vel aliter vitiato osse, maximeque id per fistulam evenire consuevit. »

Benivieni, médecin à Florence vers la fin du xv<= siècle, guérit par l'extraction d'une dent un ulcère du menton qui datait de plus de trois ans.

Ambroise Paré parle des fistules dentaires, de leur diagnostic et de leur traitement. « Or souvent, écrit-il, il y a des ulcères fistuleux aux gencives, dont s'ensuit carie à la racine de la dent, et enfin l'ulcère pénètre par dehors comme sous le menton : ce qu'aucuns estiment estre escrouelles, estimant être incurables, ne se pouvant guérir par aucun remède susdit. En telles ulcères, faut suivre le conseil d'Aéce et de Celse qui est arracher la dent offensée : car par ce moyen on extirpera la fistule, la gencive s'abaissera, et ce qui reste de la curation sera plus facile pour ce qu'il n'y avait que la pourriture de la dent qui l'entretenait. »

Au xvine siècle, Jourdain (1) signale parmi les causes de fistules osseuses les suppurations établies dans les alvéoles mêmes, « dont la partie la plus subtile se sera infiltrée dans la substance osseuse et maxillaire et s'y sera formée une route quelquefois très étendue ». Il rapporte un grand nombre d'observations de fistules gingivales et vingt neuf observations de fistules cutanées de siège variable. Il

(1) JouHDAiN, Traité des maladies de a bouche.

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aurait guéri une femme atteinte de fistules datant de quatorze ans, « quoiqu'elle prît les conseils et les médicaments ordonnés par différents chirurgiens dont aucun n'eut la pensée d'extirper la dent ».

C'est en 1810 que Duval emploie pour la première fois l'expression de fistule dentaire. Il en réunit de nombreuses observations, établit leur fréquence et insista sur la nécessité de l'extraction de la dent causale.

« Il est un cas, dit Fournier (1), qui demande de la sagacité de la part du chirurgien, c'est celui où il y aurait une fistule dentaire, sans que pour cela il y eût une dent douloureuse ou au moins malade en apparence. »

Boyer, en 1818, indique l'exploration de la fistule comme moyen de reconnaître la dent causale.

Chassaignac (2) attribue une origine dentaire à certains engorgements sous-maxillaires.

Magitot,en 1867, montre le rôle des « périostites » alvéolo-dentaires dans l'étiologie des fistules dentaires.

Roux de Meximieux en donne en 1872 des observations complètes et détaillées.

Enfin en 1876 la thèse de Pietkiewicz sur la « périostite alvéolodenlaire » précise et complète les idées de Magitot. Les etforts des cliniciens vont dès lors se porter sur l'étude clinique et sur le traitement de l'affection. Il faut surtout citer les obsei'vations et les travaux de Gaillard, Ferrier, Cruet, Rodier, Reclus, Capdepont, Pitsch, Chompret, Gires et les excellentes thèses d'Ovize (3), de W. B. Pietkiewicz (4) et de Muret (5).