PATHOGÉNIE

Fig. 4. — Schéma des voies de migration du pus au cours de l'arthrite alvéolo-dentaire.

1, Voie transradiculaire ; 2, voie transmaxillaire ; 3, voie trausligamentaire.

Il est indispensable, pour comprendre l'étude de ces fistules, d'étudier la façon dont s'efîectue la migration du pus dans l'arthrite alvéolaire.

L'infection qui siège dans la partie péri-apicale de l'articulation détermine la formation d'une certaine quantité de pus. Celui-ci peut s'évacuer par trois voies (fîg. i).

l» Par le canal radiculaire de la dent ;

2° Par Valvéole même de la dent, en se frayant un passage à travers les fibres du ligament ou en détruisant une partie de ces fibres(etnonen décollant ce ligament, comme on le dit trop souvent). Dans ce cas le pus vient ou suinter aucollet de la dent ou soulever la gencive et former V abcès siispériosté, la. parulie des anciens auteurs.

3° Par la voie transmaxillaire, après avoir déterminé un foyer d'ordinaire assez circonscrit d'ostéite.

Dans ce cas, le pus, après avoir

perforé le maxillaire par un trajet le plus souvent à peu près rectiligne et étroit, vient faire saillie sous le périoste et constitue V abcès sous-périoslé, qui, abandonné à lui-même, vient s'ouvrir soit dans le vestibule, soit à la peau des régions voisines.

La voie transmaxillaire est de beaucoup la plus habituellement suivie par la suppuration ; vient ensuite la voie transradiculaire; la voie transligamentaire est exceptionnelle.

La phase aiguë ou subaiguë terminée, la collection purulente évacuée, l'arthrite passe à l'état chronique ; la suppuration diminue d'abondance, mais continue à se drainer par lune des trois voies que nous venons de décrire. On sait que souvent les ouvertures muqueuses ou cutanées se cicatrisent, le drainage se faisant par le canal radiculaire.

Au point de vue anatomo-pathologique, l'arthrite alvéolaire chronique peut donc déterminer trois sortes de fistules :

1° La fistule alvéolo-transmaxillaire (consécutive à l'abcès souspériosté) (fig. 5, 8, 9, 10);

2° La fistule alvëolo-transligamentaire (consécutive à l'abcès suspériosté) (fig. 6) ;

3" La fistule alvéolo-transradiculaire (fig. 7). Assimiler les cas d'arthrite alvéolaire chronique se drainant par le canal radiculaire aux cas dans lesquels le drainage se fait par un trajet transmaxillaire ou transligamentaire nous semble absolument légitime. Il y a

42 PAUL FARGTN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

une analogie complète entre les cas d'arthrite chronique se drai-

Fig. 5. — Fistule alvéolaire complète {Fistule transrndiculo-maxillaire).

1, Foyer d'arthrite péri-apicale ; 2, trajet fistuleux transmaxillaire; 3, trajet fistuleux radiculaire.

Fig. 6. — Fistule alvéolaire complète [Fistule transradiculo-ligamentaire).

1, Foyer dartlirite péri-apicale; 2, trajet fistuleux transligamentaire ; 3, trajet fistuleux transradiculaire.

e drainage se

nant par le canal radiculaire (fig. 7) et ceux où fait par une fistule partant de l'alvéole d'une dent sans carie appa

rente (fig. 8 et 9). Dans les deux cas, il faut considérer le trajet comme une fistule borgne.

Nous considérons donc la fistule alvéolo - transradiculaire (fig. 7) comme une fistule borgne interne., la fistule partant de l'alvéole d'une dent sans lésion apparente (fig. 8 et 9) ou portant une obturation étanche (fig. 10) comme une fistule borgne interne ou externe, suivant la localisation de son orifice : et enfin comme des fistules complètes (fig. 5, 6) les cas dans lesquels le trajet radiculaire coexiste avec une fistule muqueuse ou cutanée. Ces fistules complètes pourront être désignées sous les noms des fistules transradiculomaxillaires (fig. 5) et de fistules transradiculo-ligamentaires (fig. 6) (1).

Fig. 7. — Fistule alvéolaire borgne interne (Fistule transradiculaire).

1, Foyer d'arthrite apicale; 2, trajet fistuleux transradiculaire (Arthrite alvéolo-dentaire chronique se drainant par le canal radiculaire).

(1) Dans ces fistules complètes, le trajet transradiculaire est presque toujours plus ou moins obstrué et imperméable, et le drainage se fait uniquement ou presque uniquement par le trajet transmaxillaire ou transligamentaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — PATHOGÉME. 43

Il nous semble que celle façon nouvelle de comprendre les fistules

Fig. 8. — Fistule alvéolaire borgne interne {Fistule transmaxillaire).

i, Lèvre; 2, incisive inférieure sans lésion apparente ; 3, ligament alvéolodentaire ; 4, cavité pulpaire : â, trajet fistuleux Iransmaxillaire ; 6, son orifice dans le vestibule; 7, maxillaire {Coupe sagiltalepassant par une incisive inférieure).

Fig. 9. — Fistule alvéolaire borgne externe {Fistule transmaxillaire).

1, 2, 3, 4, 5, 7 (comme fig. 6) : 6, orifice cutané de la fistule [Fistule mentonnière).

alvéolaires est la seule logique, car elle fait une synthèse de cas absolument comparables entre eux et justifie une division tout à fait analogue à celle adoptée dans la description des fistules d'autres régions, des fistules anales en particulier. Nous verrons qu'elle n'est pas moins justifiée au point de vue thérapeutique qu'au point de vue analomo-palhologique et palhogénique.

Fistules alvéolo-transradiculaires. — L'arthrite chronique se drainant par le canal radiculaire (1) a été longuement étudiée dans le chapitre de ce traité concernant les arthrites alvéolaires, et nous ne pouvons y insister ici.

Fistules alvéolo- transligamentaires. — Elles sont rares comme

Fig. lO. — Fistule alvéolaire borgne interne. {Fistule transmaxillaire).

i. Obturation ; 2, canal radiculaire; 3, foyer d'arthrite péri-apicale;

4, trajet fistuleux transmaxillaire ;

5, son orifice dans le vestibule.

(1) Le terme « d'abcès alvéolaire aveugle » employé par les auteurs américains pour désigner ces cas d'arthrite se drainant par le canal radiculaire est d'une évidente inexactitude.

44 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVEOLAIRES.

Tabcès sus-périosté auquel elles succèdent. En règle générale, elles viennent s'ouvrir à la gencive au voisinage du collet de la dent. Dans quelques cas très exceptionnels, le pus de l'abcès sus-périosté peut amener des décollements très étendus, comme dans l'observation rapportée par Alglave et Mahé (1), oii la collection suppurée gagna le médiastin.

Fistules transmaxillaires. — Ce sont les plus intéressantes à étudier à cause delà variété de leur trajet. Leur fréquence s'explique par celle de Fabcès soiis-périosté auquel elles succèdent.

D'après la localisation de leur orifice, les auteurs divisent ces fistules en fistules muqueuses et cutanées. Il nous paraît plus logique de les diviser en fistules buccales et extrabuccales.

Pour comprendre les localisations diverses de l'orifice des fistules buccales et extrabuccales, il ne faut pas perdre de vue que le trajet fistuleux est conditionné par celui qu'a suivi le pus au moment de la phase aiguë ou subaiguë de l'arthrite.

Au maxillaire supérieur, l'abcès est le plus souvent vestibulaire, mais souvent aussi palatin. Au maxillaire inférieur, l'abcès vestibulaire est la règle.

Lorsque l'abcès vient s'ouvrir à la peau, il présente des localisalions très diverses suivant la dent causale. Nous les signalerons en étudiant les fistules cutanées. La profondeur du sillon vestibulaire va, on le sait, en décroissant des incisives à la troisième molaire au maxillaire inférieur. Les racines des dents conservant une longueur peu différente les unes des autres, il en résulte que, dans la région des molaires, l'apex occupe un plan plus profond que le fond de ce sillon. Ce fait anatomique, ainsi que l'influence de la pesanteur, explique la fréquence relative de l'ouverture à la peau des collections suppurées déterminées par ces dents.

Dans certains cas, l'ouverture de l'abcès peut se faire dans une cavité naturelle (sinus, fosses nasales, et très exceptionnellement orbite).

A. Fistules buccales. — Le plus ordinairement la fistule siège sur la gencive du côté vestibulaire, en un point répondant à l'apex de la dent causale.

Au maxillaire supérieur, on observe assez fréquemment l'orifice fistuleux à la voûte palatine, surtout lorsque la lésion est déterminée par une incisive latérale ou une prémolaire. Au maxillaire inférieur, il est par contre très exceptionnel de rencontrer une fistule sur la gencive du côté lingual. Nous n'en avons observé qu'un cas (2).

On peut exceptionnellement rencontrer l'orifice fistuleux assez

(1) Arch. de slomat., août 1909.

(2) Fargin-Fayolle, Rev. de slomat., mars 1909.

matiffaire

lissu cellulaù'e

loin de l'alvéole d'où provient la fistule. Dans ces cas, le trajet fistuleux chemine entre le périoste et la muqueuse gingivale sur une plus ou moins grande étendue, et d'ordinaire l'orifice occupe une situation mésiale par rapport à l'origine de la fistule; ainsi une molaire inférieure pourra déterminer une fistule venant s'ouvrir dans le vestibule au niveau de la première prémolaire ou même des incisives.

La fistule partant d'une dent du maxillaire supérieur peut allers'ouvrir à la face interne de la joue, ou même dans le vestibule inférieur (fig. 11).

Hartlevan ( I ) aurait vu survenir chez un malade atteint depuis trois ans d'une ulcération de la gorge une fistule de la joue droite. L'extraction de la deuxième molaire inférieure guérit à la fois la fistule jugale et l'ulcération de la gorge, qui n'était évidemment que l'orifice d'un trajet fistuleux partant de l'alvéole de cette dent.

Enfin, lorsque la dent voisine de celle

qui détermine une fistule a été extraite, il arrive que l'orifice de celle-ci siège exactement sur le rebord alvéolaire au niveau de la dent absente. Celte disposition s'explique par la moindre résistance que rencontre à ce niveau une collection suppurée évoluant peu de temps après une extraction.

L'orifice fistuleux au niveau de la gencive se présente d'ordinaire sous l'aspect d'une petite saillie centrée d'un orifice à bords légèrement décollés et entourée le plus souvent d'une aréole inflammatoire d'un rouge foncé. La pression au voisinage de l'orifice fait

(1) Cité par Ovize, Thèse de Paris, 1897.

}^wa^e^

Fig. 11. — Fistule provenant de l'alvéole d'une prémolaire supérieure et venant s'ouvrir dans le vestibule inférieur (D'après Fi'ey et Lemerle).

PAUL FARGIX-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

sourdre une gouttelette de pus jaunâtre. Quelquefois Torifice présente une disposition valvulaire résultant d'un plissement de la muqueuse. Certains orifices fisluleux sont très peu apparents et doivent être recherchés avec le plus grand soin.

B. Fistules extrabuccales. — ^ous les diviserons en fistules venant s'ouvrir dans une cavité naturelle et en fistules cutanées. 1° Fistules aboutissant à une cavité naturelle. — On a vu des fis-

Fig. 12. — Crâne sur lequel on a fait une large trépanation du sinus maxillaire pour montrer ses rapports avec les alvéoles des dents de la mâchoire supérieure. Ces alvéoles sont perforés par des fraises.

A, Os malaire ; B, fosse ptérygo-maxillaire ; C, tubérosité du maxillaire; D, apophyse ptérygoïde; E, crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygo'ide ; E, facette orbitaire du frontal; G, os propre du nez; H. lame papyracce de l'ethmoïde ; I, os lacrymal; J, apophyse montante du maxillaire supérieur; K, orifice nasal du sinus maxillaire; L, première prémolaire.

tules d'origine dentaire s'ouvrir dans les fosses nasales et même très exceptionnellement dans Vorbite. Les fistules ouvertes dans le sinus maxi7/r//re sont beaucoup plus fréquentes. On sait que les sinusites maxillaires reconnaissent avec une grande fréquence une origine dentaire : le plus souvent, le pus provient de Talvéole de la première molaire, de la seconde molaire ou de la seconde prémolaire, plus rarement de la première prémolaire ou de la dent de sagesse, ce qu'expliquent les rapports anatomiques de ces dents avec le

plancher du sinus (fig-. 12). Le pus ayant détruit la lamelle osseuse de ce plancher, — et abstraction faite des cas où soulevant, sans la perforer, la muqueuse sinusienne, il va former un faux abcès du sinus (Frey), — pénètre dans l'antre d'Highmore.

Nous ne pouvons décrire ici les sinusites d'origine dentaire étudiées dans un autre chapitre de ce traité (1) ; il nous faut cependant insister sur leur fréquence et sur les erreurs de diagnostic très fréquentes auxquelles elles peuvent donner lieu. Le plus souvent la sinusite, considérée comme d'origine nasale, est traitée sans aucun résultat pendant un temps prolongé, et, les lésions s'aggravant, l'empyème du début peut se transformer en sinusite chronique. Alors que celui-là aurait cédé à une intervention portant sur la dent causale, celle-ci nécessitera la cure radicale.

2° Fistules cutanées. — Les orifices cutanés des fistules alvéolaires affectent une grande variété de localisation, même si l'on envisage séparément chaque groupe de dents.

Pour les prémolaires et molaires inférieures, on les trouvera d'ordinaire au voisinage du bord inférieur de la mâchoire inférieure, à la région sus-hyoïdienne latérale, quelquefois à la région massétérine ou parotidiennc. La dent de sagesse inférieure déterminera des fistules soit à la région sous-angulo-maxillaire (fistules descendantes), soit vers la région temporale, l'articulation temporo-maxillaire ou l'apophyse coronoïde (fistules ascendantes par les gaines des muscles masticateurs). Les fistules partant de l'alvéole des incisives et des canines inférieures viennent presque toujours aboutir au menton ou à son voisinage, dans la région sus-hyoïdienne médiane.

Au maxillaire supérieur les incisives et la canine déterminent des fistules au voisinage de l'aile du nez ; les molaires dans la fosse canine, au voisinage de l'orbite, dans la fosse temporale.

Aux régions palpébrale inférieure et lacrymale, s'observent des fistules occasionnées d'ordinaire par la canine et quelquefois par la première molaire ou les prémolaires. Parinaud (2) invoquait, pour expliquer la migration du pus, la présence d'un canal continu allant de l'alvéole de la canine à la région lacrymale, en traversant la branche montante du maxillaire supérieur. Nous avons montré que l'existence de ce canal était très problématique, et qu'existàt-il, du reste, il ne jouait vraisemblablement aucun rôle dans la migration du pus. Pournous, dans ces cas, lepus, après avoir déterminé unabcès sous-périosté, se dirige en haut parce que le décollement du périoste s'effectue plus facilement dans cette direction. « En effet son union intime avec le ligament externe des articulations alvéolo-dentaires maintient solidement le périoste en bas. En arrière, les insertions du

(1) Voy. p. 112.

(2) Parinaud, Archiv. de méd., 1880.

48 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

buccinateur, du masséter et du canin, vers la ligne médiane celles du Iransverse du nez, du myrlhiforme et du dilatateur des narines s'opposent à un décollement. C'est entre ces deux séries d'insertions musculaires que se trouve la zone périostée, où, à la faveur d'une adhérence moins intime du périoste, cette membrane pourra se décoller, laissant le pus cheminer vers la branche montante (1). »

Chez l'enfant, comme l'a fait remarquer Parinaud, la paroi antérieure du sinus, au lieu d'être mince comme chez l'adulte, est occupée par les dents de seconde dentition, et le fond des cavités qui les contiennent remonte pour certaines jusqu'au plancher de l'orbite. Dans ces conditions, le pus pfeut envahir ces cavités et suivre un trajet intra-osseux pour atteindre le voisinage de l'orbite; mais il se produit presque toujours des complications (ostéite, nécrose i, et il ne s'agit plus de fistule alvéolaire proprement dite (2).

Dans des cas exceptionnels on à vu des fistules d'origine dentaire au-dessus de l'os hyoïde, vers l'insertion sternale du slerno-cléidomastoïdien (Dolbeau, Duclos), au-dessous de la clavicule (Salter). Roux (de Meximieux a rapporté un cas dans lequel existaient douze orifices échelonnés à la face et au cou jusqu'à la clavicule. Galippe a publié un cas analogue. On aurait vu des fistules dentaires aboutir même à la région occipitale.

L'aspect de lorifice cutané est différent suivant que l'ouverture est ancienne ou récente. Si l'ouverture est récente et spontanée, les bords sont décollés dans une certaine étendue, amincis ; l'orifice a un aspect irrégulier, il est entouré d'une zone œdémateuse et congestionnée. Si l'orifice estancien, il est presque toujours plus ou moins déprimé par suite de la rétraction du trajet. Ce caractère est surtout marqué au voisinage du maxillaire inférieur ; l'orifice fistuleux semble accolé à l'os. Cette déformation et cette adhérence à l'os persistent après la guérison de la fistule. Tantôt l'orifice fistuleux est entouré de fongosités bourgeonnantes, saignant au moindre contact : tantôt il se présente comme une papille légèrement indurée et saillante; le plus souvent enfin il est recouvert par une croùtelle brunâtre ou jaunâtre, tombant de temps à autre pour livrer passage à une petite quantité de pus.

Toutes les fistules dont nous venons de parler sont consécutives à l'arthrite aiguë, subaiguë ou chronique péri-apicale : ce sont des fistules d'origine dentaire.

Ainsi que nous l'avons signalé en étudiant l'étiologie des fistules

[\) FAnGiN-FAYOLLE, Palhogéiiie des collections suppurées d'origine dentaire des régions lacrymale et palpébrale inférieure >Rev. de stomnt., juillet 1909).

(2) Les dents temporaires sont, beaucoup moins souvent que les peimanentes, la cause de fistules gingivales. Plus rarement encore, elles déteiminent des fistules cutanées. Le diamètre de leurs canaux radiculaires explique la facilité avec laquelle les suppurations alvéolaires peuvent suivre la voie transradiculaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — PAÏHOGÉNIE.

alvéolaires, celles-ci peuventêlre observées aucoursdelapolyarlhrite. Le plus souvent les suppurations alvéolaires s'évacuent au cours de cette allVction au niveau du collet, mais « une bande alvéolaire étroite se détruit souvent dans le sens vertical à une grande hauteur, Touverture au collet restant pres(jue imperceptible : et c'est dans cette forme que la suppuration, trouvant difficilement une issue au deliors, aboutit à un véritable abcès collecté, très douloureux, qui vient former tumeur sur un point de la gencive correspondant à une partie plus ou moins haute de la racine, ce qui Ta fait souvent confondre avec l'abcès du sommet, c'est-à-dire d'autre origine. Il peut d'ailleurs

Fig. 13. — Fistule alvéolaire simple.

Fig. 14. — Deux fistules alvéolaires simples indépendantes.

Fijr. 15.

Fistule double (très exceptionnelle).

Fijr. 16. — Fistule bialvéolaire.

fuser comme ce dernier dans des directions diverses et déterminer des accidents ou des complications identiques (phlegmons, fistules) (i) )) (Cruet).

Des fistules analogues pourraient se produire au cours d'arthrites par traumatisme articulaire.

Le plus souvent la fistule est simple, mais elle peut être double (fig. 15) ou triple, etc., c'est-à-dire que deux ou plusieurs orifices fistuleux peuvent provenir du même alvéole. C'est là, ainsi que nous verrons en étudiant le diagnostic, un fait très exceptionnel, la présence de plusieurs orifices indiquant en règle une lésion osseuse plus étendue {ostéite, nécrose). Il ne faut pas confondre ces fistules avec les fistules poli/alvéolaires. Il faut entendre par fistule bialvéolaire

(1) Cruet, Hygiène et thérapeutique des maladies de la bouche.

Traité de stomatologie. V. — 4

50 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

(fig. 10), par exemple, une fistule qui, nayanl qu'un seul orifice muqueux ou cutané, aboutit aux alvéoles de deux dents. Dans ces cas, ces deux dents sont voisines, et l'alvéole de l'une d'elles a pu être infecté au coure dune poussée d'arthrite de la dent voisine.

11 noua faut enfin signaler ici une variété de fistule très exceptionnelle. Voici l'observation résumée d'un malade qu'il nous a été donné d'observer à l'hôpital de la Charité. Il s'agissait d'un homme de cinquante ans présentant au niveau du bord inférieur do la branche horizontale du maxillaire inférieur un orifice aboutissant par un trajet du diamètre d'un crayon en un point du bord alvéolaire correspondant à l'alvéole de la première prémolaire inférieure gauche extraite dix mois auparavant. Par cet orifice s'écoulaient la salive et, au cours des repas, les liquides et des débris alimentaires. Le malade rapportait que depuis plusieurs années il avait au niveau de l'orifice actuel une petite fistule donnant issue de temps à autre à une gouttelette de pus jaunâtre. A la suite de l'extraction, pratiquée pour guérir cette fistule, aucun soin d'hygiène buccale n'avait été pris, et des accidents d'alvéolite .s'étaient produits. Des débris alimentaires avaient ensuite été refoulés par la mastication dans l'alvéole, entretenant puis dilatant peu à peu l'ancien trajet fistuleux qui progressivement avait acquis le diamètre actuel. Ovize, dans sa thèse, rapporte un cas identique dans lequel la fistule avait pour point de départ l'alvéole de la deuxième prémolaire inférieure droite. C'est, avec notre cas, les seuls exemples que nous connaissions de cette variété de fistule.

Au point de vue de la description des lésions, il faut, dans une fistule, considérer Vorifice, le trajet, le lieu d'origine.

Celui-ci, nous l'avons vu, est l'alvéole de la dent. Les lésions qu'il présente sont celles de l'arthrite chronique apicale ou très exceptionnellement celles de la polyarthrite. Nous ne pouvons que renvoyer aux chapitres de ce traité où elles sont étudiées.

Le trajet peut comprendre une partie osseuse. D'ordinaire, c'est au niveau de la région apicale de la dent que l'on trouve un trajet régulier percé comme à l'emporte-pièce ; plus souvent encore l'os présente l'aspect d'une lame criblée.

Autour de l'orifice et sur une très petite étendue, il est dénudé et rugueux.

Lorsque l'orifice fistuleux siège à la gencive, le trajet osseux représente à lui seul presque toute l'étendue de la fistule; dans les autres cas, le trajet extra-osseux peut être plus ou moins long. Quelquefois sinueux, il est le plus souvent presque rectiligne.

Il n'a pas été publié d'examen histologique de trajet fistuleux d'origine alvéolaire, mais il n'est pas douteux que la constitution anato-

SVMPTOMATOLOGIE. 5t

inicjuo (les parois do la fistule ne soit identique à celle des fistules analogues : « Hypertrophie du tissu lamineux, grande quantité de vaisseaux de nouvelle formation, énorme quantité de leucocytes inlillranl toute la masse » (Pozzi). Ces caractères histologiquessont en rapport avec l'induration du trajet, induration très perceptible dans les fistules alvéolaires et précieuse pour leur diagnostic.

Nous avons décrit les aspects divers de Vorifice fisliileiix suivant qu'on l'observe à la peau ou au niveau d'une muqueuse.

L'écoulement de pus est peu abondant. A la gencive, c'est une gouttelette de sérosité purulente ou de pus jaunâtre que fera sourdre la pression. A la peau, la sécrétion forme le plus souvent une croûtelle brunâtre ou jaunâtre qui tombe de temps à autre ou est arrachée par le malade, donnant passage à quelques gouttes de pus.

L'écoulement n'est plus abondant qu'au début de l'ouverture de l'abcès, qui laissera persister la fistule, ou à la suite des poussées inflammatoires, qui, nous le verrons, peuvent survenir au cours de l'évolution des arthrites alvéolo-dentaires chroniques.