III. — SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes qui accompagnent la formation d'une fistule alvéolaire sont ceux de l'afTection qui la détermine, et nous ne saurions y insisler ici.

Dans l'immense majorité des cas, ce seront ceux de Varthrite aiguë, commençant par la fluxion et se terminant par la formation et l'ouverture de l'abcès. Il n'est pas très exceptionnel, tout au moins pour les fistules gingivales, d'assister à un début insidieux par arthrite subniguë à peine douloureuse, suivie de la formation d'un abcès très peu volumineux dont l'ouverture passe presque inaperçue.

S'il s'agit d'une fistule buccale, une fois constituée, elle peut êlre ignorée du malade. Souvent aussi celui-ci perçoit de temps à autre la formation d'une petite tumeur au niveau de l'orifice fistuleux et par la pression digitale il prend l'habitude de la vider de son contenu purulent. « C'est, dit-il, un petit bouton qu'il crève tous les trois ou quatre jours. » Les symptômes subjectifs éprouvés se bornent à une très légère sensibilité de la dent causale au choc, telle qu'on la rencontre dans toutes les arlhrites alvéolaires chroniques. Objectivement la dent est légèrement mobile; elle présente une carie pénétrante ancienne dans la majorité des cas ; mais, comme nous le verrons en étudiant le diagnostic, elle peut être obturée ou même neprésenteraucune lésion apparente. Il s'agit, dans ce dernier cas, de dent à pulpe mortifiée et infectée.

L'orifice de la fistule présente les caractères que nous avons décrits.

Si l'infection alvéolaire est d'origine dentaire et l'infection dentaire

52 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

elle-même d'origine buccale, il faul insister sur ce fait que la virulence microbienne estconsidérablement accrue dans la cavité presque close et de drainage difficile que représente l'alvéole et que, de ce fait, l'écoulement purulent auquel domielieu la fistule est une cause d'infection buccale très active. Si le porteur de la fistule n'a qu'un seul trajet fistuleux sans autres lésions dentaires et s'il prend des soins hygiéniques buccaux rationnels et réguliers, on ne constatera qu'un peu de gingivite au niveau de Torifice et un peu de fétidité de l'haleine au réveil. Mais si, comme on l'observe trop souvent, la fistule coexiste avec des lésions diverses des dents, surtout s'il existe plusieurs fistules, si le malade ne prend aucun soin d'hygiène buccale ou des soins insuffisants, la virulence microbienne du milieu buccal se trouve considérablement accrue, et l'on observe des lésions de gingivo-stomatite généralisée sur la description desquelles nous ne saurions insister. Il nous faut, par contre, attirer l'attention, parce qu'elle est moins connue, sur l'intoxication de l'organisme qui résulte de la déglutition prolongée du pus par les malades. Galippe (1), Tellier (2), Sabattier (3j, ont insisté sur les caractères de ces intoxications générales chroniques d'origine buccodentaire. 11 est rare, dans ces cas, que le malade porteur d'une ou de plusieurs fistules buccales ne présente pas d'autres causes d'infection : tartre, pyorrhée alvéolaire, caries multiples; mais il est rationnel de penser que l'écoulement du pus provenant de la fistule, — et nous avons montré qu'il fallait considérer l'arthrite chronique se drainant par le canal radiculaire comme une arthrite avec fistule, — est une des causes d'intoxication les plus actives.

Les fistules extrabuccales s'ouvrant dans des cavités naturelles ont une symptomatologie assez peu caractéristique.

Nous avons vu que le plus souvent il s'agissait du sinus. Ici les caractères de l'affection seront ceux de l'empyème ou de la sinusite.

L'ouverture directe dans les fosses nasales d'une fistule dentaire est plus rare : elle s'accompagne de rhinite chronique et de cacosmie.

Les fislules cutanées se présentent sous l'aspect que nous avons décrit. Elles sont pour le malade plus gênantes que douloureuses. Chez riiomme, elles peuvent être dissimulées par la barbe, mais les croùtelles résultant de la dessiccation du pus adhérent aux poils de la région, et en l'absence de soins de propreté minutieux, il se produit de rinl'ection cutanée au voisinage de l'orifice, infection accompagnée d'un prurit assez pénible.

Nous avons insisté sur l'aspect infundibuliforme fréquent de ces

(1) llci'ue lie slonial., 1903.

('J.) Gastrite septique d'orij^ine buccale {Comptes rendus du /«■• Congr. franc, de sloiniU., 190").

(3j Thèse de Lyon, 1903.

SYMPÏOMATOLOGIE. 53

fistules résultant de la rétraction du trajet fistuleux, sur la sensation de cordon induré donnée par le trajet et sur l'adhérence à Vos qui empêche de mobiliser Torifice fistuleux par rapport au plan profond.

Ces caractères anatomiqucs expliquent la déformation faciale qu'entraînent ces fistules, déformation persistant môme après leur guérison. Cette déformai ion est plus sensible encore lorsque le malade parle ou rit, l'immobilité de la peau adhérente au niveau de la fistule empêchant son déplacement et déterminant une asymétrie très marquée par rapport au côté opposé.

On le voit, la symptomatologie des fistules alvéolaires à la période d'état est assez restreinte.

La fistule n'est du reste elle-même qu'un symptôme de l'arthrite alvéolaire. Nous ajouterons quelle en est un symptôme constant. Le pus formé dans l'alvéole au niveau des lésions de l'arthrite s'évacue • forcément par une des trois voies transrailiculaire, transligamentaire et transmaxillaire que nous avons décrites. La fistule ainsi envisagée ne doit donc pas être considérée, comme le font les auteurs, comme une complication de l'arthrite, mais comme une conséquence nécessaire de celle-ci.

Il faut au contraire considérer comme une complication la fermeture de la fistule en dehors de toute intervention thérapeutique. On sait en efl'et que si, pour une cause ou une autre, le drainage ne peut continuer à se faire par la fistule (canal radiculaire ou fistule proprement dite), l'arthrite chronique subit immédiatement une poussée aiguë ou subaiguë par suite de l'exaltation de la virulence microbienne dans l'alvéole transformé en cavité close.

Sous ce rapport, l'évolution des certaines fistules est particulièrement intéressante. Si un grand nombre de fistules n'ont aucune tendance à la cicatrisation spontanée de leur orifice et peuvent être dites fistules continues, d'autres, au contraire, que l'on peut qualifier de fistules intermittentes, se ferment de temps à autre, et immédiatement la dent causale présente des signes d'arthrite aiguë ou subaiguë. Il est fréquent, dans ces cas, de voir ces poussées inflammatoires devenir de plus en plus légères; tout se borne à un peu de tuméfaction à peine douloureuse, jusqu'à ce que l'orifice fistuleux se rouvre de nouveau. Il arrive aussi qu'après plusieurs poussées subaiguës survienne une arthrite aiguë franche avec fluxion, douleur très vive et volumineuse collection purulente.

Il résulte des considérations que nous venons d'exposer que la fistule — symptôme constant de i artlirite alvéolo-dentaire — ne saurait guérir qu'avec cette arthrite elle-même et (jue, pas plus que celle-ci, elle ne présente de tendance à la guérison spontanée.

Si une fistule buccale ou extra buccale vient h se fermer sans accident, c'est qu'il persiste une fistule alvéolo-transradiculaire; la fistule

oi PAUL FARGIX-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

complète s'est transformée en fistule borgne interne. Il arrive aussi qu'une fistule buccale succède tt une fistule cutanée, la première entrant en activité au moment de la fermeture de la seconde. C'est là ce qu'on a désigné sous le nom de fistule à bascule.

Etablir le diagnostic d'une fistule alvéolaire, c'est répondre h ces deux questions : S^agit-il dune fistule d'origine alvéolaire? Quelle est l'alvéole d'où provient la fistule? Cette seconde question peut presque toujours se ramener à la suivante (la plupart des fistules alvéolaires étant, nous l'avons vu, d'origine dentaire) : Quelle est la délit causale ?

Il nous paraît utile de commencer cette étude en réunissant les éléments du diagnostic différentiel. Nous allons donc passer en revue les fistules qui pourraient être confondues avec les fistules alvéolaires.

A. Fistules congénitales de la face et du cou. — C'est sur le trajet des rainures, des fentes normales, que Ton observe à la face des fistules congénitales. Elles sont exceptionnelles partout ailleurs qu'au dos du nez (Broca) (1), et encore y sont-elles rares; Elles ont été observées à la paupière supérieure, au sillon naso-génien (fente fronto-maxillaire), à la lèvre supérieure à droite du lobule médian, à la lèvre inférieure.

Au cou, il faut distinguer des fistules congénitales yj/7//H7/i'es existant au moment de la naissance, et des fistules congénitales secondaires qui se produisent après la naissance par ouverture au dehors d'une cavité kystique. De ces fistules, les unes seraient trachéales, mais leur existence paraît très problématique ; les autres sont des fistules pharyngiennes. Leur orilice cutané se trouve en avant du bord antéro-interne du slerno-cléido-mastoïdien, le plus souvent à la partie inférieure du cou, à 1, 2 ou 3 centimètres seuleUient de l'articulation sterno-claviculaire (Broca). Dans des cas exceptionnels, l'orifice a été observé au niveau du larynx, du bord supérieur du cartilage Ihyfoïdc, de l'os hyoïde, de l'angle même de la mâchoire. Le cathétérisme du trajet conduit vers la grande corne de l'os hyoïde. Il y a des fistules médianes ou à peu près médianes qui siègent au-dessous du lai-ynx. Elles sont le plus souvent borgnes, et le cathétérisme peut conduire dans la direction du sternum.

Le diagnostic se basera sur l'époque d'aj)parition do la fistule, sur le siège, sur* le trajet reconnu par le cathétérisme. Enrègle^cheZ l'adulte, un examen minutieux du système dentaire devra être pratiqué ; s'il existe un doute, et on ne sera autorisé à porter le diagnostic

(1) Broca, in Traité de chirurgie de Dltlay et Reclus. — Consulter aussi Lanne- LONGLÈ et AchAnu, Traité des kystes congénitaux, Paris, 1886.

de fistiilo congéiiilaic (iirapi'rs avoii' ôliniiiK' la possibilité crtine origine alvt^olaii'e.

B. Fistules acquises. — Parmi les fistules acquises que Ton peut observer à la face et au cou, nous he parlerons que de celles qui pourraiertt être confondues flVec les fistules alvéolaires.

1" Fistules sALiVAUJËs. — Le caractère pathognomonique de ces fis^ tules est récouleuienl abondant d'un liquide clair et présentant tous les caractères de la salive au moment des repas. Les commémoratifs (plaies, phlegmons parotidiens, calculs, noma) et le siège de Toriflce confirmeront le diagnostic.

2" Fistules lacrymales. — II est très exceptionnel que la fistule lacry^ maie reconnaisse Une origine traumatique ■ très rarement aussi elle est Consécutive^ une altération des os voisins d'origine tuberculeuse ou syphilitique ; on peut dire que, en règle, ellecstla terminaison de la dacryocyslite phlegmoiieuse.

L'orifice n'est pas toujours unique; souvent il en existe [)Iusieur8 disposés en pomme d'arrosoir. L'orifice de la fistule lacrymale répond à la partie la plus inférieure du ëac, à Une petite distance aU-dessouS du ligament palpébral interne. Une injection poussée par les points lacrymaux ressort par l'orifice de la fistule. Le Cathétéristtie conduit dans le sac lacrymal, et quelquefois une sonde de Bowmann introduite par la fistule peut pénétrer dans le canal nasal. Tous ces caractères et surtout les commémoratifs établissant l'existence d'un larffloiement ancien et de poussées Inflammatoires du côté du sad lacrymal permettront de préciser le diagnostic. Nous avons indiqué que certaines fistules alvéolaires venaient aboutir à la région lacrymale par un mécanisme que nous avons précisé (1). Dans tous les cas de fistule de la région, le diagnostic entre l'origine dentaire ou lacrymale de la fistule devra être précisé.

3° Fistules ou siNus. — Les fistules cutanées consécutives aux sinusites sont rares. Le passage de l'air par la fistule, lorsque le malade, l'orifice des fosses nasales étant fermé, cherche h provoquer son issUe et la pénétration dans les fosses nasales d'une injection poussée par la fistule sont les deux signes pathognomoniques de ces fistules, le second plus encore que le premier (2) .

4" Fistules consécutives a L'artiirITè Tëmporo-MaxILlairb. — Les commémoratifs attireront l'attention s^ur l'arthrite temporo-maxillaire. il en existera du reste deë symptômes (doUÎGUr à la pression localisée et aux; mouvements, conslricLion plus ou moins accentuée des mâchoires). Le cathétérisme de la fistule pourra conduire vers l'articulation. Il eiciste quelquefois plusieurs trajets fistuleux.

5» Fistules âcTInomycOSIquëS. —L'évolution spéciale de l'actinomy-

(1) Voy. p.47.

(2) Voy. p. 112.

56 PAl'L P'ARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVEOLAIRES.

cose, l'abondance relative de la sécrétion, la constatation des grains jaunes, l'examen microscopique, la présence de plusieurs trajets fistuleux dont certains se cicatrisent alors que de nouveaux font leur apparition, préciseront le diagnostic.

6° Fistules accompagnant les nécroses du maxillmre. — Ici, en dehors des commémoratifs dont l'importance est évidente, trois symptômes, pathognomoniques par leur réunion, permettront d'affirmer le diagnostic. Ce sont l'abondance de la suppuration, la présence de plusieurs orifices fistuleux et la constatation des séquestres par l'exploration au stylet. Nous avons signalé que, dans certains cas, une lésion uni-alvéolaire pouvait déterminer une fistule ayant deux orifices, une fistule double. Nous insistons d'une façon toute spéciale sur le caractère absolument exceptionnel des faits de ce genre. Dans l'immense majorité des cas, la présence de plusieurs trajets fistuleux convergents atteste une nécrose plus ou moins étendue.

7° Fistules ganglionnaires. — Le diagnostic ne pourra être discuté que s'il s'est agi d'adénite tuberculeuse ou inflammatoire banale à porte d'entrée dentaire. Deux constatations permettront surtout de trancher la difficulté. Ce sera d'abord le cathétérisme qui, dansfadéni le, sera arrêté à quelques millimètres de profondeur, attestant l'origine superficielle de lasuppuration. Ce sera ensuite l'absence du cordon induré formé par le trajet fistuleux et si nettement perceptible dans les fistules alvéolaires. 11 peut exister dans l'adénite d'origine dentaire une traînée de lymphangite étendue de l'alvéole au ganglion ; mais cette lymphangite est moins dure, moins limitée et donne plutôt la sensation d'un empâtement circonscrit que d'un cordon arrondi et dur.

Dans l'adénite tuberculeuse, on constatera le plus souvent de la polyadénite.

Enfin on tiendra compte de l'abondance de la suppuration plus grande dans l'adénite et de l'aspect irrégulier, décollé, des bords de l'orifice, bien différent de celui des fistules alvéolaires.

8° Fistules résultant de l'ouverture spontanée d'un kyste RADicuLO-DENTAiRE SUPPURÉ. — Lcs commémoratifs donneront des indications précieuses pour le diagnostic . S'il s'est agi d'un abcès vestibulaire.le malade insistera sur la productionrapide de la tuméfaction accompagnée de douleurs plus ou moins vives. S'il s'est agi au contraire d'un kyste radiculo-dentaire, il sera facile de s'assurer que la tuméfaction s'estdéveloppéelentementet que, sauf pendant la période inflammatoire qui a précédé son ouverture, elle a été absolument indolore. Le calhétérisme permettra de constater la présence d'une cavité osseuse plus ou moins importante. L'examen cl le palper delà région feront reconnaître à son niveau une dépression caractéristique. Les caractères du liquide pourront confirmer le diagnostic (1).

(1) Voy. l'art. Kystes radicalo-dentaires, p. 78.

Dans la plupart tics cas de fistule alvéolaire, les commémoratifs seront suffisants pour permettre d'affirmer le diagnostic. Le malade précisera qu'après une tuméfaction douloureuse dont il indiquera le siège et qui aura toujours débuté au niveau de l'un des maxillaires, une collection purulente s'est ouverte, laissantpersister l'orifice qui, depuis lors, avec ou sans intermittences, avec ou sans poussées douloureuses concomitantes, a donné issue à une très minime quantité de pus. Souvent il indiquera qu'au début des accidents une de ses dents a été douloureuse au choc, lui a donné la sensation d'allongement.

Ces commémoratifs rendront à peu près certaine l'origine alvéolaire de la fistule. Après avoir envisagé, suivant la localisation de l'orifice, son aspect et la nature de l'écoulement, les éléments du diagnostic différentiel que nous venons de préciser, il restera pour parfaire le diagnostic à rechercher l'alvéole d'où part le trajet fistuleux.

Des données de valeur croissante seront fournies par l'examen de Vorifîce de la fistule, de son trajet, du système dentaire.

1° Orifice. — Le plus souvent, s'il s'agit d'une fistule buccale, Taspect caractéristique et la localisation de lorifice indiqueront à la fois la nature de la fistule et la dent causale ; d'ordinaire, en effet, la fistule siège au droit de la racine de cette dent.

S'il s'agit d'une fistule cutanée, la localisation de l'orifice dirigera les recherches vers tel ou tel groupe de dents, ainsi que nous l'avons indiqué (1).

Une cause d'erreur à laquelle il faut toujours penser résulte de la modification de l'aspect de i orifice par les applications caustiques ou les tentatives thérapeutiques locales faites par le malade ou même le médecin. Nous avons observé à l'hôpital Saint-Louis une femme de cinquante ans environ qui présentait, au fond du cul-de-sac gingivolabial inférieur et presque à la partie médiane, une ulcération jaunâtre indolore, reposant sur une base indurée et que ses caractères objectifs auraient pu faire prendre pour un chancre syphilitique. 11 n'existait pas d'adénopathie ; une des incisives centrales inférieures avait été traumatisée et douloureuse un an auparavant et présentait une teinte légèrement grisâtre; enfin la malade racontait que de temps à autre se produisait une légère tuméfaction du menton suivie de l'issue d'un peu de pus au niveau de la lésion. Celle-ci, depuis près d'un an, était chaque semaine cautérisée au nitrate d'argent. 11 s'agissait d'une fistule alvéolaire dont l'orifice, à la suite d'applications caustiques répétées, avait pris un aspect absolument anormal. De même, à la peau, les applications caustiques fréquemment pratiquées peuvent modifier absolument l'aspect de la lésion. Il faudra donc toujours

(1) Voy. p. 47.

58 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

demander au malade si aucun traitetiient local n'a été pratiqué.

2° Trajet. — Dans les fistules buccales habituelles siégeant sur la gencive au droit de l'alvéole où siège la lésioti causale, le trajet fistuleuxestféduitù son minimum, et son exploration, pratiquée avec une sonde de coudure appropriée, conduit sur Tos dénudé et peut même dans la profondeur amener au contact de Textrémité radiculaire de la dent.

Si le trajet est plus considérable et l'orifice situé par conséquent à une distance plus ou moins grande de la dent causale, le cathétérisme pourra être pratiqué comme nous l'indiquerons pour les fistules cutanées.

Avant toute autre exploration, il faudra, en présence d'une fistule cutanée, rechercher par le palper le cordon induré formé par le trajet fistUÎeux. Celte recherche, pour être pratiquée avec succès, doit être faite de la façon suivante. L'index sera introduit au fond du sillon vestibulaire au niveau de la dent de sagesse, la pulpe de ce doigt en contact avec le fond du sillon et non avec la gencive. La joue étant légèrement attirée en dehors avec un écarleuf ou un doigt de l'autre main, de façon à étaler le sillon vestibulaire, l'index sera ramené jusqu'au niteau de la ligne médiane, en déprimant les tissus sousjacents. En un point de ce parcours, la pulpe du doigt perçoit un cordon arrondi, induré, formant bride, se dirigeant vers l'orifice externe de la fistule et semblant, d'autre part, aboutir d'une façon plus ou moins précise à la région apicale d'un alvéole.

On ne confondra pas le muscle buccinateurcontracté avec un trajet fisluleux. Le canal de Slénon, en cas de sténonite, sera reconnu à son trajet. Nous avons vu quedeslymphangites étendues de l'alvéole d'une dent à une adénite suppurée pouvaient en imposer pour un trajet fistuleux et précisé les éléments du diagnostic différentiel (1). Il faudra enfin petisef à la présence possible d'une bride cicatricielle.

Ces causes d'erreur écartées, la constalalion du cordon induré doit être considérée comme un symptôme pathognomonique permettatit d'affirmer la présence d'une fistule alvéolaire.

Le cathétérisme du trajet fisluleux pourra, dans certains cas, donner de très précieuses indications. 11 sera indiqué d'y recourir dans les cas où le cordon induré que forme celui-ci n'aura pas été nettement perçu. îl ai'rive qUe plusieurs dents voisines présenterit des lésions pouvant conditionner la fistule; le cathétérisme pourra aider à préciser le diagnostic. Il sera pratiqué avec un fil d'argent fin dont l'extrémité, légèrement renflée, présentef-a une forme arrondie. CeTd poussé par l'orifice est assez souple pour suivre un trajet flexueux. On peut, après son Introduction poussée aussi loin que possible, radiographier la région. L'épreuve radlographique indiquera

(1) Voy. p. 56.

la dont au voisinage de Inquollo est parvenue l'exlrémiU'^ dit fil.

3" Examen du système dentaire. — Le plus souvent les moyens d'invesLig^alion que nous venons de signaler amènent à incriminer une dent ou tout au moins un groupe très limité de dents. Il reste par l'examen de celles-ci à éliminer toute cause d'erreur et à achever de préciser le diagnostic.

Souvent aucune hésitation n'est permise. Il n'existe qu'une dent présentant des lésions dartlirite chroniciue dans la région d'où peut provenir la fistule. Cette dent porte une carie pénétrante ancienne; l'examen fait constater l'absence de tout débris pulpaire sensible dans les canaux radiculaires, qui sont remplis d'unputrilage d'odeur caractéristique: la percussion delà dent est légèrement douloureuse; la gencive à son niveau est d'un rouge un peu plus foncé qu'au niveau des dents voisines ; la pression de la région correspondant à l'apex est légèrement douloureuse. La pulpe des dents voisines^ indemnes ou non, réagit aux excitations. Dans les cas de ce genre, le diagnostic est évident.

Deux cas, au contraire, peuvent embarrasser le clinicien: celui où plusieurs dents voisines présentent des lésions pouvant conditionner la fistule; celui où aucune des dents pouvant être incriminées n'a de lésion apparente.

Lorsque deux fou plusieurs) dents voisines présentent des lésions pouvant les faire incriminer, il faudra chercher à préciser à laquelle aboutit le cordon induré constitué par le trajet fistuleux. Nous avons déjà insisté sut" l'utilité, dans ces cas, du cathétérisme et de la radiographie (1). Il pourra être avantageux d'introduire avant celle-ci une sonde dans le canal radiculaire de chacune des deux dents. Enfin, s'il reste un doute, on pourra, comme nousledirons et suivaUtla technique qUe nous fixerons en étudiant le traitement, pousser une injection d'eau oxygénée à 3 ou 4 volumes par le canal radiculaire. L'eau oxygénée viendra suinter au niveau de l'orifice de la fistule et y fera apparaître des bulles qui ne laisseront aucun doute sur son passage h travers le trajet.

jMais les cas les plus difficiles, — on pourrait presque dire les seuls vraiment difficiles dans la pratique, — sont ceux où n'existe aucune lésion apparente des dents de la région d'où peut provenir la fistule.

Dans l'immense majorité des cas de ce genre, il s'agit de fîslules mentonnières conditionnées par une incisive inférieure. Aussi les choisirons-nous comme exetnple et, tant à cause de leur fréquence que de leur intérêt clinique, leur consacrérons-nous une étude spéciale

C. Fistules mentonnières d'origine dentaire sans lésion apparente de la dent causale (fig. U). — A l'origine des lésions, l'étiolo-

(1) Voy. p. 58.

60 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

gie la plus fréquente est le traumatisme. Les dents antérieures de la mâchoire inférieure y so nt, de par leur situation, particulièrement exposées. Ce sera une chute sur le menton, un coup de poing, etc. ; que le choc ait porté sous le menton (choc des incisives inférieures contre les supérieures) ou directement sur les dents à travers la lèvre inférieure. Le grincement des dents aurait, dans certaines observations, constitué un traumatisme suffisant. Celui-ci détermine la mortification pulpaire soit par rupture, soit plus probablement par compression et thrombose des vaisseaux apicaux.

La pulpe se mortifie. Aussi longtemps qu'elle reste aseptique, on n'observe aucun accident, et le seul symptôme objectif est la modification de la teinle de la denl, qui perd sa translucidité et prend une coloration grisâtre ou bleuâtre plus ou moins accentuée. Dès ce moment aussi, on note l'absence de réaction de la dent au froid et à la chaleur. Cette période de mortification aseptique peut être plus ou moins longue; elle peut même ne jamais aboutir aux accidents dont nous allons parler.

Souvent le traumatisme qui a déterminé la mortification pulpaire a en même temps créé une fissure plus ou moins importante de l'émail. Par cette fissure, les microorganismes de la bouche pénètrent jusqu'aux canalicules de livoire et, par ceux-ci, gagnent peu à peu la cavité pulpaire. La pulpe des incisives inférieures ('comme celle des autres dents, mais beaucoup moins exceptionnellement) peut aussi s'infecter par suite de l'usure déterminée par les contacts articulaires. Dans certains cas (articulation bout à bout, absence des molaires, constitution particulière des tissus dentaires, etc.), cette usure est très rapide; si l'oblitération progressive de la cavité pulpaire par la formation de dentine secondaire n'est pas suffisante, la pulpe peut se trouver assez proche de la facette d'usure des dents et être infectée à travers la mince coviche d'ivoire qui la sépare seule du milieu buccal.

Quel que soit le mécanisme qui a amené l'infection pulpaire, l'articulation se trouve à son tour infectée par la voie apicale. Le pus suit la voie transmaxillaire et vient s'ouvrir une issue soit dans le vestibule ffig. 8), soit et fort souvent au niveau des téguments de la région mentonnière ffig. 9). La fistule est constituée et dès lors, avec ou sans intermittences, donne issue à une petite quantité de pus. L'évolution des accidents est quelquefois peu douloureuse, et le malade croit avoir au menton un simple « bouton », dont seule la persistance l'inquiète au début.

Ces fistules mentonnières, — que Richet pour en expliquer la fréquence attribuait, l'origine dentaire en étant méconnue, à l'inflammation dune bourse séreuse du menton dont l'inexistence a été depuis bien démontrée, — donnent lieu trop souvent aux plus graves erreurs de diagnostic. La fistule est attribuée à une lésion osseuse,

cl des interventions chirnrgicales répétées portant sur le maxillaire sont tentées pour en amener la guérison. L'échec de ces interventions est au reste constant . Il est donc d'un intérêt capital de préciser le diagnostic pour établir un traitement rationnel.

Cliniqiiemenl ^ toute fistule unique de la région mentonnière donnant issue à une très petite quantité de pus doit être considérée comme une fistule alvéolaire: l'on ne sera autorisé à porter un diagnostic dillerent qu'après avoir absolument éliminé l'origine dentaire de la lésion.

Nous avons déjà indiqué les éléments que l'examen de l'orifice et du trajet de la fistule peuvent fournir au diagnostic ; il nous reste à indiquer la marche à suivre dans la recherche de la dent causale, lorsqu'elle ne présente aucune lésion apparente.

Dans l'exemple que nous avons choisi (fistules mentonnières), la lésion alvéolaire siège le plus souvent au niveau des incisives inférieures et spécialement des centrales, exceptionnellement des canines.

Aucune de ces dents ne présentant d'altération, il faudra d'abord examiner la gencive, dont la coloration pourra être d'un rouge plus foncé au niveau de l'une d'elles. Chaque dent sera ensuite percutée avec un instrument un peu lourd et dans la direction de son axe. Cette manœuvre pourra déterminer une très légère douleur, et la pulpe du doigt appliquée au contact de la région apicale au moment de la percussion pourra percevoir dans certains cas (présence de pus dans l'alvéole, perforation osseuse assez large) une légère sensation de soulèvement au niveau de l'une d'entre elles. Un peu de sensibilité à la pression au niveau de l'apex pourra être notée. On recherchera enfin si aucune des dents ne semble plus mobile. Souvent ces recherches ne donnent aucune indication suffisamment précise.

Le diagnostic sera établi grâce à deux symptômes pathognomoniques : changement de coloration de la dent, absence de réaction aux excitations thermiques .

V Changement de coloration. — Pour bien le percevoir, il faut examiner le malade à la lumière du jour, face aune fenêtre; mais l'éclairage doit être plutôt atténué qu'intense.

Le plus souvent l'examen fera constater qu'une des dents présente un aspect plus mat, une coloration légèrement grisâtre pouvant aller jusqu'au bleu noirâtre. Si légère que soit la différence observée, sa valeur au point de vue du diagnostic reste très importante.

Dans les cas où l'examen direct ne donnerait pas de résultat, on pourra rechercher la translucidité de la dent en l'éclairant du côté lingual avec un miroir abouche. Il est encore préférable de pratiquer la transillumination. Le malade sera examiné dans une demi-obscurité : une petite lampe électrique est appliquée successivement

62 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FIBTULES ALVÉOLAIRES.

contre la face linguale de chacune des dents à examiner, et on note leur translucidité. La dent dont la pulpe est mortifiée présente ainsi examinée une opacité contrastant avec la translucidité des dents voisines autant que sa teinte grisâtre avec leur coloration rosée due à la pulpe éclairée à travers les tissus dentaires.

'2° Absence de réaction aux excitations tliermiqiies. — Rechercher la sensibilité au froid par la projection d'un jet d'eau froide sur chaque dent est à la fois insuffisant, — car la température de l'eau n'est d'ordinaire pas assez basse pour provoquer à coup sûr une réaction nette — , et incertain, car il est extrêmement difficile d'en localiser l'action.

Le procédé le meilleur est l'application d'une boulette de coton imbibée de chlorure d'éthyle. Cette boulette sera maintenue avec une pince sur la partie de la couronne la moins éloignée de la chambre pulpaire, c'est-à-dire dans la région de la face vestibulaire voisine du collet.

Pour explorer la sensibilité au chaud, on mettra au contact de la même région de la dent soit l'extrémité du galvanocautère (dans ce cas, on aura soin de ne le porter qu'à une température inférieure à celle où le cautère commence à rougir), soit un manche d'instrument métallique chauffé préalablement, soit mieux une baguette de verre dont le rayonnement calorique est moins considérable. Les dents voisines pourront, si l'épreuve est douteuse, ètreprotégées de ce rayonnement par deux petits rectangles de bristol mince glissés dans les interstices interdentaires.

Le plus ordinairement les résultats seront précis, et une des dents ne réagira pas, alors qu'au niveau de toutes les autres le froid et la chaleur seront très nettement perçus.

11 n'en est pas toujours ainsi. Il faut savoir que, dans certaines dents, la chambre pulpaire s'est peu à peu réduite et presque entièrement comblée par la formation de dentine secondaire et que, dans d'autres dents, la pulpe a subi une transformation calcaire complète. Ces dents réagissent peu ou point (suivant qu'il persiste ou non un peu de pulpe') aux excitations thermiques. Aussi pourra-t-on n'obtenir que des renseignements douteux ou négatifs.

Dans ces cas, on devra confirmer le diagnostic probable auquel on sera arrivé par la trépanation de la dent. L'émail ayant été traversé, ou bien la dentine se montre sensible et la dent doit être mise hors de cause, ou bien elle est insensible (aux excitations mécaniques et thermiques), et la trépanation sera achevée. La chambre pulpaire ouverte, la constatation de l'infection alvéolaire établira ou confirmera le diagnostic.

Dans le cas où deux dents auraient semblé devoir être incriminées de par leur teinte et leur absence de réaction aux excitations thermiques, Une faudra pas hésitera les trépaner l'une et l'autre ; nous

avons vu, en eflet, qu'il n'était pas très exceptionnel de rencontrer des fistules bialvéolaives. i^ysf. 16).

U injection poussée par le canal radiculaire de la denl à travers le trajet fisluleux, — injection dont nous indiquerons la technique en étudiant le traitement — permettra, dans certains cas, de préciser la ou les dents dont les alvéoles sont en relation directe avec la fistule.

Tout ce que nous venons de dire sur le diagnostic de la dent causale dans les fistules mentonnières s'applique à tous les autres cas de fistules alvéolaires sans lésion apparente dos dents.

11 peut arriver (pie l'on soit amené à incriminer une dent portant une olduration étanche (fig-. 10). La conduite à tenir est la même ({uen présence dune dent sans lésion apparente : recherche de la réaction aux agents thermiques; si celle-ci est négative, ablation de l'obturation et examen complet de la dent. Lablation de l'obturation pourra, dans certains cas, être remplacée avec avantage par la trépanation au lieu d'élection permettant d'arriver directement dans la chambre pulpaire, cette trépanation traversant ou non l'obturation suivant la situation de celle-ci.

Il nous reste à indiquer les éléments du diagnostic dans les cas de fistules ouvertes dans les fosses nasales et dans le sinus maxillaire.

La fistule ouverte dans les fosses nasales s'accompagne de rhinite sans caractères bien particuliers et de cacosmie. Le diagnostic se basera sur la constatation par la rhinoscopie de l'existence d'un orifice fistuleux au niveau du plancher des fosses nasales ; sur les commémoratifs qui permettront, dans certains cas, de préciser la coïncidence du début de l'aiTection avec des phénomènes douloureux localisés par le malade à une dent ; sur l'examen des dents du maxillaire supérieur et spécialement des incisives (plus rarement des canines), qui sont le plus souvent en cause ; enfin sur l'issue par l'orifice fistuleux d'une injection poussée par le canal radiculaire de la dent causale.

Le diagnostic des sinusites d'origine dentaire comprend trois questions : Y a-t-il sinusite? Celle-ci est-elle d'origine dentaire ? Quelle est la dent causale ?

Nous ne saurions envisager ici le diagnostic général des sinusites. La sinusite reconnue, l'origine dentaire possible ne devra Jamais être éliminée sans un examen complet des dents du maxillaire supérieur et spécialement de celles qui sont en rapport de voisinage immédiat avec le sinus (1). Tous les travaux récents montrent la part

(1) Voy. p. 46.

64 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

de plus en plus grande qui doit être faite à l'infection d'origine dentaire dansTétiologie des sinusites maxillaires.

il est d'un intérêt capital de ne pas méconnaître cette étiologie, car, en l'absence de traitementportant sur la dent causale, l'échec de toute autre thérapeutique est constant si la sinusite est d'origine dentaire.

La présence de dents à pulpe mortifiée et infectée sans lésions apparentes ou sous une obturation pourra rendre le diagnostic difficile. Il ne faudra pas hésiter, dans certains cas, à désobturer une dent suspecte pour trancher un diagnostic douteux.

Ici, comme dans le cas de fistule ouverte dans les fosses nasales, le diagnostic probable pourra quelquefois être confirmé par le passage dans le sinus et par l'issue par le nez d'une injection poussée par le canal radiculaire de la dent. L'eau oxygénée faible (3 à 5 volumes) convient particulièrement bien pour cette recherche à cause du dégagement gazeux qu'elle détermine au contact des sécrétions purulentes intrasinusiennes, dégagement qui se traduit par la production d'une mousse abondante, qui vient très rapidement faire issue dans les fosses nasales.

Tout ce que nous avons dit du diagnostic des fistules alvéolaires concerne spécialement les fistules alvéolaires transmaxillaires.

Nous n'avons pas à étudier ici le diagnostic de la fistule transradiculaire (arthrite chronique alvéolaire se drainant à travers le canal radiculaire.)

La fistule alvéolo-transligamentaire consécutive à l'abcès suspériosté est, sauf de très rares exceptions, telles que le cas d'Alglave et Malîé déjà signalé (1), située sur la gencive au voisinage du collet delà dent. Deux caractères permettront de la distinguer de la fistule transmaxillaire gingivale. Celle-ci est le plus ordinairement située en un point de la gencive répondant à l'apex de la dent, alors que celle-là est beaucoup plus rapprochée du colle (. L'exploration de la fistule transmaxillaire amène sur l'os dénudé, alors que celle de la fistule transligamentaire conduit au voisinage du collet de la dent et ne permet pas de découvrir un contact osseux.

Quant aux fistules qui sont conditionnées par des suppurations alvéolaires au cours de la polyarthrite., alors que l'infection n'a pas encore atteint la pulpe par voie rétrograde (Cruet), elles siègent en un point de la gencive variable suivant la profondeur des lésions articulaires. La dent correspondante réagit aux excitations thermiques. L'articulation présente les lésions de la polyarlhrite et, ainsi que nous l'avons vu, on constate fréquemment, dans les cas de ce genre, la destruction d'une bande alvéolaire étroite étendue dans le sens vertical sur une grande hauteur.

(l)Voy. p.44.

Ouelle que soit la variété de fistule, le principe du traitement est le même, mais les indications tirées de l'état de la dent causale et du trajet de la fistule modifient les procédés à mettre en œuvre.

L'indication capitale à remplir est d'agir sur le foyer infectieux alvéolaire. Il n'est pas toujours besoin d'une intervention complémentaire pour assurer l'oblitération de la partie extradentaire du trajet fistuleux. Au contraire, la partie intradentaire de celui-ci, qu'elle constitue à elle seule tout le trajet (fistule alvéolo-transradiculaire) ou qu'elle n'en constitue qu'une partie (fistules complètes),

— et nous verrons que toutes les fistules borgnes, y compris même, mais dans certains cas exceptionnels seulement, la fistule transradiculaire, devront être transformées en fistules complètes, — ne pouvant s'oblitérer spontanément, devra être l'objet d'un traitement particulier.

Nous étudierons d'abord les différentes méthodes thérapeutiques en indiquant, à propos de chacune d'elles, ses indications et ses contreindications.

Nous verrons ensuite les procédés à utiliser pour chaque variété de fistules.

On peut diviser les méthodes thérapeutiques en deux catégories, suivant qu'elles ont pour but principal la suppression des lésions par des procédés mécaniques, ou qu'elles cherchent à en obtenir la guérison par l'emploi d'agents antiseptiques et caustiques.

Dans la première catégorie rentrent : Vextraction dentaire, le curettage articulaire avec ou sans résection de l'apex; dans la seconde, les pansements antiseptiques du canal radiculaire et le passage à travers tout le trajet fistuleux de produits caustiques et antiseptiques (]).

Nous rappellerons pour mémoire, et uniquement pour en proscrire l'emploi d'une façon absolue, le traitement de Chassaignac, qui, par transfixion, transformait la fistule cutanée en fistule muqueuse suivant un mécanisme analogue à celui utilisé pour la cure des fistules du canal de Sténon (mieux vaut du reste pour le malade une fistule cutanée qu'une fistule buccale, la suppuration étant incessamment déglutie, — et nous en avons exposé les conséquences,

— dans cette seconde variété de fistules). Il faut aussi proscrire non

(1) On pourrait faire rentrer dans cette catégorie le traitement par l'ion zinc (préconisé par Mendel Joseph, lieviie de stoinalol. 1909, après injection par l'orifice fistuleux de clilorure de zinc à 1 p. 100, introduction dans le trajet d'une électrode en fil de zinc et passage d'un courant de 2 milliampèi-es jjendant dix à quinze minutes). Les résultats de cette méthode ont besoin d'être confirmés; d'après M. Mendel Joseph, ils seraient constamment favorables.

Traité de stomatologie. V. — 5

66 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

moins énergiqueraent la Irépanalion de la dent au collet, le drainage, comme mode de guérison des fistules gingivales ou cutanées déterminées par une dent à pulpe infectée sans carie apparente ou sous une obturation. Ce procédé, lorsqu'il réussit, ne fait que transformer la fistule transmaxillaire en une fistule transradiculaire, et la suppuration continue à infecter le milieu buccal et à être déglutie par le malade.

Nous résumerons dans le tableau suivant les divers procédés de traitement des fistules alvéolaires.

\. — Méthodes ayant pour but principal la suppression des lésions par des procédés mécaniques.

1" Extraction dentaire.

2" Curettage articulaire. <

. a. sans rèse.c- \ i ol. par trépanation

) tion apicale. (pouvant être ^ alvéolaire.

I D. avec resec- 1 pratique i { tion apicale. ) (

b. arec résec- ( pratique ) p. par greffe

par restitution.

II. Méthodes utilisant l'action d'agents antiseptiques et caustiques.

1° Pansements antiseptiques dans le can.\l radiculaire.

2» Passage a travers le trajet / a. Procédé par refoulement.

FisTULEUX de PRODUITS CAus- < b. Procédé par vaporisation.

TIQUES ou antiseptiques. f c. Procédé par injection.

I. Extraction dentaire. — L'extraction de la dent causale est un pis-aller et ne devra être pratiquée que s'il s'agit de racines ne pouvant être utilisées pour une reconstitution prothétique ou après échec des autres procédés de traitement. II est indiqué, pour éviter l'alvéolite consécutive à l'extraction, — complication toujours possible dans les cas d'arthrites chroniques anciennes avec fongosités alvéolaires abondantes, — et pour permettre une cicatrisation plus rapide, de pratiquer soit avec une grosse fraise peu tranchante montée sur le tour, soit avec une petite curette, l'ablation de ces fongosités par un curettage de l'alvéole suivi d'un attouchement à la teinture d'iode et d'un lavage antiseptique abondant.

II. Curettage articulaire avec ou sans résection de l'apex pratiqué soit par trépanation alvéolaire., soit par greffe par restitution. — Certains auteurs ont voulu opposer la résection de l'apex et le curettage articulaire ; il nous semble que ces deux procédés, loin d'être opposés l'un à l'autre, sont appelés à se compléter et qu'il est aussi irrationnel de toujours pratiquer la résection apicale que de s'en abstenir d'une façon systématique.

La résection de l'apex a été pratiquée pour la première fois par Cl. Martin (de Lyon) (1) et préconisée depuis en particulier par

(1) Cl. Martin, De la trépanation des extrémités radiculaires des dents appliquée au traitement de la périoslile chronique alvéolo-denlaire, 1881.

Oiiet, Fiey, Béai, en France; Rhein et Partsch, en Allemagne; Guillbrd, en Angleterre; Weisser, en Autriche.

Conseillé et pratiqué depuis longtemps dans certains cas par Rodier et Masûr (de Breslau), le curettage articulaire sans résection apicale vient, après eux, d'être préconisé par Roy, qui repousse systématiquement comme inutile la résection de l'apex.

Ces interventions sont pratiquées après trépanation et ouverture de lalvéole dans la région apicale. Elles peuvent aussi être exécutées après extraction de la dent et suivies de sa réimplantalion : cette greffe par reslitution ne nous semble pas devoir être décrite comme une méthode thérapeutique spéciale, mais comme un procédé permettant de réaliser un traitement identique à celui que permet la trépanation alvéolaire.

a. Trépanation alvéolaire. — La direction et la longueur de la racine ayant été soigneusement vérifiées, et Tanesthésie ayant été obtenue soit par injection paraapicale, soit par injection diploïqiie (la solution anesthésique devra toujours être additionnée d'adrénaline, de façon à ce que l'hémorragie ne vienne pas gêner les manœuvres opératoires), une incision de l''™,5

environ sera faite au bistouri. Elle sera horizontale, et sa partie moyenne passera à 3 millimètres environ au-dessous du niveau de l'apex (fig. 17). La gencive et le périoste intéressés par l'incision seront écartés, et le maxillaire se trouvera découvert sur une petite étendue. C'est alors que, en explorant la région avec un excavateur, on trouvera d'ordinaire un point de moindre résistance par où l'on pénétrera dans l'articulation. L'orifice sera ensuite agrandi à la fraise. Si l'on ne pénètre pas d'emblée dans l'articulation, celle-ci pourra être ouverte soit avec le trépan spécial de Martin, soit avec une grosse fraise ronde ordinaire. Certains auteurs conseillent d'ouvrir à la fois la gencive et l'articulation avec le thermocautère (Cruet).

Quel que soit le procédé auquel on ait recours, l'ouverture devra être suffisante pour découvrir l'apex et la partie de la racine autour de laquelle l'os est résorbé et tapissé de fongosités. Grâce à l'action de l'adrénaline, l'hémorragie est presque nulle, et il suffit de tamponner de temps à autre le champ opératoire avec un peu de gaze et au besoin de pratiquer un lavage pour voir très exactement les lésions.

C'est à ce moment qu'il faut décider si la résection de l'apex sera

Fig:. 17. — Tracé de l'incision gingivale pour la résection de l'apex.

PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

OU non pratiquée. Nous pensons que cette résection ne doit être faite que dans les cas de nécrose apicale (fig. 18, A).

Pour réséquer l'apex, le moyen le plus pratique est d'employer une fraise à fissure fine et très tranchante montée sur le tour.

Que cette résection ait été faite ou non, le curettage alvéolaire sera pratiqué de la même façon. Toutes les parties accessibles seront curettées avec une fraise peu tranchante. Pour aborder la face linguale de la racine s'il y a lieu, on emploiera avec avantage un curette fine ou certains excavateurs. Le curettage portera, du côté de la racine sur toute la partie privée de ligament, du côté de l'alvéole

Fig. 18. — A. 1, niveau auquel doit porter la résection de l'apex; 2, canal radiculaire rempli de guLla-percha ; 3, apex nécrosé.

B. — Forme arrondie et régulière à donner à l'extrémité radiculaire après la résection de l'apex.

il faudra enlever toutes les fongosités et ne s'arrêter qu'au contact du tissu osseux.

C'est pendant ce temps de l'opération que des lavages répétés pourront être très utiles pour déterger le champ opératoire. Si la résection de l'apex a été pratiquée, il ne faudra pas manquer d'arrondir avec la fraise la périphérie de la section radiculaire, afin qu'il ne persiste aucune saillie irrégulière (fig. 18, B).

L'opération terminée, certains auteurs conseillent un attouchement au chlorure de zinc; nous préférons la teinture d'iode aussi antiseptique et moins caustique. M. Béai conseille de remplir de salol ou de peroxyde de zinc la cavité qui résulte de l'opération; certains auteurs pratiquent le tamponnement à la gaze iodoformée. ]\1. Rodier, qui, comme M. Martin, abandonne la cavité sans aucun tamponnement, préconise des savonnages avec de la ouate hydrophile.

Pour nous, la seule indication à remplir est d'empêcher tout séjour de corps étrangers dans la cavité, et rien ne nous semble mieux réaliser ce but que les lavages avec la poire en caoutchouc ou avec une seringue. La pression devra être modérée, mais suffisante. Ces lavages seront faits avec une solution stérilisée tiède saturée de perborate de soude ou simplement avec de l'eau salée à 7 p. 1000.

A quel moment et comment doit être pratiquée Vobtiiralion du

canal radiciilaire de la denti Nous pensons qu'il est le plus souvent préférable de la l'aire avant l'opération : nous indiquerons dans quels cas il est, au contraire, indiqué d'attendre pour la pratiquer. La technique est la suivante : curettage de la cavité cariée ou trépanation de la dent s'il y a lieu ; exploration à la sonde du canal radiculaire et passage de mèches imbibées d'acide sulfurique à 50 p. 100 ou mieux encore pur, lavage avec la solution de perborate de soude, agrandissement du canal radiculaire avec des forets de Gates ou de Beutelroch (au cours de cet agrandissement, l'apex devra être ouvert de façon à admettre un foret de grosseur moyenne). A ce moment, le canal radiculaire donne issue aux sécrétions purulentes articulaires plus ou moins mêlées de sang. Le passage de quelques mèches imbibées de perhydrol à 50 p. 100 suffira d'ordinaire à tarir cet écoulement et à assécher le canal radiculaire.

Si cet assèchement peut être réalisé, l'obturation sera pratiquée immédiatement, et nous donnons avec Béai la préférence à une gutta plutôt molle (analogue à la gutta Gilbert), qui ne s'étirera pas et se coupera au contraire nettement au moment de la section de l'apex. La gutta sera très fortement foulée dans le canal radiculaire. Il est en efTet très important, dans le cas présent, que celui-ci soit exactement obturé et sans importance qu'un peu de gutta soit poussée au delà de l'apex.

Si l'assèchement du canal ne peut être réalisé, il est préférable de remettre l'obturation. Elle pourra alors terminer l'intervention au lieu de la précéder, et la technique sera la suivante. Pousser par le canal radiculaire déjà agrandi et préparé une injection d'eau oxygénée qui ressortira par la cavité créée par l'opération. Assécher la cavité et la tamponner avec de la ouate non hydrophile stérilisée; ce tamponnement sera très serré et a pour but de tenir à l'abri du suintement de la plaie l'extrémité de la racine. Il ne restera plus qu'à assécher le canal radiculaire et à l'obturer à la gutta. Le tamponnement de la plaie sera ensuite immédiatement supprimé et, s'il y a lieu, l'excès de gutta qui fera saillie hors du canal radiculaire sera supprimé.

Si les lésions déterminant la fistule siègent au niveau de la racine palatine d'une molaire supérieure, ou pourra avoir recours à Vamputation radiculaire. Les résultats sont excellents, et la dent peut persister un très long temps malgré la perte de sa racine palatine.

6. Greffe par restitution. — Nous ne saurions nous étendre sur la technique de la greffe dentaire, et nous nous bornerons à indiquer les différents temps de l'opération : anesthésie ; extraction de la dent ; traitement de la dent comprenant : résection de l'apex s'il y a lieu, curettage des parties de la racine privées de ligament, élargissement et désinfection du canal radiculaire, obturation

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de ce canal et de la cavité de la carie; traitement de Talvéole comprenant : lavages antiseptiques, ablation des fongosités par curettage pratiqué de préférence avec une grosse fraise ronde peu tranchante ; réimplantation de la dent avec ou sans contention consécutive.

Il est inutile d'insister sur l'asepsie stricte qui est de rigueur pour cette opération.

Indications et contre-indications. — L'avantage de la grefle par restitution consiste dans la possibilité d'un examen minutieux des lésions; mais cet avantage ne saurait compenser le risque toujours possible de voir la greffe ne pas réussir et la dent ne pas se consolider. Aussi la trépanation alvéolaire doit-elle être préférée.

Le curettage articulaire donne d'excellents résultats, mais il est très rarement indiqué en ce qui concerne tout au moins le traitement des fistules. Nous pensons en effet qu'il ne devra être pratiqué qu'en présence d'une contre-indication, — et nous verrons combien ces contre-indications sont rares, — de la méthode des injections poussées par le canal radiculaire à travers tout le trajet de la fistule, qui constitue le procédé de choix.

Le curettage articulaire sera d'autant plus difficile à exécuter qu'il s'agira de dents plus éloignées de la partie médiane de l'arcade. On songera, au niveau des prémolaires inférieures, àéviterle trou mentonnier; au niveau des prémolaires et des première et seconde molaires supérieures, le voisinage du sinus devra faire prendre des précautions particulières pour en éviter l'ouverture.

III. Applications de pansements antiseptiques dans le canal radiculaire. — Ce procédé réalise dans l'immense majorité des cas la guérison de la fistule aluéolo-transradiculaire (arthrite chronique se drainant par le canal radiculaire). Nous ne saurions y insister ici, renvoyant au chapitre de ce traité où sont étudiées les arthrites alvéolaires.

Nous indiquerons seulement la supériorité des pansements antiseptiques contenant du formol ou du Irioximéthylène. On utilisera par exemple le mélange suivant:

Acide phonique II gouttes.

Formol I goutte.

pour imbiber les mèches d'ouate qui seront introduites dans les canaux radiculaires. Le traitement terminé, on laissera à demeure dans les canaux un peu de la pâte :

Acide phonique II gouttes.

Formol I goutte.

Trioxyméihylène 1 partie / Q. S. pour consistance

Oxyde de zinc 20 parties ) de pâte épaisse.

La même méthode peut suffire à réaliser l'oblitération des fistules gingivales à très court trajet ; mais les échecs sont fréquents. Elle

pourra néanmoins être mise en œuvre à condition de ne pas s'y attarder et, en cas d'insuccès, d avoir de suite recours au procédé que nous allons décrire et qui constitue l'intervention de choix pour le traitement des fistules alvéolaires.

IV. Passage à travers tout le trajet fistuleux de produits caustiques et antiseptiques. — 1" Procédé par pression. — S'il s'agit d'une listule gingivale siégeant exactement au niveau de la dent causale et, par conséquent, de trajet très court, on pourra utiliser la technique suivante.

Après élargissement et désinfection du canal radiculaire suivant le manuel opératoire que nous avons décrit à propos du curettage alvéolaire, la cavité pulpaire et le canal radiculaire sont remplis d'ouate hydrophile très largement imbibée d'un des liquides que nous signalerons en exposant la technique des injections (de créosote de houille et de formol par exemple). Une pression lente, progressive et énergique, est ensuite exercée sur ce pansement par l'intermédiaire d'une obturation de gutta-percha ou de caoutchouc non vulcanisé. La quantité de liquide refoulée à travers l'apex est d'ordinaire suffisante pour que l'orifice gingival soit atteint (fig. 19).

2° Procédé par vaporisation. — Une variante de ce procédé indiquée par Ovize consiste, après le traitement du canal radiculaire, à remplir celui-ci ainsi que la cavité pulpaire d'une pâte analogue à la suivante :

Créosote de houille i - Trr

Formol S ='" III gouttes.

Trioxyméthylène, 2 parties. ^ Q. S. pour con- Oxyde de zinc, 100 parties, i sistancede pâte.

et à obturer la cavité avec du ciment. Celui-ci étant parfaitement durci, la couronne de la dent est chauffée jusqu'à ce que la chaleur soit perçue d'une façon douloureuse par le malade. Sous l'influence de la chaleur, il se produit un dégagement de vapeurs

Fig. 19. — Hefoulement par pression d'un liquide caustique à travers un trajet fistuleux.

1, Caoutchouc non vulcanisé (ou Rutta); 2, ouate hydrophile imbibée du produit caustique (créosote, etc.); 3, trajet fistuleux.

Fig. 20. — Vaporisation par la chaleur d'une pâte formulée.

1, Obturation de ciment ; 2, pâte antiseptique formolée ; 3, trajet fistuleux.

PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

de créosote et surtout de formol qui s'échappent par le trajet fistu-

leux (fig. 20).

S" Procédé par injection. — Lorsque le trajet fistuleux n'est pas aussi court que dans les cas que nous venons d'envisager, il faudra avoir recours à l'injection pour pousser le liquide utilisé jusqu'à Torifice de la fistule.

Cette méthode, employée pour la première fois par M. Gaillard, constituant dans la grande majorité des cas le procédé de choix et étant, d'autre part, particulière au traitement des fistules, nous en décrirons la technique avec quelques détails (fig. 21).

L'instrumentation comprendra une seringue et une aiguille.

La seringue sera de préférence à ailettes pour permettre d'exercer facilement la pression nécessaire dans certains cas. Le piston sera assez élanche pour ne pas laisser refluer le liquide.

V aiguille devra se fixer sur la seringue par un raccord vissé et non par simple frottement. C'est là une précaution essentielle ; il arrive en effet que le raccord non vissé se détache de l'embout de la seringue au cours de l'injection. Le liquide caustique pourrait alors être projeté dans la cavité buccale et y provoquer des brûlures étendues. Laiguille sera fine (5 à 6 dixièmes de millimètre). L'aiguille de platine qui se courbe facilement

sera préférée à l'aiguille d'acier, qui résiste mal à la flexion.

Les liquides les plus divers ont été proposés : créosote de houille,

créosote de hêtre additionnées ou non de formol, alcool absolu,

acide phénique, eau oxygénée, chlorure de zinc, solutions iodées, etc.

Parmi ces produits, ceux qui ont été le plus fréquemment employés

sont la créosote et l'acide phénique. Nous donnons la préférence à

la formule suivante :

Fig. 21. — Injection caustique à travers un trajet fistuleux (Fistule mentonnière).

1 , Seringue ; 2, aiguille en platine (se vissant sur la seringue) ; 3, coton assurant l'étanchéité et s'opposant au reflux du liquide injecté:

4, trajet fistuleux; 5, son orifice cutané ; 6, lèvre ; 1, maxillaire.

Créosote de houille XX gouttes.

Formol I goutte.

Il ne faut jamais procéder à l'injection caustique sans avoir au préalable vérifié la perméabilité du trajet fistuleux. Au cas, en efTet, où, pour une cause ou une autre, le liquide caustique ne pourrait traverser celui-ci, son injection et son séjour dans les tissus pourraient déterminer des accidents graves de nécrose ou de sphacèle. Il est

indiqué, comme nous l'avons signalé en étudiant le diagnostic, de praliquer cette recherche de la perméabilité du trajet fistuleux en injectant de leau oxygénée diluée (2 à 4 volumes, solution saturée deperborate de soude).

La perméabilité de la fistule ayant été reconnue, il faut, avant d'injecter le liquide caustique, évacuer autant que possible le liquide provenant de la première injection qui le diluerait et le rendrailmoins actif. Pour obtenir ce résultat, on injectera dans le trajet fistuleux trois ou quatre fois le contenu de la seringue pleine d'air. On pourra aussi exercer sur le trajet fistuleux des pressions dirigées vers son orifice muqueux ou cutané.

Av^anl de pratiquer l'injection caustique, il faudra s'assurer d'une façon absolue contre le reflux du liquide injecté entre l'aiguille et le canal radiculaire.

Le meilleur moyen d'y parvenir est de choisir une aiguille fine, de façon à pouvoir la faire pénétrer assez loin dans le canal radiculaire. Gela fait, on tassera, entre l'aiguille et les parois, de la ouate hydrophile imbibée d'une solution de sandaraque ou de benjoin jusqu'à obturation complète de la cavité. On peut aussi employer la guttapercha après avoir soigneusement desséché la cavité; mais souvent le liquide fuse entre les parois et la gutta.

L'aiguille étant fixée, la seringue est vissée sur le raccord et le liquide injecté très lentement. La pression à développer sera plus ou moins forte; on sera guidé par l'injection exploratrice pratiquée auparavant. Il ne faudra pas perdre de vue l'orifice muqueux ou cutané de la fistule et arrêter l'injection au moment même où le liquide caustique apparaît à cet orifice pour éviter toute brûlure des parties voisines. Des tampons d'ouate humides enlèveraient de suite l'excédent de liquide qui aurait pu faire issue hors du trajet fistuleux. La seringue et l'aiguille sont alors retirées, le canal radiculaire est rempli d'une pâte analogue à la suivante :

Acide phénique II gouttes.

Formol I goutte.

Malaxer jusqu'à consistance pâteuse avec :

Trioxyméthylène 1 partie.

Oxyde de zinc 20 parties.

et la chambre pulpaire obturée à la gutta. La cavité cariée ou la trépanation de la dent sont alors obturées d'une façon définitive ou temporaire. Bien que le succès du traitement soit la règle, il nous semble plus prudent de ne pratiquer qu'une obturation temporaire, afin de pouvoir intervenir de nouveau s'il était nécessaire.

En cas de fistule bialvéolaire, l'injection serait successivement pratiquée par le canal radiculaire de chaque dent.

Indications et contre-indications. — Le procédé dont nous venons d'indiquer la technique est le procédé de choix; lorsque le passage du

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liquide caustique s'est effectué à travers toul le trajet, la guérison estla règle. Tout au plus, dans certains cas, sera-t-on obligé de pratiquer une seconde injection. L'ancienneté de la lésion ne doit en aucune façon faire douter du résultat. Pietkie^vicz rapporte dans sa thèse la guérison par une seule injection d'une fistule datant de trente ans.

Il n'existe que deux contre-indications. La première est une contreindication relative; elle résulte delà difficulté d'employer le procédé lorsqu'il s'agit des molaires, tant à cause de leur accès plus difficile que de l'étroitesse des canaux radiculaires (racines vestibulaires des molaires supérieures en particulier).

Lasecondeest une contre-indication absolue. Dans les cas de fistule à long trajet sous-muqueux, surtout s'il existe un décollement plus ou moins important (il sera facile de s'en rendre compte en pratiquant l'injection exploratrice et en constatant à ce moment la quantité considérable de liquide injecté avant que celui-ci ne vienne faire issue par l'orifice), il faudra renoncer dune façon absolue aux injections caustiques qui pourraient provoquer un sphacèle étendu (1 ).

Indications dans les différentes variétés de fistules. —

I. Fistules transmaxillaires. — S'il s'agit d'une fistule borgne, (fig. 8 et 9;, elle sera d'abord transformée en fistule complèle par trépanation de la dent au lieu d'élection. On aura donc toujours à faire à une fistule transradiculo-maxillaire (Voy. fig. 5). Suivant la localisation de l'orifice et les caractères du trajet fistuleux, le traitement sera un peu différent. Nous indiquerons le traitement de choix dans chaque cas particulier.

1° Fistules buccales — a. Fistules gingivales a très court trajet. — Pansements antiseptiques du canal radiculaire (résultats positifs dans un grand nombre de cas). Ne pas s'y attarder en cas d'échec et pratiquer le refoulement par pression du liquide caustique (fig. 19) ou la vaporisation par la chaleur de pâte formatée (fig. 20).

6. Fistules a trajet moyen ou a long trajet sans décollement. — Injection caustique à travers le trajet fistuleux si le trajet est perméable (fig. 21).

Dans le cas contraire, agir comme ci-après.

c. Fistules a trajet étendu avec décollements plus ou moins importants. — Curettage articulaire (avec résection apicale dans les cas seulement de nécrose de l'apex) par trépanation alvéolaire de préférence, ou par greffe par restitution.

2" Fistules extra buccales. — a. Fistules cutanées. — Injections caustiques si le trajet est perméable. Dans le cas contraire

(1) On trouvera dans les thèses déjà citées d'OvivE, de Muret et de W. B. Piet- KiEwicz un très grand nombre d'observations de fistules traitées et guéries par le procédé des injections tel que nous venons de le décrire.

(absolument exceptionnel), ciirellage articulaire comme ci-dessus.

Nous avons vu que, parmi les fistules cutanées, les fistules mentonnières étaient Tune des variétés les plus fréquentes. C'est ici que s'applique plus encore que dans tous les autres cas et avec un succès constant le traitement par les injections caustiques.

b. Fistules s'ouvrant dans une cavité naturelle (sinus, fosses nasales). — Extraction presque toujours indiquée en cas de sinusite. Si Ton croit pouvoir tenter la conservation de la dent, on aura recours au curettage articulaire par trépanation alvéolaire., ou mieux dans ce cas particulier par greffe, au cours de laquelle le sinus sera ouvert parle fond de Talvéole, évacué, et lavé avant la reimplantation. Si le succès n'est pas immédiat et si la suppuration sinusalepersiste, ne pas attendre pour pratiquer Textraction définitive de la dent.

En cas de fistule ouverte dans les fosses nasales, curettage articulaire. En cas d'échec, extraction.

II. — Fistules transligamentaires. — S'il s'agit d'une fistule borgne, elle sera d'abord transformée en fistule complète par trépanation (le la dent au lieu d'élection. On aura donc toujours à faire à une fistule transradiculo-ligamentaire (fig. 7).

Pansements antiseptiques dans le canal radiculaire (résultat positif fréquent).

Il pourra être nécessaire de pénétrer au niveau du collet dans l'articulation (en sectionnant, si elles n'ont été détruites, les fibres restantes du ligament externe au point correspondant aux lésions), afin de curetter dans la région détruite du ligament les dépôts de tartre sérique qui ont pu se former sur la racine de la dent. — Cette intervention sera suivie d'une injection poussée par le canal radiculaire avec une pâte antiseptique formolée.

III. Fistules transradiculaires. — Nous avons insisté sur l'analogie absolue de ces fistules avec les autres variétés de fistules alvéolaires (Voy. p. 41). Cette analogie trouve un nouvel argument dans l'identité des méthodes thérapeutiques.

La fistule transradiculaire (arthrite chronique se drainant par le canal radiculaire de la dent) est une fistule borgne. Dans la grande majorité des cas, il ne sera pas, nécessaire de transformer cette fistule en fistule cow/>/è/e, et V application de pansements antiseptiques dans le canal radiculaire, selon la méthode classique, amènera la guérison. Mais il n'en est pas toujours ainsi et dans les cas où ce traitement échoue on devra, ici comme dans les autres variétés de fistules, transformer la fistule borgneen fistule complète. Cette transformation sera le premier temps du traitement et se fera par trépanation alvéolaire. La fistule transradiculaire sera devenue une fistule transradiculomaxillaire et sera justiciable des mêmes procédés thérapeutiques que celle-ci : injection de liquide caustique, curettage articulaire, etc. (Voy. Fistules transmaxillaires).

76 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — FISTULES ALVÉOLAIRES.

Indications tirées du sièg-c de l'alvéole d'où provient la fistule. — Dans les indications précédentes, nous n'avons pas tenu compte du siège de la dent causale, et tout ce que nous avons dit ne s'applique sans réserves qu'aux incisives, aux canines et aux prémolaires.

En ce qui concerne les molaires, l'injection caustique sera le plus souvent impossible (surtout pour la seconde et la dent de sagesse). Les pansements antiseptiques, le refoulement des liquides caustiques par pression, la vaporisation de pâtes créosotées et formolées seront les procédés de choix.

Le curettage alvéolaire, possible encore au niveau de la dent de six ans, devient presque impossible à exécuter au niveau des deux autres molaires.

Un procédé qui rendra des services en cas de fistule dont les lésions déterminantes siègent au niveau de l'apex de la racine palatine de la première et de la seconde molaire supérieures est Y amputation radiciilaire pratiquée à la base même de la racine ; le procédé est ici supérieur au curettage alvéolaire et pourra être employé après échec des méthodes thérapeutiques que nous avons indiquées. La technique est celle de la résection apicale; mais la section doit supprimer toute la racine palatine. Les résultats sont excellents, et la dent peut persister un temps très prolongé malgré la perte d'une de ses racines. Ce procédé est plus difficile et d'emploi plus incertain au niveau des racines vestibulaires, les lésions étant moins limitées à une seule racine que lorsqu'il s'agit de la racine palatine. 11 ne saurait être envisagé en ce qui concerne les molaires inférieures, qui ne pourraient persister après amputation d'une de leurs racines.

Traitement des déformations persistant après guérison des fistules cutanées. — Nous avons signalé les déformations persistant après la guérison de ces fistules. Le traitement sera la section par la voie vestibulaire (ou mieux la résection sur une certaine étendue) du trajet fistuleux. Après la cicatrisation opératoire, le massage et la mobilisation de la région permettront d'obtenir une cicatrice souple et très peu rétraclile. Cette opération pourra être complétée s'il y a lieu par une intervention portant sur la région de l'ancien orifice fistuleux. Le tégument cutané peut à ce niveau présenter un aspect cicatriciel avec un épaississement et une pigmentation plus ou moins accusés. La région sera circonscrite par une incision ovalaire, la peau disséquée, et les bords de l'incision décollés sur une certaine étendue rapprochés par suture intradermique. On peut en combinant les deux procédés opératoires que nous venons de signaler obtenir un excellent résultat esthétique.

Au cours de celte longue étude consacrée au traitement des fistules alvéolaires, nous n'avons ù aucun moment parlé d'intervention portant sur le maxillaire: grattage osseux après destruction chirurgicale du trajet, résection osseuse, etc. Il faut bien savoir en effet que l'échec de ces traitements est une règle absolue en l'absence de traitement portant sur la dent causale et que, d'autre part, les traitements que nous avons signalés (en y comprenant l'extraction de la dent dont les indications sont, ainsi que nous l'avons vu, très restreintes) sont toujours suffisants pour amener la guérison de la fistule alvéolaire, si l'on a soin de réserver cette appellation aux cas que nous avons précisés au début de cette étude, en éliminant les ostéites accompagnées de nécrose et de fistules. Si l'étiologie rapproche souvent ces fistules des fistules alvéolaires, l'anatomie pathologique, la clinique et la thérapeutique en font des affections absolument différentes, dont le diagnostic, ainsi que nous l'avons indiqué, doit et peut toujours être précisé.

KYSTES RADICULO-DENTAIRES

PAR

PAUL FARGIN-FAYOLLE

Dentiste des hôpitaux de Paris.

SYNONYMIE. — Les kystes radiculo-dentaires (Malassez) ont été désignés sous le nom de kystes imilociilaires, épithéliaux uniloculaires (Nimier), alvéolo-dentaires (Forget), périostiques (Magitot), odontopathiques (Dupl'ay), radiculaires (Aguillon de Sarran), appendiculaires (Albarran). Chacun de ces termes traduisant des idées pathogéniques difl'érentes, les limites assignées par leurs auteurs aux variétés de kystes auxquelles ils doivent s'appliquer sont un peu différentes. Nous les préciserons en étudiant la pathogénie de ces tumeurs.

HISTORIQUE tl).— C'està Scultel (1654) (2) qu'appartientla première observation de kystedes mâchoires. Ayant ponctionné surune tumeur de la mâchoire, il en vit s'écouler un liquide « jaune comme du miel»; il ne soupçonna pas les rapports de la tumeur avec le système dentaire.

Fauchard (1728) (3) parle le premier d'une relation de certains kystes avec les dents. Il aurait vu l'extraction de la dent déterminer l'écoulement d'un liquide kystique et secondairement la guérison survenir.

Range {\1 AS)) reconnaît une racine pénétrant dans la cavité d'un kyste.

Delpech (1816) (4) étudie d'une façon particulière les petits kystes que l'on trouve appendus aux racines des dents cariées. Il en attribue la formation à une dégénérescence kystique du pédicule vasculonerveux de la dent.

Dupuytren (1839) (5) affirme l'origine dentaire des kystes des mâchoires et en fait une bonne description clinique.

(1) Pour la bibliojïraphie relative aux kystes radiculo-dentaires consulter : BouYSsoN, Traitement des kystes paradentaires. Thèse de Paris, 1904. — Garrot, Contribution à l'étude des kystes paradentaires intrasinusiens. Thèse de Bordeaux, 1906. — BouuGOiN, Des kystes paradentaires. Thèse de Paris, 1908.

(2) ScuLTET, Commentarium chirurgicum, 1554.

(3) Fauchard, Le ciiirurgien dentiste, vol. L P- 108, 1728.

(4) Delpech, Précis des maladies réputées chirurgicales, 1810, vol. III.

(5) Dupuytren, Leçons de clinique chirurgicale, 1839.

PAÏHOGENIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 79

Forgel (1840) (1, ({uidécrivitle premier en France les kystes uniloculaires, insiste également sur ceux qui sont en rapport avec les racines des dents et leur donne le nom de kystes alvéolo-dentaires.

Avec Maçjilol commence la période contemporaine, au cours de laquelle se sont élevées des discussions sans cesse renaissantes sur Torig-ine des tumeurs des mâchoires et spécialement de celles qui nous occupent. Nous en suivrons les diverses phases en étudiant la palhogénie des kystes radiculo-dentaires.

u On trouve assez souvent appendues à Textrémité des racines de dents généralement malades, cariées, ou ayant subi un traumatisme (2), de très petites tumeurs sessiles ou pédiculées, sphériques ou piriformes, qui, malgré certaines ressemblances d'aspect extérieur et d'origine, sont très difTérentes les unes des autres. Il en est qui sont pleines et ressemblent à de simples fongosités inflammatoires; d'autres sont creuses et rappellent soit de petits kystes, soit de petits abcès. On en trouve aussi de plus volumineuses et qui, d'une part, semblent n'être que le développement desprécédentes, et, de l'autre, paraissent être le point de départ de grosses tumeurs intramaxillaires. Leur structure est également très diverse; les unes sont uniquement de nature conjonctive, les autres contiennent des néoformations épithéliales pleines ou kystiques (3). »

Ce sont ces dernières qui nous intéressent ici.

Pour exposer clairement une question aussi complexe, nous ne suivrons pas l'ordre historique.

Nous étudierons d'abord la théorie paradentaire ûeMalassez après avoir résumé ce qu'il est indispensable de savoir sur les débris épithéliaux paradentaires pour comprendre cette théorie.

Nous exposerons ensuite l'hislologie pathologique des kystes en montrant l'application de la théorie paradentaire aux différentes formes observées.

Nous étudierons enfin les théories qui ont précédé celle de Malassez et dont cet auteur a bien montré l'inexactitude, celle de Magilot en particulier.

Nous signalerons en terminant les critiques, les réserves faites par certains auteurs sur la théorie paradentaire.

Les débris épithéliaux paradentaires. — Théorie paraden-

(1) FoBGET, Recherches sur les kystes des os maxillaires, 1810.

(2) Voy. le chap. Étioloçjie, p. 97.

(3| Les débris épithéliaux paradentaires d'après les travaux de Malassez, publié par V. Galippe, 19] 0, p. 183. On trouvera dans cet ouvrage un exposé très complet des travaux de Malassez. Nous lui avons fait de larges emprunts pour tout ce qui a trait à l'origine des débris épithéliaux, à l'histologie pathologique des kystes et à la théorie paradentaire.

80 PAUL FARGIN-FAYOLLE.

KYSTES RADICULO-DENÏAIRES.

Fig. 22. — Débris épithéliaux(D'après Malassez etGalippc). Cette coupe représente les débris épilhéliaux rencontrés dans une série dequinze coupes successives (Gross. : 50).

1, Dentine ; 2, cément; Srevétementépithélialdela face interne du rebord j^ingival; 4, tissu (ibreux delà gencive : 5, li<;ament alvéolo-dentaire ; 6, maxillaire ; 7, débris épithcliaux situés dans la gencive ; 8, débris épithéliaux situés dans le

taire de Malassez. — Les formations épilhéliales de dentilion commencent par un enfoncement partant de la face profonde du revêtement épithélial buccal et constituant la lameépithéliale.

Des renflements qui sont le début des organes adamantins desdents temporaires se forment par places, puis se pédiculisent. Des vt'gétations épithéliales partent également de la face profonde du revêtement épithélial gingival, de la lame épithéliale, du cordon et de la partie supérieure de Torgane adamantin.

Après que le follicule de la dent temporaire s'est constitué, les plus superficielles de ces formations épithéliales (lame épithéliale, cordon de Torgane adamantin, couche externe de cet organe, végétations partant de ces diverses parties) se dissocient, s'atrophient, perdant leurs caractères particuliers. Alors que beaucoup disparaissent, certaines persistent, et leurs débris, que Ton trouve en grande abondance dans les gencives quelque temps avant et après la naissance, constituent la /jre/?H'è/'e/brma//on de débris épithéliaux paradentaires.

On les peut diviser en trois groupes : l" Un superficiel, provenant surtout des végétations parties de la face profonde du revêtement épithélial et aussi de la lame épithéliale ;

2° Un moyen, provenant de la lame épithéliale et du cordon de l'organe adamantin ; 3° Un profond, qui aurait même origine, mais où l'atrophie serait moins prononcée. Les formations épithéliales de dentition des dents permanentes présententles mêmes phénomènes de prolifération, de différenciation et d'atrophie que celles des dents temporaires.

A ces formations correspond un second groupe de débris épilhéliaux paradentaires, qui se trouvent dans le gubernaculum. Ils

ligament alvéolo-denlaire, au voisinage de la dent.

PATilOGÉME. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

té

sont pour les dents permanentes l'équivalent du premier groupe pour les dents temporaires. Ils peuvent aussi se subdiviser en Irois soas-groiipes :

1° Cn superficiel, provenant des débris de la lame épithéliale ;

2° in moyen, provenant du cordon ;

3° Un profond, ayant même origine, mais moins atrophié.

Au moment où commence la formation radiculaire et où, la couronne étant complètement formée, commence son ascension, on voit celle-ci quitter la cavité folliculaire, passer dans le gubernaculura élargi et là pénétrer dans des cavités qui se forment en avant d'elle aux dépens des débris épithéliaux gubernaculaires, qui prolifèrent.

se dilTérencient et se disposent en cavités.

Ce sont ces cavités qui avaient fait penser à certains auteurs que le sac folliculaire accompagnait la dent dans son ascension (1).

A mesure que la dent avance, elle pénètre dans des cavités nouvelles qui lui constituent une sorte de canal excréteur. Dès que la couronne a fait éruption, les revêtements épithéliaux péricoronaires, les débris épithéliaux gubernaculaires prolifères ayant rempli leur rôle se dissocient et s'atrophient de nouveau. Ils constituent le troisième groupe de débris épithéliaux paradentaires. Cesontceuxqui persisteront et qui sont, au point de vue de la pathogénie des kystes, les plus utiles à connaître. Ils peuvent eux aussi se subdiviser en trois sous-groupes :

1° Les superficiels ou gingivaux provenant des débris épithéliaux gingivaux de la période précédente et dérivant de la lame épithéliale:

20 Les moyens, qui occupent presque toute la hauteur de la racine.

(1) Voy. Galippe, loc. cit.. p. ôli. — Fahgin-Fayolle, Accidents de la première et de la deuxième dentition, in Traité de stomatologie, fasc. II, p. 286. Traité de stomatologie. V. — 6

Fig. 23. — Débris paradentaires delà figure 22 vus à un plus fort grossissement (D'après Malassez et Galippe) (Gross. : 400) .

82 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

Ils ont pour origine les débris gubernaculaires de la période précédente et, par conséquent, du cordon de l'organe adamantin de la dent considérée;

3° Les pro fonds ^sllués au voisinage de Textrémité delà racine, sont issus de Tanneau épithélial, donc de Torgane adamantin lui-même. Ce sont ceux qui joueronl presque toujours un rôle dans la formation du revêtement épilhélial des kystes radiculo-dentaires.

Pour Malassez, l'origine du revêtement épithélial des kystes radiculo-dentaires, — et aussi de tous les autres kystes des mâchoires, — doit être cherchée dans une prolifération des débris épithéliaux paradentaires.

Aucune autre formation ne saurait expliquer Tapparition de tissu épithélial dans la profondeur du maxillaire, et ce fait à lui seul (' est déjà plus qu'une présomption en faveur de la théorie paradentaire ». Malassez a montré que répithélium des productions kystiques provenant des débris épithéliaux présentait absolument les caractères des épithéliums des organes normaux dont ceux-ci dérivaient.

Il y a analogie constante entre l'épithélium de la prolifération pathologique et celui des proliférations normales de chacun des groupes que nous avons signalés.

Éludions à ce point de vue avec Galippe quelques types de kystes paradenlaires.

Fongosilé radicalo-denlaire épillicliale. — L'étude des fongosilés uon encore kystiquesdoit précéder celle deskystes véritables comme en constituant une première étape.

Du côté àncémenl et du ligament^ il existe deslésions de destruction et de néoformalion.

Le tissu conjonclif esl riche en petites cellules rondes formant, par places, des amas plus ou moins volumineux, séparés les uns des autres par des travées conjonctives où ces cellules sont moins abondantes. Ces amas allongés sont disposés concentriquemcnt par raj)port à l'extrémité de la racine. A mesure qu'on se rapproche de la périphérie, ils deviennent moins nombreux et les travées conjonctives qui les séparent plus fijjreuses.

A sa périphérie, la tumeur est entourée d'une sorte de membrane

Fipr. 24. — Débris épilliéliaux d'un autre point de la figure 22 vus àun plus fort grossissement (D'après Malassez et Galippe) (Gross. :400).

pronre coiislituée par des faisceaux fibreux qui, au niveau de la racine, s'implantent à la surface du cément, comme les faisceaux du lip^ament alvéolo-dentaire, avec lesquels ils se confondent.

Lapartieépithéliale delafon- ^ ^ 1 2

gosité seprésenle souslaforme ^ ^^ j j g

d'amas cellulaires bien distincts et de siège et de forme très divers suivant les coupes examinées. Si Ion examine une série de ces coupes, ou si on les dessine et qu'on réunisse tous 5 ces dessins en un seul (Voy.

fig. 25), on s'aperçoit que toutes ces masses sont en continuité les unes avec les autres. Elles font partie d'une même masse épithéliale de forme très irrégulière recouvrant, à la façon dune calotte, toute l'extrémité de la racine, pénétrant dans le canal radiculaire, le tapissant sur une petite étendue. Cette masse épithéliale envoie dans l'épaisseur de la fongosilé des

Fig. 25. — Figure obtenue en réunissant les dessins des seize coupes successives d'une même fongosité ; plusieurs de ces coupes passaient par le canal dentaire. (D'api"ès Malassez et Galippe) (Gross. : 50).

1 , Denline ; 2, canal dentaire; 3, cjment; 4, ligament alvéolo-dentaire ; 5, tissu conjonctif fibreux; 6, tissu conjonctif infiltré de foyers inflaniniatoires; 7, couche prolonoements qui peuvent se épithéliale tapissant l'extrémité de la réunir ^ntre eux de distance en f "^ ; 8 prolongements épithéliaux s'en-

lonçant dans la longosite ; 9, prolondistance. Les cellules épithé- j^-ement épithélial s'entonçant dans le liales sont en général peu dis- canal dentaire. tinctes les unes des autres, polyédriques, sans caractère bien particulier. Certaines présentent des filaments d"union assez nets.

Cette masse épithéliale ressemble absolument, tant par son siège que par sa structure, à un débris épithélial. Elle n'en diffère que par un volume beaucoup plus considérable. 11 semble difficile de n'en pas conclure qu'elle provient en effet dun débris épithélial de la région qui, sous l'influence d'une irritation dont nous aurons à préciser la nature a, comme le tissu conjonctif, proliféré, s'étalant ainsi sur la surface de la racine.

Kystes radiculo-denlaires adamanlins. — Les kystes radiculodentaires présentent, dans la très grande majorité des cas, un revêtement épithélial du type adamantin.

Nous résumerons la description histologique donnée par Galippe d'après Malassez (1).

, l) Malassez et Galitpe, loc . cil.

84 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — KTSTES RADICULO-DEXTAIRES.

Le kyste décrit avait la forme d'une petite poche à paroi épaisse, à cavité relativement petite, coiffant l'extrémité de la racine et s'y insérant à une petite distance de la pointe. « Cette pointe faisait donc saillie à l'intérieur, et elle y était à nu, en contact direct avec le contenu l<ystique, comme cela se voit d'habitude (1). »

La paroi du kyste se compose de deux couches. La couche externe

Fig'. 26. — Kyste radiculo-dentaire. Coupe perpendiculaire à l'axe de la dent et ]3assant un peu au-dessous de l'exlrémité de la racine (D'après Malassez et Galippe) (Gross.: 40).

1, Faisceaux fibreux formant la couche externe de la paroi du kyste; 2, couche interne formée de tissu conjoiictif très infdtré ; 3, végétations sarcomateuses parties de cette couche interne et coupées suivant leur axe : 4, végétations semblables coupées perpendiculairement à leur axe: 5, revêtement épithélial de la cavité kystique: 6, enfoncement épithéliaux séparant les végétations les unes des autres; 7, cavité kystique.

est absolument analogue à celle de la fongosité que nous venons de décrire.

La couche interne est très riche en petites cellules rondes. Déjà épaisse par elle-même, elle présente, à sa surface interne, de nombreuses végétations presque contiguës les unes aux autres. Ces végclations ont à leur base une constitution semblable à celle de la couche interne ; plus loin elles tendent à devenir myxomateuses et le sont souvent plus ou moins complètement à leur extrémité.

Un revêlement épithélial tapisse ces végétations, et ses prolongements s'enfoncent dans l'épaisseur de la couche interne. Au point oïl la paroi kystique sinsère sur la racine, il ne se replie pas sur

(1) Mal.vssez et Galippe, loc . cit., p. 18s. ^'oy. plus loin, p. 95.

PATHOGÉNIE. — AXATOMIE PATHOLOGIQUE.

celle-ci, mais forme une lami^ mince qui semble couper les tissus fibreux. Ce serait ainsi (jue progresserait la dénudation radiculaire avec les progrès de l'accroissement du kyste.

La structure des vô'gétalions épithéliales n'est pas uniforme. Entre les extrémités ou les bases des végétations voisines, elles sont en couches épaisses et composées de cellules plus ou moins polyédriques, dont la plupart présentent des filaments d'union. Les plus centrales sont plusécartées lesunes des autres et prennent une forme étoilée caractéristique du type adamantin.

Là où le revêtement épithélial est très mince, à l'extrémité des saillies des végétations par exemple, on voit seulement des cellules aplaties.

Ouand il n'en existe

qu'une seule couche mince, il peut être difficile de la distinguer: elle est constituée par des cellules plates et muniesde prolongements anastomotiques.

Dans le liquide kystique et entre les cellules épithéliales, se voient un certain nombre de globules Blancs.

On remarque du côté du canal radiculaire des lésions de destruction inflammatoire et des néoformations dentinaires.

Albarran a montré que les grands kystes avaient une structure identique à celle de ces petits kystes appendiculaires. Leur épithélium présenterait cependant des caractères moins tranchés, les cellules qui le forment étant aplaties et les masses épithéliales incluses dans la paroi étant moins abondantes.

Pour comprendre l'origine, le mode de formation des kystes radiculo-dentaires tels que nous venons de les décrire, il faut les comparer à la fongosité épithéliale que nous avons étudiée. La ressemblance est à ce point complète qu'il est difficile de ne pas conclure à une origine, aune pathogénie communes.

F'ig. 27. — Partie d'un enfoncement épithélial situé entre deux végétations voisines (D'après Malassez et Galippe) (Gross. : 400).

1, tissu conjonctif de végétations voisines; 2, cellules périphériques de formes diverses, assez rapprochées les unes des autres et présentant des filaments d'union ou des prolongements protoplasmiques ; 3, cellules centrales plus ou moins éloignées les unes des autres et tendant à prendre la forme étoilée des cellules de la pulpe de l'émail.

86 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

Mais alors que dans la fongosité la néoformation épilhéliale ne va pas au delà d'une simple hypertrophie , dans le kyste « elle va plus loin, se différencie, se dispose en revêtement. Ses deux faces se polarisent, pourrait-on dire : l'une, celle en rapport avec le tissu conjonctif, devient la face basale ou profonde, la face de nutrition et de néoformation; c'est pourquoi elle reste adhérente au tissu conjonctif qui l'alimente. L'autre, c'est-à-dire celle en rapport avec la dent, ne pouvant être alimentée par elle, devient la face libre du revêtement, la surface qui s'exfolie et sécrète. Aussi se sépare-t-elle de la dent et s'en écarte-t-elle de plus en plus, au fur et à mesure que se forme le liquide kystique. C'est ainsi que se trouve constituée une cavité revêtue d'épithélium, au pourtour de l'extrémité d'une racine dénudée. Puis, si l'irritation causale continue à agir, le revêtement épithéhal peut s'infiltrer de globules blancs et le tissu conjonctif sous-jacent produire des végétations myxo-sarcomateuses faisant saillie dans la cavité kystique (1) »,

Il nous faut maintenant envisager certains kystes présentant des caractères particuliers, soit parleur structure, soit parleur localisation, soit par la période de leur évolution où ils sont parvenus. Tous ces faits sont utiles à la compréhension de la nature de ces tumeurs et de leur pathogénie.

Kystes à la période de suppuration (2). — On snit quà une période de leur évolution le contenu des kystes radiculo-dentaires peut s'infecter. Ils présentent alors des parois infiltrées de globules blancs surtout du côté de la surface interne. Celle-ci n'est pas irrégulière et déchiquetée comme dans les abcès. Elle forme une ligne continue au niveau de laquelle on peut distinguer, par places, un revêtement épithélial se continuant avec des prolongements qui pénètrent dans les parois.

On distingue dans ces prolongements, malgré qu'ils soient infiltrés de globules blancs, des cellules à filament d'union et des cellules éloilées.

Kystes ayant subi la dégénérescence granulo-yraisseuse. — Dans un cas de Reclus (3), où la masse kystique se présentait au premier abord sous l'aspect d'un petit tubercule caséifié, sous une paroi fibreuse mince on trouvait un tissu granuleux se colorant mal et parsemé de gouttelettes d'apparence graisseuse.

A un examen plus minutieux, on retrouvait à lexamen histologique les vestiges de l'organisation que nous venons d'étudier dans les kystes suppures.

D'après J/rt/flAScr et (ïalippe, ce serait là un mode deguérison spontanée des kystes suppures. La clinique doit le faire considérer comme

(1) Mai.assez et Gai.ippe, loc. cil.

(2) Mal.vssez et Galippe, loc. cit.

(3) Malassez et Galippe, loc. cit., p. 198.

PATIIOGÉXIE. — AXATOMIE PATHOLOGIQUE.

assez, rare, au moins pour les kystes dépassant une très petite dimension.

Galippe (1) cite un cas de ktjsle présenlant dans répaisseiir de sa paroi un pelil abcès sans aucune communication avec la cavité kystique.

Nous insisterons tout spécialement sur une autre observation de Galippe cD, dans huiuelle, en plus de la cavité kystique, située à rextrémité de la racine, existait une autre cavilé kystique^ plus petite,

Fig. 28. — Kyste racliculo-dentaire. Coupe perpendiculaire à l'axe de la dent, passant au-dessus de rextrémité tle la racine de celle-ci, en un point où le kyste n'entourait plus complètement cette extrémité (D'après Malassez et Galippe) (Gross. : 30).

1, Denline; 2, lif^ament alvéolo-dentaire se continuant avec la couche externe fibreuse de la paroi du kyste; 3, tissu conjonclinnfdtré, formant par places une couche très épaisse; 4, cavité kystique radiculairc n'occupant à ce niveau qu'une partie du pourtour de la dent; 5, revêtement épithélial de cette cavité ; 6, prolon- .icements épithéliaux pleins, s'enfonçant prolondément dans la partie épaissie de la paroi kystique; 7, petite cavité kystique, située dans l'épaisseur de la paroi à une cei'taine distance de la cavité périradiculaire et de la dent. Suivie sur plusieurs coupes successives, elle était indépendante de cette dernière.

se trouvant dans la paroi même de la grande cavité, au voisinage de son insertion radiculaire, à quelque distance de celle-ci. Cette cavité n'avait aucune communication avec la cavité principale.

L'une de ses parties présentait un véritable revêtement épithélial. A la partie opposée se trouvait une masse épithéliale pleine, qui se vacuolisait. Ainsi qu'on le voit dans les épithéliomas adamantins, il s'agit donc d'une masse épithéliale primitivement pleine et devenant secondairement kystique.

(Il Malassez et Galippe, loc. cil., p. 198. (2) Malassez et Galippe, loc. cil., p. 19 i.

88 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

Kystes radiculo-dentaires malpighiens. — Un très petit nombre de kystes radiculo-dentaires sont en partie ou complètement du type malpighien.

Dans un kyste de ce genre, les cellules profondes du revêtement épithélial possédaient encore des filaments d'union, mais ne se séparaient pas, ne prenaient pas une forme éloilée; les superficielles n'avaient pas de filaments nets ; elles étaient plus volumineuses, plus claires et paraissaient avoir une sorte de membrane propre. En ces points le revêtement épithélial ressemblait à celui de la gencive des nouveau-nés ; il était de type nettement malpighien.

La constitution de cette variété de kystes résulte de la prolifération de débris épithéliaux tendant à reproduire le type malpighien. Or on observe précisément des globes épidermiques dans les formations épilhéliales et parfois dans les plus profondes, chez les fœtus jeunes, et ces globes épidermiques indiquent vraisemblablement une tendance à reproduire un épithélium analogue à celui du revcleraent gingival.

Dans certains cas, la prolifération peut porter dune façon exclusive sur des éléments d'origine uniquement malpighienne et donner lieu à des néoformations, à des kystes uniquement de ce type (1).

Kystes avec proliférations épithéliales très abondantes et dont la paroi présente une constitution histologiqueépithéliomateuse. — Capdepont 1 2j a eu l'occasion d'examiner un kyste présentant des caractères histologiques un peu spéciaux. Nous résumons sa description. La paroi a une épaisseur absolument anormale; elle est irrégulière, creusée d'alvéoles et comme spongieuse. A la périphérie, la couche de tissu conjonctif présente la disposition habituelle. La presque totalité de la paroi est formée d'une série de végétations extrêmement ramifiées et qui, partant de la cavité kystique, se dirigent vers la périphérie, sans atteindre la paroi conjonctive formant la partie la plus externe du kyste. Ces masses épithéliales et leurs ramifications sont formées de cellules ovoïdes, égales, tassées les unes contre les autres, d'aspect absolument sarcomateux. A la périphérie de ces amas, on voit une bordure de cellules épilhéliales nettement cylindriques. Entre ces masses épithéliales ou dans leur épaisseur, on observe des cavités tapissées d'un épithélium cylindrique et présentant l'aspect de glandes. Dans leur cavité se trouvent des cristaux de cholestérine. Ces cavités sont-elles indépendantes ou forment-elles des diverlicules de la cavité kystique principale? Celte dernière hypothèse parait la plus vraisemblable.

On voit que cette tumeur présente histologiquement les caractères d'un épithélioma cylindrique. Mais l'épithélioraa a des caractères

(1) Voy. MAi.ASSEzet G.vLii'i-E, loc.cit.: cas de Jeannel,i>. 203, et cas de Mikulicz, p. 207.

(2j Rev. de stomat., ianv. I90S.

cliniques en même temps qu'histologiques, et ces caractères man(iuent absolument dans les cas de ce genre. Le malade de Capdepont, opéré par énucléatioii, guérit avec rapidité et sans récidive.

Kijsles radiculo-denlaires miilliples. — Une tumeur constituée par cinq kystes indépendants aurait été observée par Wilks (1). Il s'agissait d'une jeune fille de dix-huit ans, et le début de l'évolution apparente de la tumeur remontait à l'Age de douze ans. Celle-ci siégeait au maxillaire inférieur. Dans chaque kyste pénétrait l'extrémité d'une racine.

Kystes radiculo-denlaires mulii-radiculaires. — Gosselin ("2) et Henriet (3) auraient observé deux cas de kystes volumineux situés l'un au maxillaire supérieur, l'autre au maxillaire inférieur, kystes contenant une sérosité jaunâtre et dans lesquels les racines des trois ou quatre dents correspondantes venaient faire saillie. Peut-être, comme le pense Galippe, s'agit-il de kystes multiples primitivement indépendants, secondairement fusionnés.

Ki/slespararadiculaires. — Vitalis(4) aurait observé un kyste dans l'intérieur duquel la racine d'une dent faisait saillie; mais cette racine ne se trouvait pas à nu et était recouverte d'une membrane analogue à la paroi kystique et que l'on pourrait aussi considérer comme le ligament sur lequel s'insérait cette paroi. On peut, avec Galippe, rapprocher ce cas de celui où existait, au voisinage d'un kyste du type habituel, un second kyste à distance de la racine.

Xous reviendrons sur la question des kystes pararadiculaires (5). Signalons dès maintenant que la théorie paradentaire permet de les expliquer par la situation du débris paradentaire qui leur a donné naissance. De tels kystes, jiour Malassez, pourraient secondairement venir se percer contre l'extrémité de la racine et deviendraient alors périradiculaires suivant le type habituel.

Kysles paradentaires du sinus maxillaire. — On a souvent pris pour des kystes du sinus maxillaire des kystes radiculo-dentaires développés au niveau des racines des dents du maxillaire supérieur voisines du sinus.

Delpech (1828) avait déjà observé des cas de ce genre et en avait très nettement signalé la signification.

Ces kystes, développés vers le sinus maxillaire, sont surtout intéressants au point de vue de leur diagnostic. Nous y reviendrons à ce sujet.

(1} Malassez et Galippe, loc. cit., p. 208.

(2) GossELix, Soc. de chir., 1860, p. 1S3.

(3) Henriet, Proc/r. méd., 1S74, p. 574.

(i) ViTALis, Soc. anat., 1858, cité par Mai.assez et Galippe, loc. cil., p. 209. (5) Voy. p. 96

90 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

Ayant ainsi passé en revue les diverses variétés de kystes radiculodentaires, nous résumerons avec Galippe fl) la façon dont tous ces faits peuvesit être interprétés d'après la théorie paradentaire de Malassez.

Les kystes radiculo-dentaires, — ainsi que les végétations avec masses épithéliales, — résulteraient d'irritations, dont nous aurons à préciser et à discuter la nature, agissant à la fois sur le tissu conjonctif et sur les débris épithéliaux de la région.

Nous avons vu la prolifération du tissu conjonclif déterminer la formation de fongosités détruisant le ligament alvéolo-dentaire, fongosités limitées à leur périphérie par un tissu fibreux qui les enkyste en quelque sorte. Ce serait là le premier stade : la fongosité simple sans néoformation épithéliale.

Le processus irritatif déterminerait l'hypertrophie des débris épithéliaux, qui prendraient dans la fongosité la disposition que nous avons décrite. Ce serait la fongosité avec masses épithéliales.

Ces débris hypertrophiés se différenciant, tendant à se disposer en revêtement et à prendre (au moins en règle générale) le type adamantin, il se formerait de petits kystes, siégeant soit à l'extrémité de la racine, soit à quelque distance d'elle, suivant la localisation des débris paradenlaires, point de départ de ces tumeurs.

« L'irritation continuant à agir sur le tissu conjonctif, la face interne du kyste donnerait lieu à des végétations sarcomateuses, myxosarcomateuses ou myxomateuses faisant saillie dans le kyste et le remplissant plus ou moins, tandis que le revêtement épilhélia! s'infdlrerait de globules blancs. Cela pourrait aller jusqu'à produire, d'une part, la suppuration du kyste et, de l'autre, la production d'abcès dans l'épaisseur de ses parois. L'irritation, après avoir été très vive, pourrait tomber et le kyste suppuré, les abcès formés subir la dégénérescence granulo-graisseuse. L'irritation pourrait aussi être de nature néoformative ; les végétations épithéliales et les kystes radiculo-dentaires se transformeraient en épilhéliomas adamantins, ou même en carcinomes (2). »

La théorie paradentaire de Malassez « fait rentrer toutes les néoformations kystiques dans une théorie générale s'appliquant à toutes et s'adaplant même aux formations kystiques normales, par exemple à ces cavités canaliculaires et kystiques se formant en avant des dents qui poussent et leur constituant une sorte de conduit excréteur. La pathogénie des kystes radiculo-dentaires ainsi comprise n'est donc, on le voit, qu'un cas particulier d'une théorie très générale, s'appliquant merveilleusement à tous les cas, aux normaux comme aux

(1) Mai-assez et Galippe, loc. cit., p. 199. ['.\) Malassez et Galippe, loc. cit., p. 20u.

PATHOGÉNIE. — AXATOMIli PATHOLOGIQUE. 91

pathologiques, et elle ac(|uiert ainsi un haut degré de certitude (I)».

Nous venons de faire Texposé complet de la théorie paradentaire. Après avoir résumé les données acquises sur Forigine, la localisation et l'évolution des débris épithéliaux, nous avons monlré, en étudiant les diverses variétés de kystes, comment la théorie paradentaire de Malassez ('2) en expliquait la formation et les caractères anatomiques.

Nous pouvons maintenant reprendre la question de la pathogénie des kystes dans Tordre de son évolution historique.

Delpech (1816) (3) faisait naître ces kystes dans l'épaisseur du cordon vasculo-nerveux qui aborde le sommet de la racine.

Cette théorie devait être reprise par Aguilhonde Sarran. Pour cet auteur, après la destruction de la pulpe par les progrès de la carie dentaire, les vaisseaux apicaux deviennent de véritables corps étrangers. Ils s'enkystent, et leur endothélium donne naissance au revêtement épithélial du kyste.

Il est inutile d'insister sur la contradiction formelle existant entre les constatations histologiques et cette théorie. D'autre part, un endothélium vasculaire, formation d'origine mésodermique, ne saurait donner naissance à un épithélium, tissu essentiellement ectodermique (Ombrédanne).

C'est en 1869 que Magitot (4) fit connaître ses idées sur la pathogénie des kystes des mâchoires.

Il les divisait en kystes folliculaires et kystes périostiqaes. Ces derniers nous intéressent seuls ici.

D'après la théorie périostiqiie, les kystes appendiculaires seraient le résultat d'une inflammation du « périoste » alvéolaire. L'inflammation est-elle violente, il en résulte la formation de pus, la production d'un abcès; l'inflammation au contraire est-elle lente, atténuée,

(1) Malassez et Gamppe, loc. cit., p. 201.

2) Certains auteurs attribuent la théorie paradentaire à Verneuil. Cette question de priorité a été discutée par Malassez lui-même {Ai'ch. de physioL, 1885). Indiquons seulement ici que deux travaux publiés en 187 5, par deux élèves de ^'erneuil et sous son inspiration directe (Weiss, Progrès inéd., 1874, et Auher- Ti>-. Thèse de Paris, 1874) ne font pas mention de la théorie paradentaire. Or, à cette époque, Malassez avait déjà commencé ses recherches, et, s'il n'en avait pas publié les résultats acquis, il en avait t'ait connaître les grandes lignes aux élèves qui fréquentaient son laboratoire. Du reste, ainsi que le fait remarquer Galippe, 'Verneuil ne connaissait que les bourgeonnements épithéliaux décrits par Legros et Magitdt, cliez les fœtus et les nouveau-nés. Il a donc fait provenir les kystes de ces débris. D'après ce que nous avons exposé, il est évident que ces débris ne sauraient expliquer que des kystes situés à l'extrémité des dents de lait, mais en aucune façon ceux rencontrés à l'extrémité des dents permanentes, qui, nous l'avons vu, proviennent d'un g^roupe de débris paradentaires absolument ditTérent et dont la découverte ne peut être contestée à Malassez.

(3) Delpech, loc. cit.

(4) Magitot, Essai sur la pathogénie des kystes et abcès des mâchoires [Gaz. des hop., 1869, p. 245).

92 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — KYSTES RADICLLO-DENTAIRES.

il en résulterait la production cFun liquide séreux entre la dent et le « périoste » alvéolo-dentaire, et ce serait là le mode de formation des kystes.

Lesobjections que Ton peut faire à la théorie périostique de Magitot ont été bien formulées par Malassez (1).

Et d'abord il fut démontré, et Magitot lui-même arriva plus tard à le reconnaître, qu'il n'existe pas de périoste mais un ligament alvéolo-dentaire. Un liquide ne saurait donc se collecter entre le ligament et le cément, car il se répandrait en les dissociant entre les fibres du ligament. Mais Tobjection capitale à laquelle ne saurait répondre la théorie périostique, c'est qu'elle ne peut expliquer l'origine du revêtement épithélial des kystes. Magitot a donné successivement trois explications pour résoudre cette difficulté : 1° l'épithélium naîtrait par genèse (2); 2° il proviendrait d'une couche épithéliale existant normalement entre le ligament et la dent et tirant son origine de l'épithélium qui revêt le follicule dentaire (3) ; 3° il résulterait d'une transformation des cellules conjonctives (4). La première et la troisième solution sont en contradiction avec les données anatomiques et embryologiques les mieux établies. Quant à la seconde, elle invoque la présence d'une couche épithéliale qui n'existe pas.

La théorie périostique telle que l'a formulée Magitot est donc absolument inadmissible.

Nous ne ferons que signaler la théorie anciennement émise par Gosselin[b). D'après cette théorie, les mâchoires pourraient éprouver, au voisinage d'une racine infectée, une lésion se traduisant par la formation de sérosité dans l'épaisseur de l'os. Cette ostéite séreuse serait une forme atténuée de l'ostéite purulente.

Sans insister sur toutes les autres raisons qui rendent impossible d'admettre cette théorie, il faut faire remarquer qu'elle est incompatible avec l'existence du revêtement épithélial.

Redier (de Lille) ((>) a émis une théorie qui fait intervenir les débris paradentaires, mais d'une façon assez différente de celle de ]\Ialassez. On pourrait observer, d'après Redier, quatre types :

1° Le granulome simple ;

2° Le granalonje avec bourgeonnement épithélial;

3° Le granulome abcédé, avec paroi simple ou contenant des débris épithéliaux :

4° Le granulome kgslique avec paroi épithéliale.

Voici comment cet auteur résume sa théorie : « Une dent a sa

(l) Malassez, Arch. de physlol., 1885.

ri] Arch. qèn. de méd., 1872.

(.5) Congrès de chir.., 18S6.

(4) Soc. de chir. et Soc. de l)toL, 1887.

(5) GossELiN, Clinique cliirurgicale, 1879, t. II, p. 26s.

(6j Redier, C. R. du I'^'' Conç/rès franc, de slomalol., Paris, 1907.

PATHOGENIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 93

pulpe infectée à la suite de carie pénétrante ou d'un traumatisme. L'infection se propage à Tarticulation par le canal radiculaire et donne naissance à une arthrite chronique localisée à la partie voisine du sommet. Comme conséquence apparaît en ce point une néoformation inflammatoire, un granulome simple ou un granulome avec bourgeonnement épithélial qui est le siège d'un exsudât séreux, séropurulent plus ou moins abondant. Celui-ci s'écoule au fur et à mesure de sa production par le canal radiculaire, ou bien cette voie n'étant pas libre, il y a rétention et il s'accumule sur place. Alors, si la suppuration est assez abondante, le pus s'ouvre une voie artificielle à travers le tissu osseux de l'alvéole et les parties molles, comme le ferait un abcès quelconque. Si au contraire l'exsudat est peu abondant et ne contient qu'un petit nombre de globules de pus, si surtout il est circonscrit par un de ces cloisonnements épithéliaux en forme de calotte que Malassez a si bien décrits et dont les proliférations épithéliales paradentaires sont coulumières comme il a été dit ci-dessus, il subit un véritable enkystement ; le tissu de granulation qui se trouve en dehors de la calotte épithéliale s'organise, et, au bout d'un certain (emps. il s'est produit un véritable kyste parfaitement constitué, qui, ultérieurement, bien entendu, pourra, sous l'influence des causes ordinaires, s'enflammer et suppurer comme tous les kystes.

« Si le petit kyste ainsi formé échappe aux causes d'infection auxquelles l'expose incessamment sa situation, chose rare, mais néanmoins possible, il s'accroîtra continuellement, mais lentement, et deviendra grand kyste.

« Telle est, je crois, la pathogénie des kystes radiculaires petits et grands. Cette conception diffère, on le voit, de la conception de Malassez devenue classique, principalement en ceci que Malassez considère les petits kystes comme formés primitivement aux dépens des débris épithéliaux à la suite d'une irritation de voisinage, tandis que je les regarde comme des formations accidentelles effectuées au sein et aux dépens d'une néoplasie inflammatoire par bourgeonnement des débris épithéliaux (t). »

Il est facile de se rendre compte que la théorie de Redier réalise une sorte de compromis entre la théorie périostique et la théorie paradenlaire. En eftet, comme le fait remarquer M. Galippe, « il se formerait tout d'abord un épanchement inflammatoire, un abcès; puis la cavité ainsi formée se tapisserait secondairement d'un épithélium (2) » provenant d'un débris paradentaire.

Voici les objections que Malassez et Galippe font à la théorie de Redier : 1° aucun examen histologique ne leur a montré de caractères anatomiques permettant de penser à un abcès ayant précédé le

(1) Redier, loc cit., p. 88.

1^2) Malassez et Galippe, loc. cit., p. 200.

94 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

kyste: 20 cette théorie n'expliquerait pas les très petits kystes, — nous avons vu que dans certains la cavité kystique est réduite à une fente que l'on ne peut découvrir qu'au microscope, — présentant une paroi fibreuse sans trace de suppuration ; 3° il y a analogie histologique presque complète entre les kystes observés dans les épithéliomas d'origine paraden taire et les kystes radiculo-dentaires. Pourquoi supposer à ceux-ci une pathogénie absolument dilTérente non seulement de ceux-là, mais encore de tous les autres kystes épithéliaux, de nouvelle formation ?

Nous ajouterons que la théorie de Redier nous paraît expliquer difficilement certains kystes rattachés à la racine par un pédicule plus ou moins long et qu'elle ne saurait s'appliquer aux kystes qui n'ont pas de rapports immédiats avec la racine.

La théorie paradentaire, telle que l'a exposée Malassez, rattache la palhogénie des kystes radiculo-dentaires à un processus très général, et aucun des faits observés jusqu'ici n'est en contradiction avec ses données. La plupart des auteurs qui, après Malassez, ont étudié les tumeurs kystiques des mâchoires ont confirmé ses constatations et adopté ses idées. On peut en particulier citer Albarran (1), Aligayer f2), Audry (3j, Derujunsky (4), Xasse (5), Kruse (6), Chibret '7), Dreyfus "^8;, Bouysson (O, Gauthier (10), Sordoillet (11).

Pour Gavalié j(de Bordeaux), le plus grand nombre des tumeurs insérées à l'apex des dents et considérées comme des kystes radiculodentaires ne seraient pas de véritables kystes.

A vrai dire, on y trouverait un revêlemenl épilhélinl, mais ce revêtement ne serait pas continu et ne présenterait pas les caractères d'organisation que cet auteur aurait observé dans la paroi des vrais kystes. Ceux-ci seraient pour lui toujours adjacents à la racine avec une paroi complète. Peut-être, dans des cas très exceptionnels, ces

(1) Albarran, Patholo}?. des kystes denlileres [Soc. anal., ISS", p. ")612| ; Kystes et mâchoires (Rev. de c/iir., 1888).

(2) Allgayer, Ueber centrale Epithelialgeschw ùlste des Unlcikiefers (ReiLr. zur lilin. Chir., Tubingen, 1886, p. 427;.

(3) AuriRY, Épilhélioma oli^okystiqiie du maxillaire inférieur (.Soc. de hiol., 1888, p. 424,.

(4) Derijcnsky, Ueber einem Epithelialer. Tunior in Unterkiefer, Epilhélioma adamantinum ( VV'tea. med. Wochenschr., 1890).

(5) Nassi;, Centrale paradantare Cystom der Unterkief (Ccnlralbl. fur Chir., 1890).

(6) Krusiï, Ueber die Entwickelung cysticlier Geschwiilste in Unterkiefer' V'trc/i. Archiv., 18911.

(7) Chiijrkt. Contribution à l'étude anatomique des épitliéliomas adamantins. Thèse de Paris, 1894.

(8) Dreyfus, Étude des kystes d'origine dentaire. Thèse de Paris, 1902.

(9) Bouysson, Trait, des kystes paradentaires. Thèse de Paris, 1904.

(10) G.xuTHiER, Des kystes des maxillaires d'origine dentaire. Thèse de Lyon,

(11) SoRnoii.i.ET, De quelques tumeurs épithcliales du maxillaire supérieur d'origine alvéolo-dentaire. Thèse de Nancy, 1907.

l'ATHOGÉME. — ANATOMŒ PATHOLOGIQUE. 95

kystes primilivement dévelopés au voisinage de la racine vienilraienl-ils s'ouvrir contre cette racine et enchâsser l'apex; mais Cavalié ne laui'ait jamais observé.

Cet auteur attribue à ces deux variétés — faux kystes, vrais kystes — la même palhogénie : irritation des débris épithéiiaux paradentaires par une « périodontite chronique hyperplastique ». Les cultures des liquides lui auraient fait déceler dans les deux variétés la présence de microbes anaérobies.

En résumé, pour Cavalié, il existerait de vrais kijsies et de faux kystes. Ceux-ci insérés à l'apex avec F extrémilé radiculaire à nu clans leur cavité^ ceux-là Juxta-radiculaires avec une paroi complète ; ceux-ci avec un revêlement épithélial moins développé et pouvant maquer par places, ceux-là avec un revêtement épithélial complet et présentant plusieurs couches.

Sur 100 cas, Cavalié aurait observé 20 kystes vrais, 40 faux kystes, 40 fongosités apicales pleines.

Si l'on met à parties fongosités apicales et les petits abcès plus ou moins enkystés de l'apex, il apparaît que la distinction de Cavalié en vrais kystes et faux kystes est surtout une distinction de mots. Ces tumeurs auraient même étiologie et même pathogénie ; leur liquide contiendrait les mêmes microbes anaérobies; elles auraient même paroi conjonctive. La seule différence serait donc un revêlement épithélial moins développé dans les unes que dans les autres. C'est là uniquement une différence de degré et qui semble tout à fait insuffisante pour permettre une distinction aussi tranchée entre ces tumeurs. En supposant donc que les constatations de j\L Cavalié soient vérifiées dans tous les cas, — et elles ne concordent pas avec les descriptions de Malassez, — les conclusions qu'en tire cet auteur paraissent n'en pas être une conséquence nécessaire.

Rapports de la paroi kystique avec la racine. — Aucun point n'a été aussi discuté, et il nous paraît utile d'y revenir pour préciserl'état de la question.

Pour Redier, le kyste est toujours en rapport avec l'apex delà dent, et il s'y insère. La théorie de cet auteur ne saurait en effet expliquer des kystes juxtaradiculaires. Pour lui les faits de ce genre sont des faits mal observés. Sur certaines coupes, le kyste peut paraître à distance de l'apex; par des coupes en série, on arriverait toujours à découvrir le rapport plus ou moins direct de la tumeur avec l'apex.

Pour Cavalié, au contraire, les tumeurs kystiques insérées à l'apex sont de faux kystes. Les vrais kystes sont juxtaradiculaires.

Pour jMalassez enfin, les kysles sont en règle générale insérés à la racine, l'apex à nu faisant saillie dans leur cavité. Exceptionnellement on observe des kystes à distance de la racine, réunis ou non à l'apex par un pédicule. Ces kystes juxtaradiculaires pourraient, au cours

96 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

de leur développement, venir au contact de l'apex, se perforer contre lui et présenter les mêmes caractères que les précédents.

Il est indiscutable que, dans un grand nombre de cas, lapex est à nu dans la cavité kystique, et de suite deux questions se posent : comment le liquide ne s"écoule-t-il pas par le canal radiculaire ? comment surtout n'est-il pas infecté par propagation directe?

Il nous paraît impossible de ne pas admettre une occlusion de Torifice apical,et nous pensons, — ce point n'ayant pas été étudié spécialement par les auteurs qui se sont occupés de la question, — qu'il faut faire intervenir les lésions du cément observées d'une façon constante. Des néoformations cémentaires rétréciraient ou obtureraient cet orifice. Son obturation complète doit être exceptionnelle, mais l'orifice peut être assez rétréci pour être obstrué d'une façon complète par les cristaux de cholestérine, que l'on trouve en suspension dans le liquide kystique. Nous ne pensons pas que l'on puisse faire intervenir l'obstruction souvent invoquée du canal radiculaire par les débris alimentaires, etc. : car, dans cette hypothèse, l'infection du liquide kystique et la destruction du kyste par suppuration devraient se produire par suite de l'absence de tout obstacle entre sa cavité et le contenu infecté du canal radiculaire.

L'existence des kysles pararadiciilaires (1) a été mise en doute et niée même par certains auteurs. Nous avons vu que Redier n'admet pas leur existence. Cruet cherche à les assimiler aux kystes insérés à l'apex en invoquant leur développement au niveau de l'orifice d'un canal dWgailhon. Il manque à cette hypothèse ingénieuse la confirmation ou l'infirmalion des faits. En dehors du cas de Vitalis (2), nous avons vu, parmi les pièces présentées par M. Cavalié, un petit kyste situé à la partie moyenne d'une racine. Le kyste ouvert, sa paroi ne laissait à nu la racine sur aucun point, et l'épaisseur de cette paroi semblait la même à la partie la plus proche ({uà la partie la plus éloignée de la racine. Cet auteur a réuni un assez grand nombre de gros kystes, dans lesquels on voit très nettement que la poche kystique est isolée de la racine. Dans l'un deux, après ouverture large de la poche, on voyait l'apex de la racine faire une légèresaillie à l'intérieur de la cavité; mais il n'était pasà nu dans celte cavité ; il en déprimait la paroi, qui présentait à ce niveau son aspect habituel. Il n'est pas interdit de supposer que ce soit là une phase intermédiaire entre l'évolution du kyste à distance de la racine et son ouverture contre l'apex, ainsi que le pense Malassez.

Ces faits ne pourront entraîner une conviction absolue qu'après examen de coupes en série de toute la région du kyste adjacente à la racine. Si ces coupes montrent qu'en tous les points le revêtement

(1) C'est-à-dire sans rapports directs avec la racine et présentant une paroi épithcliale et conjonctive complète.

(2) Vitalis, Soc. an.it., 1858.

ÉTIOLOGIE. 97

épithélial du kyste est séparé de la racine par une paroi conjonctive, qu'aucun cordon épithélial tubulé ou plein même n'en part pour aller à l'orilice de l'apex ou d'un canal d'Aguilhon, la question sera tranchée d'une façon définitive.

Certains kystes, en elTet, sont réunis à la racine par une sorte de pédicule inséré à l'apex et plus ou moins perméable. Ces pédicules peuvent atteindre 1 et jusqu'à 2 centimètres de longueur.

Il; - ÉTIOLOGIE:

On peut dire que la fréquence des kystes radiculo-dentaires est en raison inverse de leur volume.

La présence de fongosités apicales sans épithélium est la règle à l'extrémité des racines atteintes d'arthrite alvéolaire chronique ; les fongosités avec masses épithéliales sont également fréquentes.

Que plus rarement on observe de petits kystes et très exceptionnellement de gros kystes, c'est là un fait qui ne saurait surprendre. En elVet l'évolution d'un petit kyste radiculo-dentaire tend, comme celle de tous les autres kystes, à un accroissement lent et continu ; mais, au cours de cet accroissement, il arrive, dans la grande majorité des cas, que la tumeur s'enflamme, ce qu'expliquent naturellement les conditions de voisinage. Nous avons discuté le mécanisme de l'obstruction de l'apex, condition nécessaire du développement du kyste. Nous avons été amené à admettre que des néoformations cémentaires déterminaient la fermeture de cet orifice ou en diminuaient le diamètre. Dans ce dei'nier cas, son obstruction par des cristaux de cholestérine tels qu'on en trouve d'une façon constante dans le liquide kystique pourrait expliquer l'absence d'infection par propagation. Mais il est évident que cette obstruction peut, ou ne pas se produire, ou ne pas persister : l'infection (1) du liquide kystique devient alors fatale et le kyste suppure.

On conçoit donc, étant donnée la facilité avec laquelle l'infection peut se produire, que les petits kystes n'y échappent que bien exceptionnellement et que leur accroissement ne puisse que très rarement se produire.

Les kystes radiculo-dentaires sont surtout fréquents entre vingt et quarante ans, ce qu'expliquent les conditions nécessaires à leur développement (arthrite chronique alvéolaire).

L'influence du sexe paraît nulle.

Ces kystes, contrairement à l'opinion de certains auteurs, sont beaucoup plus fréquents au maxillaire supérieur. Les dents le plus souvent en cause sont les incisives, les prémolaires et les canines.

Cliniquement les kystes radiculo-dentaires sont toujours en rap-

(1) Pour Cavalié. le liquide de tous les kystes (vrais ou faux kystes) contient des anaérobies.

Traité de stomatologie. V. — 7

98 PAUL FARGIX-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

port avec une dent atteinte Ôl arthrite chronique alvéolaire. C'est là Une constatation d'un intérêt tout particulier pour leur diagnostic.

Un certain nombre d'auteurs (1) pensent que le traumatisme (choc direct, grincement des dents, etc.) serait susceptible de conditionner le développement d'un kyste. On a rapporté en effet certains cas de kystes développés au niveau de la racine de dents sans lésions apparentes. Mais on sait que des dents de ce genre peuvent avoir subi une mortification suivie d'infection pulpaire (2). Ces lésions peuvent s'être produites à la suite d'un traumatisme ; mais le kyste existant dans un cas de ce genre est conditionné par l'infection alvéolaire comme dans les cas de carie pénétrante ancienne. On pourrait prétendre que le traumatisme n'a pas déterminé la mortification pulpaire, qu'au contraire c'est le développement du kyste qui par compression des vaisseaux apicaux l'aurait amenée secondairement. Ce serait là une hypothèse difficile à soutenir et qui n'aurait en sa faveur ni l'avantage de la vraisemblance, ni surtout celui d'un commencement de preuve dans les faits observés.

Nous ne connaissons pas d'observation de kyste radiculo-dentaire en rapport avec la racine d'une dent dont la pulpe a conservé son intégrité. Dans toutes les observations publiées, il n'est signalé que l'absence de lésion apparente des dents, ce qui, nous venons de le montrer, est absolument insuffisant. C'est ainsi que nous avons eu à examimer une jeune fille de vingt ans présentant un kyste et chez laquelle son médecin avait constaté l'absence de lésions dentaires. Un examen attentif nous fit reconnaître la teinte très légèrement grisâtre de la canine supérieure droite voisine du kyste. L'absence de réaction de cette dent aux excitations thermicjues nous permit d'affirmer la mortification de sa pulpe, qui fut vérifiée par la trépanation.

Il est donc légitime d'affirmer que, dans l'état actuel de la science ^ l'infection de l'alvéole d'une dent doit être considérée comme une condition nécessaire du développement à son niveau d'un kyste radiculo-dentaire.