III. — SYMPTOMATOLOGIE

Il est nécessaire, cliniquement, de distinguer deux périodes dans l'évolution des kystes radiculo-dentaires, une période latente répondant aux petits kystes, une période de déformation répondant aux kystes plus volumineux.

La symptomatologie des petits kystes est assez difficile à préciser, car elle se confond le plus souvent avec celle de l'arthrite chronique alvéolaire, avec laquelle ils coexistent.

(1) Malassez et Galipi'e, loc. cit.

(2) Voy. le chap. Fistules alvéolaires, p. 59.

SYMl'TOMATOLOGIE. 99

Dans bien clos cas, l'évolution est absolument indolore et rien ne permet de soupçonner leur existence. Quelquefois, au contraire, on note des douleurs assez vives, intermittentes et irradiées. Elles ne seraient pas modifiées par les excitations thermiques (Frey).

Le plus souvent révolution du kyste ne dépasse pas cette période, et il est atteint par rintlammation (1). Si la dent est extraite à ce moment, le petit kyste se trouve d'ordinaire à l'extrémité de la racine; s'il est resté dans l'alvéole, il est détruit par la suppuration.

Si le kyste s'accroît, on peut l'observer dans trois conditions bien différentes.

Au début, lorsque son volume est encore relativement petit, il ne détermine au côté du maxillaire qu'une très faible déformation; déjà cependant la palpation attentive du vestibule fait percevoir une légère tuméfaction ; mais cette tuméfaction est profonde, et la lame osseuse qui la recouvre est résistante ou légèrement dépressible (sensation de balle de celluloïd).

A une période plus avancée, la lame osseuse est devenue très mince par suite de sa résorption progressive; c'est à ce moment que la pression peut faire percevoir la crépitation parcheminée ou la sensation de coquille d'œuf écrasée (Cruet).

Plus tard, enfin, l'os étant complètement résorbé, la partie la plus saillante de la turneur n'est plus recouverte que par la muqueuse gingivale, et la palpation permet de reconnaître une fluctuation très nette. Si l'on explore les limites de la tumeur, on perçoit à sa périphérie et par places des zones où l'os aminci n'est pas encore entièrement résorbé et donne la sensation de crépitation parcheminée.

Au niveau du kyste, la gencive paraît plus vascularisée.

Si la déformation est légère, elle peut passer inaperçue à l'inspection; si au contraire elle est plus marquée, on trouve le plus souvent dans le vestibule une tuméfaction lisse, arrondie. A cette période la tumeur entraîne une déformation faciale apparente.

Souvent l'évolution est à ce point indolore que le malade ne s'en aperçoit qu'au moment où cette déformation faciale devient évidente.

Les phénomènes douloureux sont très rares. On peut citer comme une observation très exceptionnelle un cas de Legouest (2), où la tumeur kystique était venue comprimer le nerf dentaire inférieur et provoquait de très vives douleurs. Elle était de plus très vasculaire, et on y percevait un souffle isochrone aux pulsations cardiaques.

En règle générale, le développement du kyste se fait dans la direction de la moindre résistance. Aussi, tant au maxillaire supérieur qu'au maxillaire inférieur, la tumeur se développe-t-elle du côté du vestibule. Il est très exceptionnel de voir l'évolution se faire même

(1) Voy. p. 100.

(2) Cité par Alrahhan. loc. cit.

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partiellement du côté lingual au maxillaire inférieur, et exceptionnel également, bien qu'à un moindre degré, de la voir se produire du côté palatin au maxillaire supérieur.

Par contre, le sinus maxillaire constitue une région de moindre résistance, et la plupart des kystes développésau niveau des prémolaires (la seconde en particulier) et des molaires (les deux premières en particulier) évoluent vers la cavité sinusienne et en refoulent la muqueuse. Ils ne font alors dans le vestibule qu'une très faible saillie relativement à leur volume réel. Le fait est importante noter au point de vue opératoire.

Les résorptions osseuses que détermine le développement du kyste se traduisent par la mobilité de plus en plus marquée de la dent causale et des dents voisines. Cette mobilité peut être extrême dans les gros kystes : en effet, lalvéole de la dent peut être entièrement détruit.

L'aspect de la tumeur kystique est caractéristique. Elle se présente le plus souvent comme une poche arrondie, globuleuse; son volume est très variable. Il est rare qu'il dépasse la dimension d'une grosse prune. Dupuylren aurait observé un kyste du volume d'une tête d'enfant. L'épaisseur de la paroi est très variable. Elle peut êtretrès mince, alors que dans certains cas, au contraire, elle émet à sa partie profonde des proliférations, qui remplissent presque entièrement la cavité kystique.

Le liquide est d'ordinaire clair, légèrement jaunâtre et filant. On y rencontre quelques cristaux de cholestérine. Il n'est pas très exceptionnel de le voir présenter une coloration plus ou moins brunâtre due à la présence de pigments sanguins.

Malassez(l) a observé un kyste dont la cavité était remplie d'une matière ressemblant a du lait caillé, disposée en lamelles et constituée par des cellules épithéliales stratifiées, avec des cristaux de de cholestérine. D'autres auteurs ont vu la cavité kystique remplie d'une matière de consistance et d'aspect butyreux et sans doute très analogue à la précédente comme composition.

Enfin, lorsque l'inflammation du kyste se produit, le liquide devient plus ou moins louche et purulent.

L'accroissemenl du kyste progresse insidieusement. L'ensemble de l'évolution d'un gros kyste peut durer cinq à dix années.

La seule complication, qui est en même temps le mode le plus habituel de terminaison, est l'inflammation du kyste.

Celte complication survient d'ordinaire avec les caractère de brusquerie d'une arthrite alvéolaire aiguë. La tumeur devient tendue, douloureuse ; elle s'entoure d'une zone œdémateuse analogue à la fluxion. Après quelques jours, la paroi finit par céder, et il s'écoule un

(l) M.\i.ASSEZ et Gai.ipit:, loc. cit., p. 208.

liquide louche contenant des cristaux de cholestérine ; ce liquide est moins ëpais, moins lié que le pus des abcès d'origine dentaire. Après cette évacuation, il persiste une fistule qui n'a aucune tendance à se larir. Ouelquelois aussi — mais très exceptionnellement — Touverture se referme, et la tumeur se reproduit pour donner lieu, quelque temps après, à une nouvelle poussée inflammatoire.

L'ouverture spontanée, en dehors de toute infection du kyste, ne s'observe d'ordinaire qu'en cas de traumatisme : elle est suivie soit de fermeture rapide avec reconstitution de la tumeur, soit d'infection et de fistulisalion.

Nous avons signalé qu'en ce qui concerne au moins les petits kystes la guérison pouvait, ainsi que l'a observé Malassez, survenir par transformation granulo-graisseuse. C'est là un mode de terminaison absolument exceptionnel.

Nous avons insisté sur les analogies que présentent les diverses tumeurs épithéliales du maxillaire. On aurait vu des kystes radiculodentaires récidiver sous forme d'épithélioma adamantin. La dégénérescence épithéliomateuse est donc possible théoriquement. Mais l'épithélioma a des caractères cliniques en même temps qu'histologiques, et « là où les uns ou les autres font défaut, il n'y a pas de véritable épithélioma» (Redier) (1). S'ilarrive f;'équemment de constater une prolifération plus ou moins abondante des éléments épithéliaux (2), les caractères cliniques de la tumeur restent le plus souvent ceux d'une tumeur bénigne.

Aussi le pronostic des kystes radiculo-dentaires est-il un pronostic favorable. Il n'en est pas moins vrai que, pour être très exceptionnelle, la transformation ou lai récidive épithéliomateuse reste possible et qu'il en faut tenir compte dans les indications opératoires.

Au cours des diverses périodes de leur évolution, le diagnostic des kystes radiculo-dentaires se présente d'une façon très ditïérente.

Dans une première période, période latente^ il ne peut être (|ue soupçonné. Dans une seconde période, période de déformation, deux cas peuvent se présenter. 11 n'existe pas encore de fluctuation: le diagnostic doit alors être fait avec toutes les tumeurs solides ou liquides des mâchoires. Il existe de la fluctuation : dans cette hypothèse, le kyste radiculo-dentaire devra êtrediiférencié des autres tumeurs liquides des mâchoires et des collections suppurées de la région. Si enfin on se trouve en présence dun kyste ayant

(1) Redier, C. R. du I^'^ Congrès franc, de sloinatol., p. 87.

(2) Voy. lobs, de Capdepont, p. 88.

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évolué vers le sinus maxillaire, il faudra éliminer la sinusite et les tumeurs du sinus.

loPÉRiODE LATENTE. — Lorsquil sagit de petits kystesà la période latente (1), la symptomatologie, ainsi que nous l'avons exposé, est très peu accusée, et le diagnostic sera le plus souvent impossible à formuler avec certitude; aussi pourra-t-on méconnaître le kyste et admetttre une arlhrite alvéolaire banale.

La plupart des auteurs indiquent comme un élément de diagnostic de grande valeur Téchec du traitement habituel de l'arthrite alvéolaire et le suintement persistant par le canal radiculaire.

Il faut préciser.

S'agit-il à\n\ petit abcès collecté <ln sommet, d'une fongosité inflammatoire, d'un granulome ? Il est évident que leur présence pourra rendre plus difficile, plus long et plus aic'atoire le traitement de l'arthrite chronique.

S'agit-il au contraire d'un véritable kyste? L'interprétation des faits est beaucoup moins simple. Examinons d'abord le cas le plus fréquent, celui où le kyste s'insère autour de Vapex la racine étant à nu dans sa cavité.

Nous avons vu (ju'il était absolument nécessaire d'admettre un isolemeni absolu entre la,cavité kystique et le canal radiculaire; nous avons montré quelles hypothèses, en Tabsence de recherches précises sur ce point particulier, il était permis de faire pour expliquer cet isolement. Nous avons signalé enfin combien cet isolement était })récaire et facile le rétablissement de la perméabilité apicale. 11 est très vraisemblable qu'au cours du traitement (introduction de sondes, de pansements dans les canaux radiculaires), la perméabilité apicale doit être presque forcément rétablie, d'où infection de la cavité kystique et tout au moins écoulement continu du liquide kystique par les canaux radiculaires. Dans certains cas, pourtant, l'apex peut rester imperméable et le kyste continuer à évoluer. S'agissant au contraire d'un kgste Juxtaradiculaire, l'ouverture du kyste ne saurait se produire au cours du traitement intracanaliculaire. L'échec de celui-ci ne pourrait provenir que de la présence de fongosités articulaires abondantes, mais non du kysle lui-même.

En résumé et en ce qui concerne les petits kystes, il n'est pas exact de dire que leur présence entraine forcément l'échec du traitement habituel de l'arthrite chronique apicale (nous entendons ici par échec du traitement le fait que l'obturation de la dent est suivie d'accidents inflammatoires et de phénomènes douloureux). Il n'en est pas moins vrai que cet échec est fréquent et peut faire penser à la présence de fongosités, d'un granulome ou dun petit kyste.

Quant aux symptômes douloureux éprouvés par le malade, absents le plus souvent, ne différant pas, lorsqu'ils existent, des symptômes

(I) C'est à-dire sans aucune déformation appréciable même au palper.

douloureux de l'arlhrite chronique avec lesquels ils coexistent et se <Tonfondent, ils ne permettent pas de poser un diagnostic précis.

'2° Période de déformation. — a. La fluctuation n'est pas perceptible. — Tout à fait au début, alors que la saillie osseuse est très peu volumineuse et non encore dépressible, on pourrait songer, en dehors des tumeurs des mâchoires dont nous discuterons le diagnostic, soit à une hyperostose du rebord alvéolaire, soit à une liypercémentose radiculaire. Dans la première, la saillie osseuse est allongée parallèlement au bord alvéolaire; elle est exactement située au niveau de ce bord; elle existe le plus souvent au niveau des alvéoles voisins. Dans la seconde, cette saillie a son grand axe allongé dans le sens de la racine de la dent.

Le kyste au début détermine, au contraire, une saillie osseuse qui a pour caractères d'être arrondie et de répondre comme situation à lapex radiculaire, c'est-à-dire d'être assez éloignée du bord de la gencive. Une pression un peu forte détermine souvent, à cette période, une douleur sourde qui n'existe ni dans l'hyperostose du rebord alvéolaire, ni dans l'hypercémentose. Enfin, s'il s'agit d'un kyste, la dent présentera une arthrite alvéolaire chronique ancienne.

Les tumeursmalignes ont une marche très rapide et s'accompagnent souvent, dès leur début, de douleurs extrêmement vives. L'épithélionia peut, dès cette période, déterminer la tuméfaction des ganglions. Dans le sarcome, au contraire, cet envahissement est moins précoce.

La transillumination du bord alvéolaire (Jacques) pourra montrer une certaine translucidité au niveau d'une tumeur kystique ; mais c'est surtout à la radiographie que l'on devra avoir recours. Le kyste se traduira sur l'épreuve radiographique par une zone arrondie d'opacité moins grande, zone qui pourra exister, mais sera beaucoup moins nette au niveau d'une tumeur solide telle qu'un fibrome ou un sarcome. Un odontome déterminerait au contraire une zone plus foncée que les parties voisines de l'os. Les odontomes inclus dans la mâchoire ne sauraient guère être confondus qu'avec un kyste dentif'ère, ces deux tumeurs ayant deux caractères communs : l'époque de leur apparition, l'absence d'une ou de plusieurs dents, caractères qui n'existent pas dans les kystes radiculaires. On notera, du reste, que, au contraire des kystes, l'odontome fait saillie sur les deux faces de l'os et tend à envahir le bord alvéolaire.

A cette période, le diagnostic se basera surtout sur les signes positifs dont la concordance rendra presque certaine l'existence d'un kyste radiculaire. On constatera d'abord que les dents sont en nombre normal ou que les manquantes, s'il en existe, ont été extraites. Il faudra alors examiner la dent au niveau de la racine de laquelle siège la tumeur. Elle présentera, dans l'immense majorité des cas.

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une carie pénétrante ancienne. S'il n'existait pas de lésion apparente de la dent, on devrait rechercher l'état de sa pulpe. En cas de kyste, celle-ci sera nécrosée (1). Il sera nécessaire, dans certains cas, d'examiner également les dents voisines, la tumeur n'étant pas toujours absolument dans l'axe de la dent causale.

Si Ton constate que toutes les dents de la région présentent une pulpe intacte, on peut écarter d'une façon absolue le diagnostic de kyste radiculo-dentaire sous les réserves que nous avons formulées.

A la fin de cette période et avant que la fluctuation ne devienne perceptible, nous avons vu que l'on pouvait percevoir d'abord une certaine élasticité, une certaine depressibilité de los au niveau de la tumeur, puis de la crépitation parcheminée.

Ces signes élimineraient un certain nombre de tumeurs, dont la consistance ne leur permettrait pas de se manifester (odontomes, fibromes, etc.).

b. Il existe de la fluctuation. — Il faudra éliminerd'abord les tumeurs pouvant présenter une fausse fluctuation.

Les an^/o/72es sont dépressibles, animés de battements; leur auscultation peut faire percevoir un bruit de souffle. On pourra observer à leur niveau l'intégrité absolue des dents. Nous avons vu dans un cas d'angiome deux dents (prémolaires inférieures droites) sus-jacentes à la tumeur, et dont les alvéoles étaient entièrement résorbés, présenter un mouvement de soulèvement isochrone aux pulsations artérielles, mouvement perceptible à la simple inspection, mais surtout transmis très nettement au doigt légèrement appliqué sur leurs faces triturantes.

Certains sarcomes très vasculaires pourront donner lieu à une fausse fluctuation: leurs symptômes seront ceux de l'angiome. On noiera de plus la marche rapide de la tumeur. Il pourra exister de l'engorgement ganglionnaire.

Le diagnostic avec les autres variétés de kystes des mâchoires est en général facile.

Les kystes multiloculaires sont bosselés, de consistance inégale ; leur volume est beaucoup plus considérable ; ils siègent le plus souvent au maxillaire inférieur.

C'est surtout avec le lnjste dentifère que le diagnostic pourra être discuté. S'il s'agit d'un kyste dentifère, on se trouvera d'ordinaire en présence d'un sujet à Tàge de la seconde dentition, époque où les kystes radiculaires sont rares. L'absence d'une dent dans un cas, alors que dans l'autre on note la présence de toutes les dents, est, ainsi que nous lavons déjà signalé, un élément capital du diagnostic. 11 faudra rechercher si l'intégrité des dents de la région ne doit pas

(1) Voy., à l'article Fisiiiles alvéolaires, comment doit être elTectuée celte recherche.

faire écarter le diagnostic de kyste radiculaire. La radiographie viendra très utilement compléter ou confirmer le diagnostic.

II reste à distinguer le kyste de Vabcès veslibulaive déterminé pai' l'arthrite alvéolaire aiguë. La question ne se pose vraiment qu'en face d'un kyste venant de s'infecter, de donner lieu à une poussée inflammatoire suivie de l'évacuation d'un liquide plus ou moins purulent.

L'examen des dents ne saurait éclairer le diagnostic, puisque, dans les deux cas, il existe des lésions analogues. L'interrogatoire du malade permettra le plus souvent de trancher la question. En cas de kyste, celui-ci indiquera que depuis longtemps existait dans le vestibule une tumeur s'accroissant lentement et absolument indolore. Si Ion peut examiner le liquide évacué, on constatera qu'il est plutôt séro-purulent que franchement purulent et contient des cristaux de cholestérine. P^nfin, et surtout en explorant la poche kystique ouverte, on pénétrera dans une cavité osseuse plus ou moins profonde, qui n'existe pas dans l'abcès.

Si le kyste se fistulise, l'exploration de la fistule permettra de constater l'existence d'une poche plus ou moins développée, qui le différenciera d'une fistule alvéolaire (1).

Kystes ayant évolué vers le sinus maxillaire. — Certains faits décrits comme kystes du sinus, kystes des glandes de Giraldès, doivent être considérés comme très discutables. Souvent, en effet, il a dû s'agir de kystes radiculo-dentaires méconnus. Le diagnostic entre ces deux variétés de kystes reposera sur la constatation de lésions dentaires s'il s'agit de kystes radiculo-dentaires. Ceux-ci seront le plus souvent développés du côté du bord alvéolaire et feront saillie dans le vestibule, beaucoup plus qu'ils ne déprimeront les parois interne ou supérieure du sinus.

C'est avec la sinusite que le diagnostic se pose en fait le plus souvent. Après inflammation et ouverture du kyste, que cette ouvertore soit gingivale ou alvéolaire, spontanée ou opératoire, le cathétérisme conduit dans le sinus maxillaire. S'il s'agit d'une sinusite, on constatera le passage de l'air à travers l'orifice, lorsque, pinçant les narines du malade, on lui fait faire des tentatives d'expiration nasales.

Ce procédé comporte deux causes d'erreur. — Il peut arriver que, dans certaines sinusites avec fongosités abondantes, il existe à l'orifice du sinus, dans les fosses nasales, quelques proliférations de la muqueuse qui en obturent l'orifice comme un clapet au moment des efforts d'expiration. — Certains kystes, ainsi que l'a montré Capdepont (2), sont dépressibles à la façon d'une poire en caoutchouc. Si l'on fait souffler le malade comme nous l'avons indiqué, on constate

(1) Voy. le chap. Fistules alvéolaires, p. 54 et suiv.

(2) Capdepon't, Rev. de stomatoL, janv. 1905.

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rissue d'air par l'orifice, mais le même phénomène ne se reproduit pas si une seconde insufflalion est faite de suite. Le kyste s'est déprimé sous la poussée de lair entrant dans le sinus et s'est vidé de lair qu'il pouvait contenir. Si l'expérience est renouvelée de suite, la cavité kystique n'ayant pas repris sa forme primitive, il ne sort plus d'air. Tout se passe comme si l'on pressait sur une poire en caoutchouc vidée par une première pression avant de lui laisser le temps de se remplir de nouveau. Il résulte de cette constatation que, <> lorsque l'on pince les narines d'un malade pour lui faire chasser de l'air, si de l'air s'échappe par une fistule ou un alvéole, il ne s'ensuit pas fatalement qu'il y ait communicaion entre les cavités nasales et buccales. Pour que cela soit vrai, il faut que ce symptôme ait un caractère permanent; s'il se présente avec le caractère d'intermittence que je viens de lui décrire, il faudra songer à un kyste dépressible (1) ».

Une injection de liquide poussée par l'orifice s'écoulera dans les fosses nasales et fera issue par les narines s'il existe une communication avec le sinus. C'est là le procédé de choix pour établir l'ouverture du sinus, et on devra toujours y avoir recours, car il ne comporte pas les restrictions que nous avons indiquées en ce qui concerne le passage de l'air.

En résumé, il s'agira d'un kyste radiculo-dentaire ayant déprimé la muqueuse, si les deux recherches que nous venons de décrire donnent un résultat négatif; dans le cas contraire, on devra penser à une sinusite.

L'erreur serait presque fatale si un kyste suppuré s'ouvrait directement dans les fosses nasales. Seule, la marche de l'affection et les caractères du pus pourraient alors mettre sur la voie du diagnostic. Au cours de l'opération qui deviendrait nécessaire, l'aspect de la poche kystique et au besoin l'examen histologique d'un fragment de sa paroi trancheraient le diagnostic.

II faut envisager séparément, au point de vue du traitement, les petits kystes et les gros kystes. Nous avons précisé, en étudiant la symptomatologie, le sens qu'il faut attribuer à ces deux termes.

Quelle que soit la variété de kyste à traiter, l'indication à remplir sera la destruclion de la paroi et plus spécialement du revêtement épithélial. Nous avons vu en effet que, sans cette destruction complète, la récidive est la règle. Il faut aussi tenir compte du fait que cette récidive peut très exceptionnellement se produire sous forme de tumeur maligne.

(1) Capdepont, loc. cil.

TRAITEMEiNT. 107

1. Petits kystes. — Il esl le plus souvenl impossible de savoir si l'on se Iroiivc en présence tPune simple fongosité avec ou sans formations épiUiéliales ou d'un véritable kyste de petit volume.

Dans le premier cas, il n'est pas irrationnel de penser que lapplication de pansements antiseptiques à base de formol dans le canal radiculaire déterminera la transformation scléreuse du petit granulome apical (1) Pour tenter ce traitement, on devra agrandir le canal radiculaire et rendre l'apex largement perméable. On placera alors dans le canal radiculaire une mèche d'ouate imbibée de :

Acide phénique 2 parties .

Formol 1 partie .

(-e pansement sera renouvelé trois fois en moyenne à intervalles croissants (trois, cinq et sept jours par exemple). Si! a été bien toléré, on tentera l'obturation provisoire de la dent après avoir rempli le canal radiculaire d'une pâte analogue à la suivante :

Acide phénique II gouttes.

Formol I goutte .

Trioxyméthylène 1 partie. J Q. S. pour consistance

Oxyde de zinc 20 parties ] de pâte épaisse .

Il sera prudent d'attendre au moins trois semaines avant d'obturer la dent d'une façon définitive.

Si à ce moment les symptômes locaux (douleur à la pression dans la région de l'apex, sensibilité au choc, légère mobilité, etc.) persistent encore, il faudra avoir recours aux traitements dont nous allons parler pour les petits kystes proprement dits.

S'agissant de détruire la paroi de ces kystes, on pourra recourir au curettage alvéolaire avec ou sans résection apicale.

Cette opération pourra se faire soîl par trépanation alvéolaire, soit par greffe. Il faut, dans le cas particulier, tenir compte de la destruction alvéolaire déterminée par le développement môme du kyste; la reprise d'une greffe sera rendue par le fait même plus aléatoire. Aussi la trépanation alvéolaire doit-elle être préférée. La technique de ces opérations a été décrite à propos du traitement des fistules alvéolaires ("2). Notons que la trépanation devra être suffisante pour permettre un curettage très minutieux de la région périapicale.

L'opération terminée, la cavité sera délergéeparunlavageabondant avec une solution saturée de perborate de soude (eau oxygéné à 3 volumes), puis asséchée, touchée avec de la teinture d'iode fraîche et abandonnée sans aucun tamponnement. Des lavages seront pratiqués matin et soir et après chaque repas d'abord avec la solution de

(1) Voy. P. Roiiix, De la méthode fixatrice et sclérogène dans le traitement des caries et de leurs complications (Heu. de slomatol., 1900).

(2) Voy. p. 63 et suiv.

108 PAUL FARGIN-FAYOLLE. — KYSTES RADICULO-DEXTAIRES.

perborate de soude, puis simplement avec de l'eau bouillie. On veillera à éviter la cicatrisation trop rapide des bords de l'orifice avant que le fond de la cavité ne soit comblé.

Dans un e^rand nombre de cas, les lésions de la dent en rapport avec le kyste ne permettront pas de tenter un traitement conservateur.

En règle générale, lafongosité apicale ou le petit kyste se trouvent plus ou moins complètement extraits avecla racine, à Textrémité de laquelle ils s'insèrent, et les débris restant au fond de l'alvéole sont détruits par la suppuration. Il est indiqué, dans ces cas, de pratiquer après l'extraction un curettage de lalvéole suivi d'attouchement à la teinture d'iode ou d'un lavage antiseptique abondant.

Il peut arriver, mais le fait est très exceptionnel, qu'un de ces petits kystes n'étant pas extrait avec la racine échappe à la destruction par suppuration et continue à évoluer.

II. Gros kystes. — V extraction de la dent eu rapport avec le kyste, déjà pratiquée par Fauchard, est suivie soit de la fistulisation, soit de fermeture avec persistance et accroissement de la tumeur. Vincision simple donne le même résultai.

Abeille, Jobert de Lamballe injectaient de la teinture d'iode à l'intérieur du kyste. Richet y plaçait un séton. Magitot pratiquait le .drainage prolongé après extraction de la dent. Ce drainage était réalisé d'abord au moyen d'un tube en caoutchouc puis d'un drain métallique. Il arrivait que, après un trèslong temps, la poche finit par être éliminée par suppuration: plus souvent persistait une fistule. Ce traitement avait de plus l'inconvénient d'entretenir pendant un temps très prolongé une suppuration persistante déglutie par le malade et déterminant de plus un état de septicité intense du milieu buccal.

Le but d'un traitement rationnel des kystes radiculo-dentaires étantladeslructioncomplètedeleurparoi, c'est àl'ablation delà poche que l'on devra avoir recours. L'accord est unanime pour en reconnaître la nécessité.

Certains auteurs demandent cette destruction à des applications caustiques. Après ouverture large du kyste et évacuation de son contenu, ils badigeonnent les parois avec du chlorure de zinc ou de la créosote. La guérison peut être obtenue par ce procédé, mais après une période très prolongée et les cautérisations répétées (1).

Le procédé de choix est l'ablation de la poche kystique. Elle pourra être plus ou moins facile à pratiquer suivant l'adhérence plus ou moins grande qu'elle présente avec les parties voisines. Dans les

(1) Certains auteurs (Rivière, Coustaing) auraient obtenu des j;uérisons très rapides après un seul badi^^eonnage de créosote. Ces résultats sont en contradiction absolue avec les constatations habituelles: aussi les observations apportées à leur appui n'étant pas à Tabri de toute critique, ne sauraient-ils être acceptés qu'avec les plus grandes réserves.

cas les plus favorables, le kyste pourra être énucléé; dans les autres cas, la partie adhérente de la poche sera enlevée à la curette ou détruite au thermocautère.

L'extraction de la dent dont l'apex est en rapport avec la tumeur est la règle; très exceptionnellementon pourra, au cours de l'opération, pratiquer un curettage radiculaire avec ou sans résection apicale et conserver la dent.

La technique de l'énucléation, bien réglée par M. Rodier (1), est la suivante. L'opération peut toujours être exécutée avec anesthésie locale. On circonscrira la tumeur avec une série d'injections d'une solution de novocaïneà"2 p. 100, additionnée d'une goutte de solution au millième d'adrénaline pour '2 centimètres cubes.

Une première incision parallèle à l'arcade dentaire et passant par le point saillant de la tumeur sera faite prudemment pour éviter l'ouverture de celle-ci. Une seconde incision perpendiculaire et partant du milieu de la première donnera un large accès vers le kyste. Après avoir recherché et reconnu le plan de clivage entre les tissus superficiels et la paroi kystique, qui se présente sous un aspect nacré et plus ou moins violacé, on mettra à découvert rapidement et toujours avec la plus grande facilité la face externe de cette paroi. Quelques pinces de Kocher saisissant les lambeaux permettront de les écarter. L'énucléation sera continuée en commençant autant que possible par la partie supérieure (maxillaire supérieur) et postérieure de la tumeur, de façon à faire basculer le kyste en avant et en bas. On emploiera une spatule mousse, ou, comme le conseille M. Rodier, un instrument de forme appropriée, à l'extrémité duquel aura été enroulée un peu d'ouate hydrophile. Le clivage des tissus est pratiqué de plus en plus profondément, et l'on redoublera de précautions dans la région du sinus maxillaire pour éviter la perforation de sa fibro-muqueuse. C'est surtout en arrière et dans la profondeur que Ion trouve des adhérences difficiles à libérer. S'il arrivait à ce moment que le kyste fût ouvert accidentellement, il suffirait de saisir la partie déjà énucléée de la poche avec quelques pinces de Kocher pour pouvoir continuer l'opération.

C'est après l'énucléation presque complète, au moment où la paroi kystique n'adhère plus qu'au niveau du rebord alvéolaire, qu'il faut, si l'on ne doit pas conserver la dent, pratiquer son extraction. Souvent les procès alvéolaires sont entièrement détruits ; il suffira dans ces cas de sectionner les attaches gingivales de la dent pour pouvoir l'extraire sans la séparer du kyste, en achevant l'énucléation de celui-ci.

Si la paroi kystique n'a pu être enlevée d'une façon complète et s'il est resté dans la profondeur quelques fragments adhérents, il

(1) H. HoniER, Note sur rénucloalion des gros kystes des mâchoires [Uev. de stomatol , janv. 1907).

110 PAUL FARGIN-FAYOLLli. — KYSTES RADICULO-DENTAIRES.

doivent être enlevés à la curette ou détruits au thermocautère.

La cavité sera ensuite touchée avec de la teinture d'iode, et un lavasse abondant avec une solution de perborale de soude sera pratiqué.

Certains auteurs conseillent le tamponnement plus ou moins prolongé de la cavité. Il n'est en réalité indiqué que s'il se produisait une hémorragie abondante et prolongée — cas absolument exceptionnel — et ne serait maintenu que vingt-quatre heures. En règle, la cavité sera abandonnée sans aucun tamponnement. M. Rodîer conseille de faire savonner plusieurs fois par jour la cavité avec un bourdonnet de coton roulé sur une petite tige rigide.

On peut également faire pratiquer des lavages avec une poire en caoutchouc. Ces lavages entraîneront tous les débris provenant tant de la plaie elle-même que des aliment qui ont pu pénétrer dans la cavité. Ils seront pratiqués pendant les premiers jours avec une solution oxygénée faible (perborate de soude à saturation) et ensuite avec de leau bouillie additionnée de chlorure de sodium (7 grammes p. 1 000).

S'il survient un peu de suppuration de la paroi, quelques attouchements à la teinture d'iode seront indiqués. Il est indispensable d'éviter que la cavité ne se referme à sa partie superficielle avant qu'elle ne se comble à sa partie profonde.

Il ne doit persister après la guérison qu'une dépression au niveau de la région occupée par la tumeur, la cavité se comblant peu à peu par néoformation osseuse et surtout fibreuse.

L'importance de la suppression de la cavité est telle que certains chirurgiens, négligeant la suppression de l'épithélium kystique, se bornent à détruire très largement toute la paroi externe ainsi que les lames osseuses plus ou moins amincies qui la recouvrent à sa |)ériphérie. Il ne persiste que la partie profonde largement ouverte de la cavité, qui devient une dépendance de la cavité buccale et ne saurait se refermer. Cette façon de faire donne un résultat équivalent à la guérison. Néanmoins la prolifération possible de l'épithélium kystique sous forme de tumeur maligne doit la faire rejeter à moins d'indications exceptionnelles.

Dans les kystes ayantévolué vers le sinusmaxillaire, Quénu, Raoult, Jacque et Michel effondrent largement le plancher du sinus, s'il n'est déjà résorbé, et assurent le drainage par la fosse nasale correspondante (opération de Caldwell-Luc). Ils suturent ensuite les lambeaux de la gencive de façon à supprimer toute communication avec la bouche. Sebileau, après ablation d'un kyste de ce genre, a suturé la muqueuse gingivale et drainé par l'orifice alvéolaire agrandi. Le premier procédé n'assure pas le drainage de la cavi té à son point déclive et laisse persister une suppuration qui, pour s'évacuer par les fosses nasales, n'en est pas moins à éviter. Étant donnée la guérison très rapide obtenue toujours et sans accident en laissant la cavité largement ouverte, ce qui assure l'absence de toute rétention à son

niveau, il nous semble que c'est le procédé de choix, à moins d'indications spéciales.

Si Ton ne voulait pas tenter Ténucléation du kyste, on pourrait avoii recours au procédé décrit par Cruet (1). Après extraction de la dent en rapport avecle kyste, on sectionne avec de forts ciseaux, dont une branche est introduite par la brèche alvéolaire jusqu'au fond du kyste, la paroi externe en avant et en arrière. Le volet résultant est relevé et sectionné; le kyste se trouve largement ouvert. Ce qui reste delà poche est détruit au thermocautère.

Le kyste détruit, la cavité osseuse comblée, il persiste toujours à son niveau une dépression plus ou moins accentuée. Si cette dépression déterminait une asymétrie faciale, il resterait à y remédier par un appareil prothétique.

|1) Cruet, Hygiène et thérapeutique des maladies de la bouche.

le D' C.-J. KŒNIG.

Lan-ngologiste et auriste de l'Hôpital américain de Paris.

Le sinus maxillaire occupe embryologiquemenl, anatomiquement et pathogéniquement une région frontière entre la stomatologie et la rhinologie, et thérapeutiquement entre la médecine et la chirurgie. Il diffère des autres sinus de la face dont la pathogénie est dominée presque entièrement par les maladies infectieuses nasales ou générales. Aussi conçoit-on l'intérêt que le sinus maxillaire peut avoir pour le stomatologiste, car, si les maladies dentaires sont souvent le point de départ de sinusites, les affections du sinus d'origine locale ou générale peuvent avoir une répercussion fâcheuse sur la nutrition des dents. Aussi est-il de la plus grande importance, les affections du sinus restant souvent latentes, de dépister ces dernières, si possible, tout à fait à leur origine pour éviter les complications graves de la santé générale qui peuvent en résulter. Le dentiste pourra être d'une très grande utilité en adressant ses clients au spécialiste pour un examen rhinoscopique quand ils se plaignent du moindre catarrhe nasal ou rhino-pharyngien ou de névralgie faciale, car souvent, dans ces cas, le spécialiste découvrira une sinusite insoupçonnée. Le spécialiste, de son côté, aura souvent besoin des lumières du dentiste, car tant qu'une racine infectée, ayant causé la sinusite, ne sera pas guérie ou extraite, le sinus sera soigné en vain. Spécialiste et dentiste se prêtent donc un mutuel appui.

Le plan que nous adopterons pour cette étude sera le suivant. Après une courte notice historique, nous aborderons l'embryologie et l'anatomie du sinus. Nous dirons quelques mots sur sa physiologie et nous passerons à l'étude de sa palhogénie, de son anatomie pathologique, de sa symptomatologie et de sa thérapeutique. Nous donnerons, chemin faisant, quelques indications bibliographiques, car nous n'avons pas la prétention de pouvoir donner de ce sujet une bibliographie complète.

HISTORIQUE. — C'est Xathaniel Highmore (1613-1685) (1), anatomiste anglais de Shaftesburg, qui le premier donna une bonne

(1, N. Highmore, Corp. hum. disquisitio anat. Hagae-Coniitis, 1631.