HISTORIQUE

description du sinus maxillaire et qui attira l'attention sur la pénétration du sommet des alvéoles dans le plancher de ce dernier. Il eut même l'idée de la possibilité de son intlammation, qui l'ut décrite par Bordenave (1) en 1700. Celui-ci expliqua en elTet le processus par lequel le sinus s'infectait après une extraction dentaire là où antérieurement existait un abcès périoslique. Au point de vue anatomi(jue et anatomo-patliologi(pie. incontestablement la plus belle élude fut faite de nos jours par Zuckerkandl {'2), et il est indispensable de la connaître pour soigner intelligemment les affections des sinus. Celte étude fut reprise en France par Sieur et .Jacob (3). Un grand progrès a été accompli dans léliologie de ces affections depuis que Harke (4) a décrit sa technique nécropsique du nez et de ses cavités accessoires, technique qui a rendu possible l'examen de ces parties sur le cadavre sans mutilation du visage. C'est ainsi que les recherches de W'eichselbaum (5), de E. Frœnkel (6), de Lindenthal (7), de Zuckerkandl, de Zuccarini (8), de Killian (9), de Griinwald (10), de Dmochowsky (11), de Herzfeld et Herj'mann(l2), de Luc(13), etc., ont montré l'influence des maladies infectieuses surle sinus. Ziem (14), dans une remarquable publication, montra que la dilatation des parois osseuses du sinus maxillaire, qui fui considérée pendant longtemps comme un symptôme capital des sinusites, y fait en réalité presque toujours défaut.

En vue du diagnostic, Lichtwitz (15) introduisit la ponction du méat inférieur suivie du lavage, Moritz Schmidt (16) la ponction du même méat suivie d'aspiration, Hartmann (17) la douche d'air. C'est

(I) BoRDENAVE, Précis d'observalions sur les maladies du siaus maxillaire, abcès, fistules, etc. {Mémoires de l'Acud. de chir.,1166).

['2) ZucKERKAM>L, Normale und pathologische Anatomie der Nasenhohle und ihrer pneumatischen Anhange, 1893.

(.3) Sieur et Jacob, Recherches anatomiques, cliniques et opératoires sur les fosses nasales et leurs sinus, J. Rueff, édit., 1901.

(4) Harke, Ein ncues Verl'ahren, die Nasenhoîile, etc., freizulegen {Virch. Arch., Ed. CXXV, 1892). Die Section der oberen Athmungswege (Berlin, klin. Wuchenschr., 1892, n" 30).

(5) Weichselbaum, Wiener med. H oc/ie/isc/i7\, 1890 ; Die phlegmonuse Entziiadung der Nebenhohlender Nase [Wiener med. Jalirhûcher, 1881).

(6) E. Fn.ENKEL, Virch. Arch., 1896, Ed. XLIII.

(7) Lindenthal, Wiener klin. Wochenschr., 1897, n° 15. (8, Zuccarim, Wiener med. Wochenschr. , 1853.

{0\ Kii.LiAN, Mûncli. med. Wochenschr., 1892, n«s 32 et 33.

(10) GRÛ^■^^ALr), Die Lehre von den Naseneilerungen, Mïmchen, 1893.

(II) DMocHO^^SKY, Entziindliche Processe des antrum Highmori {Arch. f. LaryngoL, Ed. ni, 1895).

(12) Herzfeld et Herrmamv, Baktciiologische Befunde bei Kieferhohleneiterung [Arch. f. LaryngoL, Ed. III, 1893).

(13) Luc, Un cas d'empyème de l'antre d'IIighmore dû au streptocoque de l'érysipèle (Arch. internat. d'oto-rhino-laryngoL, 18S9).

(14) Ziem, Monatschr. f. Ohrenhsilk., 1885.

(15) LicHTANiTz, 7?/;/^ méd., oct. 1890.

(16) MoRiTz Schmidt, Krankheiten der oberen Luftwege.

(17) Hartmann, Ueber das Empyem der Stirnhôhlen (Deulsches .Arch. f. klin. Medicin., 1877, Ed. XX).

Thaité de stomatologie. V. — S

114 C.-J. KŒiXIG. — SIXUS MAXILLAIRE.

à Hervug (l) qu'est due la gloire d'avoir employé la diaphanoscopie ou transiilumination du sinus comme moyen diagnostique.

Quant au traitement chirurgical des sinusites maxillaires, l'ouverture à travers l'apophyse alvéolaire porte le nom de méthode de Gowper (2) (ne pas confondre \V. Gowper et S. Cooper), celle par le méat inférieur, méthode de Mikulicz (^3) ou de Claoué (4), celle par la fosse canine, méthode de Lamorier-Desault (5), ou de Kiister (6). Caldwell (7) et Luc (8) ont,, vers la même époque, décrit l'opération qui porte leur nom et qui consiste dans l'ouverture de la fosse canine, curetlage du sinus et contre-ouverture dans la Ibsse nasale, la plaie buccale étant immédiatement fermée. La méthode de Bœnninghaus est la même avec conservation de lambeaux muqueux qui sont ramenés dans le sinus pour en couvrir les parois et favoriser l'épidermisation.

EMBRYOLOGIE. — Au sixième mois de la vie fœtale apparaît lébauche du sinus maxillaire, comme Va montré Dursy (9), sous la forme d'un enfoncement de la muqueuse nasale correspondant à une excavation delà capsule nasale cartilagineuse. Plus tard le carlilage est remplacé par de l'os. Chez le nouveau-né, le sinus maxillaire existe à peine, et sa muqueuse, plusieurs fois plus épaisse que celle de ladulte, le transforme en réalité en une fente contenant du mucus et des débris épithéliaux; la partie postérieure de lapophyse alvéolaire est en contact avec le plancher de l'orbite. Le sinus forme une légère excavation qui va du sillon lacrymal jusqu'à l'alvéole de la deuxième molaire en arrière. Latéralement, il s'étend jusqu'au canal infra-orbilaire, qu'il ne dépasse à peine par en bas. Le reste de l'espace est rempli par les germes dentaires et de l'os spongieux. Par conséquent, avant la deuxième dentition, il est bon de faire la ponction du sinus par le méat moyen et de ne choisir les aulres voies qu'après l'éruption des premières molaires permanentes (fig. 29).

A deux ans, l'os maxillaire est déjà mieux développé; la distance entre le canal infra-orbitaire et lalvéole de la dent canine de lait

(1) Hery.ng, Die eleklrische Durchleuchtung der Highmorshôhie in Falle eines Empyems {Berl. klin. Wochenschr., 1890, n" 35).

(2; W. CowrER, The analomy of Ihe hunian body, Oxford, 169R.

(3) Mikulicz, Arch. f. klin. Chir., 1886.

l4) Claoué, Traitement des suppurations chron. du sinus maxillaire [Sem. med., 15 oct. 1902).

(5) Lamorier, Mémoires de l'Acad. de chir., vul. H'. — Desault, Œuvres chirurgicales, par X. Bien AT, Paris, 1830.

^6) KiJSTER, Deutsche med. Wochenschr., 1889.

i(7) Cald-nvell, An improvcd melhod of Ireaiment for suppurations of Ihe maxillary antrum (.Vea' York med. Joiirn.. 4 nov. 1893).

(8) Luc, Une nouvelle méthode opératoire pour la cure radicale et rapide de l'empyème chronique du sinus maxillaire {Arch. internai, d'oto-rhino-lart/n- (fol., 189-!).

(9) DiRSv, Zur Enlwickelungsgeschichte des Kopfes des Menschen und der hoheren Wirbcllhiere, 1869.

ANATOMIE

mesure lOmilIimèlres; le sinus a gagné en profondeur et en hauteur, ayant alleint l'insertion du cornet inférieur, et, à sept ans, il a dépassé antérieurement le canal infra-orbitaire, ayant atteint le milieu eutre lui et ra})opliyse malaire. \'ers huit ou neuf ans, il pénètre l'apophyse malaire et a acquis latéralement sa forme définitive. Sa profondeur et sa hauteur sont alors considérablement influencées par la descente et Téruption des dents et n'atteignent leur complet développement qu'à la fin de la deuxième dentition.

ANATOMIE. — En général on est convenu de considérer lesinus maxillaire comme ayant la forme d'une pyramide à trois faces; mais il faut se rappeler que rien ne varie comme le sinus tant au point de vue de sa forme qu'à celui de ses dimensions et de l'épaisseur de ses parois. Mais la cavité, quand elle est régulière, a, en elîet, la forme d'une pyramide, et c'est ainsi que nous la décrirons, en indiquant les variantes.

La base de la pyramide représente un quadrilatère irrégulier

[abcd, fig. 30), qui correspond à une partie de la paroi latérale de la cavité nasale. Son sommet (e) pénètre l'apophyse zygomatico-orbitaire du maxillaire supérieur. Sa face antérieure {ade) correspond à la paroi faciale, la supérieure {dec) à la paroi orbitaire ; les deux autres, qui sont séparées par un angle obtus (6e) correspondent à la paroi externe ou postérieure. L'angle dièdre obtus formé par l'union des parois externe et nasale est considéré comme le plancher du sinus ou comme sa paroi inférieure.

Pour le rhinologiste, c'est la paroi

nasale; pour le stomatologiste, Tapo- Fig. 30. — Schéma de la forme , 1 ' 1 • • Il i- I du sinus maxillaire (D'après

physe alvéolaire, qui sont les parties les Merkei) plus importantes.

Paroi nasale. — La paroi externe de la fosse nasale est formée en partie par la paroi interne du maxillaire supérieur. On y voit, à

Fig. 29. — Section frontale à travers le nez d'un nouveau-né, à la hauteur de l'ostium maxillaire (D'après Zarniko).

a. m, Sinus maxillaire ; ci, cornet inférieur; cm., cornet moyen; e, cellule ethmo'idale; o, contenu de l'orbite ; '. fente artificielle produite pendant la préparation de la coupe.

■p.ni

Fifr. "1.

l'état de squelette, et sur une tôle désarticulée, un large orifice irrégulier qui se trouve considérablement réduit, sur une tète non désarticulée, par l'application sur son pourtour des quatre os suivants : en arrière, la portion verticale de l'os palatin, qui

s'appuie sur la paroi interne du maxillaire supérieur et dépasse considérablement le bord de l'orifice; en bas, l'apophyse maxillaire du cornet inférieur ainsi que sonapophyse ethmoïdalc, et en bas et antérieurement, son apophyse lacrymale. Ce qui reste de l'orifice maxillaire est en partie obturé par Tos ethmoïdal. Pour le voir, il est nécessaire d'enlever la majeure partie du cornet moyen, et alors

, — La construction osseuse de la paroi nasale apnaraissenl Tapophvse externe (D'après Haieki. .„ ,11 'n

unciiorme et la bulle

p.t. Apophyse lurbinale du cornet inférieur ethmoïdale. L'apopliyse dont la plus g-rande partie a été enlevée; a, montre . 1 1

la ligne ponctuée qui constituait la limite du cornet unClIorme part (le la parinférieur ; p. m, apophyse maxillaire du cornet infé- tie antérieure du cornet rieur: o.p, os palatin ; p.L apophyse lacrymale du ^^^^ ^k OÙ celui-ci est cornetinlerieur ; p. e. apophyse ethmoulale du cornet .- -n •

inférieur; p.u. apophyse imciforme : o.l. os lacry- Uni aU maxillaire, SOUS la mal; p.f, apophyse frontale; o.e. os ethmoï- forme d'une miuce et dal; h., hiatus semilunaire ; cm cornet moyen, ^ -^ j la plus grande partie enlevée; h, la limite du cornet moyen; h.e, bulle ethmoïdale ; l.c. lame cri- dirigeant de haut en bas blée ; es, cornet supérieur ; ce, cellule ethmoïdale et d'avant en arrière auouverte dans le cornet moyen; ni.s, méat supé- , , ,,,

rieur; c.e.p, cellule ethmoïdale postérieure; sp.n.i, CiessOUS et parallement a épine nasale inférieure. la bulle ethmoïdale. De

son bord libre postéroinférieur parlent plusieurs apophyses en nombre variable; une s'unit habituellement à l'apophyse ethmoïdale du cornet inférieur, une autre se dirige vers la portion verticale de Tos palatin, une troisième vers le bord supérieur de l'orifice maxillaire. Entre la bulle ethmoïdale et Tapophyse unciforme est une fente appelée hialiis semi-lunaire qui fait communiquer la fosse nasale avec le sinus. Entre les apophyses de l'unciforme sont d'autres orifices qui établissent également cette communication. La figure 31 montre bien cette disposition. La bulle ethmoïdale est une lamelle osseuse convexe inférieurement qui forme la paroi la plus inférieure des cellules ethmoïdales: ses dimcr-

ANATOMIE

Fi;4-. 32. — Ostium maxillaire {o.m) et ostiuni accessoire (o.a)vus du côté du sinus (D'après Hajek).

sions varient beaucoup. Si sur celte figure 31 on se représente les cornets inférieur et moyen rétablis et les orifices rétrécis parles replis (le la nuuiueuse nasale et sinusale qui couvre les surfaces osseuses, on a une idée assez nette de cette importante paroi nasale. Mais il faut savoir qu'en général l'hiatus semi-lunaire est presque complètement fermé par des ponts osseux et des replis de la muqueuse et que ce n'est que dans sa partie postérieure qu'un petit pertuis) l'ostium maxillaire) établit la communication entre le sinus et la fosse nasale. On donne au fond de l'hiatus le nom d'infnndilnilnm. Souvent aussi les orifices formés par les prolongements de l'apophyse unciforme sont complètement fermés par les replis muqueux (fontanelles de Zuckerkandl), et environ une fois sur dix existe une ouverture plus grande

que Tostium et plus facile à atteindre par l'orifice nasal; c'est ïostiiim accessoire de Giraldès.

La partie de la paroi nasale correspondant au méat inférieur, c'est-àdire qui est située au-dessous du cornpt inférieur, possède une certaine épaisseur, surtout au point où elle se sépare du plancher nasal; puis elle devient progressivement plus mince en remontant. Le point le plus épais peut atteindre i millimètres. La paroi nasale est convexe-concave, à convexité dirigée vers le sinus maxillaire. C'est dans le méat inférieur, dans sa partie antérieure, que s'ouvre le canal lacrymal, et dans la partie antérieure de l'infundibulum que s'ouvre l'ostium frontal.

Dans la figure 32, on voit l'ostium maxillaire vu du sinus; il est situé tout à fait à la partie supérieure de la paroi nasale^ sous la paroi oi'bitaire. On y voit aussi un ostium accessoire situé plus bas.

La forme et la grandeur de l'ostium maxillaire varient beaucoup ; généralementc'eslune fente elliptiqueàgrand axeantéro-postérieur ; plus rarement il est circulaire ou réniforme. Sa grandeur varie de 3 millimètres à 19 millimètres pour son grand axe et est de 0 millimètres en moyenne pour son petit axe.

Dans la partie antérieure du méat moyen, la distance qui sépare la paroinasale du sinus de saparoiorbitaire est très faible. Une ponction faite en ce point pourrait pénétrer dans la cavité orbitaireà travers sa mince paroi. Ce danger n'existe pas dans la partie postérieure du méat moyen.

Paroi faciale. — Elle est plus épaisse que la paroi nasale, sur-

118 C.-J. KŒNIG. — SLNUS MAXILLAIRE.

tout sur ses liorJs. Dans la région de la fosse canine, elle est plus mince et peut y être facilement perforée.

Paroi orbitaire. — Elle est la plus mince de toutes, à l'exception des parties membraneuses delà paroi nasale. Elle donne passage au nerfinfra-orbitaire, dont le canal osseux se voit dans le sinus sous la forme d'un bourrelet, à direction antéro-postérieure et qui montre souvent des déhiscences.

Les seuls prolongements importants pour le stomatologiste sont l'alvéolaire et le palatin. Le premier, ou plancher du sinus, variebeaucoupdeformeetd'étendue.Ilestplan ouexcavé, étroit ou large, souvent divisé en plusieurs compartiments par des crêtes transversale-. Sagittalement il s'étend habituellement de la tubérosité maxillaire jusqu'à la première prémolaire ; souvent cependant il est plus court et se limite aux trois molaires, et dans ce cas, au-devant de ces dernières, la paroi nasale du sinus et l'apophyse alvéolaire se fondent en une lame épaisse et compacte de tissu osseux. Les coupoles alvéolaires sont minces et transparentes et sont perforées souvent d'un plus ou moins grand nombre de trous très rapprochés qui livrent passage aux nerfs et vaisseaux dentaires. Les racines de la deuxième molaire pénètrent souvent dans un gros bourrelet transversal qui divise le prolongement alvéolaire en une fosse antérieure et postérieure. Un tel bourrelet pour la première molaire est très rare selon Zuckerkandl, et pour la troisième il n'en a jamais vu. Souvent plusieurs des petits trous dont il est parlé plus haut se fusionnent, formant des trous plus grands ; dans ce cas le sommet des racines vient en contact direct avec la muqueuse du sinus. La coupole peut même normalement faire complètement défaut, comme de nombreux vieux anatomistes l'ont constaté. Après la chute des dents, les coupoles et bourrelets disparaissent, et l'apophyse alvéolaire s'atrophie et se ferme, le plancher devenant lisse.

Quand les dimensions du prolongement alvéolaire sont moyennes, ou lorsque celui-ci fait complètement défaut, entre les deux lames d'os compact formant l'alvéole et le plancher du sinus, se voit une couche plus ou moins épaisse d'os spongieux ou diploétique.

Lorsque le prolongement alvéolaire empiète sur l'apophyse palatine, il se forme le prolongement palatin (fig. 33), séparant la lame qui forme le plancher du nez de celle qui forme le plafond de la bouche. Il peut s'enfoncer dans l'apophyse jusqu'à quelques millimètres seulement de la suture palatine et mesurer avec le prolongement alvéolaire sur une section frontale de 10 à 23 millimètres. Le sinus, quand il est très développé, peut s'étendre jusqu'à l'alvéole de la dent canine, et derrière celle-ci toutes les alvéoles suivantes sont visibles sur le plancher du sinus. La lame orale du palais fait parfois une légère saillie vers la cavité buccale et est transparente.

ANATOMIL'. 119

Variations de forme. — Comme il aété dil plus haut, lesimisvarie

Fig. 33. — Section frontale d un maxillaire supérieur avec sinus maxillaire spacieux et se prolongeant loin dans l'apophyse palatine (D'après Zuckerkandl).

a, prolongement palatin; h, crête osseuse; c, bourrelet du canal infra-orl)itaire ; (/, prolongement infra-orbitaire ; e, prolongement malaire.

beaucoup de forme. Souvent, chez le même individu, les deux sinus

Fig. 34. — Charpente osseuse du maxillaire supérieur avec un sinus élargi et se prolongeant dans l'apophyse alvéolaire (a). De l'autre côté, l'os spongieux remonte très haut (D'après Zuckerkandl).

ont une forme et des dimensions différentes ffig. 34). Pendant le développement de l'os maxillaire supérieur chez l'embryon et l'en-

fanl, Tos spongieux dont il est formésc résoi'be graduellement pour former le sinus maxillaire. La forme elles dimensions de ce dernier dépendent donc de ces deux moments : du degré de développement et de résorption.

Pour envisager les conditions analomiques qui contribuent à Télargissemenl ou au rétrécissement du sinus, Zuckerkandl part d'un sinus de moyenne grandeur, cas tout à fait habituel, où il s"étend en bas jusqu'au niveau du plancher de la fosse nasale et en

arrière jusqu'à l'alvéole de la deuxième molaire. Partant de là, Télargissement sera produit :

l" Par abaissement du plancher du sinus ainsi que par profonde excavation de l'apo- [)hyse alvéolaire (prolongement alvéolairej(rig. 34) ;

'2" Par excavation du plancher nasal, le prolongement alvéolaire pénétrant entre les lames du palais dur à la faveur de la couche spongieuse qui les sépare (prolons^ement palatin) (fig. 33) :

3" Par pénétration dans l'apophyse frontale du maxillaire ou par formation de prolongements entre les bourrelets osseux fortement proéminents produits par les canaux osseux livrant passage aux nerfs (crêtes osseuses dans la région infraorbilaire, prolongement infra-orbitaire) (fig. 33 et 35) ;

i° Par pénétration du sinus dans l'os malaire (prolongement malaire) (fig. 33);

5° Par participation au sinus d'une cellule pneumatique de l'apophyse orbitaire de l'os palatin (fig. 36). Le rétrécissement du sinus sera produit :

1° Par résorption insuffisante de l'os spongieux du plancher du sinus (fig. 37); 2° Par rapprochement des parois faciale et nasale (fig. 38); 3" Par jjrofond enfoncement de la fosse canine vers le sinus (fig. 40;;

4° Par épaississemenl des parois du sinus (fig. 38) ; 5" Par la combinaison des conditions précitées;

Fi^. 35. — Maxillaire droit ouvert sur sa lace externe. Le sinus se prolonge loin dans les apoplij'ses palatine et alvéolaire (D'après Zuckerkandl I.

n.a.a. Prolongements alvéolaire et palatin ; h, coupoles des alvéoles dentaires ; c, crêtes osseuses qui divisent le prolongement; (/, prolongement int'ra-orbitaire.

ANATOMIE

♦V'Par fortedévialion de la paroi nasale externe vers le sinus (fig-. 39);

70 pgj. rétention dentaire.

En ce qui concerne les conditions '2 et 3 du rétrécissement, quand la paroi faciale est si profonde qu'elle atteint la paroi interne, les racines des dents correspondant à la région de la fosse nasale sont souvent séparées de celle-ci seulement de quelques millimètres (fig-. 40).

Le rétrécissement par rétention dentaire est habituellement minime et, par conséquent, de peu d'importance. Le plus souvent ce sont la dent canine et la troisième molaire qui sont la cause de cette anomalie.

Le sinus peut être cloisonné partiellement ou complètement dans divers Fijj. se— Maxillaire droit ouvert

sens. Ainsi parfois la région supéro- ^"^' ^* '^'^^ externe. La cellule

,, . , Kl . . . de l'apophyse orbilaire de 1 os

postérieure est complètement séparée p.,,atin {a) fait partie du sinus

du reste du sinus par une cloison os- (D'après Zuckerkandl). seuse, la cavité antérieure communiquant avec le nez par le méat moyen, la postéro-supérieure par le méat supérieur (fig. 41).

Fis. a:.

Section frontale à travers un maxillaire dont un des sinus est rétréci par l'os spongieux (a) (D'après Zuckerkandl).

Parfois aussi il existe des déhiscences dans les parois du sinus, qu'elles soient le résultat d'atrophie sénile ou d'arrêt de

développement; elles siègent surtout dans la paroi orbitaire.

Fig. 38. — Section frontale à travers un maxillaire avec rétrécissement du sinus droit à la suite d'extension latérale de la paroi nasale externe (a) et épaississement de la paroi sinusale (b) : c. sinus (D'après Zuckerkandl).

Nous croyons que ces données anatomiques sont suffisantes pour comprendre la pathogénie et le traitement des maladies du sinus

Fig^. 39. — Section frontale à travers un maxillaire avec rétrécissement des deux sinus A la suite d'extension latérale trop marquée des parois nasales externes (D'après Zuckerkandl).

a. Fosses nasales; b, b. sinus rétrécis; c, c, parois nasales externes évasées d, nerf infra-orbitaire.

maxillaire, et, pour plus de détails, nous renvoyons le lecteur aux traités spéciaux danatomie.

ANATOMIE

Muqueuse du sinus. — La muqueuse du sinus est très délicate, beaucoup plus mince et moins serrée comme tissu que la muqueuse nasale, dont elle estle prolongement latéral. On y distingue plusieurs couches qui ne sont cependant pas nettement séparées les unes des autres. La couche superficielle est formée d'un tissu fibreux très fin, contient dans ses mailles des cellules rondes et est munie sur sa surface libre d'une couche de cellules à cils vibralils. La couche

Fig. 40. — Enfoncement supraalvéolaire circonscrit de la paroi faciale du sinus (D'après Hajek .

F'isr. 41. — Sinus gauche ouvert e.xtérieurement. Il est divisé par une lamelle osseuse presque verticale (s) en une cavité antérieure et une j)ostérieure. L'antérieure s'ouvre en o dans l'infundibulum, Ir. postérieure en o' dans le méat supérieur (D'après Zuckerkandl).

moyenne contient des glandes bien décrites par Sappey (1). Voici le passage qui les concerne.

« Quant au sinus ma.xillaire, elles se répandent sur tous les points de ses parois avec une telle profusion qu'il serait fort difficile d'en faire le dénombrement, soitchez l'homme, soitchez les mammifères. Dans mes premières recherches, je ne les avais aperçues que sur la base du sinus; mais des études plus complètes m'ont démontré qu'elles ne sont pas moins abondantes sur les deux autres parois; on en trouve jusque sur le sommet de la cavité. Ces glandes atTectent du reste toutes les dimensions et toutes les formes possibles : il yen a de très considérables et de très compliquées, de moyennes et plus simples, de petites, de très minimes et enfin d'uni-utriculaires. Les unes revêtent la forme arrondie, d'autres la forme rameuse, d'autres les formes intermédiaires. Mlles méritent surtoutd'appeler l'attention des chirurgiens par la dilatation extrêmement fréquente de leur conduit, en sorte que, sur un grand nombre d'entre elles, il existe un kyste naissant, ou ayant déjà acquis un certain développement, ou

(1) Sappey, Anatomie descriptive, 1877.

124 C.-J. KCEXIG. — SINUS MAXILL\IRE.

complètement développé. La m > ne tendance à se dilater et à se transformer en kvste se retrouve aussi dans les glandes des autres sinus et des cellules de l'ethmoïde; mais elle s y montre beaucoup moins prononcée. »

La couche la plus profonde est dépourvue de glandes, se compose de tissu fibreux plus dense et est plus riche en cellules fusiformes que les autres couches. Elle est en contact immédiat avec la paroi osseuse et joue le rôle de périoste interne.

Dans des conditions normales, la muqueuse du sinus se laisse très facilement détacher de la paroi osseuse qu'elle suit dans tous ses prolongements. Souvent elle forme des replis qui prolongent une crête osseuse et forme pu-fois comme un diaphragme à Tentrée d'une dépression. Souvent un repli part d'une face pour en rejoindre une autre divisant la cavité en deux compartiments.

Les canaux vasculaires et nerveux sont particulièrement visibles dans le sinus sur ses parois antérieure et latérale. Sur l'antérieure, descendent deux branches du canal infra-orbilaire; deux autres partent également de ce même canal en arrière, contournent l'intérieur de la tubérosité maxillaire et de là suivent le plancher du sinus en avant. Ces canaux recèlent les nerfs qui vont aux dents, les nerfs des canaux antérieurs provenant du nerf infra-orbitaire, ceux des canaux postérieurs provenant de la seconde branche du trijumeau. Accompagnantles nerfs sont les vaisseauxde môme nom qui prennent leur origine dans les ramifications de l'artère maxillaire interne et de ses veines satellites. Il est important de savoir que les parois de ces canaux ne sont, selon Zuckerkandl, jamais complètes; il va des déhiscences qui peuvent atteindre jusqu'à 12 et 15 millimètres de longueur et qui transforment les canaux en gouttières.

Le sinus maxillaire doit sa vascularisation surtout à l'artère maxillaire interne par ses branches sphéno-palatine, buccale, palatine, alvéolaire et sous-orbitaire. L'artère faciale et l'angulaire lui fournissent également quelques branches. Les veines se rendent au plexus ptérygo-maxillaire.

PHYSIOLOGIE. — Plusieurs théories ont vu le jour sur la ou les fonctions des sinus pneumatiques de la face. Aucune, d'après Zarniko (1), ifest salisfaisanlc :

1° Les sinwi produisent du mucus qui sert à maintenir la pituitaire humide (Haller, Blumenbach, Bidder). Contre cette théorie plaide le lait que les sinus normaux ne contiennent jamais de mucus, la laible quantité sécrétée étant en partie évaporée et en partie résorbée; aussi le fait que, pour plusieurs sinus, les ouvertures par lesquelles pourrait s'épancher le mucus sont situées très peu favorablement.

(1) Zarmko, Die Kranklieiten der Nasc uad des Nasenrachens, Berlin, 1903.

PHYSlOLOGIi:. 125

'2° L' air préalablement chauffé contenu dans le sinus se mélange avec Fair inspiraloii-e et contribue à le réchau/Je/' (H. IMeyer). Cette influence cependant doit être minime.

3° lïaprès Braun et Clasen, l'air des sinus est raréfié pendant l'inspiration, de sorte que, à la fin de celle-ci, ces cavités doivent aspirer l'air vers la région olfactive, et ainsi serait favorisée l'olfaction.

Plusieurs arguments plaident contre cette théorie, parmi lesquels:

a. les animaux anosmiques possèdent les sinus les mieux développés;

b. les singes inférieurs, de même que les petits enfants, qui pourtant ont l'odorat admirablement développé (Preyer), n'ont pour ainsi dire pas de sinus.

4° Les sinus, en allégeant le squelette de la face, doivent aider au balancement de la /e/e(Vésale, C. Schneider, Bartholin, N. Highmore, Johannes Millier). Cependant les singes inférieurs et les enfants en bas âge balancent bien leur tète !

5° Les sinus sont des cavités de résonance pour le renforcement de la voix ( Spigel, Bartholin, Verheyn, Voltolini).

D'après Zarniko, Tétroitesse des ouvertures des sinus rend cet le théorie très attaquable. Nousne voyons cependant pas pourquoi, car ces cavités pourraient être complètement dépourvues d'ouvertures, ce qui ne les empêcherait pas de vibrer par transmission des ondes sonores à travers leurs parois. Les sinus servent peut-être encore beaucoup plus à Tembellissement de la voix qu'à son renforcement en développant extraordinairemcnt les harmoniques supérieures de la note fondamentale ; cela se voit souvent chez les chanteurs, quand ils arrivent à bien mettre en valeur cette résonance sinusale, et c'est elle qu'ils cherchent souvent sans la trouver. Quand ils la trouvent, c'est une révélation, et les progrès qu'ils font alors sont remarquables et rapides. Mais il ne faut pas confondre résonance sinusale et nasale. Les sinus ne vibrent pas individuellement pour chaque son à la façon des résonateurs de Helmholtz, mais il y a une vibration collective de plusieurs sinus à la fois, qui, s'harmonisant avec la note fondamentale donnée par les cordes vocales, arrive ainsi au plein épanouissement des qualités de timbre, de volume et de force. C'est alors, et alors seulement, que la voix porte aux fins fonds d'une immense salle, même la voix pianissimo. Quand les professeurs enseignent à chanter « dans le masque », c'est bien dans les ^inus qu'ils font vibrer la voix, et il faudrait remplacer l'expression « dans le masque » par celle « dans les sinus >.. Il n'est pas rare qu'un chanteur atteint de sinusite chronique et guéri retrouve une sonorité qu'il ne possédait pas auparavant. IMais la chose importante n'est pas tant la possession de toutes les cavités pneumatiques de la face que la parfaite harmonie entre la résonance de celles qu'on possède et les vibrations des cordes vocales. Les cordes du violon

ne produiraient pas, placées sur le violoncelle, Teflel recherché, et vice versa.

Nous ne voudrions pas être compris comme prétendant que physiologiquement les sinus aient été créés pour donner à la voix plus de timbre et de force ; telle n'est peut-être pas organogéniquement leur véritable fonction, car chez certains mammifères macrosmaliques comme le chien, les sinus frontaux, sphénoïdaux et maxillaires contiennent des bourrelets olfactifs. La fonction olfactive des sinus a disparu chez l'homme, comme il a été souvent prouvé expérimentalement.

Moure et Bouyer (1) sont également de cet avis quand ils disent :

(i Dans l'espèce, nous pouvons considérer qu'il existe deux systèmes de résonnateurs, l'un inférieur, constitué par une table d'harmonie à large surface, comprenant les poumons, la trachée et la cage thoracique; l'autre supérieur, formé de toute une série de cavités closes disséminées dans le crâne et la face (sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux, cellules elhmoïdales), ou communiquant entre elles et situées sur le trajet même des ondes sonores (ventricules du larynx, pharynx, naso-pharynx, fosses nasales, cavité buccale). Ces divers résonnateurs, grâce à la mobilité de leur paroi, à leur forme et à leur volume, peuvent indifféremment s'accorder pour renforcer les harmoniques et créer les voyelles. » Cette opinion a d'ailleurs été défendue à la fin du xvni^ siècle par Haarwood (2) : « Les sinus, dit-il, doivent être considérés comme des aides de l'organe vocal en ce qu'ils augmentent non seulement la force de la voix, mais améliorent aussi le timbre des diverses modulations nécessaires à la communication de nos idées. » Pour Spigel (3), le sinus frontal servirait à rendre le chant plus harmonieux [ut canora magis fit) et pour Kyper (4) à émettre la voix plus sonore [ad vocem sonoram edendam). Bartholin (5) était également de cet avis et dit (jue les hommes qui parlent mal n'ont pas de sinus frontaux [qui maie loquunhn\ non reperiuntur). Du même avis étaient également Fallope (6), Diemerbrœck (7), Lieutaud (8). Ce dernier dit : « La cavité du nez de même que celle des sinus qui y répondent donnent plus de force au son et rendent la voix plus agréable. »

Kyper cependant cite le cas dun homme chez lequel les sinus frontaux faisaient défaut (constatation nécropsique) et qu'il avait

(1) Moure et Bouyeh, Du malmenage de la voix chantée et parlée; causes, efl'ets, traitement {Soc. franc. d'olo-rhino-LiryngoL, 1907).

(2) Haarwood, System der vergl. Anat. und Physiol. (de ranglais), Berlin,

(3) Spigel, De hum. corp. fahrica. Amstel., 1645.

(4) Kyper, .\nthropolog:ia Lugd. Bat., 1660.

(5) Bartholin, Anat. reformata. Hagae, 165S.

(6) Fallopia, Observationes Anatomictc, Vcnetiis, 1562.

(7) DiEMERBR(*;cK. Oper. omu. anat. et nied., Ultrajccti, 1685.

(8) Lieutaud, Essais anatomiques, Paris, 1766.

ETIOLOGIE. 1-27

observé pendant la vie; tant que sa gorge était en bon état, cet homme jouissait d'une bonne voix. Cet exemple ne peut pas militer contre la théorie vocale des sinus que nous défendons; ce n'est pas parce qu'un siiuis manque, et justement peut-être celui qui aie moins d'influence sur la résonance de la voix, qu'il faille refuser cette fonction aux autres sinus.

Nous n'attacherons pas non plus une grande importance à l'observation de Blumenbach (1) sur un certain J. Beck. Zuckerkandl (2) cite au long en latin le passage intéressant de Blumenbach le concernant ; le voici :

« Qui{J. Beck) cum magna palali tam mollis, qiiam ossei parle pieroque etiam nasi organa {ossi nasi, sepliim cum vomeris maxima j)arle, spongiosa inferiora in lolum ; eorum aulem, quœ ad os cribrosum pertinent, magnam parlem) perdiderat. Is spongia obturatis .sinubus et frontis et reliquorum calvariœ ossium, adeoque absque ullo narium sinuumque juuamine, imo absque molli uvula {quam magis deglutitioni, quam sermoni prodesse exinde concludere licet) distincte salis loqui et sonoras voces edere paierai ; cum contrario sublata spongia et apertis adeo ex largnge ad sinus calvariœ viis, plane non loqui et œgre vociferari potuerit. »

Ce cas ne plaide pas non plus contre la théorie de la résonance, mais plutôt en sa faveur, car en introduisant l'éponge pour combler la grande brèche pathologique, n'a-t-on pas plutôt, dans une certaine mesure, rétabli les conditions normales de résonance de la face? L'éponge enlevée, n'existait-il pas une grande cavité n'offrant plus la résistance ou l'obstacle nécessaire sur le passage des ondes sonores ? Beck eût certainement mieux parlé et chanté sans éponge, mais avec son nez et ses sinus intacts! Ce sujet demanderait des développements qui sortiraient du cadre de notre travail.

ETIOLOGIE. — Comme nous l'avons déjà fait remarquer, c'est à Harke et à sa technique nécropsique des cavités de la face que nous devons les principaux progrès faits dans l'étiologie, la pathogénie et l'anatomie pathologique des maladies dont elles sont le siège. Nous savons aujourd'hui que la majorité de leurs affections inflammatoires résultent de maladies infectieuses générales. Hajek (3), dans son excellent traité, auquel nous ferons de nombreux emprunts, divise les inflammations des sinus, et cela en se plaçant au point de vue de la pathologie générale, en : 1° inflammation primitive de la muqueuse; 2" inflammation secondaire par propagation du voisinage. Au point de vue clinique, il faut aussi les diviser en sinusites

(1) Blumenbach, Prolusio anat. de sinibus IVontalibus, Gôttingen, l'79.

(2) ZucKKRKAXDL, Noimalc und palhologische Anatomie der Xasenhuhle und ihrer pneumatischen Anhange, 1893.

(3) Hajek, Pathologie und Thérapie der entziindlichen Erkrankung der Nebenhôhlen der Nase, 1899.

aiguës et chroniques. Les sinusites aiguës s'installent rapidement et à grand fracas, fréquemment avec fièvre et état général; mais, avec un traitement médical approprié, elles ont une grande tendance à la guérison, et cela sans intervention cliirurgicale. Dans les cas chroniques, les symptômes sont moins violents, souvent même ils font localement complètement défaut et se manifestent simplement comme un catarrhe rhino-pharyngien. Par contre, leur tendance à la guérison est moins grande et, dans quelques cas, heureusement assez rares, ni le traitement médical, ni le traitement chirurgical n'a de prise sur eux. Entre ces cas extrêmes il y en a d'autres qu'on appelle subaigus.

Le terme « empyème » a besoin de quelques éclaircissements. Tandis que, d'après les uns, surtout les Allemands, un empyème est une cavité remplie de son propre pus, c'est-à-dire de pus qui transsu^ V à travers ses parois, pour les autres, c'est une cavilédont le pus est \e provenance étrangère. L'empyème est ouvert quand le pus a libre écoulement au dehors; fermé, quand l'ouverture de la cavité est obstruée ou fortement rétrécie ; manifeste, quand des symptômes caractéristiques s'extériorisent ou sont manifestement sensibles; latent, dans le cas contraire. Zuckerkandl résume la question de la façon suivante : « Par le mot empyème, le pathologiste comprend une collection purulente dans une cavité fermée du corps. Dans ce sens, il n'existe pas d'empyème du sinus maxillaire, car ici le pus existe dans une cavité ouverte à l'extérieur et dont l'ouverture de communication ne se ferme que parfois sous l'influence du processus pathologique. Cependant l'expression « empyème «pour les accumulations de pus dans le sinus maxillaire est devenue courante et, pour cette raison, peut être conservée. »

Nous croyons qu'en France les spécialistes en général, à l'instar de Lermoyez, donnent le nom d'empyème du sinus maxillaire à une accumulation de pus dans cette cavité de provenance étrangère, la muqueuse qui la tapisse pouvant tolérer la présence de ce pus pendant longtemps sans s'enflammer; si, à la longue, elle s'enflamme et sécrète du pus pour son propre compte, l'empyème se double d'une sinusite. On éviterait toute confusion en api»elant, comme le conseilla Lermoyez à la Société française d'oto-rliino-laryngologie en 1905, pgosinusite maxillaire la suppuration autochtone du sinus maxillaire, et pgosinus maxillaire l'écoulement dans le sinus de pus provenant dune suppuration étrangère, dentaire ou autre.

Furet (1) ne croit pas beaucoup à la réalité d'une pareille division en clinique. « Au point de vue de l'origine, dit-il, nous sommes tous d'accord : il y a des sinusites d'origine nasale, il y en a d'autres d'origine dentaire. Mais que les sinusites dentaires soient toujours

(I) Furet, Quelques considiTalions sur le triiilement de la sinusite maxillaire (Rev. hehdoui. d'olo-rhino-laryiKj., 1» avril 1906;.

ÉTIOLOGIE. 129

des empyèmes sans lésions do la muqueuse, tandis que les fongosités sont Tapanage des sinusites de cause nasale, ce sont là des propositions théoriques qui sont journellement démenties par les faits. »

Sobileau (1) a démontré péremptoirement la propagation d'une lésion ilentaire à la mu(pieuse liighmorienne. Mahu aussi admet maintenant cette propagation, mais elle est, d'après lui, assez rare. Cej)eiHlant le cas que cite Furet à l'appui de sa thèse n'est pas tout à fait probant, car les racines cariées des deux grosses molaires qui baignaient dans le pus pouvaient être affectées secondairement, possibilité qu'admettent les analomo-pathologistes.

Les in/Iammalions primitives de la muqueuse du sinus maxillaire, comme celles de la muqueuse des autres sinus, résultent soit de maladies infectieuses générales, soit du simple coryza aigu dont nous ne connaissons pas la cause prochaine, quoique nous admeltionsavec certitude son origine infectieuse. Les maladies infectieuses qui occasionnent des sinusites aiguës sont : l'influenza, la pneumonie, l'érysipèle de la face, la scarlatine, la rougeole, la diphtérie, la variole, la méningite cérébro-spinale. Dans quelques-unes de ces affections, l'agent microbien spécifique semble avoir été la cause de la sinusite ; dans d'autres, il faut l'attribuer à une infection secondaire. Un grand nombre d'autres maladies, dont certaines également de nature infectieuse, agissent en diminuant la résistance générale ou locale, offrant ainsi aux agents phlogogènes existant dans les sinus l'occasion de devenir actifs : la fièvre typhoïde, la tuberculose, la péritonite exsudative, suppuration circonscrite dans un organe quelconque du corps, néphrite chronique, diabète, atrophie infantile, carcinome, cirrhose du foie.

On a Irouvé dans le pus des sinusites les bacilles de l'influenza (dont la spécificité a depuis été contestée), le Diplococcus pneumoniœ^ le Staphylococcus pyogenes aiireus, albas etfîavus, le Streplococcus pyogenes, le Bacterium coli, le bacille de Lœffler, le bacille pseudodiphtéritique, le bacille pyocyanique, le bacille de Friedlander, le Meningococciisintracelliilaris Weichselbaum, le Bacillus fluorescens liquefaciens pulridiis, le Diplococcus fœtidus crassus, le Bacillus pyogenes fœtidus. Mais il est difficile, dans la majorité des cas, de déterminer le rôle que jouent ces divers agents infectieux qui se trouvent souvent associés dans un même cas et dont un certain nombre existent dans un sinus normal.

Les inflammations secondaires par propagation du voisinage sont dues :

1° A la propagation de la paroi osseuse à la muqueuse de processus pathologiques primitifs;

2° Aux traumatismes portant sur les parois osseuses des sinus.

(1) Sëbileau, L'opération de Lamorier-Desault autrefois et aujourd'hui (Annales des malad. de l'oreille, etc., déc. 1905).

Traité de stomatologie. V. — 9

130 C.-J. KŒNIG. — SINCS MAXILLAIRE.

Ce sont les abcès périostiques et sous-périostiques de l'apophyse alvéolaire résultant de carie dentaire, les destructions syphilitiques des parois osseuses par suite de localisation tertiaire.

Hajek a vu des cas de sinusite maxillaire dus au sphacèle d'un sarcome de ses parois. Ce sont ces cas d'inflammation par propagation du voisinage qui intéressent au plus haut point le stomatologiste, car les affections dentaires les causent le plus souvent. Le mécanisme de leur développement est aujourd'hui bien connu, tandis que les sinusites qui résultent de maladies infectieuses générales ont soulevé une grande discussion, encore siib Judice, a savoir si ces inflammations sont propagées aux sinus par la muqueuse nasale ou si elles se développent d'emblée dans la muqueuse des sinus. Il est plus que probable que les deux cas se produisent.

Conditions qui favorisent la persistance des sinusites. — 1° Obstacles à un écoulement rapide des sécrétions pathologiques de la cavité, parmi lesquels il faut citer dans certains cas l'étroitesse de linfundibulum et des ostia, une forte déviation du septum et l'incurvation latérale du cornet moyen (Zuckerkandl);

2° Situation peu favorable des ostia du sinus maxillaire pour l'écoulement, avec stagnation des sécrétions, ce qui, dans les cas aigus, favorise la chronicité et, dans les cas chroniques, retarde la guérison (Dmochowsky) ;

3° Consistance des sécrétions, les sécrétions épaisses, caséeuses, s'écoulant difficilement par des ouvertures relativement assez larges (Hajek). Ceci explique la guérison rapide (parfois en une séance) des sinusites caséeuses par les lavages transméatiques ;

4° Peut-être une intensité exagérée de l'infection ou un manque de résistance de la part de la muqueuse qui tapisse le sinus.

Sinusites chroniques. — Il y a des sinusites chroniques qui débutent d'une façon insidieuse et qui, de prime abord, olTient le caractère des maladies chroniques; mais la majorité ont leur origine dans les inflammations aiguës. Nous ne connaissons pas d'une façon absolument certaine les causes qui favorisent cette évolution, quoique les statistiques parlent en faveur de la rétention.

1 ° Origine dentaire de la sinusite maxillaire. — D'après ce que nous avons vu de l'anatomie de l'apophyse alvéolaire et des variations de profondeur du prolongement alvéolaire du sinus, ainsi cjue de ses rapports avec les alvéoles dentaires, il est évident que la carie des molaires et de la seconde prémolaire, ainsi que celle de la partie correspondante de l'apophyse, peuvent donner lieu à un envahissement du sinus, tandis que la carie des incisives, de la canine ou de la première prémolaire causera plutôt une propagation vers le palais, ou, par rapport aux incisives, vers la cavité nasale. Cependant il y a eu des cas d'envahissement du sinus ayant pris leur point de départ dans une première prémolaire et même dans une incisive

ETIOLOGIE. 131

(do Croës)(l). D'après de Croës, voici, à l'âge adulte, les dents qui, par ordre de fréquence, semlîlent être le plus souvent en cause :

1° I.a première grosse molaire:

2° Deuxième prémolaire ;

3° Deuxième grosse molaire ;

4" Première prémolaire et canine;

5" Troisième molaire ;

6° Incisives latérales et centrales.

ISIais 1 auteur, à juste titre, fait remarquer qu'il n'est pas tenu compte des variations de forme de l'antre, variations qui renversent complètement ces rapports, et, comme malheureusement le sinus est aussi souvent anormal que normal, il est bien difficile de prédire ces rapports. Il est aussi à remarquer que les dents qui sont le plus souvent la cause de l'état pathologique du sinus sont celles qui sont le plus fréquemment atteintes de carie.

L'inflammation du sinus d'origine dentaire peut résulter :

1° D'un abcès radiculaire ; 2° d'une carie dentaire ayant provoqué une périostite purulente de l'apophyse alvéolaire ; 3° d'un kyste radiculaire à contenu purulent. Dans le premier cas, l'abcès radiculaire s'étend graduellement vers le sinus, détache et soulève sa muqueuse et finalement la perfore et l'infecte. Dans le second cas, l'abcès s'ouvre soit dans le sinus seul, ou bien simultanément dans le sinus et au dehors. Dans ce dernier cas peut résulter la production d'une fistule. En ce qui concerne le kyste radiculaire, quelques auteurs, entre autres Killian ('2), croient que les empyèmes qui suivent l'extraction de dents ou de leurs racines sans ouverture du sinus proviennent de ce qu'un kyste d'une racine voisine à contenu purulent se crève et se vide dans le sinus. Mais il faut se rappeler que la simple ouverture du sinus à l'occasion d'une extraction dentaire ne produit pas infailliblement une inflammation du sinus, pas plus que le simple déversement du pus dans ce dernier (pyosinus de Killian ou empyème dans le sens de Lermoyez).

Mode d'inf.ectio.n du sinus par une dent m.vlade. — D'après Lermoyez (3), toute infection dentaire qui gagne le sinus chemine exclusivement par les canaux radiculaires. « Trois types de dents malades, dit-il, sont capables d'infecter le sinus maxillaire : a. les dents cariées ouvertes ; b. les dents cariées obturées ; c. les dents mortes fermées.

« loDentscariéesouverles.— La marche de l'aflectionestinvariablement la suivante. Une infection buccale érode l'émail (carie du premier

(1) De Croes, Sinus et sinusites maxillaires : anatomie, physiologie, pathologie et traitement, 1902.

(2) Killian, Mûnchener med. Wocheiischr., 1892.

(3) Lermoyez, Indications et résultats du traitement des sinusites maxillaires et frontales. Association médicale britannique à Manchester, juillet 1902 [Annales des mal. de l'oreille et du larynx, vol. XXVIII, nov. 1902).

in C.-J. KŒNIG. — SINUS MAXILLAIRE.

degré), puis attaque Tivoire (carie du deuxième degré), enfin ouvre la chambre pulpaire(carie du troisième degré). A ce moment se déclare une pulpite caractérisée par une « rage de dent » violente. Cette douleur cesse spontanément au bout de deux ou trois jours, car la pulpe meurt ; et le malade, ne soulïrant plus, ne s'inquiète plus de sa dent. 11 porte alors (carie du quatrième degré) une dent morte et infectée, mais doiit l'ouverture large suffit à assurer le drainage. Un jour, pour une raison quelconque, souvent par suite de la pénétration d'une parcelle alimentaire, un des canaux dentaires se bouche ; derrière l'obstacle il se fait de la rétention; le pus remonte et va former un pt'lit abcès à l'apex de la racine coi'respondante. Cet abcès grossit, cherche à se frayer une voie au dehors. A ce moment apparaît une nouvelle phase douloureuse avec gonflement de la joue : c'est la « fluxion », peut-être moins pénible que la « rage de dent », mais beaucoup plus dangereuse. Le pus, ne pouvant décoller le ligament alvéolo-dentairepour fuser jusqu'au collet delà dent, perfore la paroi osseuse alvéolaire, et, suivant des directions différentes, va soulever la muqueuse gingivale externe (abcès vestibulaire banal), ou décoller la fibro-muqueuse du palais (abcès palatin en verre de montre), ou, fusant en haut, va se mettre en rapport avec la muqueuse du sinus n.axillaire, qu'il décolle.

« 2° Dents cariées obturées. — Une dent cariée, dont la chambre pulpaire a été très exactement vidée, désinfectée et obturée, est aussi inolïensive qu'une dent saine. Malheureusement, surtout quand les racines s'incurvent à leur extrémité, il est parfois bien difficile de réaliser cette asepsie absolue. Dans ce cas, il persiste à l'extrémité d'un canal radiculaire [un espace mort en état d'hypviorulence. Pendant deux ans, trois ans, le mal reste latent : cependant, de temps à autre, la dent s'allonge et se montre un peu sensible. Si, prévenu par ces signes légers, le malade fait immédiatement désobturer et désinfecter à nouveau sa dent, le mal se répare. Mais si, ignorant cette règle qu'une dent obturée doit toujours être absolument indolore, il passe outre à ces avertissements, brusquement, sous rinfluence d'un coup de froid, il est pris d'une périoslite ; alors l'abcès péri-apexien se forme dans les mêmes conditions que précédemment et infecte le sinus maxillaire d'autant plus insidieusement que le rhinologiste se croit en présence d'une dent bien obturée et qu'il suppose inofï'ensive.

« 'M Denis mo/'les fermées. — Voici un troisième type de dent malade, encore })lus propre à nous induire en erreur. Toute dent a de multiples fissures de l'émail par où peuvent pénétrer accidentellement les microbes de la bouche : a. si la dent est vivante^ l'infection n'est pas à craindre, car la denline prolifère, s'épaissit au niveau du point infecté et obstrue les canaux de l'ivoire tout autour de la colonie microbienne envahissante; b. mais si la dent est morte ^ y/ar

ETIOLOGIE. 133

suite duu traumalismo parfois très ancien et dont lellet est resté méconnu puisque la mort de la pulpe a alors eu lieu sans douleur, la denline ne réagit plus vis-à-vis des microbes qui l'envahissent : ceux-ci peuvent pénétrer jusqu'à la pulpe et l'infecter. Ainsi naissent des abcès de Tapex qui évoluent comme précédemment. La suppuration maxillaire est causée et entretenue alors par une dent morte infectée, dont on méconnaît daulant mieux l'inlluence, qu'il s'agit d'une dent d'apparence saine el qui n'a jamais présenté ni douleur ni carie. «

Sur une série de 200 cas d'empyème, Hajek ne put constater la preuve de l'origine dentaire que dans 13 cas, mais il ne doute pas que dans beaucoup d'autres l'origine dentaire ait pu exister, seulement les états inflammatoires ou autres processus pathologiques de l'apophyse alvéolaire étaient à l'époque de l'observation depuis longtemps^ terminés. C'est pour cela, comme le remarque Hajek, que les anatomistes sont pour la plupart peu favorables à l'hypothèse de l'origine dentaire des sinusites. Zuckerkandl, par exemple, sur environ 300 autopsies, ne put constater qu'une seule fois l'origine dentaire, également E. Frsenkel, tandis que Dmochowsky n'en a jamais vu un seul cas. Peut-être microscopicjuement pourrait-on révéler des changements pathologiques des alvéoles ou du plancher osseux du sinus là où l'examen macroscopique ne révélerait rien.

IMahu (1), sur 100 cadavres, c'est-à-dire 200 sinus, trouva 5 sinusites maxillaires chroniques d'origine nasale, 1 d'origine dentaire, 8 pyosinus d'origine dentaire, 1 d'origine fronto-ethmoïdale, 1 d'origine atrophique (ozène), 2 parulies sinusales (pénétration du pus dans la cavité sinusale osseuse, mais sans perforation de la muqueuse, qui est décollée et soulevée par le pus). Dans les 5 cas de sinusite maxillaire chronique d'origine nasale, des fongosités plus ou moins abondantes tapissaient soit la totalité des parois de la cavité dont la capacité se trouvait ainsi réduite, soit différents points, mais surtout les régions de l'ostium et du plancher où se trouvaient toujours les masses les plus volumineuses. Ces deux parties étaient reliées entre elles par des îlots de fongosités implantés sur différents points de la muqueuse infiltrée, et en particulier dans les angles de la cavité highmorienne. Dans le seul cas de pyosinusite d'origine dentaire, le toit de l'alvéole de la deuxième prémolaire absente était complètement nécrosé et les fongosités partant des parois du puits alvéolaire se continuaient sur toute l'étendue du plancher sinusal. Dans les pyosinus, un pus plus ou moins abondant baignait les parois, qui étaient macroscopiquement intactes. Dans les 8 cas d'origine dentaire,unseulpoint de la muqueuse était intéressé, celui par lequel avait pénétré le pus provenant de la lésion dentaire. Cet orifice était

(1) Mahu, Pathogénie de l'empyème maxillaire (Bull, de la Soc. franc, d'olorhino-laryngol., 1906).

peu ou point bordé de fongosités, et la muqueuse était seulement épaissie en collerette sur son pourtour. Mahu conclut à la tolérance extrême de la muqueuse sinusale pour un pus ou une infection étrangère, même dans les endroits où cette muqueuse présente une solution de continuité, mais toutefois qu'en ces endroits la muqueuse ne résiste pas indéfiniment aux attaques et que la transformation d'un pvosinus en pyosinusite est ordinairement lenle et difficile.

2° Origine traumatique. — C'est à la faveur d'une hémorragie intrasinusale que la sinusite traumatique se développe. Le sang épanché s'infecte soit à la faveur des raicroorganismes introduits par le traumatisme, soit à la faveur de ceux qui se trouvent normalement dans la cavité, d'où résulte une inflammation purulente de la muqueuse. Le traumatisme peut èlre dû à une extraction dentaire, à un coup, un choc ou à la pénétration d'un projectile.

3<'Pyosinusitecauséepar la syphilis et la tuberculose du maxillaire supérieur. — La syphilis tertiaire ou gommeuse du maxillaire supérieur n'est pas très rare. Hajek en a vu deux cas dans le nez suivis de pyosinusite. Dans ces deux cas, il s'agissait de nécrose étendue de la paroi latérale, et le sinus continua à sécréter pendant des mois après la guérison des ulcères du nez. La guérison fut obtenue par lavages de la cavité sans que des séquestres aient été entraînés, d'où l'auteur conclut que, à part les perforations de la paroi latérale, il ne s'agissait nullement de lésions profondes (lésions osseuses) des parois du sinus.

La tuberculose du maxillaire supérieur est, par contre, une affection rare. Son début est insidieux, sa marche lente et apyrétique; la déformation qu'elle entraîne peut faire songer à une tumeur.

4° Pyosinusite causée par les tumeurs malignes du sinus. — Le sinus maxillaire est souvent le siège de cancers. D'après Jacques et Gaudier (1), ce que nous savons des relations liistologiques étroites qui unissent les tumeurs aux tissus dont elles dérivent ne nous autorise à considérer comme cancers du sinus que :

a. Les sarcomes et leurs variétés, qui trouvent dans le chorion, les vaisseaux, l'os, le périoste surtout, les éléments conjonrtifs susceptibles de leur donner naissance ;

b. L'épithéliome cylindrique, issu du revêtement épithélial et surtout des glandes de la muqueuse ;

c. L'épithéliome atypique ou carcinome, (jui |)eut reconnaître semblable origine.

Il faudrait ajouter les endothéliomes dont Brœckaert [2) fil une intéressante étude.

(1) Jacques et Gaikiei'., Diagnostic et traitement des tumeurs malijj^nes primitives du sinus maxillaire (.Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol., 1907).

(2| Bko;ckaert, Endothéliomes du sinus maxillaire (Bull, de la Soc. fntnç. d'oto-rhino-laryngol., 1907).

AXATOMIE PATHOLOGIQUE. 135

La métaplasie épithélialo n'ayant, pas été signalée jusqu'ici dans le sinus maxillaire, même sous l'influence de suppurations prolongées, ainsi qu'on iieul s'en assurer sur des coupes de fongosités des vieilles sinusites, nous pouvons exclure, selon Jacques et Gaudier, en nous basant sur le même princij)e de la spécificité cellulaire :

a. Les épitlîéliomes à types pavimenteux, d'origine manifestement buccale :

b. Les épitlîéliomes adamantins, en rapport étroit avec le système dentaire.

Cliniquemeni, cependant, il faut considérer comme cancer du sinus maxillaire tout néoplasme malin né d'une paroi du sinus et évoluant exclusivement (au début du moins) vers sa cavité. « Cette conception, disent ces auteurs, plus compréhensive que la précédente, permet de rattacher aux tumeurs primitives de l'antre certains épitlîéliomes pavimenteux typiques (adamantins) et atypiques (carcinomes), nés d'annexés de la cavité buccale au voisinage immédiat de la cavité sinusienne, qu'ils envahissent avant de s'extérioriser par une déformation de la surface palatine ou génienne du maxillaire supérieur. » Le propre du cancer, c'est la tendance à l'infiltration de proche en proche des tissus ambiants.

5° Sinusites chez les nouveau-nés. — Weissmann et Fiocre (1 ) citent parmi les principales causes d'origine nasale des sinusites chez les nouveau-nés :

a. Les sécrétions leucorrhéiques de la mère, qui, au moment de la naissance de l'enfant, risquent d'infecter la muqueuse nasale;

b. L'eau contaminée des bains servant au transport des germes infectieux ;

c. Une petite poussée érysipélateuse de la face, consécutive ellemême à une excoriation cutanée ou à une plaie produite pendant l'extraction du fœtus, par le forceps, comme il en existe une observation.

Enfin la cause véritable peut demeurer cachée. Plus souvent, l'infection débute par la muqueuse buccale, laquelle présente une porte d'entrée. Elle se propage au périoste du rebord alvéolaire et aux follicules dentaires pour gagner secondairement le sinus. L'agent pathogène, habituellement observé, estle staphylocoque doré apporté par la mère ou la nourrice, atteintes elles-mêmes d'ulcérations ou d'abcès du mamelon. Un cas d'empyème a été signalé consécutif au noma.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dmochowsky (2) divise les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire en calarrhale aiguë et chronique^ en purulente aiguë et chronique et en diphtéritique.

(1) Weissmann et Fiocre, Le sinus et les sinusites maxillaires chez les nouveaunés (Bull, de la Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol., 1906).

(2) Dmochowsky, Entzïmdliche Processe des antruniHighniori (Arch.f. Laryngol. Bd. III, 1895).

136 C.-J. KŒMG. — SINUS MAXILLAIRE.

Dans la sinusite catarrhale aiguë, la sécrétion de mucus est faible au commencement et apparaît seulement quand Ihyperémie a duré un certain temps. La muqueuse est quelque peu gonflée, ramollie, infiltrée d'un liquide jaunâtre. Zuckerkandl dit quelle contient quelques kystes à contenu jaunâtre, grisâtre ou blanc. Dmochowsky cependant considère ces derniers comme le produit exclusif d'une inflammation chronique. Au microscope, on voit dans Finflammation catarrhale aiguë une infiltration cellulaire des couches superficielles de la muqueuse. L'épilhélium est habituellement intact, et les interstices du tissu conjonctif forment de larges mailles remplies de liquide séreux.

Dans la sinusite catarriutle chronique, Texsudation, d'après Zuckerkandl, se fait surtout dans la substance des couches internes de la muqueuse. Toutes les couches s'amollissent, même la profonde qui sert de périoste, de sorte que toute la muqueuse dans les stades les plus avancés de TafTection atteint jusqu'à dix ou quinze fois l'épaisseur normale et ressemble à une gelée. A part cette forme qu'il appelle la forme œde'ma teuse ,Dmocho\ysky distingue la forme hyperplastique, dans laquelle la muqueuse se transforme complètement en une membrane dure et pâle. Cette hyperplasie peut s'arrêter à n'importequelstadeouaugmenter jusqu'à ce que le sinussoitpresque complètement comblé. Dmochowsky croit que la forme hyperplastique peut résulter de la forme œdémateuse.

Microscopiquement on voit dans la forme œdémateuse un écartementdes éléments du tissu conjonctif, comme dans le catarrhe aigu; l'infiltration cellulaire se limite aux couches sous-épithéliales et au voisinage des conduits excréteurs des glandes. Dans la forme hyperplastique, la dégénérescence fibreuse est très prononcée, et il en résulte loblitération par compression des conduits excréteurs des glandes et, par conséquent, la formation de kystes par rétention. Par propagation de linflammation à la couche périostique, il se développe des ostéophytes et des ostéomes.

Dans la pyosinusite aiguë, la muqueuse est œdématiée et hyperémiée avec par places des hémorragies dans sa substance et un enduit purulent à sa surface. Elle n'offre pas un si haut degré de gonflement que celui que l'on voit dans la sinusite catarrhale aiguë. L'examen microscopique y montre cependant les mêmes conditions. Dans quelques mailles, on voit du sang au lieu de sérum.

Dans la pyosinusite chronique, on trouve les mêmes changements que dans la sinusite catarrhale chronique : augmentation et épaississement du tissu conjonctif jusqu'à la formation de bandes cicatricielles et exsudât muco-purulent ou purulent. Il peut se produire des kysteset des polypes ainsi que desulcérations. D'après Dmochowsky, la forme purulente est le résultat de la pyosinusite aiguë, la forme muco-purulente delà sinusite catarrhale chronique.

Dans la sinnsile diphtérilique, il se produit de Thyperémie et des liémorraiifies dans l'épaisseur de la muqueuse avec enduit diphtéritique à sa surface, comme Font observé Weichselbaum et Dmochowsky.

Ilajek admet cependant qu'en ce qui concerne les formes catarrhales etpurulentes, les états anatorao-pathologiques delà muqueuse observés jusqu'à présent ne cadrent pas complètement avec les observations faites sur le vivant, car, dans la majorité des cas, à part la constatation de la qualité de la sécrétion, il n'est pas possible de tirer des conclusions sur l'état de la muqueuse.

De Croës (1) déplore aussi l'impossibilité d'établir une division des sinusites sur l'état anatomo-pathologique de la muqueuse, car, comme il dit, il est assez rare de pouvoir autopsier un malade qui, juste au moment de sa mort, était soigné pour une sinusite. Il est d'avis, comme d'ailleurs Politzer en ce qui concerne les inflammations de l'oreille moyenne, que les alïections diverses n'ont pas forcément un début unique pour passer à dilTérents stades, mais que bien souvent le catarrhe aura été la période de début d'une sinusite phlegmoneuse ou fongueuse.

D'après ce que nous avons vu de l'étiologie bactériologique des sinusites, où tant de variétés de microorganisme ont été trouvées dans les diverses formes, il est également impossible d'établir sur l'examen bactériologique les divers états pathologiques de la muqueuse.

Tumeurs inflammatoires du sinus. — Sous cette rubrique Hajek place :

1° Les kystes de la muqueuse du sinus ;

2° Les polypes ;

3° Les ostéophytes ;

4° L'hydropisie du sinus.

Peut-être pourra-t-on un jour y ajouter la mucocèle.

1° Kystes. — Nous avons vu que dans les sinusites chroniques catarrhales ou purulentes se formaient des kystes à la faveur des conduits excréteurs des glandes de la muqueuse qui sont comprimés parle tissu cicatriciel de nouvelle formation. Ce sont par conséquent des kystes par rétention, et ils contiennent des cellules cylindriques à cils vibratils. Ils sont habituellement miliaires et disséminés et parfois atteignent la grosseur d'une noisette. Rarement dans les plus gros on trouve une partie de l'épithélium cylindrique transformée en épithélium pavimenteux. D'après Dmochowsky, les kystes qui contiennent de l'épithélium à cils vibratils proviennent des conduits excréteurs, ceux qui contiennent de l'épithélium cubique proviennent des alvéoles glandulaires. Heymann décrivit aussi des kystes conte-

(1) De Groes, Sinus et sinusites maxillaires; anatomie, physiologie, pathologie et traitement, 1902,

nant des cellules endothéliales provenant de vaisseaux lymphatiques obstrués et dilatés. Le contenu des kystes peut suppurer, perforer leurs parois el se répandre dans la cavité du sinus.

2° Polypes muqueux. — Les polypes muqueux ou fd^romes mous sont les tumeurs les plus fréquentes du sinus ; ils sont habituellement pédicules et sièiçent le plus souvent dans le voisinage des ouvertures naturelles du sinus ; parfois ils sont à large base ou en forme de crête et sont ordinairement isolés ou en nombre très restreint (huit dans un cas d'Adelmann, six dans un de Luschka). Un polype unique peut atteindre de grandes dimensions et remplir presque complètement le sinus. Ils ont la même structure histologique et la môme apparence que les polypes du nez et contiennent quelquefois des kystes. Rarement ils se propagent vers la fosse nasale à travers un ostium accessoire. Leur étiologie est obscure, car rirritation de nature inflammatoire est insuffisante à les expliquer, cette irritation étant fréquente et les polypes relativement rares.

3° Ostéophytes. — Les ostéophytes en écailles, en bâtonnets ou en réseaux, se forment dans les couches profondes de la muqueuse séparés dcTos du maxillaire: plus tard ils se joignent à lui. Ou bien des hyperostoscig ou bourrelets osseux se forment d'emblée sur les parois osseuses (Giraldès (1). Zuckerkandl considère ces lamelles osseuses de la couche profonde ou périostée de la muqueuse comme les premiers stades de ces ostéomes que l'on trouve parfois libres dans la cavité sinusienne (Dolbeau, Tillaux).

4o Hydropisie du sinus ou de l'antre. — Sous ce nom nous devons comprendre une accumulation d'un ]i(iui<le séreux d'origine inflammatoire et libre dans la cavité du sinus, avec oblitération de Tostium et dilatation des parois. Voici l'exposé que nous avons pu recueillir sur cette question si controversée :

Un sinus maxillaire complètement rempli de kystes de la muqueuse donne l'impression d'une hydropisie de cette cavité. De là à conclure que la soi-disant hydropisie de l'antre d'Highmore n'était autre chose qu'un sinus rempli de kystes, il n'y avait qu'un pas. Cette opinion fut d'abord exprimée par Giraldès et ensuite acceptée par Virchow (2) et Wernher (3). Zuckerkandl cependant, dans un grand nombre de dissections, n'a jamais vu d'ectasie des parois du sinus dans la dégénérescence kystique de sa muqueuse, et dans aucun cas il n'a été amené par ses constatations à mettre en parallèle dégénérescence kysti(|ue et hydropisie de l'antre. Il a rencontré une autre condition de la muqueuse que Ton peut facilement con-

(1) GiBALDKS, Les maladies dos sinus et leur traitement. Thèse de Paris, 1851.

(2) Virchow, Geschwulste, Bd. I (Berlin, klin. Wochenschi\, 1SS7, n° 13).

(3) Wernher, Ueber die Aul'treibung des Sinus maxillai-is, etc. {Langenheck's Arch., 1876, Bd. XIX).

fondre avof les kysles el à laquelle le nom (riiydropisie s'appli- (fuerail mieux, selon lui. Ce sont ces proluhérances de la muqueuse qui résultent d'un exsudât qui s'infiltre dans les mailles du tissu conjonctiC que Ton rencontre dans les états inflammatoires et qui ressemblent à des kystes flasques ou à des polypes hydropiques. Si on les pique, du liquide sécoule, et elles s'aplatissent légèrement, et pourtant elles ne contiennent pas de cavités munies d'épilhélium. Il ne s'agit donc pas de kysles et, daprès Zuckerkandl, il est possible et même vraisend>lable, que cette forme de dégénérescence ait été confondue avec l'hydropisie de lantre el la formation kystique. Il doute que des rétentions de mucus et de pus puissent prendre un caractère hydropique, et il se range à l'opinion de Aleckel d'après lequel l'accumulation de liquide dans le sinus maxillaire avec ectasie ne justifie pas le nom d'iiydropisie, car le liquide n'est pas de nature séreuse.

Dmochowsky eut cependant l'occasion de faire une autopsie dans laquelle il trouva l'ostium maxillaire oblitéré, le sinus considérablement dilaté et rempli de liquide séreux. Les parois osseuses étaient minces comme du papier. Il reconnaît donc la possibilité du développement d'une hydropisie inflammatoire, analogue à l'hydropisie de lappendice et de la vésicule biliaire, et il l'explique de la façon suivante :

L'exsudat inflammatoire, à la suite de l'oblitération de l'ostium, stagne: le contenu muqueux du début disparaît par métamorphose régressive, et l'atrophie de la muqueuse qui résulte de la pression du liquide accumulé rend impossible la production nouvelle de mucus. Comme aussi les éléments morphologiques du début ont disparu par dégénérescence graisseuse, il ne reste dans le liquide que la fibrine comme preuve de létal inflammatoire antérieur. Si celui-ci a complètement cessé avec le temps, il peut ne rester qu'un liquide entièrement séreux et dépourvu de fibrine.

Hajek ne nie pas la possibilité de cette forme de vraie hydropisie, mais il dit que les observations faites sur le vivant prouvent que, dans la majorité des cas où un liquide séreux se trouve dans le sinus, il s'agit de kystes. Il lui paraît de plus invraisemblable que l'état de la muqueuse décrit par Zuckerkandl, et que nous avons indiqué ci-dessus, puisse être pris pour de l'hydropisie.

Mucocèle. — Zarniko (1) dit qu'il n'y a pas de cas décrils de mucocèle du sinus maxillaire, à moins qu'on ne veuille considérer comme tel le cas décrit par Dmochowsky sous le nom àlujdrops inflammatorim^ et dont nous avons parlé plus haut. Depuis lors, Bichaton (2) en a rapporté deux cas; mais il semble considérer comme

(t) Zarniko, Die Krankheiten der Nase und des Nasenrachens, Berlin, 190.5. (2) Bichaton, A propos de deux cas de mucocèle du sinus maxillaire (Bull, de la Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol., 1905).

identique le kyste de la muqueuse, l'hydropisie de lanlre et la mucocèle, et, d'après sa description, il nous semble que ses deux cas étaient des kystes et non pas des mucocèles. Car nous devons accepter la définition de la mucocèle donnée parBordenave (l)au XYin** siècle, à savoir que la mucocèle est une tumeur produite par Taccumulation dans le sinus de sécrétions glandulaires normales, c'est-à-dire muqueuses, qui ne peuvent s'écouler au dehors à cause de Tobstruction de l'oslium. Il est possible qu'en ce qui concerne le sinus maxillaire tout au moins une telle tumeur n'existe pas ; il faudrait alors, jusqu'à plus ample informé, rejeter le terme « mucocèle de l'antre ».

Fibrome. — Zuckerkandl a décrit un cas de fibrome ossifiant du sinus maxillaire gauche, qu'il trouva à l'autopsie d'un sujet mâle dont le maxillaire n'otlrait aucune déformation. La tumeur était implantée sur les parois antérieure, supérieure et externe du sinus, et dans sa partie antérieure elle touchait presque sa paroi interne. Elle s'étendait en arrière jusqu'à la première molaire, de sorte que la partie supérieure du sinus offrait une apparence normale. La tumeur elle-même était gris blanchâtre, fibreuse, et contenait dans son intérieur quelques masses osseuses de forme bulbeuse, facilement énucléables. Sa surface libre était entourée d'une coque osseuse, épaisse dans la moitié antérieure, mince dans la postérieure. La paroi du canal infra-orbilaire était amincie, amollie, et très probablemement le nerf était comprimé par la tumeur.

Angiomes. — Il y a eu un ou deux cas d'angiome du sinus et un lipome observé par Xélaton sur un cadavre. Citelli (2) place les ostéomes eienchondromes ainsi que les papillomes el adénomes parmi les néoplasmes intermédiaires aux tumeurs bénignes et malignes, car les ostéomes et enchondromes ont une croissance continue et une tendance à envahir les cavités voisines (fosses nasales et orbite), les papillome^et adénomes ont une croissance relativement rapide et une tendance à se transformer respectivement en épithéliomes papillaires et en adénocarcinomes. Mais ces tumeurs sont très rares dans le sinus. Le cas de papillome de Enders est intéressant : la tumeur se développa en un an et demi environ, combla et dislendit la région du sinus, jusqu'à former deux fistules au niveau de la joue et à s'ouvrir dans la cavité nasale: du liquide séreux sortait aussi bien (]c?^ fistules que du nez.

Endothéliomes. — Les endolhèliomes [Brœckaert (3), AlthotT (4)J

(1) BoRDENAVE, Précis d'observations sur les maladies du sinus maxillaire, abcès, fistules, etc. {Mémoires de l'Acai!. de chir., 1766).

(2) CiTEi.Li, Sur les tumeurs primitives des sinus du nez [Arch. internat, d'olorhino-larynyoL, jiinv.-lcv. 190.S .

(3) Brueckaert, lùidotliéliomes du sinus maxillaii-e [Bull, de la Sac. frunç. d'oto-rhinu-luryngol., 1907).

(4) Althoff, Ueber lindotheliomeder inneren Nase und der Nebenhuhlen {Arch. f. LaryngoL, Ed. .\IX, Heft 2, 1907).

sont des tumeurs qui naissent des cellules endothéliales des voies lymphatiques et (jui olïVent une similitude quelquefois très grande avec certains carcinomes ou sarcomes. A côté des cellules d'aspect ëpithélioïde, on en trouve qui ont un aspect peu différencié, rappelant l'aspect pai'viccllulaire du sarcome. C'est ce dimorphisme qui constiluele fait dominant de la morphologiederendothéliome. Leslroina est formé de tissu conjonctif à des degrés divers de développement, de sorte qu'on croirait parfois avoir affaire à un fdjrome ; il est creusé d'alvéoles ou de tubes montrant au centre une lumière, ce qui donne à la tumeur un aspect pseudo-glandulaire. Dans les endothéliomes riches en cellules, on voit souvent une métamorphose hyaline des parois vasculaires, du stroma et des amas cellulaires. La délimitation entre stromaet les éléments endothéliaux n'est pas partout très nette ; parfois le stroma est envahi par les cellules endothéliales qui franchissent les alvéoles et donnent ainsi l'aspect de sarcome globocellulaire. Ce sont donc des tumeurs qui manquent de structure uniforme, et c'est cet aspect polymorphe qui aide à faire le diagnostic.

Il y a des tumeurs qui n'appartiennent pas, à la rigueur, au sinus maxillaire, mais dont la connaissance est nécessaire à cause de l'importance du diagnostic différentiel. Nous voulons parler surtout des kystes du maxillaire, et nous rappellerons l'observation de Bellin (1) d'un fibrome diffus des espaces médullaires du maxillaire supérieur ai/ard complètement comblé lantre dUighmore.

Kystes du maxillaire. — En ce qui concerne les kystes du maxillaire, Zuckerkandl résume ainsi ses recherches personnelles :

1° Le kyste est complètement clos, ou la pointe d'une racine le pénètre. Sa cavité communique par une large ouverture avec une alvéole ou s'ouvre dans l'os spongieux de l'apophyse alvéolaire :

"2° Deux kystes peuvent exister à côté l'un de l'autre dans un et le même maxillaire ;

3» Le kyste peut produire uneimportante réduction delà cavité du sinus avec déformation du squelette de la face et de la fosse nasale ;

A° Les kystes dentaires peuvent se développer dans la sphère de chaque variété de dents et s'étendent, les dents faisant défaut, jusqu'au bord de l'apophyse alvéolaire:

5" Le voisinage immédiat du kyste n'est dans aucun cas normal;

6° Les kystes se développent dans l'intérieur du sinus, ou ils s'enfoncent dans l'os spongieux du maxillaire et se dilatent soit vers le palais, soit vers la fosse nasale ;

7" Les gros kystes refoulent le sinus vers le haut:

8» Les kystes contiennent un liquide louche ou une masse épaisse, caséeuse:

(1) Bellin, Observation d'un fibrome diffus des espaces médullaires du maxillaire supérieur ayant complètement comblé l'antre d'Highmore (Soc. franc, d'oto-rhino^ laryngol., 1907).

9° Comme complications on trouve un grand nombre d'ostéophytes à la surface interne des kystes ;

D'après Wedl (1), le contenu des kystes est habituellement albuminoïde, visqueux, jaunâtre et clair, et d'après Salter (2) les kystes qui se développent par suite de la difficulté dans l'éruption d'une dent ont un contenu séreux à cause de la lenteur de léruption et de la faiblesse de l'irritation ; mais, quand celle-ci va jusqu'à l'inflammation, ce qui est le cas parfois dans l'éruption pénible de la dent de sagesse, la sécrétion peut devenir purulente.

Le kyste du maxillaire ou kyste para-dentaire est une maladie de la jeunesse ; son caractère le plus saillant est la lenteur de sa croissance, de sorte qu'au début il échappe à l'observation, mais en se développant il refoule les parois du maxillaire causant leur résorption partielle. 11 se développe en général à la faveur de la non-éruption d'une dent, que celle-ci ait atteint ou non son complet développement. Comme il a son origine dans un follicule dentaire, iNIagitot (3) rap})elle kyste folliculaire. Cependant un kyste peut être folliculaire, sans qu'il manque une dent à la mâchoire ; il suffit pour cela d'un germe dentaire surnuméraire, ce qui cependant est rare. Il peut exister des kystes liétérotopiques (au palais, dans l'orbite) dus à un germe dentaire qui s'est égaré dans le cours du développement emljryonnaire. Il y a ensuite les kystes qui se développent à la faveur d'une dent qui a fait éruption normalement, mais qui plus tard s'est cariée. Magitot les appelle kystes radiculaires ou périodontiques, car ils ne se forment qu'autour de la racine et aux dépens du périodonte.

Scharrf (4) divise les kystes paradentaires en :

a. Kystes a évolution externe. — Leur point de départ est une incisive, une canine ou surtout une prémolaire, puis viennent, par ordre de fréquence décroissante, la deuxième molaire et la dent de sagesse. On voit habituellement sur la paroi faciale du maxillaire une voussure grosse comme une noisette, la moitié d'une noix, ou même comme un œuf de poule. Elle est nettement circonscrite, ne se dc'place pas, est parfois fluctuante et offre le crépitement parcheminé. Il peut y avoir des douleurs, surtout dans une ou plusieurs dents.

b. Kystes a évolution interne. — Évolution faciale insignifiante, point de départ toujours une molaire et principalement sa racine interne. Sensation de pression dans la moitié du visage correspondant au kyste. Des fistules ne sont pas rares, causant un écoulement buccal séro-purulent à saveur fade.

(1) Wedl, Pathologie der Zahne, Leipzig, 1870.

(2) Salter, Dental patholoç/y and surgery, 1876.

(3) Magitot, Mémoire sur les kystes des màclioires {Arch. gén. de méd., vol. II, Paris, 1872).

(4) ScHAiiRF, D'un procédé nouveau de cure radicale des tumeurs bénignes enkystées et spécialement des kystes paradentaires du maxillaire supérieur (procédé bucco-nasal), Nancy, 1902.

c. Kystes a évolution iniixtr. — Variété la plus commune. Presque toujours et primitivement de la délormation Faciale ; il peut arriver toutefois que, le kyste ayant évolué aux dépens du sinus, la déformalion faciale ne soit que secondaire. Douleurs souvent nulles, quel- (juefois dentaires, toutes les irradiations possibles. Il y a une variété mixte à prédominance nasale où la paroi nasale externe est refoulée ou le plancher nasal souIcv<'; le symptôme principal est alors la gène à la respiration nasale.

Malassez (1) a montré ipie, dans la production de kystes dentaires, les restes épithéliaux du germe de l'émail jouent un rôle très important, ce qui explique le fait que la surface interne de la paroi kystique est munie d'épithélium pavimenteux stratifié.

Dans le cas de fibrome ditïus de Bellin, il s'agit d'une jeune fille de vingt-deux ans qui constata que sa joue droit(! avait commencé à grossir depuis l'âge de quatorze ans. A cette époque, elle accusait de vagues douleurs dans le maxillaire supérieur droit. Quand Bellin la vit, la joue droite présentait un relief accusé. Les téguments non œdématiés étaient de teinte normale. Le zygoma était plus saillant qu'à l'état normal et semblait légèrement projeté en avant. La face antérieure du maxillaire supérieur bombait et diminuait en haut la dépression sous-zygomatique. La palpation n'éveillait de douleur nulle part sur cette face osseuse, ni ne fit constater des points de moindre résistance. La voûte du palais osseux était abaissée en totalité à droite, et la muqueuse palatine présentait sa teinte normale. Le doigt promené sur toute l'étendue de ce relief y constate une ' résistance osseuse, uniforme, sans déterminer nulle part de douleur. L'arcade dentaire est élargie et donne au toucher les mêmes sensations. La rhinoscopie antérieure montre un nez normal, un peu étroit à droite, mais ni le cornet inférieur, ni le cornet moyen ne sont repoussés, elles méats inférieur et moyen présentent une profondeur qu'on peut considérer comme normale. Rien de particulier au niveau de la muqueuse du méat moyen. Pas de sécrétions anormales dans les fosses nasales ni dans le cavum ; pas de ganglions ; rien aux différents organes ; bon état général. La diaphanoscopie donne une obscurité totale à droite, obscurité qui tranche sur l'éclairage normal du côté opposé. Immédiatement au-dessous de la coque osseuse superficielle, au niveau de la fosse canine, on trouvait du tissu spongieux qui remplissait complètement l'antre, et on ne put trouver, à l'œil nu, ni une limite entre le tissu malade et le tissu sain, ni un plan de clivage, et avec la curette on put creuser artificiellement la cavité absente de l'antre.

Hislologiquemenl, on trouva la tumeur formée de trabécules osseuses coupées dans tous les sens, peu épaisses, riches en ostéo-

(1) Malassez, Compte rendus de la Soc. de biol., 1887.

blastes bien développés. Ces trabécules sont séparées les unes des autres par un tissu conjonctif bien développé, formé surtout de cellules fusiformes, à noyaux allongés, bien apparents. Ce tissu conjonctif jeune, mais typique dans sa structure et qui ne rappelle en rien le sarcome, s'est substitué au lissu médullaire, qui remplit normalement les espaces médullaires de Tos spongieux. Il s'agit donc d'un ostéofibrome ou mieux d'un fibrome dilTus des espaces médullaires.

Cauzard (1) a rapporté un cas absolument identique au premier Congrès international de rhino-laryngologie de Vienne en avril 1908.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous diviserons les symptômes comme

suit:

/ ,' a. Douleur.

l h. Écoulement nasal.

1° Locaux ' *^- Troubles de l'odorat.

d. Obstruction nasale.

e. Eczéma.

.„ , . f. Épistaxis.

L Subjectifs ^

a. Asthme, toux quinteuse.

h. Ang'ine.

c. Sécheresse de la gorge.

j (/. Pharyngite et bronchite.

2» Éloignés e. Mauvais goût, haut-le-cœur, vom ssements, anorexie, I troubles de la nutrition générale.

' f. Fièvre.

(f. États congestifs et dépressifs h. Rhume des foins.

10 Sécrétion.

2° Hypertrophie et dégénérescence polypoïde. II. Objectifs ■( 3° Gonflement de la joue.

4° Sensibilité des parois osseuses.

5" Dilatation des parois osseuses.

Pendant la période prérhinoscopique, on ne connaissait que les sinusites qui se manifestaient par des signes objectifs, tels que gonflement, fistulisation, etc. On sait maintenant que ces sinusites sont rares, tandis que les sinusites latentes sont excessivement fréquentes. C'est à Ziem (de Dantzig) que nous en devons la preuve. 11 y a donc des sinusites qui ne se manifestent par aucun symptôme local ou général, si ce n'est par un catarrhe naso-pharyngien plus ou moins marqué.

I. Symptômes subjectifs. — 1° Symptômes subjectifs locaux. — a. Douleur. — La douleur est en général rare. Ce ne sont guère que les pyosinusites aiguës qui produisent de fortes douleurs, mais là elles peuvent aussi faire complètement défaut. Quand elles existent, c'est dans la région de l'apophyse frontale du maxillaire supérieur qu'elles sont en général les plus fortes; elles peuvent avoir le carac-

(1) Cavzaiu), Ostéofibrome du maxillaire supérieur ou fibrome diffus des espaces médullaires du maxillaire supérieur ayant envahi et comblé la cavité de l'antre d'Highmore (i" Conj/rès internat, de laryngo-rhinol., Vienne, 1908).

SYMPTOMATOLOGIE. 145

tère de douleurs sourdes constantes ou se présenter sous la forme d'attaques de névralgie violente dans la région du nerf infra-orbitaire ou dans les nerfs dentaires. Parfois les malades n'ont dans les dents qu'une sensation d'élongation. Ouel([uefois aussi la douleur siège exclusivement soit dans la région frontale, soit dans la tempe, soit dans la profondeur de l'œil, sans participation du sinus frontal ou du labyrinthe éthmoïdal. Elle est augmentée par pression locale, par commotion, par stase veineuse (position penchée en avant, toux, éternuement, efforts physiques, psychiques ou intellectuels, excès d'alcool ou de tabac, constipation).

Dans la majorité des cas de pyosinusite chronique, il n'y a pas de céphalée marquée. Ce sont plutôt des sensations diffuses et indéterminées favorisées par des états irritatifs divers. Dans les exacerbations aiguës des pyosinusiles chroniques, on voit les mêmes douleurs que dans les pyosinusites aiguës, mais elles sont passagères, ne durant que quelques jours.

Quelquefois les douleurs sont périodiques comme les névralgies de la malaria ; il s'agit alors peut-être de sujets hystériques (Oppenheim) ou neurasthéniques. D'après Zarniko, certaines céphalées sont peut-être causées par irritation des fibres du trijumeau qui ont des ramifications méningées, irritation produite par de légers troubles nutritifs et circulatoires de ces filaments nerveux (Strumpell).

b. Écoulement nasal. — En général, l'écoulement se fait par la narine correspondant au côté où siège la sinusite. Cependant les sécrétions peuvent passer d'une narine à l'autre, soit parle rhinopharynx, soit à travers une perforation du septum. L'écoulement s'établit subitement quand un abcès dentaire fait irruption dans la cavité du sinus, plus ou moins subitement dans les pyosinusites aiguës. Dans la plupart des cas chroniques, les malades ne se plaignent que d'un rhume chronique, un enchifrènement constant.

Les sécrétions sont en général purulentes, mais elles peuvent être simplement catarrhales.

c. Troubles de l'odorat. — La diminution du sens de l'odorat se voit dans les sinusites soit par suite d'obstruction de la fente olfactive (sécrétions, gonflement, dégénérescence polypoïde), soit par lésion de l'épithélium olfactif. Il est rare que le sens de l'odorat soit complètement aboli et, par conséquent, rare que le malade ne sente pas une mauvaise odeur produite par les sécrétions de son sinus. La cacosmie subjective est donc un important symptôme de la sinusite. La cacosmie est objective quand les personnes de l'entourage du malade sentent également l'odeur qui peut être plus ou moins forte. Le spécialiste étant très près du malade pendant l'examen de ses fosses nasales peut sentir une légère odeur qui échappe au malade lui-même et aux personnes de son entourage. Cette odeur seule le

Traité de stomatologie. V, — 10

14è C.-J. KŒNIG. — SINUS MAXILLAIRE.

mettra parfois sur la voie du diagnostic. Luc (1) n'a noté l'absence de fétidité des sécrétions que dans des cas récents et indépendants de toute carie dentaire. L'odeur qu'accusent les malades est généralement celle de pourriture. Hajek dit que certains accusent une odeur de paille brûlée, et d'après lui la cacosmie subjective est souvent le seul trouble du bien-être qui, pendant le cours dune sinusite, arrive à la conscience du malade.

d. Obstruction nasale. — Elle est fréquente et due à la stase hyperémique de la muqueuse nasale dans les sinusites aiguës et au développement d'hypertrophies ou de polypes dans les cas chroniques, auxquelles causes vient s'ajouter l'accumulalion de sécrétions et de croûtes.

e. Eczéma. — L'eczéma du vestibule du nez et de la lèvre est fréquent par suite de l'écoulement des sécrétions et de l'irritation produite par le mouchage. Les gerçures qui en résultent sont souvent le point de départ d'attaques d'érysipèle.

f. Épistaxis. — Le saignement de nez peut être causé par le détachement de croûtes qui proviennent du dessèchement des sécrétions sur la muqueuse de la parlie cartilagineuse du septum.

2° Symptômes sub.j actifs éloignés. — a. Asthme. — Hajek, à défaut d'obstruction nasale, n'a pu, dans plusieurs cas, venir à bout de l'asthme que par la guérison de la sinusite. C'est un symptôme qui cependant n'est pas fréquent. Il peut s'accompagner d'accès de toux quinteuse que toute irritation de la pituitaire peut provoquer.

b. Angine. — Des angines à répétition peuvent souvent provenir de l'infection des cryptes amygdaliennes par les sécrétions qui descendent du naso-pharynx.

c. Sécheresse de la gorge. — Quand le catarrhe naso-pharyngien qui résulte des sécrétions sinusiennes a duré longtemps, la muqueuse du pharynx nasal s'atrophie, et les sécrétions s'y dessèchent ; il en résulte l'affection appelée épipharyngite sèche souvent inguérissable. Des transformations analogues se produisent dans la muqueuse du pharynx buccal et du larynx.

d. Pharyngite et bronchite. — Même quand l'atrophie ne se produit pas, les sécrétions s'accumulent dans le cavum, le pharynx et le larynx, et c'est de ces parties dont le malade se plaint et non de son nez. Cette accumulation se fait surtout pendant la nuit, et le matin le muco-pus desséché au fond de la gorge oblige le malade à faire des efforts de toux et de râclement pour s'en débarrasser. A la longue, l'irritation finit par gagner les bronches, et les malades inquiets demandent au médecin s'ils ne deviennent pas tuberculeux. Heckel rapporta en effet en 190G, à la Société oto-rhino-laryngologique de Paris, un cas de sinusite maxillaire ignorée, source d in-

(1) Lrc, Leçons sur les suppurations de l'oreille moyenne et des cavités accessoires des fosses nasales et leurs complications endocraniennes, Paris, 2« cdit. 1910.

SYMPTOMATOLOGIE. 147

feclion pulmonaire simulanl la tuberculose. Hartmann et Lichtwitz avaient rapporté des cas semblables. La bronchite putride peut avoir la même orii'ine (Lichtwitz, Krauss). Nous avons vu un cas de pneumonie après une laparotomie sous chloroforme chez une jeune dame atteinte d'une pyosinusite chronique, et nous sommes d'avis qu'il faudrait toujours rechercher s'il existe une sinusite avant une opération sous chloroforme, la guérir avant l'opération s'il n'y a pas urgence, ou tout au moins faire un grand lavage du sinus immédiatement avant.

e. Troubles digestifs. — Le pus putride qui s'accumule dans le pharynx produit un goût pâteux dans la bouche, des haut-le-cœur, des nausées, des vomissements et de l'anorexie. Avalé, il produit parfois des crampes d'estomac et des éructations avec troubles consécutifs de la nutrition générale.

f. Fièvre. — Elle existe presque toujours dans les sinusites aiguës; elle fait défaut dans les sinusites chroniques, à moins qu'il n'y ait exacerbation aiguë.

g. États congestifs et dépressifs. — Comme symptômes éloignés, Hajek décrit les e7a/s co/igres^i/s et f/e/>ress//s. Les premiers suivent les repas, surtout les repas abondants, l'usage même modéré du tabac et de l'alcool, les excitations morales ou autres, et se manifestent par une forte excitation générale, rougeur de la face, éblouissements et augmentation de la rapidité du pouls. Le sommeil peut en être troublé, suivi de fatigue le jour et d'états dépressifs qui peuvent se manifester par une diminution de la rapidité du pouls, perte du goût du travail, aprosexie, humeur capricieuse, indolence, mélancolie. Ces malades passent aux extrêmes de l'excitabilité et de la dépression, surloutquand l'affection s'accompagne de céphalées. L'intelligence en souffre et celle des enfants ne se développe pas.

h. Schadle(l) (^de Saint-Paul), reprenant l'idée d'Emmanuel Fink(de Hambourg), et d'après des recherches cliniques, serait d'avis que l'antre d'Highmore tient une place importante dans l'étiologie du rhume des foins et dans quelques-unes des formes plus communes de catarrhe et de troubles nerveux de la pituitaire. L'ostium maxillaire formerait le pivot de la théorie antraledu rhume des foins, car ce serait à sa malformation ou à sa grandeur excessive, ainsi que de celles de l'ostium accessoire, que serait due la possibilité de la pénétration des matières irritantes ou infectieuses causant les symptômes des affections sus-nommées. Ces matières produisent une inflammation catarrhale avec hypersécrétion, et, dans les cas où préexiste une inflammation chronique de l'antre, une exacerbation de celle-ci. L'auteur a élayé son opinion sur 91 cas qui tous furent traités avec bons résultats. 11 y a parmi ces cas plusieurs observations de guéri-

(1) ScHADLE, The antrum of Highmore as an etiological factor in the production of hay-fever (so-called) [Med. Record, may 25, 1907).

son là où le sérum de Dunbar (pollantine) n'avait donné aucun résultat. Le traitementa consisté en lavages du sinus par l'ostium maxillaire ou accessoire avec une solution chaude dacide borique suivis d'insufflation de poudre de thymol iodé ou d'instillation de solutions de sels d'argent, ce qui est toujours facile, étant donnée la grandeur de l'ostium. Le lavage ramenait souvent une sécrétion ressemblant à du lait caillé. Les malades savaient toujours quand l'orage allait gronder, ] ar une sensation désagréable de cuisson qu'ils ressentaient dans la région du méat moyen dans le voisinage de l'ostium. Quand le malade se présentait à ce moment, un seul lavagesuivi d'insufflation dethymoliodé lui procuraitun soulagement durant plusieurs semaines. Sur les 91 cas en pleine crise, 4 n'obtinrent aucune amélioration, 12 furent complètement soulagés dans une quinzaine de jours, tandis que les années précédentes l'affection avait duré six à huit semaines ; tous les autres furent complètement soulagés en huit à dix jours, et, dans des cas exceptionnels, le traitement ayant été fait journellement, dans quatre jours.

Cependant W'olff-Eisner (1), sur 70 cas examinés rhinologiquement par P'' Heymann, n'eut pas un seul cas avec sinusite. ?sous avons nous-même, dans une dizaine de cas, fait cesser les symptômes dans une ou deux séances au moyen de la pollantine, ce qui s'explique difficilement s'il y avait sinusite avec accumulation de sécrétions. IL Symptômes objectifs. — 1° Sécrétion. — On voit habituellement dans lune ou dans les deux narines une sécrétion purulente ou muco-purulente soit sur le plancher de la narine, soit dans le méat moyen. Enlève-t-on cette sécrétion avec un petit tampon de coton monté sui' une tige, elle se reforme habituellement de suite. Parfois la sécrétion se dessèche en forme de croûtes fétides. Parfois aussi celle qui paraît dans le nez est si minime que l'affection peut ne pas être reconnue par le spécialiste. Quand les sécrétions tombent en arrière dans le naso-pharynx, elles ne peuvent être vues que par la rhinoscopie postérieure. Mais il faut se rappeler que les sécrétions dans le méat moyen et le naso-pharynx peuvent provenir des autres sinus qui s'ouvrent dans ce méat. Ce sont le sinus frontal et les cellules éthmoïdales antérieures.

Au moment de l'examen, le pus peut faire défaut, ce qui est très fréquent dans la sinusite maxillaire à cause de la situation élevée de l'ostium maxillaire et même de l'ostium accessoire. Le pus peut ne pas avoir atteint le niveau de ces ouvertures et ne s'écoule alors, si toutefois il n'est pas trop épais, que quand le malade penche la tête en avant, en arrière ou sur l'épaule du côlé opposé, car dans ces trois positions l'ostium se trouve à un niveau plus bas.

(1) WoLFF-EiSNER, Das Heufieber, sein Wesen und seine Behandlung, Miinchen, 3906.

SYMPTOMATOLOGIE. 149

En ce qui concerne la syphilis, quand l'infillration gommeuse siège clans le nez, le diagnostic n'est pas difticile, car il est de règle d'observer le tripode symptomatique : gonflement, douleur et obstruction survenus rapidement. Mais il nen est plus ainsi, comme le lait remarquer Veillard (1), quand Tinfdtration gommeuse atteint des parties profondes, lun des sinus par exemple ou Fethmoïde. La présence dans le pus de blocs caséeux fétides est un signe de grande présomption de syphilis sur lequel Lubet-Barbon et Furet (2) ont attiré l'attention. Veillard y rencontra aussi, après l'emploi d'iodure, une sorte de fausse membrane simulant tout à fait une mèche de coton. Saisie entre deux pinces, elle offrait une certaine résistance. Mise dans l'eau et secouée, elle ne se désagrégeait nullement. Au microscope, il s'agissait d'un fragment de tissu fibreux, d'une petite houppe de faisceauxconjonclifs nageant dans un liquide plein de globules de pus et provenant de l'élimination d'une portion de tissu conjonctif sous-muqueux ou de périoste. Elle a dans l'occurrence, d'après Veillard, exactement la môme valeur diagnostique que l'élimination d'un séquestre osseux. Donc la symptomatologie peut nous faire croire à une sinusite suppurée chronique simple, tandis qu'il s'agit d'une sinusite gommeuse que l'examen histologique nous révélera par la présence dans le pus de faisceaux conjonctifs. Veillard rapporte deux cas où ce signe lui fit faire le diagnostic. Le traitement mixte antisyphililique amena la guérison en peu de temps.

2° Hypertrophie et dégénérescence polypoïde. — L'hypertrophie de la muqueuse de la tète du cornet moyen et du méat moyen ainsi que des polypes de ce méat sont souvent présents dans la sinusite maxillaire, ainsi que dans la sinusite frontale et éthmoïdale antérieure. L'hypertrophie de la muqueuse de la bulle éthmoïdale ainsi que celle de la muqueuse de l'apophyse unciforme, que Kaufmann a appelée bourrelet miiqueiix latéral peuvent venir l'une ou l'autre en contact avec l'hypertrophie de la muqueuse du cornet moyen, ce qui donne à ce dernier l'apparence bilobée.

3° Gonflement de la joue. — Le gonflement de la joue est rare ; le plus souvent on le voit dans les pyosinusites consécutives à une périostite alvéolo-dentaire. A part ce cas, on ne voit ce gonflement que dans quelques cas de pyosinusite suraiguë, suites de la grippe et de l'érysipèle. Des œdèmes passagers de la joue se voient aussi parfois dans les sinusites maxillaires chroniques.

4° Sensibilité des parois osseuses. — Dans les pyosinusites aiguës, la fosse canine est parfois sensible à la pression, ainsi que la racine de l'apophyse frontale du maxillaire supérieur. Dans les sinusites

(1) Veillard. Diagnostic des sinusites gonimeuses (Soc. franc, d'oto-rhinolaryngoL. 1906).

(2) Lubet-Barbon et Furet, Diagnostic de la smusite maxillaire avec la syphilis gommeuse du nez [Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol . , 1900).

chroniques, les parois osseuses ne sont pas sensibles à la pression, à moins qu'il n'y ait exacerbation aiguë.

5° Dilatation des parois osseuses. — Ce symptôme, comme Ta montré Ziem, ne se voit presque jamais dans les sinusites et, quand il se présente, on doit penser à un kysle dentaire ou maxillaire, ou à un néoplasme. La dilatation marquée s'accompagne de crépitement parcheminé de la paroi faciale. Plusieurs auteurs auraient vu dans les sinusites la dilatation de la paroi nasale dans sa partie membraneuse (Hartmann, Zuckerkandl, Hajek). Mais, comme le remarque Hajek, il est difficile de tracer une limite entre la voussure normale de cette paroi et une légère dilatation pathologique vers la fosse nasale. En tout cas, pour la produire, il faut une oblitération passagère de l'ostium ou peut-être même suffit-il d'un empêchement relatif à l'écoulement par gonflement des bords de l'ostium. On a pu également observer une dilatation de l'apophyse palatine vers la cavité buccale dans des sinusites aiguës et chroniques ; mais il s'agissait sans doute de cas où il existait un proloni^iMuent alvéolaire et palatin très marqué avec paroi buccale très mince. Ces dilatations sont cependant excessivement rares.

Quoique l'affection soit rare, il est peut-être intéressant de savoir comment se comportent les sinusites maxillaires chez les nouveaunés. Weissmann et Fiocre (1) ont pu rassembler cinq cas dans la littérature, auxquels ils ajoutent une observation personnelle. La symptomatologie est décrite par eux de la façon suivante : « L'empyème du sinus, vu, sans doute, la faible résistance des tissus chez le nouveau-né, tend rapidement à s'extérioriser. Notons cependant que, chez l'enfant que nous avons observé, le début s'annonça par une gêne respiratoire très marquée. Dans la plupart des cas, l'attention se trouve attirée par l'apparition d'un gonflement et d'une rougeur de toute une moitié de la face, ces symptômes ne tardant pas à se localiser plus particulièrement à la région sous-orbitaire. De plus, à l'examen de la cavité buccale, on découvre fréquemment sur la gencive supérieure qui est tuméfiée, ou au niveau de la fosse canine, une dent en éruption, laquelle est d'ailleurs peu adhérente. Quelquefois, il existe, comme dans les observations de Douglas et de Castex, un soulèvement de la moitié correspondante de la voûte palatine; le maxillaire supérieur semble alors faire saillie dans toutes les directions. A sa période d'état, l'affection est caractérisée par :

a. Un écoulement continu de pus sanguinolent par la narine, qui s'accroît à chaque pression exercée sur la joue, au niveau de la fosse canine, sur la tumeur sous-orbitaire, à 1 centimètre environ audessous de l'angle interne de l'œil, ou sur la voûte palatine ;

(1) Weissmann et FiocRii, Le sinus et les sinusites maxillaires chez les nouveaunés {Bull, de la Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol . , 1906).

b. La fonnation d'une (islule succédant à Touverture de la tuméfaction phlcginoneuse sous-orhilaire;

c. L'existence d'un certain degré d'exophtalmie avec hyperémiedes paupières et congestion de la conjonctive ;

(/. Ouelquelbis Touverlure delabcès au niveau de la gencive.

De l'eau injectée dans la fistule cutanée sous-orbitaire sort par la narine. De même, un stylet engagé dans l'orifice de la fistule se dirige de haut en bas et de dehors en dedans dans la direction de la narine et rencontre le plus souvent de l'os dénudé. Un stylet introduit dans la fistule gingivale pénètre dans une cavité assez vaste, qui n'est autre que la cavité alvéolaire.

A ces signes viennent fréquemment s'ajouter quelques phénomènes généraux : cris, agitation, dépérissement de l'enfant, élévation de température, qui s'atténuent dès que le pus trouve une issue.

La durée de l'alTection est extrêmement variable : elle dépend beaucoup de la rapidité avec laquelle on intervient et des soins consécutifs. La sécrétion de pus, sans cesser tout à fait, peut diminuer considérablement, pour se reproduire peu de temps après, et cela à diverses reprises, tant que le dernier séquestre n'est pas éliminé. Il persiste même quelquefois, après cicatrisation complète des fistules sous-orbitaires et alvéolaires, un léger écoulement purulent ou séro-purulent par la narine. »

DIAGNOSTIC. — Sans un examen rhinoscopique attentif, il n'est possible que dans des cas très rares de faire le diagnostic d'une sinusite chronique ; pour les sinusites aiguës d'origine infectieuse avec état général, écoulement purulent, gonflement et douleur locaux, pas n'est besoin d'examen rhinoscopique pour fixer le diagnostic, pas plus que dans l'écoulement purulent nasal faisant suite à une périostite alvéolo-dentaire ou à une extraction dentaire. Mais, dans les cas chroniques où ces éléments de diagnostic font défaut et où il n'existe que l'écoulement nasal ou naso-pharyngien, le diagnostic n'est pas si facile, car l'écoulement peut provenir d'un autre sinus que le maxillaire, c'est-à-dire du sinus frontal ou des cellules ethmoïdales antérieures, ou bien encore d'un catarrhe muqueux ou mucopurulent de la muqueuse nasale seule. Un examen rhinoscopique devient alors absolument nécessaire, mais à lui seul ne suffit pas encore à faire le diagnostic avec une certitude absolue. Plusieuré signes peuvent lui venir en aide.

Signe de Frœnkel. — Ce signe consiste à faire pencher la tète du malade en avant et sur l'épaule opposée au sinus soupçonné afin de faire prendre à l'ostium une position plus déclive. Si celui-ci n'est pas trop étroit et le contenu du sinus trop épais, des sécrétions apparaîtront dans le méat moyen. Donc ce signe n'a de valeur que tant qu'il est positif ; un résultat négatif ne prouve rien contre l'hypothèse d'une sinusite, et dans ce cas il doit être répété à divers

intervalles, car, au moment de Texamen, le sinus peut être vide et se remplir ultérieurement. Avant de recourir à ce signe, il est bon d'appliquer dans le méat moyen un tampon de coton imbibé d'une solution de cocaïne et d'adrénaline.

Signe de Hartmann. — Ce signe consiste à forcer les sécrétions hors des sinus par la douche d'air de Politzer, identiquement de la façon dont elle se pratique pour les oreilles. Celte douche d'air est aussi un moyen thérapeutique, mais elle est considérée comme dangereuse. Il est préférable d'employer le procédé de Seifert et Réthi, ou Politzer négatif ('Voy. p. 177).

Signe de Hajek. — On demande au malade de souffler par le nez à plusieurs reprises d'une façon saccadée. De celte façon le pus paraît souvent dans le méat moyen. Il est bon de combiner cette méthode et celle de Fra^nkel en faisant boucher la narine du côté opposé à celui où l'on soupçonne la sinusite.

Signe de Heryng ou de Voltolini. — C'est le signe de la diaphanoscopie. Une petite lampe électrique de 10 ou 12 volts est introduite dans la bouche ; les lèvres sont ensuite fermées solidement sur la tige qui porte la lampe, et la face du malade est examinée dans la chambre noire ou sous un voile noir. Au moyen d'un bouton interrupteur qui se trouve sur le manche qui lient la tige, on fait passer le courant, et on voit à l'état normal les arcades dentaires et les lèvres vivement éclairées en rouge ainsi que le nez ; les pommettes sont plus sombres et, au-dessous des yeux, au niveau du rebord orbitaire inférieur, se voit un croissant clair à concavité tournée en haut. Quand il y a sinusite, le côté atteint reste sombre, et le croissant lumineux sous-orbitaire surtout n'existe pas. Mais ce signe n'est pas absolu, car les parois d'un côté peuvent être plus épaisses que celles du côté opposé, et le sinus, quoique sain, peut paraître opaque. Le signe de la diaphanoscopie est positif également dans les cas de tumeur solide, bénigne ou maligne, du sinus, tandis qu'en cas de kyste le côté atteint est plus transparent que l'autre à cause de l'amincissement des parois.

Vohsen (1), au I^r Congrès international de rhino-laryngologie à Vienne, a présenté une lampe permettant la fermeture presque complète des dents et avec rhéostat pour la graduation de l'éclairage, car il est d'avis qu'avec un faible éclairage on peut souvent voir une différence d'opacité entre les deux sinus, là où un fort éclairage ne révèle rien. Herbert Tilley (2) est d'accord avec lui sur ce point.

(1) Vohsen, Methodik der Durchlcuchtung und Démonstration eines neuen Durchleuchtungsinstrumentes [1"^ Congrès internat, de rhino-laryngoL, Vienne, 1908).

(2) Herbert Tilley, Some points in the differential diagnosis of chronic suppurative pansinusitis (/«r Congrès internat, de rhino-laryngol., Vienne, 1908).

Escat (1) se sert aussi d'une lampe spéciale pour l'éclairage rétromaxillaire, en écartant la joue et en appliquant la lampe sur la paroi postéro-externe du siiuis, aussi loin en arrière que possible.

Signe de Davidsohn. — En casde sinusite, la pupille reste obscure, au lieu de devenir lumineuse, pendant la diaphanoscopie.

Signe de Garel. — Le malade, ayant les paupières close.s, perçoit la lumière de la lampe buccale seulement avec l'œil du côté sain.

Normalement, d'après Bïirger, ce nest que dans environ 50 p. 100 des cas que les pupilles s'éclairent et que le malade a une sensation lumineuse.

Dans ces derniers temps, plusieurs auteurs, entre autres Max Scheier (2), Coakley, Goldmann-Killian (3), Killian (4), se sont occupés de la radioscopie et de la radiographie des sinus de la face. Ils sont arrivés par les progrès de la technique radiologique à obtenir des radiogrammes des sinus antérieurs (frontaux, ethmoïdaux antérieurs et maxillaires) par pénétration postéro-antérieure ou sagittale, ce qui permet de voir les sinus des deux côtés juxtaposés dans le même radiogramme. On y voit très bien le sinus maxillaire et le canal lacrymo-nasal. Les transformations pathologiques de la muqueuse, les inflammations montrent un voile (Goldmann), et les contours des sinus sont flous (Coakley). E. Meyer, dans un cas de tumeur maligne du sinus maxillaire, a pu distinguer la destruction des parois (Bûrger) (5).

Cette méthode n'est cependant pas absolue, surtout pour le sinus maxillaire, ni dans le sens négatif, ni dans le sens positif, et selon certains auteurs (Biirger) ne donne pour le sinus maxillaire pas de meilleurs résultats que la diaphanoscopie de Heryng. Exceptionnellement cependant, comme dans un cas de Max Scheier, la diaphanoscopie montra le sinus clair, tandis qu'à la radioscopie il était voilé. La ponction exploratrice démontra une pyosinusite.

Ni la diaphanoscopie ni la radioscopie ne peuvent différencier la sinusite des néoformations du sinus. La radioscopie est excellente pour dévoiler des dents aberrantes dans le sinus ou pour déterminer la maladie d'une dent ou d'une racine, cause de la sinusite.

L'obscurité serait due, d'après divers observateurs, moins à la pré-

(1) Escat, Éclairage par contact du sinus maxillaire ou éclairage rétro-maxillaire {Soc. franc. d'olo-rhino-laryngoL, 1S97).

(2) Max Scheier, Drasche Bibliothek der med. Wissenschaften, 1899. — Chap. 7?/iino/o(/te, dans le Traité des Rayons X de Bouchard, 1901. — Die Bedeutunf» der Riintgenstrahlen f. die Rhinologie {!'''' Congrès internai, de rhino-laryngol., 190S).

(3) KiLLiAM et Goldmann, Beitrage zur klin. Chir., Bd. LIV, Heft I.

(4i Killian, Die Radiographie im Dienste der Rhinologie (/<"• Congrès internat, de rhino-laryngol.. Vienne, 1908).

(5) BuRGER, Die Bedeutung der Riintgenstrahlen f. Anatomie, Physiologie und Diagnostic auf dem Gebiete der Rhino-Laryngol (!"' Congrès internat, de rhinolaryngol., Vienne, 1908).

senee d'une sécrétion épaisse et opaque comme le pus qu'à l'infiltration inflammatoire de la muqueuse du sinus, car, après le lavage de celui-ci, l'obscurité persiste souvent comme avant.

Trop de conditions peuvent modifier les effets de la transilluminalion pour que nous puissions attacher une bien grande valeur à tous ces signes d'éclairage qui peuvent souvent nous induire en erreur. L'éclairage peut même être normal ot le sinus contenir du pus, comme Bellin en a rapporté deux cas à la Société française d'otorhino-laryngologie en 1906.

Périodicité de l'écoulement. — Ce symptôme est fréquent dans la pyosinusite chronique, mais il peut aussi faire défaut, car l'ouverture ou les ouvertures du sinus peuvent être obstruées par l'épaississement inflammatoire de leurs bords ou par des granulations, ce qui produit une accumulation des sécrétions qui remplissent le sinus et suintent constamment sous pression à travers l'ouverture dont elles écartent les bords.

Carie des molaires supérieures. — Signe très incertain, car, comme le dit de Groës (1), même quand la carie concorde avec le sinus incriminé et qu'elle est du quatrième degré avec ou sans périostite, rien ne prouve la communication de ces deux organes et lïnfection du second par le premier.

Les signes que nous venons de décrire n'étant pas absolus, on est convenu de les nommer « signes de présomption », ou « signes de probabilité », par opposition aux « signes de certitude ». Naturellement l'existence de plusieurs de ces signes chez le même malade peut équivaloir à la certitude. Les signes de certitude consistent en cathétërisme, épreuve du lavage par l'ostium maxillaire ou accessoire el ponction suivie de lavage ou d'aspiration.

Cathétérisme. — Celui-ci consiste à introduire une sonde recourbée soit dans l'ostium maxillaire, soit dans l'accessoire quand il existe. Ce signe n'a de valeur que quand le pus est an-ivé à un niveau assez haut pour être atteint par le bout de la sonde qui en ramène un peu dégageant une odeur fétide. Mais cette exploration n'est pas souvent possible, car généralement les conditions anatomiques sont telles qu'il est impossible d'atteindre l'ostium maxillaire, et souvent l'ostium accessoire fait défaut. Il est toujours préférable d'aller à la recherche de ce dernier, car, quand il existe, la manœuvre est habituellement bien simplifiée.

Épreuve du lavage par l'ostium maxillaire ou accessoire. — Ceci consiste à introduire une canule par une des ouvertures du sinus, surtout par l'accessoire, et à passer un courant d'eau provenant soit d'une seringue, soit d'un bock, soit de la douche de \\'eber. La tête du malade étant penchée en arrière, on va à la

(1) De CnOES, Sinus et sinusites ma\illaires ; anatomie, physiologie, pathologie et traitement, 1902.

recherche de rouverture avec le bec de la canule, el, après l'avoir introduit, on demande au malade de pencher la tôte en avant ; on fait passer alors un courant d'eau bouillie tiède ou légèrement antisepliciue qui repasse par le nez et est recueillie dans un bassin tenu sous le menton. On se sert des canules de Hartmann ou île Griinwald. Mais nous avons observé que les canules ordinaires ont l'inconvénient de glisser facilement de l'ouverture quand on demande au malade de mettre la tète en avant en vue du lavage. Pour Téviter, nous avons fait construire une canule que nous avons présentée en 1905à la Société française iVoto-rhino-larynyologie et qui est munie d'un mandrin consistant en un ruban d'acier très résistant passant par un petit canal latéral (1) (iig. 42). Une fois l'ostium trouvé, on pousse le mandrin dans la cavité, ce

Fig. 42. — Canule à mandrin de l'auteur pour les lavages du sinus par l'oslium maxillaire ou accessoire (droit et gauche).

a, Mandrin à fixation; b, anneau qui ferme le canal qui empêche le bec latéral et empêche le liquide du lavage de refluer en

de la canule de glis- ^r''^} '' ^''"^^ ^^^^'^^ ' ^' P^"';'^ °^^\" P«"^'""^ ^^'^, ^ dévissée pour permettre de retu-er le niandrm et

ser hors de l'ouver- nettoyer et sécher l'instrument après le lavage.

ture . L'eau ne reflue

pas par le canal latéral, car un petit anneau qui glisse sur le mandrin en arrière permet de le boucher. L'injection doit être faite lentement et sans une trop grande pression, ce qui produirait de la douleur. Une petite olive sur le mandrin en avant peut être dévissée, permettant le retrait du mandrin, le lavage et le séchage de l'instrument.

Ponction suivie d'aspiration ou de lavage. — La ponction est plus simple que le cathétérisme ou le lavage par l'ostium et consiste à faire pénétrer dans le sinus soit une aiguille courbe et résistante fixée à une seringue de Pravaz (Moritz-Schmidt), soit une aiguille droite de Lichtwitz, et de faire suivre cette ponction d'une aspiration ou d'un lavage. Cette ponclion n'a aucun inconvénient, si l'on choisit pour la faire le lieu d'élection c'est-à-dire le méat inférieur.

On cocaïne à fond la moitié antérieure de celui-ci aussi haut que possible vers l'insertion du cornet inférieur avec une solution à 10 p. 100 environ, et, après l'introduction du spéculum de Palmer, qui laisse à l'opérateur les deux mains libres, on introduit l'aiguille

(1) C.-J. KûENiG, Une nouvelle canule pour les lavages du sinus maxillaire par lostium maxillaire {Soc. franc. d'oto-rhino-laryngoL, 1905).

156 C.-J. KŒMG. — SINUS MAXILLAIRE.

dans le méat inférieur et à environ 4 centimètres de l'entrée du nez et aussi haut que possible ; on l'enfonce à travers la paroi nasale.

L'aspiration peut donner un résultat négatif si le pus est trop épais pour passer dans J'aiguille ou s'il n'est pas encore arrivé au niveau de la pointe de celle-ci ; mais elle est supérieure à la ponction suivie de lavage dans le cas où le sinus contient un liquide séreux que le lavage pourrait masquer. Si le sinus contient du muco-pus ou du pus, le lavage fait sortir un liquide trouble, laiteux ou des petits grumeaux de pus coagulé qui tombent au fond du bassin, tandis que le mucus flotte dans le liquide ou à sa surface.

II. est très rare qu'on ne puisse faire la ponction dans le méat inférieur, et le seul empêchement sérieux est la trop grande épaisseur de l'os. Les fortes crêtes ou déviations de la cloison, les tumeurs de l'entrée de la narine peuvent être préalablement opérées, ainsi qu'un cornet inférieur touchant le plancher de la fosse nasale. Toutes les obstructions étant chu'urglcalement écartées, si au premier essai on n'arrive pas à pénétrer dans le sinus, il faut de nouveau essayer soit un peu plus en arrière, soit un peu plus en avant. Si on échoue de nouveau, il faut alors faire la ponction dans la partie membraneuse du méat moyen. Mais il est toujours un peu dangereux de choisir le méat moyen, car sa paroi externe est souvent fortement convexe en dehors, et, comme nous lavons vu dans le chapitre de lanatomie, est en partie unie à la paroi orbilaire, doù le danger de pénétrer dans l'orbite.

La ponction du sinus suivie de lavage donne la preuve presque absolue de l'existence ou de la non-existence dune sinusite. Il n'y a qu'une exception qui empêche cette épreuve d'avoir une certitude absolue, c'est quand le sinus est divisé en deux cavités, une antérieure et une postérieure, par une cloison verticale. Une de ces cavités peut être le siège de l'inflammation, l'autre étant intacte, et l'aiguille peut avoir ponctionné cette dernière. Il faut alors, d'après Hajek, enlever le cornet moyeij et les hypertrophies et polypes qui peuvent encombrer le méat moyen et observer d'où vient le pus. Si ce dernier paraît toujours dans la partie postérieure de l'hiatus semilunaire, c'est qu'il provient du sinus maxillaire et non du frontal ou de lethmoïde, et on peut le prouver en se servant du pus comme guide pour sonder la cavité. On se trouve aussi alors dans la cavité antérieure quand il y en a deux disposés comme il est indiqué cidessus, car, s'il s'agissait de la postérieure, les sécrétions purulentes paraîtraient dans la fente olfactive, car cette cavité postérieure a son ostium dans le méat supérieur et non dans le moyen. Dans ce cas, on peut confondre l'affection avec une sinusite sphénoïdale ou ethmoïdale postérieure.

Signe de Mahu. — Gomme il est très important, tant au point de vue pronostique que thérapeutique de savoir si on a réellement

alTaire à une pyosinusite et non à un pyosinus, Mahu (1) a fait des recherches tant cliniques que cadavériques pour arriver à dilï'érencier ces deux élats. Il a trouvé un signe qu'il appelle signe de capacité, qui est basé, dit-il, sur ce fait qu'il n'est pas de sinusite maxillaire chronique sans un épaississement plus ou moins considérable dès les premières semaines, plus tard une dégénérescence fongueuse et myxomateuse de la muqueuse sinusale el, par conséquent, sans une diminution très accentuée et toujours appréciable de la capacité du sinus. (( Si donc, dit-il, après avoir vérifié que tous les autres signes sont positifs, on peut arriver à constater, par un moyen quelconque, que ce dernier signe est également positif, c'est-à-dire que la capacité sinusale a notablement diminué, on pourra affirmer Texislence de la sinusite maxillaire chronique vraie. « Le manuel opératoire indiqué par l'auteur est le suivant : au cours d'un lavage du sinus, lorsque, après avoir introduit le trocart par la voie du méat inférieur, on a poussé doucement — à l'aide d'une seringue graduée, la seringue de Roux de 20 centimètres cubes par exemple, — le liquide de l'injection et chassé le pus, le sinus se trouve rempli de liquide jusqu'au niveau d'un plan horizontal passant par l'ostium, puisque le trop-plein s'écoule par cet orifice. Si, à ce moment, — le malade étant maintenu immobile, la tète droite, et le piston se trouvant au bout de sa course, — on aspire doucement, en faisant tourner l'indexécrou sur la tige du piston de la seringue dont l'extrémité n'a pas quitté le pavillon du tube du trocart, le liquide contenu dans le sinus reviendra dans la seringue jusqu'à une certaine division qui indiquera, en centimètres cubes, la capacité sinusale approximative jusqu'au plan horizontal indiqué plus haut, déduction faite des erreurs qui peuvent intervenir au cours de l'opération.

L'auteur, d'après ses recherches et la constance des résultats obtenus, croit pouvoir indiquer provisoirement la règle suivante : Quelle que soit la capacité du sinus à Cétat sain, on conclut à Cexistence d'une sinusite maxillaire chronique vraie toutes les fois que la quantité de liquide aspiré sera inférieure à /",J.

IMahu répond lui-même aux objections que son procédé peut faire naître par les considérations suivantes :

« La première objection qui se présente immédiatement à l'esprit est la cause d'erreur provenant des différences considérables de capacité des divers sinus chez plusieurs individus ou même des deux sinus chez le même sujet. Si l'on ponctionne des sinus de capacité différente à l'état sain, on aura, il est vrai, des mesures variant dans des proportions souvent considérables ; mais il n'en sera pas de même si l'on vient à jauger ces mêmes sinus atteints de sinusite chronique vraie. Si, dans le premier cas, chacune de ces cavités saines

(1) Mahu, Un signe diagnostique de la sinusite maxillaire chronique vraie {Annales des mal. de Voreille, etc., lév. 1903).

donnait à Taspiration respectivement 2, 3, 4, 5 centimètres cubes, on sera tout étonné de constater qu'une fois malades les ditTérences entre les mesures se sont presque entièrement effacées et que la jauge commune est à peu près uniforme et proche de zéro (un demi, un tiers de centimètre cube, rarement plus de 1 centimètre cube). C'est que les infiltrations de la muqueuse, les bourgeons et les fongosités envahissent surtout les parties basses de la cavité antrale, parties qui sont précisément les seules jaugées. Cette différence s'accentuera encore s'il existe un ostium de Giraldès, qui est situé plus bas que lostium ordinaire. Il pourra arriver exceptionnellement que l'expérience ne soit pas aussi concluante que nous venons de le dire et qu'un jaugeage d'un peu plus de 1 centimètre cube, par exemple, nous porte à l'hésitation pour poser le diagnostic. Dans ce cas, il suffît de recommencer la même expérience, soit au cours d'un même lavage du sinus, soit au cours de plusieurs lavages différents, répétés plusieurs jours de suite. La moyenne établie permet généralement de conclure, et cettepralique neprésente aucun inconvénient, puisque les lavages servant au diagnostic constituent en même temps un traitement d'attente. Mais, d'une manière générale, on peut dire qu'en cas de sinusite la quantité de liquide aspiré est proche de zéro et égale à un demi ou un tiers de centimètre cube, tandis qu'en cas d' empyème son volume est beaucoup plus grand, voisin de 2 centimètres cubes et le plus souvent supérieur à cette quantité.

« On remarquera que le volume de liquide aspiré ne représente pas exactement la capacité du sinus, qu'il y ait sinusite ou non. Des causes d'erreurs interviennent, en effet, au cours de la ponction et font que la quantité aspirée est toujours inférieure à la capacité exacte ; parmi ces causes d'erreur, il faut citer la fuite légère, presque inévitable, entre le tube du trocart et les bords de l'orifice de perforation, fuite d'autant plus appréciable que les tissus sont en plus mauvais étal ; de plus, cette perforation, dans le méat inférieur, ne peut être faite au point le plus déclive, et il restera presque forcément un peu de liquide en contre-bas, qui ne pourra être aspiré par le tube du trocart situé trop haut et dont l'e.xtrémité pénétrante est enfoncée plus ou moins avant dans la cavité et non pas seulement en affleurement de la paroi.

« On peut éviter, par certaines précautions opératoires, que ces chances d'erreur, qui existent dans tous les cas, prennent des proportions suffisantes pour nuire à la précision de la méthode :

« 1° Tout d'abord on aura soin de fixer directement l'embout de la seringue dans le pavillon du tube du trocart sans interposer entre ces deux parties un tube quelconque. On n'aura ainsi à surveiller qu'un ajutage à frottement dur dont l'étanchéité devra être vérifiée avant le lavage ;

« 2° L'aiguille du trocart devra être, autant que possible, introduite

au point d'élection, de manière à percer la paroi sinusale franchemont d'un seul coup. Si Ton évite, par la suite, les mouvements du lubc dans din'érenls sons, on n'aura pas à redouter l'agrandissement de l'orifice de perforation et, au contraire, les lèvres de la plaie seront accolées inlimement au tube pénétrant ;

« 3' Si l'on fait une série do lavages et ({u'on recommence plusieurs fois l'expérience, on devra faire autant que possible pénétrer le trocart dans le môme trou ;

« 4° Pendant l'aspiration, le pavillon du trocart est levé en l'air, de manière à ce que son orifice d'aspiration soit le plus possible au niveau du plancher du sinus :

« 5" Quand on suppose l'aspiration à peu près terminée, on retire peu à peu du trou le tube, tout en continuant à aspirer afin d'amener l'orifice d'aspiration le plus possible sur le plan de la paroi, tandis que, d'autre part, on fait pencher légèrement la tête du malade en avant : l'ensemble de ces deux manœuvres est destiné à permettre l'aspiration du liquide la plus complète possible.

« Il pourra arriver, dans certains cas rares, que, notre signe diagnostique étant positif, nous nous trouvions en présence, non pas d'une sinusite maxillaire chronique, mais d'un kyste fermé ou d'une tumeur du maxillaire supérieur. Dans le premier cas, l'absence de pus nous mettra sur la trace de l'erreur. Dans le second, comme dans le premier d'ailleurs, l'erreur serait sans importance, puisqu'elle aurait pour conséquence de conduire à la même intervention, au moins dans ses premiers temps. »

Nous avons tenu à rapporter les paroles mêmes de l'auteur, car le signe en question peut facilement ei a priori paraître dénué de valeur si l'on ne connaît les détails de la pensée de l'auteur et de sa technique. Ce signe a été en effet discuté et sa valeur contestée par divers auteurs, entre autres Sebileau et Furet ; cependant il nous semble difficile de révoquer en doute les conclusions d'un observateur avisé quand il dit :

« Il (le signe de capacité) a été mis en pratique par nous-mème un grand nombre de fois depuis un an, sans que les événements ultérieurs n'aient jamais démenti notre diagnostic» (Mahu). D'ailleurs d'autres auteurs, comme Guérin ( 1 ) et Reyt (2) ont, par des observations nouvelles, affirmé la valeur du « signe de Mahu ». Nous sommes donc d'avis que ce signe demande à être encore mis à l'étude et perfectionné et que, sans être absolu, comme d'ailleurs beaucoup d'autres signes (jue nous avons mentionnés, il pourra peut-être, dans certains cas, apporter une aide précieuse au clinicien et que, par conséquent, il est utile de ne pas trop le dédaigner.

Kystes du maxillaire. — Les kystes au début échappent à

(1) GuÉRiN, Thèse de Paris, juin 1903.

(2) Reyt, Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol., I90i.

robservation, mais en se développant ils refoulent les parois du maxillaire, causant leur résorption partielle. Ils deviennent parfois visibles extérieurement par le gonflement qu'ils produisent. On voit habituellementsur la paroi faciale du maxillaire une voussure grosse comme une noisette ou comme la moitié d'une noix; elle est nettement circonscrite, ne se déplace pas, est parfois fluctuante et offre le crépitement parcheminé. Ily a des douleurs, surtout dans une ou plusieurs dents, qui peuvent s'irradier dans différentes parties de la tête et peuvent être plus ou moins violentes. Mais aussi les douleurs peuvent faire complètement défaut. Les kystes peuvent être à évolution interne, vers le sinus, et ne révéler leur présence par aucun symptôme, ou bien vers les fosses nasales, où Ton voit par la rhinoscopie antérieure la paroi externe ou le plancher de celles-ci refoulés respectivement en dedans ou en haut et causant une obstruction à la respiration nasale. Les kystes à évolution mixte, c'est-à-dire externe et interne, sont les plus fréquents. Voici ce que dit Jacques (cité par Scharrf) (l) sur le diagnostic des kystes du maxillaire :

« Il faut être prévenu de leur développement parfois excessif entre les deux lames du maxillaire. Plusieurs de nos observations (Jacques et Berger) offrent un exemple curieux de cette extension, la tumeur ayant franchi la suture intermaxillaire et envahi l'os symétrique en cheminant de gauche à droite à travers l'apophyse alvéolaire. On peut toutefois se demander s'il n'y a pas lieu d'invoquer la production d'un foyer kystique indépendant aux dépens de l'alvéole de la deuxième incisive droite, foyer qui se serait uni secondairement à la tumeur du côté gauche.

« En cas de doute sur la nature solide ou liquide de la tumeur, sur son contenu séreux, hématique ou purulent, la transillumination au moyen d'une petite lampe à incandescence placée dans la bouche ou, mieux, des éclaireurs spéciaux des sinus fourniront de très précieuses indications.

Les difficultés sont plus grandes s'il s'agit de kystes à évolution interne, à développement intrasinusal. Sauf les douleurs fluxionnaires du début, aucun signe ne peut attirer l'attention, et la tumeur envahira sournoisement l'antre. Nul écoulement nasal, aucune opacité particulière n'aideront à dépister la maladie ; et pourtant, au milieu de cette faillite générale de la sémiologie, la diaphanoscopie se montrera parfois de quelque utilité, en indiquant une région de transparence anormale, due à l'amincissement localisé de la paroi sinusienne. D'habitude c'est l'ébranlement progressif de l'une des dents qui déterminera le patient à en demander l'avulsion, et l'issue consécutive d'une notable quantité de sérosité par l'alvéole, éclairera

(1) ScHAKRF, D'un procédé nouveau de cure radicale des tumeurs bénignes enkystées et spécialement des kystes paradentaires du maxillaire supérieur (procédé bucco-nasal), Nancy, 1902.

le médecin sur rorigine réelle des douleurs accusées par son client. « Knfin, dans le cas, assurément peu fréquent, d'ouverture secondaire dans le sinus maxillaire du kyste séreux ou suppuré, nous ne voyons guère le moyen d'éliminer l'hypothèse d'une sinusite catarrhale ou d'un empyème de l'antre.

« Bien moins obscure est la question des relations des kystes avec le sinus, une fois la tumeur ouverte, accidentellement ou intentionnellement du côté de la bouche. Le stylet, convenablement recourbé, introduit par Torifice, reconnaîtra une paroi postérieure osseuse, ou bien une cloison membraneuse, ou enfin se perdra dans un diverticule large et profond, répondant à la situation normale de l'antre d'Highmore. Dans ce dernier cas, un écoulement nasal aura précédé l'ouverture à la bouche ; une injection poussée par la fistule buccale ressortira par le nez, ou plus simplement, enfin, la compression de l'air dans les cavités nasales, telle qu'elle est réalisée dans les épreuves de Valsalva ou de Politzer, déterminera son issue caractéristique par l'orifice gingival.

« Dans les cas de sinus cloisonnés ou à diverticules, l'embarras pourra être grand, mais ce sont là des faits exceptionnels qu'il faut connaître, mais qu'il est permis pratiquement de négliger. D'ailleurs, des ponctions exploratrices, judicieusement exécutées soit par le nez (méat inférieur), soit par la bouche, permettent toujours au chirurgien de sortir de l'incertitude.

« Un dernier pointa établir concerne la dent ou les dents, point de départ de la tumeur ; celle-ci est, en effet, souvent si étendue qu'elle affecte des rapports de voisinage avec un grand nombre d'entre elles. Il est indispensable, d'autre part, de supprimer, au même titre que la poche elle-même, la racine malade à laquelle elle adhère toujours. Quand un doute subsistera, mieux vaudra sacrifier inutilement une dent de plus que de risquer d'opérer inutilement et d'exposer le patienta la récidive. »

Le diagnostic de néoplasme malin tout au début, alors que la coque du maxillaire est indemne, n'est pas chose aisée. D'après Jacques et Gaudier (1 ), un signe relativement hâtif et remarquablement constant réside dans l'apparition inexpliquée de douleurs dans la profondeur de la joue. C'est une douleur continue avec accès paroxystiques intermittents. La diaphanoscopie montre une tache sombre qui est fixe dans une région de l'antre et qui tend à s'accroître. La rhinorrhée symptomatique, quand elle existe, offre les caractères de la sanie cancéreuse, avec présence de sang plus ou moins altéré, de débris de tumeur et une fétidité particulière. L'écoulement et les douleurs ne seront nullement modifiés par les lavages transméatiques. L'épistaxis spontanée du sinus doit éveiller plus de soupçons encore que la

(1) Jacques et GAuniEn, Diagnostic et traitement des tumeurs malignes primitives du sinus maxillaire {Soc. franc. d'oto-rhino-laryngoL, 1907).

Traité de stomatologie. V. — 11

162 C.-J. KŒMG. — SINUS MAXILLAIRE.

pyorrhée anlrale. Ces symptômes ne sauront jamais cependant fournir une réelle cerlitude diagnostique. Plus tard le malade accusera de la tension au niveau du sinus, des épislaxis, des déformations des parois. 11 y aura à la diaphanoscopie une obscurité totale de la cavité envahie, une saillie bourgeonnante de la tumeur soit dans la bouche, la fosse canine ou le nez, et un envahissement ganglionnaire caractéristique en arrière de l'angle de la mâchoire. Les ganglions pharyngiens latéraux qui sont les aboutissants les plus directs des lymphatiques de la muqueuse sinusienne sont sans doute atteints plus tôt, mais leur exploration est malaisée. La cachexie cancéreuse (émaciation, couleur jaune-paille) sera parfois précoce, avec leucocytose.

En ce qui concerne les endothéliomes (Voy. Anatomie pathologique, p. 140), comme les tumeurs conjonctives, on les observe à tous les âges; leur marche au début est moins rapide que celle du carcinome et de certaines formes de sarcomes. La réaction ganglionnaire est rare et n'apparaît que quand le néoplasme a débordé de l'antre et gagné les fosses nasales. D'après Brœckaert, il peut se présenter dans le nez sous forme de bourgeons ayant la plus grande ressemblance avec le lupus. De couleur rouge foncé, quelquefois d'un brun sombre, la tumeur est généralement unique, saigne facilement quand elle est très vasculaire, n'a pas une tendance aussi grande à s'ulcérer que les carcinomes et les sarcomes, et l'odeur infecte des cancers ne s'observe que très tardivement. La consistance varie avec le degré de métamorphose hyaline etde vascularité. Les métastases sont exceptionnelles.

h' hypertrophie diffuse des mâchoires ne sera pas confondue avec un néoplasme malin, surtout avec le sarcome, quoiqu'elle atteigne les individus en cours de développement. Elle débute dans la région de la branche montante et de là s'étale en nodosités isolées, évolue d'une façon excessivement lente et sans douleurs.

Vactinomycose du maxillaire supérieur à la période du début déterminera des douleurs dentaires tenaces et l'expulsion des dents avec tuméfaction de l'os. Son évolution est bien plus rapide que celle du cancer avec production de postules multiples et empâtement des tissus mous. De petits grains jaunes dans les sécrétions révéleront microscopiquement le champignon rayonné.

Le kyste hydatique^ alïection inconnue jusqu'à présent dans la mâchoire supérieure, pourra être diagnostiqué par l'examen microscopique du liquide par ponction et qui contiendra les crochets de la tète de l'échinocoque.

Éventualités de la ponction exploratrice. — Comme nous avons dit plus haut, il peut être parfois, mais très rarement, impossible de ponctionner à travers le méat inférieur à cause de l'épaisseur de la paroi nasale externe. Par contre, il arrive souvent que, une fois la ponction effectuée, le liquide du lavage ne passe pas parce que

l'aiguille s'est enfoncée dans la muqueuse de la paroi opposée ou dans des parties molles exubérantes qui proéminent dans le sinus. Ou bien laiguille se trouve bouchée par une particule d'os ou de muqueuse. Dans le premier cas, il suffit de dégager l'aiguille en la retirant un peu en arrière; dans le second, il faudra la retirer complètement et la libérer du corps obstruant.

Parfois la paroi nasale et la paroi faciale du sinus sont presque en contact et très minces. Il peut arriver aux plus habiles, sans qu'il y ait faute de leur part, de les perforer et d'injecter le liquide dans la muqueuse et les muscles delà joue, ce qui produit un gonflement et une forte douleur qui peuvent être suivis d'un phlegmon, si le sinus est infecté.

COMPLICATIONS. — Les dents peuvent être affectées soit par l'effet de la pression de l'exsudat sur les nerfs dentaires, soit par la propagation de l'inflammation à ces derniers, qui, comme nous avons vu, sont souvent à fleur de la paroi osseuse au-dessous de la muqueuse, d'où également névralgie dentaire faisant croire à de la carie ou à des abcès radiculaires, ce qui a entraîné souvent l'extraction d'une série de dents encore saines. Ou bien les alvéoles qui plongent dans le sinus peuvent être affectés par les sécrétions qui sont constamment en contact avec eux, et les dents souffrir dans leur nutrition. Mais ceci, d'après de Croës, est très rare. Nous avons vu également que les kystes et les tumeurs du sinus entraînaient l'ébranlement et la chute des dents.

La sinusite peut se compliquer d'ostéite du maxillaire supérieur et provoquer une thrombo-phlébite mortelle. Les complications encéphaliques sont très rares : dans le cas de Westmayer, le pus, perforant la paroi postéro-supérieure du sinus, passa dans la fosse ptérygo-maxillaire, traversa la grande aile du sphénoïde et entra dans le crâne. La suppuration peut même se propager à l'oreille moyenne (1). Dans les vieilles sinusites, il y a presque toujours un coryza chronique indépendant de l'écoulement du sinus. Ce coryza est habituellement catarrhal; parfois il est purulent.

Le sinus maxillaire peut infecter le sinus frontal et le labyrinthe ethmoïdal, à cause de la proximité de leurs ostia.

Complications orbitaires. — Elles ne sont pas rares. Kuhnt (2) classifîe de la manière suivante les modes de propagation des affections nasales et sinusiennes à l'orbite et à l'œil. Cette influence nuisible peut se faire : 1° par continuité, par l'intermédiaire du canal lacrymal; 2° par refoulement mécanique, qu'il s'agisse de dilatation des sinus mêmes ou de développement de tumeurs dans leur inté-

(1) Voir dans ce même traité l'article de l'auteur : Rapport entre les affections bucco-dentaire de l'oreille ».

(2, Kuhnt, Ueber die Beziehung;en zwischen Nasen-und Augenleiden f/*"" Congrès internat, de rhino-Urynr/ol., Vienne, 1908).

16i C.-J. KŒNIG. — SINUS MAXILLAIRE.

rieur ; 3° par rintermédiaire des nerfs sensibles par voie réflexe ; 4° par trouble circulatoire ou par transport de substances septiques ou toxiques par voie vasculaire ou lymphatique.

Malgré les recherches inattaquables de Ruiner, qui démontra, comme pour les muqueuses normales, Timperméabilitéde la conjonctive aux microbes, de Bonoet Prisco (1), en reprenant ces recherches, arrivèrent à la conclusion que les microorganismes que Ton trouve dans le nez et le sac conjonctival peuvent aussi être retrouvés dans rintérieur du globe oculaire, quoique complètement ou presque avirulenls. Nombre de ceux-ci, parmi lesquels notamment le staphylocoque doré, mis en contact avec la conjonctive ou la pituitaire, en évitant toute lésion épithéliale, parviennent dans l'humeur aqueuse et le corps vitré, lamigration se faisant parleslymphatiquesjusqu'au canal de Schlemm, à la chambre antérieure et au corps vitré.

Cependant Stock (cité par Kuhnt), en suivant dans un grand nombre de recherches et très exactement les indications de Bono et Prisco, apporta nellement la preuve que, en évitant quelques causes d'erreur notoires de ces auteurs, on ne peut dans aucun cas obtenir un résultat positif, c'est-à-dire une migration dans le globe oculaire. Mais il est possible que cette migration se fasse quand la pituitaire et la conjonctive sont altérées ou enflammées, et nous devons admettre une migration analogue, selon Antonelli (2), et encore mieux une absorption de produits toxiques par les mêmes voies, à travers les tissus altérés du maxillaire supérieur.

De la plus grande importance pratique, d'après Kuhnt, sont les suites fâcheuses pour l'œil de la propagation d'étals inflammatoires de la pituitaire aux voies lacrymales et de là à la conjonctive et à la cornée. La perle de l'organe visuel par cette voie dépasse de plusieurs fois la totalité de toutes les autres cécités rhinogènes. Quand les aff'ections des voies lacrymales, de la conjonctive et de la cornée proviennent dune sinusite maxillaire, elles sont habituellement secondaires au catarrhe nasal concomitant. Les gonflements de la muqueuse du cornet inférieur, les dégénérescences myxomateuses de sa partie antérieure, la périostite circonscrite dans le voisinage de louverlure nasale du canal lacrymo-nasal peuvent comprimer ce canal ; les larmes ne peuvent plus sécouler et tombent sur la joue (épiphoraj. Cette cause seule peut produire une forte dilatation kystique du sac lacrymal qui disparaît quand l'obstruction nasale est éliminée. Cependant, à la longue, l'inflammation peut se propager au canal et au sac avec transformations, érosions, ulcérations, formations cicatricielles et phlegmon du sac. La dacryocystite est aussi assez fréquente en raison de la minceur de la lamelle osseuse

(1) De Bono et Prisco, Archivio de ottalmologia. Palermo, 1901.

(2) A>-TO>ELLi, La sinusite maxillaire et ses complications oculaires et orbitaires (L'odontologie, 15 janv. 1902).

qui sépare le sinus du canal nasal, surtout quand il existe un prolongement orbitaire. La paroi osseuse seule, ou avec elle la paroi du sac, se perfore. Dans le premier cas, il se produit un gonflement par collection purulente entre le sac et l'os, ou entre Tos et la peau avec fislulisation possible; dans le second cas, un empyème du sac lacrymal [Nollenius(l), Treilel (2)]. Le pus, au lieu de se frayer une voie au dehors, peut au contraire passer en arrière soit par contiguïté, soit par voie veineuse et former un phlegmon de l'orbite. Malgré l'ouverture immédiate de celui-ci, il peut se produire une névrite optique grave, amblyopie ou cécité et même de sérieuses complications endocraniennes.

La conjonctive bulbaire et la cornée, dans l'enfance et jusqu'à la puberté, sont très souvent atteintes d'eczéma et d'éruptions vésiculeuses. L'origine nasale en est très fréquente. Quand, chez un adulte non dyscrasique, il se produit des phlyctènes, l'origine nasale, de l'avis de Kuhnl, est presque certaine. Aussi, pour cet auteur, il n'y a pas de doute que la conjonctivite rhinogène est une cause prédisposante au développement de l'agent causal, encore inconnu, du trachome. On a observé des cas de propagation de tuberculose (Seifert) (3) et de sclérome (Wolkowilsch) (4).

Les causes mécaniques produisent des refoulements du globe, des troubles de la vision, de la motilité et de l'écoulement du liquide lacrymal. Il faut placer ici les tumeurs qui partent soit des parois osseuses, du périoste ou de la cavité du sinus, ainsi que toutes les affections qui peuvent produire une dilatation de celui-ci. Comme les refoulements se développent toujours très lentement, la vision binoculaire persiste longtemps. Petit à petit on voit des troubles de la réfraction, des rétrécissements du champ visuel, de Tamblyopie plus ou moins marquée, dans des cas graves même l'amaurose totale. Ophtalmoscopiquement on voit de légères hyperémies et un état flou des bords de la papille, stase modérée dans la région des vaisseaux centraux delà rétine. L'élimination opératoire de ces causes de refoulement fait souvent disparaître les troubles de la vision, même les plus marqués.

Les troubles oculaires peuvent être de nahire réflexe. Appiel (cité par Antonelli) a démontré que l'irrilation du trijumeau dilate par voie réflexe les vaisseaux du globe oculaire et surtout ceux du cercle ciliaire. D'après Kuhnt, il faudrait admettre, pour expliquer les troubles réflexes, une prédisposition névropathique, et il est d'avis qu'il est difficile en général de faire la part entre le trouble nerveux réflexe et le Ij'ouble circulatoire, les deux facteurs semblant très

(1) NoLTiîMUS, Monalsschrift f. Ohrenheilk , 1895.

(2j Treitel, Verhandliinçien d. Lnrynyol. Gesellschaft zii Berlin. Bd. II. 1900. (3) Seifert, Ueber die Beziehunj^en zwischen Nasen und Augeaerkrankungcn {Verh Laryncfol., 1898).

(4 WoLKOwiTSCH, Arch.f. klii. Chir., 38, 1889.

souvent se concurrencer. D'après Péchin (T , Tirritation réflexe seule peut être responsable du larmoiement, de Tamblyopie, du rétrécissement périphérique du champ visuel.

Les troubles circulatoires peuvent également produire le larmoiement, des sensations douloureuses, comme brûlure et démangeaisons des paupières ou du globe; la conjonclive parait injectée, hyperémiée et atteinte d'une légère inflammation catarrhale. Cet état, d'après Kuhnt, peut également être de nature réflexe, de même que les contractions fibrillaires ou spasmes de l'orbiculaire, la névralgie ciliaire, les phosphènes, la céphalée et même le strabisme convergent.

Les paupières peuvent être le siège d'œdème et de blépharite. Quand celle-ci est unilatérale et surtout pustuleuse, il existe presque toujours du même côté une suppuration du canal lacrymal.

Quant aux affections inflammatoires intraoculaires, nous savons que Ziem (2) considère l'hyperémie par stase vasculaire comme le lien unissant les afl'ections fonctionnelles de l'œil (asthénopie musculaire et accommodative, rétrécissement du champ visuel) avec les maladies du nez et des sinus. Nous ne pouvons pas entrer ici dans la discussion de cet intéressant sujet, pour laquelle nous renvoyons le lecteur au traité de Zarniko (3) et à l'article de Kuhnt (4).

Qu'il nous suffise de dire que, contre la théorie de Ziem, Zarniko a soulevé de très sérieuses objections, tant anatomiques que physiologiques, qui lui ont fait rejeter cette théorie. Il a d'ailleurs entraîné Kuhnt avec lui dans ses convictions. Ces deux auteurs sont d'avis que cette hyperémie est due à une action réflexe ayant comme point de départ les terminaisons des nerfs sensibles de la muqueuse nasale, ou bien à l'intoxication par résorption de substances pathogènes, toxiques ou purulentes, sans préjuger du lieu d'absorption (nez, pharynx, sinus ou estomac;. Kuhnt n'admet pas non plus la théorie de Griinwald (hyperémie collatérale et irritation), 11 a observé ces troubles fonctionnels dans environ 20 p. 100 des cas de sinusite, et il reconnaît que l'expérience clinique démontre que la présence d'une affection sinusienne peut augmenter considérablement la violence et la ténacité des inflammations uvéales. On a observé en effet desguérisons d'iritis, de cycHte récidivante, de choroïdite, voire même de glaucome au début par le traitement et la guérison de suppurations nasales ou sinusiennes. On a attribué aussi le développement de certaines formes de cataracte et de troubles du

(1) PÉCHIN, Contribution à l'étude des afTcctions oculaires et des sinusites de la face d'origine dentaire, Paris. •

(2) Ziem, Beziehungen zwischen Augen-und Nasenkrankheiten [Mon.ilsschr. f. Ohrenheilk., 1893).

(.3) Zarniko, Die Krankheiten der Nase und des Nasenrachens, Berlin, 1903. (4) Kuhnt, Ueber die Beziehungen zwischen \asen-und Augenleiden I"^ Congrès internat, de rhino-laryngol.., Vienne, 1908^.

vitré ù des troubles circulatoires de la choroïde et surtout du corps ciliaire (Ziem) (1), Kuhnt (2). De même on peut voir certaines transformations de la papille optique : légère hyperémie, état flou des bords, et un gonflement des veines avec état sinueux. Parfois s'ajoute à cela une opacité dans la couche des faisceaux nerveux de la rétine autour de la papille dans une étendue égale à la moitié ou aux trois quarts de son diamètre.

Une observation particulièrement intéressante est rapportée par F.-R. Alexander (3) : empyème du sinus maxillaire gauche et des cellules elhmoïdales antérieures avec abcès du corps vitré de l'œil droit. La propagation se fit par voie veineuse.

Dans de rares cas, Kuhnt a observé une exsudation inflammatoire en forme de disque dans la partie la plus antérieure du vitré, immédiatement derrière le cristallin, et qui disparut, laissant à peine des traces et ne causant aucune autre transformation. Dans un cas cependant il y eut un décollement secondaire de la rétine.

Les transformations des sinus ne semblent pas former un facteur ëtiologique dans le développement du glaucome chez des individus sains possédant des yeux sains ; par contre, elles peuvent favoriser un glaucome dans des yeux prédisposés, provoquer de nouvelles attaques dans des yeux déjà atteints, ou aggraver une attaque aiguë (Kuhnt). Il y a eu des cas de pseudo-glaucome par action réflexe opérés sans succès par iridectomie et guéris par l'élimination d'une sinusite (German, Ayers, Chambers, cités par Kuhnt).

Pour ce qui est de l'orbite et de son contenu, les inflammations consécutives aux suppurations des cavités accessoires du nez peuvent se développer de deux façons (R. HofTmann) (4), Ou bien l'inflammation se propage à l'orbite à travers les parois osseuses, et il se produit alors soit une perforation par fonte de l'os, soit une nécrose. Souvent cependant, et cela au moins macroscopiquement, l'os ne révèle aucune transformation. Ou bien le processus infectieux s'étend des cavités accessoires à l'orbite par la voie des anastomoses veineuses qui existent entre les deux. Ainsi une thrombose veineuse formée dans le sinus peut s'étendre par continuité aux veines de l'orbite, ou bien d'une telle thrombose la propogation se produit par embolie. Un transport de substance infectieuse est également possible par voie lymphatique, quoique sur ce point nous soyons dans l'ignorance (Hoffmann). Pour la voie veineuse, il n'existe que des observations cliniques, complétées par les réflexions que font naître les

(1) Ziem, Beziehungen zwischen Augen-und Nasenkrankheiten {Monatsschr. f. Ohrenheilk., 1893).

(2i Kuhnt, Ueber die entziindl. Erkrankiingen d. Stirnhohlen, 1895.

(3) F.-R. Alrxander, Verhandl. d. deiilschen otol. Gesellschnft zu Hamburif,

(4) R. Hoffmann, Die Beziehungen d. entzundl. Orbitalerkrank. zuden Erkrank. d. Nebenhohlen der Nase {Deutsche larync/ul. Gesellschaft, Dresden, 1907).

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rapports anatomiques, tandis que pour la voie osseuse, à part les observations cliniques, existent des recherches macro et microscopiques, quoique en nombre limité.

La perforation à travers la paroi orbilaire du sinus peut se produire soit près du rebord orbitaire, soil dans les parties plus profondes de l'orbite. Souvent cette paroi est nécrosée dans une plus ou moins grande étendue. La partie nécrosée est ou bien éliminée extérieurement ou apparemment résorbée [('Valude (Ij. Wedl ('2), Teirlink 3 , Sovet (4. D'après Killian (5), le phlegmon de Torbite par suite de sinusite maxillaire est plus fréquent sans qu'avec perforation.

En ce qui concerne les transformations de la muqueuse dans les cavités accessoires avec complications orbitaires et pénétration à travers la paroi osseuse, Dmochowsky i6) a vu des ulcérations superficielles et profondes de la muqueuse du sinus maxillaire qui, dans un cas. atteignaient Tosen plusieurs points avec carie et perforation. L'examen microscopique montra une forte infiltration de cellules rondes et une pullulât ion de bactéries dans les bords des ulcères. Les transformations microscopiques de l'os ne sont pas notées.

D'après Hotï'mann, les transformations osseuses sont très probablement dues à faction de microorganismes particulièrem-ent virulents, et non pas à la stagnation des sécrétions qui ne joue qu'un rôle secondaire ou prédisposant, car dans le sinus maxillaire en particulier la destruction osseuse peut se produire dans n'importe quelle paroi. Et cette donnée est d'accord avec le fait que les complications orbitaires se voient soit dans les infections sinusales très aiguës, soit dans les exacerbations aiguës de processus chroniques.

L'infection peut aussi se propager du sinus à l'orbite par une des déhiscences si fréquentes de la paroi orbilaire. S'il se produit une perforation ou la nécrose de la paroi postérieure du sinus, le pus peut pénétrer dans l'orbite par le canal orbitaire inférieur.

Quanta la propagation par voie veineuse, il existe, d'après Gur- Nvilsch \1 1, dans la muqueuse qui tapisse le sinus maxillaire, un épais réseau veineux qui est surtout marqué tantôt à la paroi supérieure, tantôt à la paroi interne. De ces réseaux partent une veine qui traverse la paroi externe du sinus et se déverse directement dans la veine ophtalmo-faciale, d'où une phlébite peut monter à la fosse sphénomaxillaire et, par l'intermédiaire d'une anastomose, atteindre, à

(1) Valide, Cité d'après Salva, Des complications inflammatoires de l'orbite dans les sinusites maxillaires. Thèse de Pans, 1895.

(2) Wedl, Patholojfie der Ziàhne, Liepzijr, 1870. ^3) Teirlink, Annales d'uculislique^ 18 iS.

(4) Sovet, Cité d'après Sr.HAVENDX, Orbitalphlegrmone. Dissertation, Bàle, 1882.

(5) Killian, Handbuch f. Laryn^ol., Bd. III.

(G) Dmochowsky, Entziindliche Processe des Antrum IIif,'^hmori (Arch. f. Larynr/., lîd. III, 1895).

(7; GtinviTSCH, Von Graefe's Arch., Bd. XXIX, Ilelt 4.

travers le canal orbitaire inférieur, la veine ophtalmique supérieure et, par conséquent, le sinus caverneux et la veine centrale de la rétine. Une autre branche traverse la paroi orbitaire et se déverse dans la veine inlVa-orbitaire ou dans d'autres veines, d'où la veineophlahnique inférieure prend son origine [Feuer(l), Gaillard (2). La veine centrale de la rétine se jette dans la veine ophtalmique supérieure ou dans le sinus caverneux, ou bien encore dans la veine ophtalmique inférieure. Kuhnt (3) rapporte trois cas d'embolie de la veine centrale de la rétine ayant pris cette voie. Il vit aussi une fois une thrombose artérielle.

Deux observations cliniques de Ziem (4) montrent deux autres voies. Dans l'une, la suppuration suivit les veines qui sortent du sinus à travers le prolongement infra-orbitaire et produisit un abcès de la paupière inférieure. Parinaud (5) observa un cas semblable. Dans l'autre, la propagation se fit par une voie que Ziem {})) décrit ainsi : de l'artère infra-orbitaire, qui arrose une partie du sinus maxillaire, part une petite branche que H. Meyer (') appelle l'ophtalmique inférieure et qui se distribue au muscle droit interne, au muscle oblique inférieur et au tissu cellulaire limitrophe de l'orbite. Ces artères sont accompagnées de veines et de vaisseaux lymphatiques. Entre l'ophtalmique inférieure et une branche de la supérieure, que H. Meyer appelle orbitaire interne, existe une autre anastomose sur la paroi interne de l'orbite. Ainsi, par les veines correspondante-, un processus suppuratif peut gagner l'angle interne ou supérointerne de l'œil. Ziem et Kôrner (8) ont chacun eu un cas qu'ils expliquent par cette voie. Ils sont particulièrement intéi'essants parce que le siège de l'abcès pouvait en imposer pour une suppuration du sinus frontal ou du labyrinthe ethmoïdal.

Le phlegmon de l'orbite peut intéresser les membranes de la coque oculaire et aboutir à la foule purulente, à la phtisie de l'œil ; il peut même causer la mort par phlébite des sinus vasculaires du crâne, méningite ou abcès endocranien. Il peut aussi causer des névrites optiques. On voit une légère hyperémie, une minime opacité ou gonflement de la gaine optique avec un voile insignifiant des bords de la papille et dilatation, gonflement et état sinueux des veines. Kuhnt n'a jamais vu cet état faire défaut dans les sinusites purulentes aiguës ni dans les sinusites chroniques pendant les exacerbations aiguës. Apartcestransformations, qui de coutumene s'accompagnent

(1) Feuer, Zahn-und AusenafTectionen, 1892.

(2) Gaillard, Phlébites orbitaires. Thèse de Paris, 1887.

(3) Kuhnt, Eiitziindl. Erkrankung-en der Stirnhohlen, 1895.

(4) ZiEii, Alljiem. med. Cenlralzeitunrf. 1887, n°s 48 et 49.

(5) Pahinavk, Analysé dans Cenlralblatt f. Augenheilk., 1880.

(6) Ziem, AlUjem. med. Cenlrulzeitanfj, 1887, nos 37 et 39.

(7) H. Meyer, Lehrbuch der Anatomie, 3'= Aufl., 1873.

(8) KôB>ER, Verhandl. d. deulschen odontol. Gesellsch., Bd. VII, n"* 1 et 2.

pas d'une diminution sensible delà vision, on trouve toutes les formes €t stades de la névrite, combinées parfois à des troubles péripapillaires et gonflement de la rétine, avec quelques hémorragies, forte stase veineuse et rétrécissement des artères. Mais tout aussi souvent qu'au pôle intra-oculaire, on voit les transformations pathologiques se localiser dans la portion rétro-bulbaire du nerf,, surtout lorsque l'abcès sous-périorbitaire ou l'orbitite phlegmoneusese développe au niveau de léqualeurdu globe ou encore plus près du trou optique. L'examen ophtalmoscopiquenégatifneprouve rien dans l'exophtalmie inflammatoire sur la présence ou l'absence d'une affection du nerf optique, car c'est un fait avéré qu'au début de la névrite rétro-bulbaire cet examen est négatif, la névrite descendante ou l'atrophie ne se montrant presque toujours qu'après un certain temps (Kuhnt) (1). Ce même auteur observa quelquefois sur un seul et même nerf optique la présence simultanée d'une papillite et d'une névrite rétro-bulbaire.

Dans ces derniers temps, divers auteurs, comme Mendel, Jessop, Fuchs, Paunz, Siegrist, Meissner et surtout Birch-Hirschfeld (cités par Kuhnt) ont attiré l'attention sur l'importance d'un examen minutieux de la vision centrale pour les couleurs. Kuhnt lui-même a observé comme tout premier symptôme oculaire dans les sinusites un changement dans la perception du rouge et du vert soit dans le centre delà rétine, soit sur un point circonscrit entre la tache jaune et le point de fixation, ou encore dans une zone circulaire autour de ce dernier avec une vision normale ou presque normale.

D'après Anlonelli (2), la sinusite maxillaire, sans cellulite orbitaire à proprement parler, peut provoquer une véritable névrite ou périnévrite du nerf optique, ou bien un simple étranglement du nerf et de l'artère ophtalmique qui laccompagne, étranglement dû à l'ostéopériostite du trou optique. Il rappelle aussi que cette névrite peut évoluer sans provoquer de troubles subjectifs de la vision et qu'un examen ophtalmoscopique s'impose donc dans toute sinusite pour confirmer le diagnostic d'iine ostéopériostite orbitaire latente. Il existe, dans ces cas, des douleurs profondes dans la tête et la face, douleurs sourdes et continues, parfois s'exacerbant en des paroxysmes violents.

Le pronostic de ces névrites est difficile à déterminer. Il y a des observations où, après guérison du foyer purulent et malgré une cécité complète, la vue revint en quelques jours ou quelques semaines, tandis que dans d'autres il n'y eut aucune amélioration.

Ce sont les toxines, beaucoup plus que l'infiltration, qui sem-

(1) Kuhnt, Ueber die Beziehungen zwischen Nasen-und Augenleiden (I^' Congrès internat, de rhino-laryngoL, Vienne, 1908).

(2) .\ntonelli, La sinusite maxillaire et ses complications oculaires et orbitaircs {L odontologie, ISjanv. 1902).