PRONOSTIC

blent causer ces névrites [Antonelli, Kunht]. Kuhnt croit que les toxines ont une influence chimique sur les faisceaux nerveux, particulièrement sur les cylinclraxes, qui se manifeste comme un œdème. Selon le degré de celle-ci, une fois la cause disparue, on a une restitutio ad integriim complète ou partielle, ou une complète destruction.

L'apparition précoce de scotomes trouve sa base anatomiquedans l'atteinte du faisceau papillo-maculaire du nerf optique, dont les fibres sont très fines et les gaines médullaires relativement très minces.

Complications respiratoires et digestives. — Comme complicalions des sinusites, il faut encore mentionner les troubles des voies respiratoires et digestives. Nous avons déjà vu que certains malades présentaient les symptômes de la tuberculose et que c'étaient des pseudo-tuberculoses. Il faudra cependant toujours compter avec la possibilité d'une infection tuberculeuse secondaire vraie, locale ou générale. La pneumonie aiguë et chronique n'est pas rare comme complication d'une sinusite, de même que les gastrites et entérocolites avec neurasthénie consécutive.

Snow (1) a rapporté un nombre de cas de tic douloureux de la face dus à désaffections des divers sinus.

PRONOSTIC. — Le pronostic des sinusites maxillaires tant aiguës que chroniques est en général bon, car si souvent le traitement médical ou conservateur échoue, les moyens chirurgicaux en viennent généralement à bout. Les complications graves dont nous avons parlé plus haut sont en somme relativement rares, et celles moins importantes cessent avec la cure de la sinusite. Il serait intéressant de connaître le pronostic opératoire comparatif des différents procédés, pronostic basé sur des statistiques sérieuses; mais ce travail n'a pas, à notre connaissance, encore été fait.

Le pronostic variera selon qu'il s'agit d'un pyosinus ou d'une pyosinusite, pourvu toutefois que l'origine du pus dans le premier cas puisse être déterminée. Après le tarissement de ce foyer (abcès dentaire, nécrose alvéolaire, kyste radiculaire, sinusite frontale, etc.), quelques lavages du sinus maxillaire suffiront en général à amener la guérison. Si le pyosinus existe depuis longtemps et s'est transformé en pyosinusite, les lavages peuvent guérir, comme le montre un cas que nous avons rapporté à la Société oto-rhino-laryngologique de Paris (2), qui datait de dix-sept ans et qui fut guéri dans l'espace de quelques mois par vingt-sept lavages transméatiques; mais le traitement sera habituellement long. Nous sommes donc d'avis que

(1) Snow, Tic douloureux and olher ncuralgias from intra-nasal aud accessory sinus pressures (.Yei« York med. Journ., li janv. 1905).

(2) C.-J. KoEMG, Casd'empyème du sinus maxillaire datant de dix-sept ans, guéri par 27 lavages faits à travers le méat inférieur (Soc. d'olo-rhino-Uiryngol. de Paris, le 30 juin 1905).

172 C.-J. KŒMG. — SIiNUS MAXILLAIRE.

les fongosilés peuvenL disparaître sans cureltage du sinus, ce qui nous amena à dire à cette occasion : « Ne serait-ce pas possible qu'il y ait eu sinusite partielle, avec formation de granulations limitées à la partie avoisinant la dent, et que, par suite de stagnation de pus irritant, ces granulations n'aient pu s'atrophier, continuant alors à produire du pus pour leur compte? En un mot, y aurait-il là un cercle vicieux auquel mettent fin les lavages en supprimant la stagnation? C'est vers celte explication que je penche. »

Les lavages ont d'ailleurs donné des guérisons nombreuses entre les mains de tous les spécialistes, et Furet (1) s'est fait le défenseur de cette méthode, en exposant de nombreux résultats obtenus de son application rigoureuseet systématique. Nousciterons le passage suivant de son travail : « Après avoir, comme tous mes collègues, ouvert et curette beaucoup de sinus maxillaires, dont la majeure partie eût sans doute guéri à moins de frais, j'ai fini par trouver mon chemin de Damas, si bien qu'actuellement, dans ma pratique, l'acte opératoire est devenu l'exception. Il est à peine besoin de dire que je n'ai traité par le lavage que les suppurations maxillaires isolées, récentes ou anciennes, sansaucune complication de voisinage. La participation à la suppuration des cellules ethmoïdales ou d'un autre sinus du même côté change tout naturellement les conditions du problème. La confiance que j'ai dans les lavages est telle que j'ai tendance à incriminer une lésion de voisinage méconnue dans les cas, rares à la vérité, où je n'ai pas obtenu la guérison. »

• L'opinion de Furet est basée sur 36 cas personnels, parmi lesquels il compte 21 guérisons et 5 échecs. Les 10 autres malades ou bien n'ont pas voulu se soumettre au traitement, ou bien l'ont abandonné dès les premières séances et ont été perdus de vue.

L'insuccès des lavages sinusaux par le méat inférieur peut être dû à plusieurs causes qui seraient, selon Lermoyez (2) : 1° la persistance des lésions dentaires originelles ; 2° l'existence de fongosités intrasinusales; 3° la présence d'un foyer d'ostéite sur les parois du sinus; 4° la concomitance d'une sinusite frontale ; 5° le cloisonnement du sinus maxillaire. Furet ajoute une autre cause, et nous sommes de son avis, c'est le manque de persévérance et de patience de la part du malade etdu médecin, a De toutes les causes d'insuccès, dit-il, je suis bien sûr que celle-là est la plus ordinaire. On m'objectera, sans doute, la très réelle difficulté de déterminer le moment où

(1) Furet, Quelques considérations sur le traitement, de la sinusite maxillaire (Rev. hebdoin. d\jlo-rhino-laryng ., 14 avril 1906).

(2) LEaMOVEZ, Indications et résultats du traitement des sinusites maxillaires et frontales. Association médicale biitannique à Manchester, j uillet 1902 (Annales des mal. de l'oreille el du lurynx, vol. XX\ III, nov. 1902|.

l'RONOSTIC. 17;}

l'aiguille à ponction, décidément insuffisante à sa tâche, devra céder le pas il la gouge et au maillet. Je confesse qu'il y a là une limite singulièrement imprécise, et que la solution du problème est un peu une affaire de tâtonnement. Une excellente indication cependant peut être tirée de l'examen du pus. Lorsque le pus ne se mélange pas à l'eau du lavage, lorsqu'il tombe dans la cuvette sous forme d'un paquet ou d'un peloton de muco-pus aggloméré, bien isolé au milieu de l'eau du lavage, demeurée claire et transparente, on peut affirmer que la guérison va survenir à bref délai. » La même observation a été faite par divers auteurs, entre autres par Cruet (1).

La proportion des sinusites chroniques qui cèdent à ce traitement est, d'après la statistique de Lermoyez, de 43 p. 100; d'après celle de Furet, de 80 p. 100.

Les lavages par le méat inférieur sont bien supérieurs à ceux faits par la voie alvéolaire, comme le montre un cas rapporté par nous à la Société d'oto-rhino-laryngologie de Paris, le 10 janvier 1911 (2). La voie alvéolaire est d'ailleurs presque universellement abandonnée aujourd'hui. Logan Turner et Lewis (3) ont conclu contre elle. Au point de vue du pronostic des formes chroniques, ces auteurs ont également conclu qu'il y a moins d'espoir de guérison à fonder sur les seules irrigations, alors que le pus renfermera le streptocoque pyogène et d'abondants lymphocytes.

Lorsque les lavages ont échoué, qu'ils aient été pratiqués soit par l'alvéole, soit par le méat inférieur ou moyen, le pronostic du traitement chirurgical, c'est-à-dire l'ouverture large du sinus et curettage des fongosités qu'il contient, est en général excellent. Que l'on fasse l'opération de Lamorier-Desault ou celle de Galdwell-Luc, la guérison s'obtient presque à coup sûr.

Les sinusites à transformation caséeuse des sécrétions ressemblant à du mortier sont d'un pronostic bénin ; quelques lavages suffisent à amener une guérison définitive. Rarement les masses caséeuses usent les parois osseuses, les perforent avec formation d'amas fongueux qui, au premier aspect, font ressembler les sinusites caséeuses à de véritables tumeurs malignes de cette région (Moure et Brindel) (4).

Ferreri (5) attire l'attention sur une forme clinique de sinusite qui, par son aspect, selon lui, rappelle le cholesléatome du temporal et

(1) Cri ET, Une méthode simple de traitement des sinusites d'origine dentaire [Revue de stomatoL, sept. 1903).

(2) C.-J. KoENiG, Sinusite maxillaire chronique purulente, six mois de lavages par l'alvéole sans résultat. Vingt-huit lavages par le méat inférieur, guérison.

(3) Logan Turner et Lewis, A i'urther study of the Bacteriology of suppuration in the accessory sinuses of the nose [Edinbiirg med. Journ., 10 avril 1910).

(4) MouRE et Brindel, Maladies de la gorge, du larynx, des oreilles et du nez, Paris, 1908.

(5) Ferreri, Sinusites cholestéatomateuses [Arch. internat, d'oto-rhino-laryngoL, janv.-fév. 1908).

qu'il appelle « sinusite cholesléatoraateuse ». Une grande partie des sinusites dites caséeuses seraient de véritables cholesléalomes. Selon lui, lépithélium de la muqueuse de revêtement des sinus, qui est normalement cylindrique, est capable de se transformer, dans les suppurations chroniques, en épithélium pavimenteux stratifié, souvent cornifié. La métaplasie de lépithélium du sinus n'a cependant jamais, à notre connaissance, été observée histologiquement. Si donc il existe des formes cholestéatomateuses de sinusites, il faudrait expliquer le fait par une inclusion épidermique fœtale ou par la pénétration de Tépithélium pavimenteux à travers une fistule cutanée ou buccale. D après l'auteur, la desquamation cholestéatomateuse se rencontrerait dans les sinusites d'origine nasale (ethmoïdites, rhinites atrophiques, ozène) et dans des formes déterminées par la pénétration de corps étrangers dans le sinus, et non dans les variétés denlairesou paradentaires. D'ailleurs il réserve son opinion, car il admet n'avoir jamais pratiqué l'examen hislologique, ayant pris sescas, au moment de l'intervention, pour des sinusites simples. Ils se distingueraient par l'exagération des phénomènes cliniques, en particulier de la douleur provoquée par la pression des masses accumulées contre les parois du sinus. Lorsque le mal est invétéré, on rencontrerait souvent des sinus fistuleux d'où s'échappe une petite quantité de pus fétide. Chez ces malades, les lavages seraient inefficaces, et, avec le stylet, on reconnaîtrait une surface osseuse rugueuse, comme nécrosée. Même l'opération radicale ordinaire (Caldwell-Luc) échouerait fréquemment, étant donnée la rapidité de la repullulation des masses cholestéatomateuses.

Les sinusites syphilitiques, qui sont habituellement tertiaires, cèdent rapidement aux lavages transméatiques et au traitement iodohydrargyrique.

Les kystes paradentaires sont des tumeurs essentiellement bénignes; ils ne récidivent que par suite d'une ablation imparfaite de la poche. Il faut faire quelques réserves pour les kystes suppures ayant pénétré et infecté le sinus.

" En ce qui concerne le pronostic des tumeurs malignes du sinus, nous ne pouvons mieux faire que répéter ce qu'en disent Jacques et Gaudier (1).

« La chirurgie classique ne connaît encore que le cancer du maxillaire supérieur et le traite par la classique résection de Nélaton. Il appartient à la rhinologie, mieux armée pour l'examen clinique de la face et plus familiarisée avec l'exploration opératoire de ses cavités, d'améliorer le pronostic, si fâcheux jusqu'ici, de ses néoplasies malignes. Notre eifort doit tendre, en effet, vers un diagnostic précoce et précis, conditions indispensables d'une intervention satis-

(1) Jacques et Gaudieh, Diagnostic et traitement des tumeurs malignes primitives du sinus maxillaire (Soc franc, d'oto-rhino-laryngol., 1907).

faisante. Jusqu'à ce que rorigino du cancer soil définitivemenL établie et son traitement spécifique découvert, une exérèse à la fois large et limitée, complète et non défigurante, reste la meilleure thérapeutique des tumeurs malignes. Or la constitution cavitaire de la face favorise l'exploration de ses parties profondes. Elle ralentit souvent, d'autre part, l'envahissement néoplasiqueet permet parfois d'allier, dans un judicieux opportunisme, le radicalisme, principe intangible de la chirurgie du cancer, à l'esprit conservateur, qui doit guider la main du chirurgien dans l'exercice de son art. Le degré de malignité propre à chaque variété de tumeur maligne se montre, d'ordinaire, inversement proportionnel au degré de différenciation histologique des tumeurs : la première place appartient aux sarcomes à petites cellules et aux cancers infiltrés; le second rang revenant aux cylindromes, histologiquement voisins du revêtement normal du sinus, et aux néoplasies adamantines, qui reproduisent assez fidèlement le type étoile des cellules de l'organe embryonnaire de l'émail. »

« Le cancer du maxillaire supérieur est considéré par tous les chirurgiens comme l'une des formes les plus graves de cette grave affection. Sebileau n'a pu en guérir qu'un seul cas, et notre expérience concorde entièrement avec la sienne pour établir la malignité toute spéciale des sarcomes et carcinomes primitivement et essentiellement sinusiens, ainsi d'ailleurs que la bénignité relative des tumeurs épithéliales et conjonctives parties du processus alvéolaire du maxillaire. La sévérité de ce pronostic est incontestablement liée pour une bonne part à l'insidiosité du début et au retard du diagnostic. L'intervention, différée jusqu'à la période de distension de l'antre ou même d'envahissement des cavités voisines, se heurte à des lésions si vieilles et si étendues qu'elle n'en saurait poursuivre toutes les expansions dans une exérèse radicale. »

Citelli (1) est du même avis et dit que, de toutes façons, le pronostic est beaucoup moins grave pour l'endothéliome, un peu plus pour le sarcome, davantage encore pour le carcinome.

Cependant Moure et Brindel (2) disent : « D'une façon générale, les néoplasmes de la fosse nasale ou des sinus maxillaires sont moins malins que dans les autres parties du corps. » Sans doute ils veulent dire quand le diagnostic peut être fait au début. Aussi ne doit-on pas hésiter à ouvrir le sinus au moindre soupçon et à explorer la cavité et tous ses prolongements. S'il n'y a rien, l'opération n'est pas grave, la fermeture de la plaie s'obtient par première intention en quelques jours.

(1) CiTELu, Sur les tumeurs primitives des sinus du nez (Arch. inlernat. d'olorhino-laryngoL, janv.-fév. 1908).

(2) Moure et Buindel, Maladies de la gorje, du larynx, des oreilles et du nez, Paris, 1908.

TRAITEMENT. — Nous aurons à considérer les sinusites aiguës et chroniques, les pyosinus, les kystes et les tumeurs bénignes et malignes. Xous croyons qu'au point de vue thérapeutique, Larmoyez (l)a raison quand il se refuse à retenir la division classique des sinusites en catarrhales el purulentes. « Elle pourrait avoir, dit-il, cette mauvaise conséquence, de nous amener à trop temporiser dans les formes dites catarrhales et à intervenir trop vite dans les formes purulentes... Anatomiquement il y a fort peu de dilïerences entre les lésions des formes catarrhales et purulentes... Cliniquement, pour distinguer les formes catarrhales et purulentes, on n"a que les qualités de la sécrétion, ce qui est une base bien frêle pour Tindicalion thérapeutique : car entre le muco-pus filant et le pus grumeleux fétide, il y a des intermédiaires nombreux. D'autant plus que les alternances entre ces deux modes de sécrétion, chez un même patient, ne sont pas rares. Bien préférable est la division en formes aiguës ei chroniques; elle est beaucoup plus logique que la précédente à tous points de vue. D'abord, parce que chacune de ces formes se présente avec un syndrome clinique différent très caractérisé ; ensuite, parce qu'il est très utile, au point de vue thérapeutique, d'établir une opposition nette entre la curabilité spontanée fréquente des unes et lincurabililé habituelle des autres, entre le peu de résistance qu'offrent les premières à un traitement simple et la ténacité qu'ont les secondes même malgré des interventions chirurgicales larges. «

Le traitement des sinusites aiguës doit se proposer de faire cesser la rétention qui est la cause de la douleur. Le malade se pulvérisera lanarine ducôté de la sinusiteauraoins toutes lesdeuxheuresavecune solution de cocaïne à 1 p. 100. Au bout de cinq à six minutes, lorsque l'effet sera obtenu et que la respiration nasale sera très libre, il fera avec l'inhalateur de Moura ou de Nicolay une inhalation de vapeurs de menthol pendant une dizaine de minutes, en versant une cuillerée à café d'une solution alcoolique de menthol à 4 p. 100 dans l'eau chaude de lappareil. La cocaïne rend les ouvertures des sinus plus perméables auxvap&urs de menthol, qui à son tour rend les sécrétions plus liquides et par conséquent plus faciles à éliminer. Nous croyons que la solution de cocaïne sans adjonction d'adrénaline suffit. L'adrénaline cause souvent une sensation très pénible de constriction du nez et des éternuements incoercibles et violents, durant quelquefois vingt-quatre heures, qui exténuent les malades. On peut donner parfois la douche d'air, selon la méthode de Politzer, pour chasser les sécrétions, mais cette méthode étant considérée dange-

(1) Lermoyez, Indications et résultats du traitement des sinusites maxillaires et frontales (Association médicale britannique à Manchester, juillet 1902) {Annales des mal. de l'oreille el da larynx, vol. XXVIII, nov. 1902).

reuse, mieuxvaulfaireraspiration| ]MéthodedeSeifert(l)etRéLhi(2)l. On comprime d'abord la poire de Folilzer et on introduit l'embout olivaire dans la narine où siège la sinusite, l'autre étant bouchée avec le doigt, et on laisse la poire se gonfler au moment où le malade avale une gorgée d'eau ou prononce la voyelle /. Si l'ouverture du sinus se débouche, l'équilibre de pression, qui avait été rompu par absorption de lair contenu dans la cavité close du sinus, se rétablit, et la douleur cesse souvent. Cette méthode a été étudiée par Sondermann (3), stimulé qu'il fut par les publications de Bier, puis par Muck (4), Spiess (5), Leuwer (6), Heermann (7), UlTenorde (8), Vohsen (9), Weil (10) et finalement par Walb et Horn (11).

Comme Seifert etRethi, Sondermann se sert également d'un ballon comme force aspiratrice et remplaça au début l'olive par un masque en caoutchouc qui est appliqué hermétiquement sur le nez. D'après Walb et Horn, il faut rejeter le masque en faveur de l'embout olivaire. Sondermann, qui est d'ailleurs actuellement de leur opinion, est l'auteur qui, par ses nombreux écrits, fit le plus pour mettre en train la question de la pression négative dans le traitement des maladies des sinus, et en Allemagne la méthode porte son nom. Sa valeur diagnostique a été proclamée surtout par Henneth (12). Walb et

(1) Seifert, Zur Diagnose uncl Thérapie dei- Erkrankungen der Nebenhôhlen der Nase {Sitzunffsherichl der physikalisch med. GeseLlsch. in Wûrzhurçf, avril 18901.

(2) Rethi, Die négative Luftdusche als diagnostisclies Hilfsmiltel bei Erkrankungen der Nebenhôhlen der Nase {Wiener klin. Rundschau, n° i'à, 1899); Bemerkung zuHerrn Sondermanns Publikation (.l/ù/ic/mer med. Wnchenschr. n» 4, 1906) ;

(3) Sondermann, Versammlung Deulscher Naturforschr. und .Erzte in Breslau, 3 904 ; Eine neue Méthode zur Diagnose und Thérapie der Nasenerkrankungen (Mûnchn. med. Wocfienschr., n» 1, 1905); Die Naseneiterung der Kinder und ihre Behandlung durch Saugen {Mûnchn. med. Wochenschr., n° 30, 1905); Zur Saugtherapie bei Nasenerkrankungen {Mûnchn. med. Wochenschr., n° 45, 1906) ; Nasensauger {Zeiischr. f. KrankenpPege, Hel't 8, 1907) ; Weitere Erfahrung mit meinem Nasensauger (^Irc/i. f. Laryng., XVII, p. 435) ; Vorkomnien und Behandlung der Nebeahohlenerkrankungen bei Tuberkulose der Lut'twege {Zeiischr. f. Tuberkulose und Heilstallenwesen, Bd. VII, Heft 2).

(4) Muck, Ueber eine Vorrichtung zum Aussaugen von Sekreten aus den Nebenhôhlen der Nase (Mûnchn. med. Wochenschr., n" 42, 1905).

(5) Spiess, Die therapeutische Verwendung des negativen Drucks (Saugwirkung) bei der Behandlung des trockenen und atrophischen Katarrhs der Nase und des Rachens (Arch. f. Laryng., Bd. XVII, 1905).

(6) LEmvER, Einneuer Nasensauger (I»euisc/(. med. Wochenschr., nos iq et 13, 1906)

(7) Heermann, Zur konservativen Behandlung der Nebenhohleneiterungen {Mûnchn. med. Wochenschr., n° 24, 1906).

(8) Uffenorde, Kritische Bemerkung iiber die Sondermannsche Saugmethode bei Erkrankungen der Nebenhôhlen (Mûnchn. med. Wochenschr., n» 24, 1906).

(9) Vohsen, Beitrag zur Stau-und Saugtherapie in Ohr und oberen Luftwegen (Mûnchn. med. Wochenschr., p. 409, 1907).

(10) Weil, Bemerkungen ûber die Anwcndung der Saugtherapie bei Naseneitej'ungen (Wien. klin. Wochenschr., n°^ 26, 27, 28, 31, 1907).

(11) Walb et Horn, Ueber Saugbehandlung bei Erkrankungen der Nebenhôhlen der Nase (Zet<sc/ir. /■. Ohrenheilk u. f. d. Krankheilen d. Lufliv. , Bd. LVII, Hel't I).

(12) Henneth, Ueber den Wert des Sondermannschen Saugapparates, zur Diagnose und Thérapie der Nasenerkrankungen (Mûnchn. med. Wochenschr., n" 49, Jahrg. 59).

Traité de stomatologie. V. — 12

Horn ont cherché à étayer cette question du traitement par aspiration sur une base scientifique expérimentale et, pour cela, il était nécessaire d'abord de mesurer la force aspiralrice. Dans ce but, Tun d'eux (Horn) fit construire un manomètre (fig. i'S) par la maison Eschbaum (de Bonn), que nous avons essayé et qui nous paraît excellent, La force aspiratrice est obtenue par une pompe semblable à celle employée en chirurgie pour l'aspiration d'exsudats pleurétiques ou autres. On obtient avec elle une pression négative de 60 centimètres de mercure qui dépasse les limites du manomètre dont la mesure maxima est de 22 centimètres, tandis que la poire de Politzer (n" 10) ne donne que 2 centimètres, l'appareil de Sondermann 7 centimètres, la pompe de Leuwer 10 centimètres. Les recherches de Walb et Horn leur ont de plus montré que la pompe seule donne des valeurs constantes, landis que tous les ballons en caoutchouc sont inconstants. Ils ne raréfient pas lair assez vite ni suffisamment, et leur effet varie avecrélasticité du caoutchouc employé. Avec le temps, cette élasticité diminue et avec elle la force aspiratrice. Les vieux

ballons n'aspirent pas du tout. Le réservoir en verre des auteurs pour les sécrétions a une capacité de 50 centimètres cubes. Leurs recherches leur ont donné des résultats très intéressants tant au point de vue du diagnostic que du traitement des maladies des sinus. Ils apprirent en même temps qu'on ne doit pas dépasser un certain degré de pression si Ton ne veut pas nuire et que la limite varie avec les cas. Par exemple, elle doit être plus basse dans les cas aigus que dans les cas chroniques.

Une pression négative trop forte se révèle habituellement par un saignement, et cela non seulement de la muqueuse nasale, mais plus souvent de celle des sinus. Dans ce dernier cas, les troubles subjectifs sont augmentés. Il faut déterminer la pression qui convient à chaque malade pour vider sa cavité sans produire de saignement, et il faut monter à cette pression rapidement. D'après eux, les cavités se vident habituellement très rapidement, souvent presque au premier coup de pompe.

Ils sont arrivés à la conclusion que la méthode aspiratrice a son triomphe princij)al dans les sinusites aiguës. Tous les cas soignés par eux furent guéris, et cela en un temps relativement court. Les résultats dans les cas chroniques sont moins favorables. Ici il faut tenir séparées la guérison véritable et l'amélioration des symptômes.

t'ig. 43. — Mauoniùtre de llurn.

Cette dernière est toujours obtenue; la première, par contre, jamais. Ils n'ont pas encore pu guérir un seul cas véritable de sinusite chronique par cette méthode, et ils sont d'avis que le traitement opératoire doit seul être considéré dans les cas chroniques; mais, en ce qui concerne le traitement [)Ost-opératoire, la thérapie aspiratrice se montre de nouveau iavorablo. Elle raccourcit la durée du traitement post-opératoire, en hâtant la cessation des sécrétions. La pression moyenne nécessaire pour vider complètement les sinus a été trouvée par eux, dans les cas aigus, égale à 8 ou 10 centimètres de mercure; dans les cas chroniques, à 12 ou 17 centimètres.

Ullenorde (1), qui se servit de l'appareil de Sondermann, et non de celui plus perfectionné de Walbet Horn, nie la valeur diagnostique de la méthode, valeur proclamée par Sondermann et Henneth. Il fit des recherches sur des cadavres qui lui montrèrent que, dans la position assise, on peut toujours aspirer un peu de liquide du sinus maxillaire, mais non pas le vider. En penchant la tête en avant, le liquide sécoule quand on continue l'aspiration, mais même ainsi il est impossible de vider complètement la cavité. Quand le cadavre est couché sur le dos, il est absolument impossible d'aspirer des sécrétions (eau, etc.) du nez; elles tombenten arrière vers leschoanes et y restent. Ce résultat s'explique simplement de la façon suivante. Les conditions sont absolument les mêmes que s'il s'agissait d'une bouteille demi-pleine sur le goulot de laquelle on adapterait un appareil d'aspiration. Si on aspire pendant que la bouteille est debout, on pourra jusqu'à un certain point raréfier l'air qu'elle contient; le liquide cependant restera immobile. On ne pourra aspirer celui-ci de la bouteille qu'en adaptant un tube à l'appareil d'aspiration et en l'introduisant jusque dans le liquide, en ayant soin toutefois de ménager une ouverture dans le goulot pour faire communiquer l'air de la bouteille avec l'air atmosphérique. On peut ainsi faire sortir l'eau, comme on le fait avec une pompe hydraulique ordinaire. Donc, pour vider complètement un sinus maxillaire par aspiration, on devrait mettre le malade dans une position telle que les sécrétions fussent sur l'ostium, c'est-à-dire le mettre presque sur la tête, et cela latéralement. Ceci même n'assurerait pas un succès compléta cause des nombreux prolongements et recessus. Uffenorde doute qu'avec cette méthode on puisse en général arriver à un diagnostic certain. On pourra à la vérité souvent, mais certainement pas toujours, démontrer la présence de pus, mais cela ne servira pas, selon lui, à grand'chose, car il faudra quand même avoir recours aux autres moyens connus pour arriver à un diagnostic certain.

Sondermann est d'accord avec Uffenorde en ce qui concerne l'explication des phénomènes physiques dans l'aspiration, explication

(1) KritischeBemerkungiiber dieSondermannscheSaugmethodebei Erkrankungen der Nasenhôhlen (Mûnchn. med, Wochenschr,, n° 24, 1906).

confirmée parles recherches de ce dernier sur le cadavre; mais le dispositif expérimental et le procédé d'aspiration chez le vivant ne sont pas superposables el, par conséquent, en ce qui concerne les résultats, on ne peut pas conclure de l'un à l'autre.

Il ne croit pas que ces considérations puissent porter atteinte à la valeur pratique de la méthode, car on peut placer le malade dans les positions qui conviennent pour vider par aspiration les diverses cavités, c'est-à-dire les positions dans lesquelles les ouvertures occupent le pointle plus déclive. Selon lui, on obtient également ainsi des indications précieuses pour le diagnostic difTérentiel. Voit-on, par exemple, au commencement de l'aspiration, la tête étant droite, du pus paraître entre le septum et le cornet moyen ; ce pus peut provenir aussi bien des cellules ethmoïdales postérieures que du sinus splîénoïdal. Si la quantité diminue bientôt, mais augmente de nouveau quand la tête est penchée en avant, on peut admettre avec une certaine vraisemblance qu'il existe une sinusite sphénoïdale.

En ce qui concerne le traitement par la méthode aspiratrice, il faut naturellement éliminer les cas où il est évident que seul le traitement opératoire est indiqué, comme, par exemple, là où il existe de la carie ou de la nécrose des parois, une tumeur, une dilatation anormale de la cavité, des symptômes menaçants par propagation à des organes de voisinage, etc.

Sondermann est d'avis qu'on n'a nullement besoin d'une évacuation complète de la cavité pour obtenir une guérison, mais il admet que le succès sera d'autant plus éclatant que cette évacuation sera plus complète. 11 fait faire l'aspiration plusieurs fois par jour pendant cinq minutes à la fois. Les cas favorables sont ceux où l'aspiration fait sortir une abondante sécrétion de la cavité malade, où cette sécrétion diminue graduellement, perd son caractère purulent et devient plus muco-séreuse, où les troubles diminuent de suite et disparaissent bientôt complètement. La situation est tout autre quand il ne se produit qu'une légère diminution des symptômes, quand la sécrétion, malgré l'aspiration fréquente, reste purulente et abondante après une ou deux semaines de traitement. Par l'aspiration, on ne peut alors espérer qu'une amélioration passagère ; dans de tels cas, il faut alors avoir recours à d'autres procédés et. si un succès durable n'est pas obtenu, conseiller l'opération. Si les symptômes ne cèdent pas, ce qui peut toujours être déterminé après deux ou trois jours, inutile de continuer l'aspiration.

Quelques doses d'aspirine ou de pyramidon, dans les cas aigus, peuvent aussi contribuer à soulager le malade. De même des compresses chaudes humides en permanence sur la joue qui favoriseront en plus par hyperémie la résolution de l'inflammation.

Dans le pyosinus maxillaire odonlogène, qu'il soit suivi ou non de pyosinusite, il faut : 1° extraire immédiatement la ou les dents sus-

pectes ; 2° inciser largement les abcès gingivaux ou palatins ; 3" enlever les petits séquestres du bord alvéolaire.

D'après Lermoyez (1), Textraction de la dent malade doit être pratiquée doucement, de façon ù ne pas créer de communication alvéo-sinusale, si celle-ci n'existe pas encore. Cela fait, deux conditions se présentent : i° ou bien le sinus communique avec la bouche : il faut alors profiter de cette voie pour faire des lavages évacuateurs du sinus, mais surtout sans l'élargir et sans y mettre de drain. Ce n'est qu'au cas où l'on sentirait de petits séquestres alvéolaires qu'on serait autorisé à curetter l'alvéole; 2" ou bien le sinus ne communique pas avec la bouche: gardons-nous bien d'établir cette communication, et évacuons le pus de l'empyème à l'aide d'un lavage fait par la voie nasale. En même temps, il faut favoriser la cicatrisation de l'alvéole ouvert : très souvent, tant que celui-ci bourgeonne, l'empyème maxillaire ne peut être tari, tandis que très rapidement il disparaît après la cicatrisation de la gencive.

Lavage du sinus maxillaire par le nez. — En cas d'échec de la médication cocaïno-mentholée et de la méthode aspiratrice dans les cas aigus ou de l'extraction de la dent malade dans les cas aigus ou chroniques, il faut alors essayer les lavages du sinus par le nez. Chez les personnes très pusillanimes ou très âgées, on pourra essayer le lavage par l'ostium maxillaire ou accessoire au moyen d'une canule de Grûnwald ou de Hartmann ou de celle modifiée par nous (2) (fig. 42). Mais en général ce moyen est infidèle, et il faudra recourir à la ponction du sinus.

Il est absolument indifférent dans quelle partie de la paroi nasale du sinus la ponction est faite, car il ne s'agit pas d'obtenir un drainage qui, dans l'espèce, n'aurait aucune puissance curative, mais un brassage, un lavage à grande eau de la cavité. Il faut choisir le point où la paroi est le plus mince et où la ponction offre le moins de danger de léser des parties environnantes, comme par exemple les tissus de la joue, en perforant la paroi externe, ou la cavité orbitaire, en perforant sa paroi qui, quand le sinus est petit, est en contact ou se fusionne avec la paroi nasale de celui-ci, au niveau du méat moyen. Le point d'élection est le méat inférieur, aussi haut que possible sous le cornet inférieur, à peuprès au niveau delajonction du tiers moyen et du tiers postérieur de ce cornet. Là on ne court aucun risque, et il est très rare qu'en ce point la paroi osseuse soit assez épaisse pour empêcher la pénétration de l'aiguille ou du trocart. En cas d'échec, on peut alors ponctionner prudemment en un point correspondant

(1) Lermoyez, Indications et résultats du traitement des sinusites maxillaires et frontales. Association médicale britannique à Manchester, juillet 1902 {Annules des malad. de l'oreille, vol. XXVIII, 1902).

(2) KcKNiG, Une nouvelle canule pour les lavag^es du sinus maxillaire par l'ostium ma.\iUaire [Soc. franc, d'oto-rhino-larynyol., 1905).

du méat moyen avec une aiguille courbe, la pointe étant tournée en bas et en dehors ; ainsi on évite la paroi de Torbite.

Pour la ponction dans le méat inférieur, on peut se servir soit d'une aiguille fine et droite, comme celle de Lichtwitz, soit de préférence d'une aiguille plus forte et courbe, comme celle de Moritz- Schmidt, soit encore d'un trocart comme celui de Krause ou de Halle (méthode de von Mikulicz). Ces derniers se font de plusieurs calibres ; il est bon de choisir le plus gros possible.

Les lavages se feront au début tous les deux jour? à Teau bouillie tiède ou à la solution physiologique. On peut aussi les faire tous les jours, ce qui est préférable dans certains cas où la suppuration est très abondante. Il est bon, tous les quelques jours, d'injecter dans la cavité après le lavage environ 50 centimètres cubes diin mélange de peroxyde dhydrogène à 12 volumes et d'alcool à 90% par parties égales. On peut aussi parfois essayer le chlorure de zinc au trentième ou de la teinture d'iode très faible, 1 ou 2 centimètres cubes étant injectés dans le sinus et suivis d'un second lavage. On peut ainsi favoriser la disparition des fongosités qui siègent si souvent sur le plancher du sinus. Les lavages se feront de plus en plus rarement à mesure que les sécrétions diminueront. Avant de commencer le traitement, il faut débarrasser le méat moyen des palypes qui peuvent l'encombrer s'ils gênent la sortie du liquide par l'oslium, et il est bon de cocaïner ce même méat pour bien dégager l'ostium.

Il est impossible de dire, dans un cas donné, combien de lavages seront nécessaires pour obtenir la guérison ; mais on est justifié de continuer pendant plusieurs mois si la sécrétion a changé de caractère et est devenue moins abondante.

Friedlànder (1) a recommandé comme très efficace le traitement sec qui consiste à insuffler de la poudre d'iodoforme à travers la canule sans faire de lavage préalable. Nous serions plutôt en faveur d'un essai de la combinaison des deux méthodes, qui nous a donné plusieurs bons résultats.

Procédés chirurgicaux. — En cas d'échec par les lavages, il faut alors recourir aux moyens chirurgicaux. Ils sont au nombre de quatre environ :

1° Perforation alvéolaire (méthode de Cowper) : 2° ouverture par le méat inférieur (méthode de Claoué, de von Mikulicz) ; 3° ouverture par la fosse canine (méthode de Lamorier-Desaultou de Kïister): 4» ouverture par la fosse canine et contre-ouverture de la paroi nasale (méthode de Caldwell-Luc).

Les méthodes qui consistent à faire une ouverture plus ou moins grande soit par l'alvéole, soit par la fosse canine, soit par le méat inférieur en vue des lavages que le malade peut exécuter lui-même,

(i) FRir.DLANDER, BerUuer klin. Wochenschr., 1889, n" 37.

sans l'aide du médecin, ont chacune leurs partisans. Pouvoir se dispenser du médecin après l'intervention est incontestablement un 4>rand avantage pour le malade, surtout non fortuné. L'opinion générale est cependant qu'on doit plutôt éviter les communications sinusobuccales, d'abord à cause du milieu infectant qu'est la bouche, ensuite parce qu'il est prouvé que le temps que demande la guérison dans certaines formes fongueuses est interminable, si toutefois on l'obtient jamais. Ce n'est que dans les cas d'origine dentaire ou chez des personnes très pusillanimes ou très vieilles qu'on pourra recourir à la {jonction alvéolaire après extraction de la dent coupable. Si l'extraclion de celle-ci amène la perforation, il faut avoir soin de ne pas l'agrandir; mais on est autorisé alors à faire les lavages par cette voie. Nous condamnons donc en général ces méthodes, même avec port de prothèse, pour maintenir la béance des ouvertures faites, et nous ne voulons retenir que la méthode que l'on pratique un peu partout, et qui en France porte le nom de méthode de Claoué. Elle consiste à pratiquer une grande ouverture dans le méat inférieur, après avoir eidevé le tiers ou la moitié antérieure du cornet inférieur. Ouand le méat inférieur est bien dégagé, on peut éviter de faire cette

■ru

y'v^. 44. — Perforateur de Mylcs. Perfore en entrant, coupe en sortant.

ablation. Pour faire l'ouverture, Claoué se sert d'un trépan mû par un moteur électrique, mais d'autres auteurs se servent d'une grosse fraise, de la gouge et du maillet, ou encore des couteaux à angle droit de Lambert Lack (1) ou de l'instrument de Myles (fig. 44). On peut agrandir l'ouverture avec des pinces courbes comme l'emporte-pièce de Spiess (fig. 45) ou de Wagener (fig. 46). Cette opération ne nécessite pas l'anesthésie générale, un badigeonnage avec une solution de cocaïne à '20 p. 100 suffisant amplement à la rendre indolore. Claoué ne curette pas la cavité, sa méthode étant destinée à obtenir un dessèchement du sinus par la pénétration large de l'air.

En lUOJ, à la Société de laryngologie de Paris, Mahu (2) a montré une cisaille perforatrice (fig. 47) et une curette à tige malléable 1 fig. 48) permettant, dans la position couchée, de faire la trépanation du sinus par voie nasale (fig. 49) avec curettage consécutif. La cisaille est une pince emporte-pièce très fine, genre Griinwald, dont la surface de section est extrêmement mince. La tête du mors femelle s'allonge en forme d'é[)eron très aigu, de manière à pouvoir

(1) Lambert Lack, Diseases of tlie nose, London, 1906.

(2) Mahu, Trépanation et Curettage du sinus maxillaire par la voie nasale {Presse méd., 10 fév. 1909).

pénétrer sous pression de la main, comme un poinçon, dans la paroi

Fifr. 45. — Kniporte-pièce de Spics dont le bout peut être tourné dans tous les sens.

osseuse, dégagée préalablemcnl par résection au rabot du cornet inférieur. Une fois perforée, la paroi, selon Fauteur, se laisse facile^ment trancher (fig. 49 . L'enlèvement du volet ainsi constitué est exécuté au moyen de la pince plate de Luc. Le curettage peut être fait dans tous les angles de la cavité, si Ton emploie des curettes de différentes tailles à tiges longues et malléables. Il suffit, au fur et à mesure des besoins, de modifier à la main la courbure de la tige descurettes(fig. 48).

este de l'opération peuvent être

Fi^'. 10. — Kniportc-picce de Wagener. La résection du cornet et le

Fij;. 47. — Cisaille perforatrice de Mahu.

praliqués en deux séances ou bien en une seule. Dans ce dernier cas, il faut adrénaliniser avec soin toule la muqueuse du cornet inférieur el celle de la paroi, de manière à ne pas être gêné par Thémorragie au temps sui-

vant. La perloration, d'après l'auteur, se fait ordin;iirement sans aucune tlifliculté. Mais, si Ton a afl'aire à une paroi exceptionnellement épaisse, on airivera à triompher de sa résistance en accentuant un peu la poussée, tout en imprimant à la pince un

mouvement de rotation en va-et-vient. Une fois l'introduction faite, le découpage de la lame osseuse est des plus facile, si l'on a soin de placer l'instrument dans un plan perpendiculairement à celui de celte lame. La ligne inférieure sera tracée aussi bas que possible le long du plancher, la ligne supérieure un peu au-dessous du bord inférieur du cornet moyen. Il est bon de donner à cette fenêtre les

plus grandes dimensions possibles, et il y a intérêt à la pratiquer le

plus en avant possible afin de réduire à zéro le recessus aniérieur.

Si ces méthodes conservatrices échouent, il faudra recourir aux

méthodes radicales, soit à celle de Lamorier-Desault, soit à celle de

Fijr. 48.

Curette à lisre malléable.

Vig. 49. — Trépanation du sinus maxillaire par voie nasale.

Caldwell-Luc. En France, on donne cependant la préférence à celte dernière, qui offre moins d'inconvénients pour le malade que la première, mais qui, de prime abord, semble moins rationnelle et moins chirurgicale. La méthode de Lamorier-Desault permet en elTet la

surveillance de la cavité après lopéralion, mais elle a pour le malade l'inconvénient des pansements par la bouche, qui doivent être continués pendant fort longtemps.

Le principe de ces deux opérations est de faire une laroe brèche assurant un accès facile au sinus et permettant l'exploration et le curettage de tous ses prolongements. C'est la fosse canine que l'on choisit pour la pratiquer. La lèvre supérieure et la joue sont maintenues écartées de l'arcade dentaire, de préférence au moyen de l'écarteur d'Amoëdo (fig. 50). Une longue bande de gaze est logée vers la