Ecarteiir d'Amocdo

rencontre des deux arcades dentaires, prête à absorber le sang qui ne cessera de couler vers le fond de la bouche, à partir de l'incision de la muqueuse, et dont l'abondance augmentera considérablement, lors du curettage du sinus. Cette bande de gaze devra être fréquemment renouvelée au cours de l'opération : on réduira ainsi au minimum la quantité de sang déglutie par le malade (Luc), On fait l'incision de la muqueuse au niveau du cul-de-sac gingivo-labial, soit quelques millimètres au-dessous (pour rendre les sutures plus faciles) et depuis le niveau de la première gi'osse molaire jusqu'à celui de la canine, s'il s'agit de l'opération de Caldwell-Luc. « Je commence ainsi mon incision, dit Luc (1), moins en arrière, et je la prolonge plus en avant que je ne le faisais au début : la suture s'en trouve encore facilitée, et, d'autre part, l'extension antérieure de la plaie jusqu'au niveau de la canine se prête à la mesure aujourd'hui adoptée par moi, de pousser la résection de la paroi antérieure du sinus jusqu'à sa jonction avec la paroi interne. Les lèvres de la plaie sont alors fortement refoulées en haut et en bas, à l'aide d'une large rugine, puis la supérieure est maintenue écartée, en même temps que la joue, au moyen d'un écarteur de Farabeuf légèrement modifié. La paroi antérieure du sinus est attaquée avec une large gouge plate, bien tranchante et un maillet de bois, en commençant, de préférence, le plus haut possible. Pour cela on se sert de la gouge pour refouler de bas en haut la lèvre supérieure de la plaie, et l'on se trouve ainsi avoir accompli la partie la plus laborieuse de la résection osseuse,

(l)Luc, Leçons surles suppurations de l'oreille moyenne et des cavités accessoires des fosses nasales et leurs complications endocranicnnes, Paris, 2^ édit., 1910.

avant dV^trc gCné par Tabondance du sang- qui no manquera pas de s'écouler plus lard du sinus une fois ouvert. L'ouverlure du sinus est généralement annoncée par l'écoulement d'un pus très fétide que l'on élanche aussitôt avec de longues mèches de gaze stérilisée. La brèche osseuse est agrandie dans tous les sens, soit au moyen de la gouge, soit à l'aide d'une forte pince coupante. Je suis d'avis de lui donner les plus grandes dimensions possibles. C'est ainsi que je l'étends inférieurement jusqu'au niveau du plancher du sinus, et en dedans jusqu'à sa paroi interne. L'extension de la brèche, dans ce dernier sens, donne de précieuses facilités pour la création de l'hiatus artificiel. J'insiste également pour qu'elle soit étendue assez loin en dehors, car, ainsi que j'y reviendrai plus loin, j'ai été plus d'une fois frappé de l'abondance des fongosités implantées derrière la partie externe de la paroi antérieure du sinus. L'ouverture osseuse terminée doit admettre au moins un fort index et permettre, à la faveur d'un l)on éclairage, l'inspection de toute l'étendue de la cavité. Dès ce temps de l'opération, je ne saurais trop vous recommander l'emploi des mèches de gaze stérilisée auxquelles j'ai fait allusion plus haut. Ces mèches doivent être longues et larges, préalablement trempées dans une solution antiseptique, puis étanchées et placées en grand nombre sur une table, à portée de l'opérateur, de façon qu'il puisse les saisir rapidement à l'aide d'une longue pince nasale coudée et les introduire, à travers la brèche osseuse, jusqu'au fonddusinus, quise trouve ainsi immédiatement étanché.

« Le sinus une fois largement ouvert, le moment est venu de procéder au nettoyage de sa cavité. Ce temps de l'opération est capital, car de sa bonne exécution dépendra uniquement l'absence ultérieure de récidives. Il exige absolument, comme adjuvant, l'emploi de la lumière électrique, de préférence au moyen d'une lampe frontale portée par l'opérateur. Grâce à ce mode d'éclairage, on pourra, chaque fois qu'une mèche de gaze servant à étancher le sang aura été retirée du sinus, en explorer la cavité et suivre les progrès de son nettoyage. Même dans les formes dont le début remonte à quelques mois seulement, on trouve le sinus rempli non seulement de pus, mais de très abondantes fongosités. Lorsde mes premières opérations, je me servais, pour le curettage de ces fongosités, de fortes curettes ordinaires ; mais, depuis lors, certains échecs attribuables à un curettage incomplet et certaines constatations faites au cours de mes ouvertures sinusiennes m'ont convaincu de la nécessité de modifier pour cette manœuvre notre outillage chirurgical habituel. J'ai été frappé etfectivement de la presque constance de certains sièges de prédilection des fongosités qui les rendent inaccessibles aux curettes droites ordinaires. Ces sièges spéciaux sont : 1° la partie la plus reculée de la paroi interne ou nasale, au voisinage de l'hiatus naturel ; 2" les anfracluosités du plancher correspondant aux intervalles des sailhes

alvéolaires des molaires; 3° la partie externe de la paroi antérieure. Ces divers sièges d'implantation exigent des curettes à courbures spéciales, dont la fabrication a été fort bien réalisée sur mon indi-

Curette latérale de Luc.

cation par MM. Génisson et Vaast (fig. 51 et 32). Quand Tinspection de la cavité sinusienne bien étanchée et l'exploration digitale ont permis de constater que toute trace de fongosités a disparu, il reste à compléter le nettoyage par une cautérisation de toute l'étendue de la surface de l'antre au moyen d'une solution de chlorure de zinc à un dixième ou un cinquième; après quoi, le sinus est saupoudré diodo-

forme et tamponné avec de la gaze iodoformée destinée à absorber le sang qui sécoulera au moment de la création de l'hiatus artificiel et qui sera retirée avant la fermeture de la plaie. Xous voici parvenus au temps le plus original de l'opération : la création de l'hiatus artificiel... Au lieu de me contenter d'un simple trou de 1 centimètre carré, je n'hésite pas aujourd'hui, après avoir tamponné la partie anté-

Fig. 53. — Emporte-pièce de Lombard.

rieure de la fosse nasale, de façon à éviter la blessure de la cloison, à pratiquer la résection d'une grande partie de la paroi interne du sinus, que j'évaluerais volontiers à son tiers antéro-inférieur. Je commence cette résection avec une large gouge plate et le maillet, et, quand la muqueuse est en vue, je retranche tout ce que je peux atteindre de cette dernière au moyen d'un bistouri et d'une forte pince à griffes, y compris une bonne moitié antérieure du cornet inférieur. L'expérience m'a montré que l'écoulement de sang accompagnant cette

large réscclion est modéré et ne larde pas ;\ s'arrôler sponlanément. »

Beaucoup dauLeurs ont apporté à Topération Caldwell-Luc des modifîcatious de détail. Lubet-Barbon et Furet (I) créent Torifice nasal artificiel, en effondrant la paroi interne du sinus à l'aide d'une curetlc introduite dans le nez; Lombard (2), avec une pince emporte-pièce (fîg. 53) dont une des branches est introduite par le nez, Tautre par l'ouverture de la paroi faciale. Lermoyez ne résèque le cornet intérieur que s'il est trop volumineux et gêne le chirurgien dans l'exécution de la brèche naso-maxillaire. Quelques auteurs font la turbinectomie avant de commencer l'opération. Lubet-Barbon croit inutile de drainer.

Lorsqu'il y a complication orbitaire, par exemple un phlegmon de l'orbite, il faudra choisir la voie externe ou orbitaire pour l'élimination du pus, et on pénétrera en même temps jusqu'au point présumé de la perforation osseuse ou de l'os malade. Ensuite on entreprendra le traitement du sinus par un des procédés décrits plus hauts, traitement conservateur ou radical, selon les indications ou les lésions présumées, selon l'état aigu ou chronique de l'inflammation.

Luc tamponne ensuite la cavité avec une mèche de gaze iodoformée faite d'une seule pièce assez large et assez longue pour la remplir complètement, et il la laisse en place, pendant les cinq jours qui suivent l'opération, l'une de ses extrémités étant amenée jusqu'à l'entrée de la narine, à travers la perforation de la paroi interne du sinus, afin de pouvoir facilement l'extraire par cette voie. Le sinus une fois tamponné de la sorte, il suture ensuite la plaie buccale avec du catgut fin (n° 4), qui se résorbera au bout de quelques jours. Dès le quatrième ou le cinquième jour, la mèche pourra être extraite par le nez et, pendant les quatre ou six semaines qui suivent l'opération, on fera quelques lavages détersifs avec de l'eau boriquée, ou de l'eau oxygénée, au moyen d'une sonde à extrémité courbée que l'on introduit dans le sinus à travers l'hiatus artificiel. Le malade peut reprendre ses occupations au bout de huit jours, et la guérison est obtenue en moyenne en cinq semaines.

S'il s'agit de l'opération Lamorier-Desault, on ne crée pas d'hiatus artificiel de la paroi nasale du sinus ; on curette à fond et soigneusement ce dernier dans tous ses prolongements ; on le tamponne avec de la gaze iodoformée, et on laisse béante la brèche de la paroi faciale pour surveiller le travail de réparation qui se fait par épidermisation, ce qui prend d'un à deux ans. Les uns cherchent à hâter l'épidermisation en rabattant dans le sinus un lambeau de muqueuse buccale ou nasale, les autres en y appliquant des greffes de Thiersch.

(1) Lubet-Barbon et Furet, Contribution à l'étude des sinusites fronto-maxillaire? [Ann. des mal. de Voreille, etc., juin 1899).

(2) Lombard, Instruments pour la cure radicale de la sinusite maxillaire par le procédé de Luc {Ann. des mal. de l'oreille, etc., déc. 1901).

Hajek ne curette pas la totalité du sinus, mais seulementles parties fongueuses, laissant les îlots épilhéliaux normaux d'où partira l'épidermisation des zones cureltées ou cautérisées. Il raccourcirait ainsi le temps de la guérison, qui ne dépasserait pas un an.

Dans l'opération de Caldwell-Luc, il est intéressant de connaître le processus de réparation de la cavité. Lermoyez l'indique dans son excellent rapporta l'Association médicale britannique, ouvrage souvent cité. « En elTet, dit-il, un sinus maxillaire traité par la méthode de Luc ne guérit ni par restitidio ad integnim de la muqueuse, comme cela a lieu par les lavages méatiques, ni par épidermisalion totale, ainsi que cherche à l'obtenir l'opération de Desault. Et cest justement parce qu'ils ont établi à tort ce principe absolu qu'un sinus maxillaire curette est incapable de se combler en raison de ses parois rigides et ne peut guérir que par épidermisation, que les auteurs allemands commettent la faute de rejeter a priori l'opération de Luc, et de priver leurs malades, au nom des principes, des bénéfices qu'elle leur donnerait. En réalité, voici ce qui se passe : les parois osseuses du sinus, curettées et cautérisées au chlorure de zinc, deviennent rapidement le siège d'un bourgeonnement de réparation intensif ; et comme très heureusement celui-ci se fait à labri des regards el des interventions intempestives, il aboutit rapidement à la formation d'un épais tissu fibreux qui tapisse le sinus maxillaire et réduit considérablement sa cavité; si bien que l'épithélium nasal n'a que peu de surface à recouvrir pour épidermiser ce qui reste du sinus. Cela n'est pas une hypothèse; cette guérison par comblement et épidermisation associés est démontrée par les réinterventions qu'on fait sur les sinusites maxillaires récidivées après l'opération de Luc. On trouve alors le sinus presque obstrué par un bloc fibreux qu'on détache à graud'peine de la paroi osseuse et au centre duquel se montrent de petits clapiers étroits infectés: la grande cavité sinusale a disparu. »

Nous sommes davis qu'il faut donner la préférence dans le choix du procédé opératoire à la méthode Caldwell-Luc, car la guérison est rapide, les inconvénients pour le malade sont réduits à presque rien, les récidives sont rares et légères, et dans les rares cas où la guérison ne sob lient pas, il est facile d'ouvrir de nouveau par la fosse canine et de soigner la cavité d'après les principes malheureusement lents de la méthode Lamorier-Desault, dont Sebileau est pourtant en France un ardent défenseur et qui est d'avis qu'on en a trop exagéré les inconvénients (1).

D'après Lermoyez, il n'y a qu'un cas où l'opération Lamorier-Desault soitdemblée indiquée et où l'opération Caldwell-Luc serait non seulement inutile, mais nuisible: c'est dans le cas où la sinusite maxillaire est compliquée d'ostéite alvéolaire, nécessitant la résection d'une

(1) Sebileau, L'opération de Lamorier-Desault autrefois et aujourd'hui [Annales des mal. de Voreille et du larynx, etc., déc. 190â).

partie el même parfois de tout le bord alvéolaire. Comme nous l'avons déjà vu, dans le cas de pijosinus d'origine dentaire sans dégénérescence de la muqueuse, après extraction de la dent malade, de un à trois lavages sulTisent parfois à donner la guérison. Il s'agit alors non pas d'un traitement, mais d'une simple évacuation d'une accumulation dans une cavité saine.

La siniisile si/ji/iililique guérit par des lavages et un traitement général iodo-hydrargyrique.

Je rappelerai seulement que Mader (l) étudie depuis quelques années le traitement des sinusites chroniques au moyen de la radiothérapie (rayons X, rayons actiniques de haute fréquence), les électrodes spécialement construites pour cet effet étant introduites par une ouverture dans la fosse canine et leur refroidissement oi)tenu par un courant d'air comprimé et rafraîchi à la glace. L'avenir nous apprendra ce que ces moyens, ainsi que le radium, pourront accomplir dans le traitement des inflammations des sinus, de même que la méthode vaccinale de Wright.

Certains confrères de New- York ont rapporté des cas d'affections (Ui nez et des sinus favorablement influencés ou guéris par l'emploi dune préparation liquide faite parles « Lederle Antitoxin Laboratories )^, de New- York, sous le nom de Massolin. C'est une culture pure du bacille bulgare, décrit par Massol, dans un bouillon dextrose avec adjonction de carbonate de calcium. H. Holbrook Curlis (2) injecte le bouillon dans les sinus à travers l'oslium ou pulvérise la région de Tostium et demande au malade de ne pas se moucher pendant une ou deux heures, et de ne pas pulvériser ou doucher le nez pendant vingt-quatre heures. Il dit : « Non seulement cette culture agit sur les bacilles pathogènes dans le nez et les cavités accessoires, mais elle contient un élément qui a un effet marqué sur le système vaso-moteur du nez. Les hypertrophies turgescentes, les états œdémateux résultant de la fièvre des foins, semblent disparaître, et son eiTet sur les gonflements de la pituitaire dans les premiers stades du coryza aigu est souvent très remarquable. Ces phénomènes peuvent difficilement être attribués à l'acide lactique naissant, ni aux bacilles eux-mêmes, mais à quelque élément non encore déterminé. » Les effets dans l'ozène seraient remarquables.

Ces données furent conlirmées par R. C. Myles (IJ) et plusieurs confrères de New- York.

Les tumeurs bénignes ne demandent que l'ouverture par la fosse canine et ablation ; les tumeurs malignes, la même ouverture, et si

(1) Mader, Radiothérapie bci cliron. Kiererh(")hlenentzïnid {Arcli. /". J^rt/ngoL, Bd. XVII, 2 Heft).

(2) H. Holbrook Curtis, Lactic Acid Bacilli in Nose, Throat and Ear \\'oi'k (Médical Record, 11 juillet 1908); Lactic Acid Bacilli in ozena. {Acadeniy of Médecine of Neic-York, doc. 190S).

(3) K. C. Myles, The Laryngoscope, déc. 1908.

rafTeclion esl au début, n'intéressant que la muqueuse, et si le siège peut être facilement atteint, la destruction complète au thermo cautère pour éviter la généralisation ou la repullulation ; si les parois osseuses sont envahies, il sei-a nécessaire de faire la résection totale du maxillaire supérieur du côté atteint, ou opération de Nélaton, pour les détails de laquelle nous renvoyons le lecteur aux traités de chirurgie.

Les indications opératoires telles que les donnent Jacques et Gaudier (1) sont les suivantes :

(( 1° Il s'agit d'une tumeur enfermée dans le sinus et diagnostiquée néoplasme malin, cliniquement et aussi histologiquement par examen d"un fragment mouché, ou saillant parle méat dans la fosse nasale correspondante : demblée, résection classique totale, suivie ou non de prothèse immédiate; prothèse secondaire s'il y a lieu; ablation des ganglions.

« 2° Il s'agit d'une tumeur découverte à l'occasion dune cure radicale de sinusite et enfermée dans le sinus.

« Les caractères cliniques sont indécis et ne permettent pas de poser le diagnostic de cancer sûrement. Prélever un fragment et remettre à une intervention finale après examen.

« a. Tumeurs bénignes ou, à la rigueur, considérées comme peu malignes (épithéliome adamantin); curetlage pur et simple du sinus avec ablation de la paroi sur laquelle s'implante la tumeur.

« b. Tumeurs malignes: incision externe; résection classique totale; prothèse comme dans le cas précédent ; ablation des ganglions.

3° Il s'agit d'une tumeur extériorisée et ayant poussé des prolongements en dehors du maxillaire supérieur.

« a. Les téguments ne sont pas envahis, mais seulement l'ethraoïde, la fosse nasale; l'orbite n'est envahie qu'au niveau de son plancher : enlever d'un bloc le maxillaire autant que possible, ou, s'il est trop friable, se servir de la pince-gouge, qui, dans tous les cas, permettra de continuer l'intervention du côté de l'ethmoïde : conservation de l'œil, si celui-ci ne présente pas de troubles ; sinon ablation et curettage de l'orbite; ablation des ganglions.

« b. Les téguments sont envahis. L'extension du néoplasme à l'orbite, à la voûte palatine, au voile du palais, à la fosse nasale et même à la face du côté opposé, la grosse adénopathie contre-indiquent une opération abominablement mutilante et exceptionnellement grave chez des sujets cachectisés par des hémorragies et des suppurations répétées.

« Traitement par la quinine, en injections et en badigeonnages, radiothérapie. Celle-ci, d'ailleurs, dans tous les cas, pourrait être indiquée après l'ablation de la tumeur; et là, comme pour le sein,

(1) Jacques et Gaudieb, Diagnostic et traitement des tumeurs malignes primitives du sinus maxillaire (Soc. franc, dolo-rhino-laryngol., 1907).

quelques séances pourraient être faites au niveau de la plaie opératoire. «

«Nous ne savons pas encore ce que pourra donner la fulguration de Keatini^-Hart ou l'étincelage de Rivière dans les cancers du sinus maxillaire après ablation.

Brœckaert [l) est du même avis que Jacques et Gaudier en ce qui concerne rendothcliome. « Si, à Touverture du sinus, dit-il, on reconnaît qu'on se trouve en présence d'une tumeur maligne, surtout si Ton diagnostique un endothéliome, il n'y a pas à hésiter : Tablalion totale du maxillaire supérieur en bloc s'impose. IMoins on aura à toucher à la linneur elle-même, plus on aura de chances d'échapper à la récidive, car Cexérèse par fragments expose presque fatalement à des inoculations. «

Denker (2) en 1905 a décrit une méthode d'opération pour les vieilles sinusites invétérées et qu'il préconise maintenant pour les tumeurs malignes du nez et des sinus (3). Cette méthode évite les incisions cutanées et réduit considérablement l'hémorragie, permettant toutefois la mise à nu complète du champ opératoire. A moins de contre-indication spéciale, il se sert de la narcose à l'éther et à la morphine (pour un adulte, hal>ituellement 14 milligrammes de morphine). Pour diminuer l'hémorragie, il est utile d'introduire un tampon de gaze trempé dans une solution de cocaïne et d'adrénaline aussi profondément que possible en haut et en arrière de la fosse nasale correspondante. Puis entre les dents postérieures du côté à opérer, on introduit une bande de gaze pliée en plusieurs doubles, et, au moyen de deux crochets mousses, la lèvre supérieure est tirée en haut et en dehors. Une incision partant d'au-dessus de la dent de sagesse est menée horizontalement à l'apophyse alvéolaire, en avant dans le sillon gingivo-labial, à travers les parties molles jusqu'à l'os, sectionnant en avant le frein de la lèvre supérieure et s'étendant encore 2 ou 3 centimètres dans la même direction de l'autre côté. On rugine alors les tissus mous par en haut et on les tient écartés au moyen de deux crochets à quatre dents pointues, de façon à mettre à nu non seulement la paroi faciale du maxillaire supérieur et le voisinage de léchancrure piriforme, mais aussi la partie inférieure de l'os propre du nez et de l'apophyse nasale du maxillaire supérieur jusque près du rebord orbitaire inférieur et interne. On met à nu ainsi non seulement la surface nécessaire pour l'opération du sinus maxillaire, mais aussi la région du labyrinthe ethmoïdal, ce qui est important pour l'ablation des prolongements néoplasiques de ce côté.

(1) Broeckaert, Endothéliomes du sinus maxillaire (Bull, de la Soc. franc, d'oto-rhino-laryngol., 1906).

(a) Dexker, Arch. /'. Laryngol., Bd. XVII.

(3) Denker, Die operative Behandlung d. malignen Tumoren der Nase (/«'' Coji' grès internat, de rhino-laryngoL, Vienne, 1908).

Traité de stomatologie. V. — 13

Avant d'ouvrir le sinus maxillaire, on soulève la muqueuse de la paroi latérale des méats moyen et inférieur, en partant du bord latéral de Téchancrure piril'orme, avec une rugine plate d'environ 6 millimètres de largeur et recourbée à son extrémité en angle obtus. Ce temps de l'opération doit être fait très soigneusement pour ne pas déchirer la muqueuse, ce qui causerait une hémorragie dans la cavité nasale. Le soulèvement de la muqueuse s'étendra, chez l'adulte, de Téchancrure piriforme jusqu'à 4 ou 5 centimètres en arrière, ce qui correspond à la paroi postérieure du sinus maxillaire. On sectionne ensuite le cornet inférieur le long de la crête turbinale au moyen de puissants ciseaux, et, pour arrêter Thémorragie qui se produit alors, on introduit une bande de gaze entre la muqueuse soulevée et l'os.

En ouvrant ensuite le sinus par la fosse canine, il est très utile de ne pas enlever de suite avec l'os la muqueuse sous-jacente, mais au contraire, en épargnant celle-ci, de faire avec de petits coups de gouge superficiels et avec une fine pince à os une ouverture au moins grande comme une pièce de 50 centimes; on évite ainsi une hémorragie prématurée dans le sinus et la fosse nasale. Si on incise et enlève alors la muqueuse qui se présente à la vue, muqueuse habituellement fort épaissie, on peut facilement devenir maître de l'hémorragie en introduisant rapidement un tampon dans le sinus. Après complète résection de la paroi faciale, on enlève radicalement la muqueuse de toute la cavité et de ses prolongements; ceci paraît nécessaire, car, à part la tumeur, la muqueuse est atteinte d'inflammation purulente chronique.

On enlève alors complètement la paroi nasale du sinus avec son prolongement jusqu'à l'échancrure piriforme au moyen d'une pince de Liieret de la gouge, de sorte que maintenant le sinus n'est séparé de la cavité nasale que par la muqueuse de la paroi nasale latérale. En même temps on enlève la partie inférieure de l'os propre du nez et de l'apophyse nasale du maxillaire supérieur jusqu'au voisinage de l'os lacrymal.

On tamponne maintenant fortement le pharynx nasal pour empêcher la pénétration de sang dans les voies aériennes, et on fait une incision dans la muqueuse soulevée de la paroi nasale latérale dans sa partie antérieure, près du plancher de la fosse nasale ; on introduit un bistouri boutonné ou des ciseaux dans l'ouverture, et rapidement on sectionne la paroi, que l'on enlève dans sa totalité. Quand la tumeur prend son origine dans le méat moyen ou le cornet inférieur, elle sort en grande partie avec la muqueuse. On a maintenant une vue très large dans l'intérieur du nez, et il est facile d'enlever complètement avec un conchotome ou une curette le labyrinthe ethmoïdal et aussi la paroi antérieure du sinus sphénoïdal, s'il y a lieu. Pour ce temps de l'opération, il est désirable de se servir d'une bonne lumière

réfléchie ou de la lampe frontale électrique. Après avoir enlevé tout tissu suspect, ou lauipouue avec de la gaze au vioforme, et on suture la plaie de la muqueuse buccale. Compresses de solution d'acétate d'alumine ou d'acide borique sur le côté opéré. Lavages de bouche également avec une solution d'acide borique. Après trois ou quatre jours, on enlève les tampons par la voie nasale et, quatre ou cinq jours encore après, les sutures. Insufflations de dermatol et plus tard de poudre d'acide bori(|ue. A partir du dixième jour, lavages avec une solution d'acide borique que le malade fait lui-même au moyen dune large canule en verre recourbée, jusqu'à la cessation de toute sécrétion. La cavité opératoire se guérit par granulation et épidermisalion d'origine nasale.

Cette opération, comme d'ailleurs Denker l'admet lui-même, est en réalité celle décrite par Lowe (1) l'année précédente et n'en diffère qu'en ce que Denker résèque la partie inférieure de l'os propre du nez et de l'apophyse nasale du maxillaire, tandis que Lowe les relève temporairement.

En ce qui concerne le traitement des kystes paradentaires, le simple drainage alvéolaire ou buccal, quoique ayant donné quelques guérisons dans un temps à la vérité très long, doit, à notre avis, céder le pas à la méthode préconisée par Scharrf (2) et désignée par lui sous le nom de « bucco-nasale ». C'est en réalité la méthode de Caldwell- Luc appliquée à la cure chirurgicale des kystes paradentaires et inspirée des travaux de Jacques et Michel (3). Elle consiste dans l'ouverture essentiellement buccale, suivie de l'extirpation de la poche kystique et de drainage nasal de la cavité osseuse par son large abouchement dans la fosse nasale ou le sinus maxillaire correspondant. La plaie buccale qui a servi de voie d'accès est immédiatement réunie. La guérison est généralement complète en deux ou quatre semaines. Cette méthode bucco-nasale présente naturellement des indications variables suivant les cas, et que l'auteur fait ressortir : « Strictement indiquée dans les cas de kystes à évolution purement interne (nasale ou sinusienne), ou encore de tumeurs à évolution mixte, à la fois buccale et nasale, elle peut, dans les cas, d'ailleurs exceptionnels, de kystes à évolution purement externe, céder le pas à la méthode ancienne, l'oblitération immédiate de la cavité osseuse pouvant être alors réalisée par l'application de la muqueuse buccale sur la table interne de l'os après résection totale de la table externe. »

(1) Lowe, Zur Chirurgie der Nase, 1907, Heft 2.

(2) ScHAnnF, D'un procédé nouveau de cure radicale des tumeurs bénignes enkystées et spécialement des kystes paradentaires du maxillaire supérieur (procédé bucco-nasal), Nancy, 1902.

(3) Jacques et Michel, Contribution à l'étude des kystes du maxillaire supérieur. Leurs rapports avec le sinus maxillaire. Leur traitement (Revue hebdom. de Laryngol.^ 17 mars 1900).

ADÉNITES CERVICO-FACIALES

le D' LEBEDINSKY

Professeur à l'Ecole de chirurgie dentaire, Dentiste des hôpitaux de Paris.

La cavité buccale, portion initiale du tube digestif, est une des cavités naturelles les plus riches en microorganismes.

Pathogènes et non pathogènes, ces microbes existent sous forme de microbisme latent. Ce microbisme latent est dû à l'équilibre biologique qui existe entre les différents éléments qui composent le milieu buccal. Les recherches ont en elTet démontré que l'action du polymicrobisme buccal — élément offensif — est neutralisée par la réaction des leucocytes, qui sont fournis par l'appareil lymphoïde du bucco-pharynx et par les nombreux ganglions lymphatiques, qui pullulent dans la région cervicale. L'appareil lymphoïde et l'appareil ganglionnaire constituent lélément défensif et jouent un rôle important aussi bien au point de vue de la défense de l'organisme contre les infections à point de départ buccal qu'au point de vue pathologique. Il est tout naturel qu'une description anatomique plus ou moins détaillée de ces appareils défensifs trouve sa place dans un traité de stomatologie. Cette description nous facilitera la compréhension des phénomènes pathologiques en éclaircissant plusieurs points concernant l'étiologie, la pathogénie et la thérapeutique de l'infection de l'appareil ganglionnaire cervico-facial.

Nous étudierons donc :

1° L'appareil lymphoïde du bucco-pharynx;

2" L'appareil ganglionnaire cervico-facial;

3° Les adénites cervico-faciales.

Appareil lymphoïde hucco-pharyngé. — Cet appareil est représenté par le tissu adénoïde qui existe en abondance entre e chorion et le revêtement épithélial de la muqueuse du buccopharynx.

Ce tissu adénoïde est formé d'une trame lymphoïde au sein de laquelle on distingue des follicules clos garnis de corpuscules lymphatiques.

Les follicules lymphatiques s'étalent en une véritable nappe qui tapisse toute la muqueuse de la cavité bucco-pharyngée. Les uns