AMYGDALES PALATINES

sont isolés, disséminés, dispersés sans ordre sur la paroi postérieure du pharynx, sur les piliers ; les autres constituent des amas, des coni»louîéralions([uialTeclent la forme agminée : ce sont les amygdales.

Tous ces follicules lymphatiques sont disposés de telle façon qu'ils forment une véritable barrière lymphoïde, une sorte de cercle. C'est à cette barrière, î\ ce cercle qu'on donne le nom d'anneau lymphoïde de Waldeyer.

Cet anneau lymphoïde est formé par les deux amygdales palatines, l'amygdale pharyngée, les deux amygdales tubaires de Gerlach, l'amygdale linguale et par des follicules isolés qui servent de trait d'union entre ces dillerentes amygdales.

Amygdales palatines. — Les amygdales palatines sont situées sur les parties latérales du pharynx, dans l'excavation qui résulte de l'écartement du pilier antérieur et du pilier postérieur et qui constitue la loge ou la fossette amygdalienne.

L'amygdale palatine a la forme d'une amende ou d'un ovoïde aplati, dont la face externe est appliquée contre le fond de la loge amygdalienne et dont le grand axe est oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Les amygdales palatines présentent un grand nombre d'orifices variables par leurs dimensions aussi bien que par leur forme. Ces orifices aboutissent à des cavités anfractueuses qui sont les cryptes amygdaliennes. Dans la cavité de ces cryptes débouchent les orifices des glandules acineuses, qui y déversent leur sécrétion. Les cryptes amygdaliennes sont tapissées par la muqueuse, qui s'y insinue et y décrit des méandres, des lacunes et des dépressions infundibuliformes. Dans ces anfractuosités s'amassent des mucosités, des bouchons caséeux. C'est également dans ces anfractuosités qu'habitent de nombreux microorganismes, qu'on rencontre normalement dans la cavité bucco-pharyngienne.

Les amygdales palatines sont presque en contact avec les amygdales pharyngée et linguale. L'extrémité inférieure des amygdales palatines regarde la base de la langue, dont elle n'est séparée ciue par un intervalle de 5 millimètres. Cet intervalle est rempli de follicules clos qui relient les tonsilles à l'amygdale linguale.

L'extrémité supérieure des tonsilles se met presque en contact avec la portion renflée de l'amygdale de Luschka. C'est à cette portion de Tamygdale de Luschka située près de l'orifice de la trompe d'Eustacheque Gerlach donna le nom d'amygdale tubaire. Le sommet des amygdales palatines est séparé du sommet de la loge amygdalienne par une dépression triangulaire qui est limitée en avant et en arrière par la portion initiale des deux piliers (antérieur et postérieur), en bas par le sommet de l'amygdale. C'est cette dépression triangulaire qui porte le nom de fossette sus-amygdalienne ou supralonsillaire.

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Amygdale pharyngée ou de Luschka. — Cette amygdale, signalée déjà parWinslow (1732), par Santorini (1775), par Tourtual. par Lacauchie (1853), fut étudiée particulièrement par Luschka en 1868, par Killian en 1888 et par Escat en 1894.

L'amygdale de Luschka est située dans le pharynx nasal, sous la muqueuse qui recouvre l'apophyse basilaire. Elle s'étale depuis les choanesen avant jusqu'au tubercule pharyngien en arrière et mesure à peu près 25 millimètres de longueur sur 20 millimètres de largeur et 7 d'épaisseur. Elle affecte la forme d'une* crête transversale qui s'étend jusqu'aux parois latérales du pharynx, où elle se termine par un renflement dans les fossettes de Rosenmïiller au voisinage de la trompe d'Eustache.

Cette amygdale se présente sous forme de saillie à surface mamelonnée, dans laquelle on reconnaît des sillons, des replis rectilignes ou sinueux.

Tous ces sillons convergent généralement vers le tubercule pharyngien.

Il existe souvent un sillon médian plus profond que les autres, qui porte le nom de recessiis médius. Ce sillon profond divise l'amygdale de Luschka en deux replis latéraux ; ces derniers présentent à leur tour des replis secondaires, de telle façon que l'amygdale de Luschka affecte la forme d'un éventail.

A la surface des replis, on voit des ouvertures plus ou moins profondes qui mènent à des cryptes et à des orifices glandulaires.

L'amygdale de Luschka fait son apparition dès les premiers stades embryonnaires; elle est complètement formée vers l'âge de six mois. Elle s'atrophie généralement de douze à seize ans et ne laisse comme vestige que le recessus médius \ ce dernier forme quelquefois la poche pharyngienne ou la bourse de Luschka.

Amygdale linguale. — L'amygdale linguale est représentée par des glandules folliculaires qui sont situées sur la face dorsale de la langue, en arrière du V lingual des papilles caliciformes.

Ces follicules clos tapissent toute la base de la langue et s'étendent du V lingual vers l'épiglotte d'avant en arrière et d'une amygdale à l'autre latéralement. Comme le fait remarquer justement M. Escat (de Toulouse), la base de la langue est pavée de follicules, et toute la muqueuse est doublée par une couche continue de tissu adénoïde. On remarque dans cette couche des follicules lymphoïdes comme dans les amygdales palatine et pharyngée.

Le nombre des follicules clos de la base de la langue est de 30 à 100 (Escat) et de 66 en moyenne d'après Oslmann.

Les glandes folliculaires de la langue se présentent sous la forme de petites saillies irrégulièrement sphériques où lenticulaires de 1 à 4 millimètres de diamètre. On peut distinguer même à l'œil nu les petits orifices de ces glandules. Ces orifices aboutissent dans des

FOLLICULES LYMPHOIDES ISOLES.

cavitrs coiilrales qui sont clos véritables cryptes analogues aux cryptes (les amyti^dalos palatines.

Follicules lymphoïdes isolés. — A part les centres folliculaires (|ui forment les ([uatre vraies amygdales, il existe sur la muqueuse bucco-pharyngienne des follicules dispersés sans ordre qui constituent des amygdales minuscules de forme hémisphérique ou demiovoïde de 2 à 4 millimètres de diamètre (Escat). On rencontre ces amygdales minuscules en grande quantité sur la paroi postérieure du pharynx. Quelques-unes doublent de chaque côté les piliers postérieurs du voile du palais. D'autres encore sont localisées à la face supérieure du voile du palais et de l'espace compris, comme nous l'avons dit plus haut, entre la base des amygdales palatines et l'amygdale linguale.

Les follicules lymphoïdes dispersés, enchâssés dans le derme sous-acent à la muqueuse, forment un véritable lac lymphatique qui n'est séparé de la cavité bucco-pharyngienne que par une couche très mince de muqueuse recouverte elle-même par son vernis épithélial.

Tout le tissu lymphoïde de la cavité bucco-pharyngienne, avons-nous dit, forme l'anneau lymphoïde de Valdeyer. Voici le schéma d^ cet anneau.

L'appareil lymphoïde, composé de follicules clos, ressemble au point de vue physiologique aux ganglions lymphatiques, avec cette différence peut-être que ces derniers déversent leur contenu, par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques, directement dans le torrent circulatoire, tandis que l'appareil lymphoïde déverse ses produits en partie sur la surface bucco-pharyngée et en partie dans le torrent circulatoire, par l'intermédiaire des plexus capillaires et des troncules lymphatiques qui prennent naissance à la périphérie de chaque follicule clos et qui se dirigent en rayonnant vers les ganglions lymphatiques correspondants. Nous savons que les glandes à follicules clos (amygdales, rate) sont remarquables par l'abondance des vais seaux lymphatiques qui en proviennent.

Appareil ganglionnaire cervico- facial. — Les ganglions lymphatiques du cou et de la face servent pour ainsi dire de second

Fig. 5i. — Anneau lymphoïde de Waldeyer.

I, amygdale de Luschka ; II, amygdales tubaires de Gerlach ; III, amygdales palatines ; IV, amygdale linguale ; V, follicules isolés.

200 LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

appareil protecteur contre rinfection d'origine bucco-pharyngée. L'appareil ganglionnaire double l'appareil lymphoïde ; le premier renforce le second.

La pathologie nous démontre d'une façon évidente les connexions anatomiques et pathologiques de ces deux appareils protecteurs.

Les ganglions lymphatiques en rapport avec le bucco-pharynx sont très nombreux. Le cou est une des régions les plus riches en ganglions et en vaisseaux lymphatiques.

On peut diviser les ganglions lymphatiques du cou en deux grands groupes : le groupe circulaire et le groupe longitudinal.

Le groupe circulaire. — Ce groupe peut être divisé en deux cercles concentriques : le cercle superficiel ou sous-cutané, le cercle profond ou périphari/ngé.

Cercle ganglionnaire superficiel ou sous-cutané. — Il est représenté par les ganglions lymphatiques qui partent de la région sous-occipitale jusqu'à la ligne médiane de la région sus-hyoïdienne et entourent le cou à la façon d'un collier de perles.

Ces ganglions se divisent en :

Ganglions sous-occipitaux. — Ces ganglions, généralement au nombre de deux ou trois, reposent sur la partie la plus élevée du grand complexus. Ils reçoivent les lymphatiques afférents de la partie occipitale du cuir chevelu. Leurs vaisseaux efférents vont se terminer dans les ganglions les plus élevés du groupe sous-sterno-mastoïdien.

Ganglions mastoïdiens. — Ordinairement au nombre de deux, ces ganglions sont situés sur la portion mastoïdienne du temporal; ils reposent sur l'insertion mastoïdienne du sterno-mastoïdien et sont recouverts par une mince lame fibreuse qui les fixe sur ce muscle. Bien visibles chez l'enfant, ces ganglions sont souvent difficiles à découvrir chez l'adulte. Les ganglions mastoïdiens reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la portion temporale du cuir chevelu, de la face interne du pavillon de l'oreille et de la face postérieure du conduit auditif externe. Les vaisseaux efférents aboutissent aux ganglions supérieurs du groupé sous-sterno-mastoïdien.

Ganglions parotidiens. — Ces ganglions sont contenus dans la loge parotidienne. Les uns sont situés en dehors de la glande immédiatement au-dessous de l'aponévrose : ce sont les ganglions parotidiens superficiels ; les autres sont contenus dans l'épaisseur même de la glande : ce sont les ganglions parotidiens profonds.

Parmi les ganglions superficiels, on rencontre, d'après Most, constamment chez le nouveau-né et fréquemment chez l'adulte, un ganglion placé au voisinage du bord supérieur de la parotide, à 1 centimètre en avant du conduit auditif externe; on rencontre également un ou deux ganglions en avant du tragus : ce sont les ganglions préauriculaires .

CERCLE GANGLIONNAIRE. 201

Les gang-lions profonds ou intraparotidiens sont disséminés dans toute retendue de la Irlande. Ils se groupent généralement autour de la jugulaire externe et de la carotide externe dans leur trajet intraglandulaire.

Les ganglions parolidiens reçoivent les vaisseaux afférents des régions temporale, frontale, malaire, des sourcils, de la face interne du pavillon de l'oreille, des cavités nasales et du voile palatin. Les vaisseaux efférents aboutissent dans les ganglions qui entourent la jugulaire externe à sa sortie de la glande parotide.

A part les ganglions contenus dans la loge parotidienne, Richet, Merkel, Most ont signalé des petits ganglions lymphatiques situés immédiatement au-dessous de la peau qui recouvre la région parotidienne.

Ganglions de l\ région sus-hvoïdienne. — Les ganglions de cette région sont très nombreux ; on les divise en ganglions sus-hyoïdiens latéraux ou sous-maxillaires et en ganglions sus-hyoïdiens médians ou sous-mentaux. Les ganglions sous-maxillaires sont situés dans la région sus-hyoïdienne latérale et sont échelonnés le long du bord inférieur du maxillaire, depuis l'insertion du ventre antérieur du digastrique jusqu'à l'angle du maxillaire; on les voit émerger de la face profonde de l'os au niveau du bord supérieur de la glande sous-maxillaire, sur la face externe de laquelle quelques-uns apparaissent. On les divise généralement en deux groupes continus l'un avec l'autre : le groupe antérieur, situé entre le ventre antérieur du digastrique et la glande sous-maxillaire, et le groupe postérieur, qui entoure l'artère et la veine faciale.

Le nombre des ganglions sous-maxillaires est diversement apprécié par les anatomistes. Sappey en compte de douze à quinze; Henle, Merkel parlent de trois à dix. A la dissection de cette région après injection des vaisseaux afférents de ces ganglions, on en constate de trois à six. La disposition de ces ganglions indiquée par Stahr est très intéressante. Il existerait, selon cet auteur, trois ganglions disposés d'avant en arrière.

Le ganglion antérieur se trouve sur le bord externe du ventre antérieur du digastrique ; le ganglion moyen se rencontre au niveau du point où les vaisseaux faciaux croisent le bord inférieur du maxillaire; le ganglion postérieur est placé en arrière des vaisseaux faciaux, un peu en avant de l'angle du maxillaire inférieur.

Chacun de ces ganglions peut être remplacé par un amas de deux ou trois ganglions plus petits.

Ceci nous explique les diverses appréciations des anatomistes quant au nombre de ces ganglions. Le volume de ces ganglions est en rapport inverse avec leur nombre. Il varie souvent entre le volume d'un pois et celui d'un haricot. Le plus volumineux et le plus fixe est le ganglion moyen de Stahr.

202 LEBEDINSKY. - ADÉNITES CERVICO-FACIALES.

Aux ganglions sous-maxillaires aboutissent comme afférents les lymphatiques du nez, de la joue, de la lèvre supérieure, de la moitié externe de la lèvre inférieure, de la région gingivo-dentaire supérieure, de la région gingivo-dentaire inférieure (sauf la région incisive inférieure), du tiers antérieur de la langue (sauf la pointe) et de ses bords latéraux.

Les vaisseaux efférents vont se jeter, après avoir cheminé sur la face cutanée de la glande sous-maxillaire, dans les ganglions du groupe longitudinal et particulièrement dans les ganglions placés au niveau de la bifurcation de la carotide primitive.

Ganglions sous-mentaux. — Ils sont situés dans la région sus-hyoïdienne médiane, qui est formée latéralement par les ventres antérieurs des deux digastriques, par l'os hyoïde en arrière et par la partie postéro-inférieure delà symphyse du menton, en avant.

Ces ganglions se trouvent au-dessous du muscle mylo-hyoïdien.

Leur nombre et leur disposition sont très variables ; généralement au nombre de deux, un se rapprochant du maxillaire, l'autre se rapprochant de l'os hyoïde, ils sont disposés le plus souvent dans le sens transversal et sont plus ou moins rapprochés de la ligne médiane. On rencontre parfois un ganglion qui est placé sur le ventre antérieur du digastrique et qui établit la transition entre les ganglions sous-mentaux et sous-maxillaires pour compléter le cercle ganglionnaire superficiel.

Aux ganglions sous-mentaux aboutissent les vaisseaux afférents des téguments du menton, de la partie médiane de la lèvre inférieure, de la région gingivo-dentaire, correspondant aux incisives centrales inférieures, de la partie médiane du plancher buccal et de la pointe de la langue (quelques troncs lymphatiques de ces régions aboutissent parfois directement aux ganglions sous-maxillaires). Quant aux vaisseaux efférents des ganglions sous-mentaux, ils aboutissent, après avoir suivi un double trajet, les uns aux ganglions sous-maxillaires; les autres, après avoir croisé l'os hyoïde, se terminent dans les ganglions qui se trouvent sur la face antérieure de la jugulaire interne.

Cercle ganglionnaire profond ou cercle péripharyngien.

— Il est représenté par les ganglions rétro-pharyngiens, les ganglions latéralo-pharyngiens et les ganglions sous-angulo-maxillaires de Chassaignac.

Ganglions hétro-piiaryngiens ou PRÉVERTÉrmAux de Gillette.

— Ils sont situés en arrière du pharynx, de chaque côté de la ligne médiane, à la hauteur des masses latérales de l'atlas. En rapport en avant avec l'angle postéro-externe du pharynx, en arrière avec le muscle grand droit antérieur, en dehors avec la carotide interne, ces ganglions restent séparés de la ligne médiane par un espace de 2 centimètres.

CERCLE GANGLIONNAIRE

Dans cet espace intcrgani^lionnairc et tout près de la ligne niéiliane, on rencontre chez Tentant de tout petits ganglions. Most décrit un petit ganglion juxta-médian qui se trouve au niveau de la racine de raj)opliyse odontoïde de l'axis.

Les ganglions rétro-pharyngiens reçoivent comme afférents les vaisseaux lymphatiques du pharynx nasal, de l'amygdale de Luschka, desamygdales tubaires de (îerlach, delà trompe d'Eustache et de la partie postérieure de la pituitaire.

Fig. 55.

Cercle ^ganglionnaire sous-cutané: I, ganglions sous-occipitaux; II, ganglions mastoïdiens; III, ganglions parotidiens ; IV, ganglions sous-maxillaires; V, ganglions sous-menlonniers.

Cercle ganglionnaire profond : A, ganglions rétro-pharyngiens de Gillette ; B, ganglions latéralo-pharyngiens ; C, ganglions sous-angulo-maxillaires de Chassaignac.

Les vaisseaux efférents des ganglions rétro-pharyngiens aboutissent aux ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne.

Ganglions latéralo-pharyngiens. — Au nombre de deux à quatre, ils sont situés dans l'espace sous-glandulaire postérieur (Sebileau), sur les parois latérales du pharynx, en arrière du muscle buccinateur. Krause leur donne le nom de ganglions profonds de la face. Un de ces ganglions, le plus postérieur et inférieur, repose sur Taxis et porte le nom de glande pré-axoïdienne (Sappey).

Les ganglions latéralo-pharyngiens reçoivent les lymphatiques profonds de la face, de la fosse ptérygo-maxillaire et des parois latérales du pharynx. Ces ganglions lymphatiques servent d'intermédiaires entre le département lymphatique de la face et celui du cou. Quain signale des petits ganglions dans l'espace

LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

maxillo-pharyngien, sur le trajet de l'artère maxillaire interne. Ganglions sous-angulo-maxillaires de Ciiassaignac ou ganglions RÉTRO-MAXILLAIRES. — Ils sont situés très profondément au-dessous et en dedans de l'angle de la mâchoire et font partie des ganglions cervicaux supérieurs. Ces ganglions reçoivent les vaisseaux afférents en partie des amygdales palatines, de la base de la langue et de

la région gingivo-dentaire de la dent de sagesse inférieure.

Voici le schéma des deux cercles ganglionnaires :

Voici maintenant le schéma du cercle lymphoïde de Waldeyer et des cercles ganglionnaires.

Groupe ganglionnaire longitudinal. — De chaque côté des cercles ganglionnaires que nous venons d'étudier, se détache une chaîne de ganglions qui descend vers la région sus-claviculaire en compagnie du paquet vasculaire du cou. C'est à cette chaîne qu'on donne le nom de chaîne cervicale profonde, de chaîne carolidienne ou de ganglions profonds du cou. Cette chaîne cervicale profonde est flanquée de plusieurs chaînes secondaires.

La chaîne cervicale profonde est un des centres ganglionnaires les plus importants de l'organisme. Elle comprend de quinze à trente ganglions.

La portion supérieure de cette chaîne constitue les ganglions cervicaux proprement dits, et ce sont ceux qui nous intéressent. Les ganglions qui sont situés au-dessous du muscle omo-hyoïdien forment le groupe sus-claviculaire.

Ganglions CERVICAUX PROFONDS. — llsdescendentverticalementde la pointe de l'apophyse mastoïde et du ventre postérieur du digastrique, au point où lomo-hyoïden croise le paquet vasculo-nerveux. Tous ces ganglions sont recouverts par le sterno-cléido-mastoïdien et adhèrent au feuillet profond de la gaine de ce muscle.

Fig. 5ô.

Cercle lymphoïde : N, amygdale de Luschka ; T.. amygdales lubaires de Geriach ; P, amygdales palatines; L, amygdale linguale; F, follicules clos isolés.

Cercle ganglionnaire profond : A, ganglions rétro-pharyngiens de Gillette ; B, ganglions latéralo-pharvngiens ; C, ganglions sous-angulomaxillaires de Chassaignac.

Cercle ganglionnaire sous-cutané : I, ganglions sous-occipitaux ; II, ganglions mastoïdiens; III, ganglions parotidiens; IV, ganglions sous-maxillaires ; V, ganglions sous-mentonniers.

CERCLE GANGLIONNAIRE

Bien qu'ils constituent en apparence une nappe ganglionnaire continue, Most répartit ces ganglions en deux groupes : le groupe latéral, placé en arrière et en dehors de la jugulaire interne, et le groupe interne, reposant sur la jugulaire interne, formant une chaîne le long du bord externe de cette veine.

Les ganglions cervicaux profonds reçoivent les lymphatiques des cercles ganglionnaires que nous avons décrits.

Fig. 57. — Lymphatiques de la face; leurs rapports a\ ec les ganglions sousmaxillaires et angulo-axillaires (d'après Marc André).

Ils reçoivent également des troncs lymphatiques directs qui émanent des différentes parties de la tête, de la face, de la cavité buccale et des fosses nasales.

A part les ganglions cervicaux profonds, on rencontre d'autres petits groupes ganglionnaires. La veine jugulaire externe est flanquée par un petit groupe ganglionnaire composé de deux ou trois ganglions qui sont situés au niveau du point où la jugulaire externe sort de la glande parotide.

La veine jugulaire antérieure comprend parfois deux ou trois ganglions. On décrit également plusieurs ganglions lymphatiques devant le coudait laryngo-trachéal, derrière les muscles de la région soushyoïdienne : ganglions prélaryngés signalés par Engel ; ganglions préthyroïdiens signalés par Bourgery.

Les vaisseaux efférents de tous ces groupes ganglionnaires se réunissent en dernière analyse en deux gros troncs lymphatiques

20G LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

qui vont aboutir, celui de gauche dans le crochet terminal du canal thoracique qui se jette à son tour dans la veine sous-clavière gauche ; celui de droite, sous le nom de grande veine lymphatique, va déboucher dans la veine sous-clavière droite.

Nous allons terminer l'appareil ganglionnaire par la description des GANGLIONS GÉNiE.NS OU gangllons faciaux qui intéressent tout particulièrement le stomatologiste.

Signalés déjà par Cruikshanks. Mascagni, Galle t, les ganglions géniens furent étudiés anatomiquement et cliniquement par Poncet, Jahoulay, Debièrre, Princeieaii, Vigier, Alberiin, Biichbinder, Kuttner, Partsch, Mériel, Lebedinsky, Trendel, Montés, Nogué, Leduc.

Jaboulaij. qui a recherché les ganglions géniens sur un sujet tuberculeux dont le système ganglionnaire avait subi des phénomènes d'hypertrophie, a pu disséquer plusieurs ganglions lymphatiques. Princeteau, qui a procédé par injection, soit à l'encre de Chine, soit au mercure, a pu trouver vingt fois des ganglions géniens sur trente et une dissections. On peut, au point de vue clinique, diviser les ganglions géniens en deux groupes :

Le groupe buccinalo-commissural ;

Le groupe sus-maxillaire.

Le groupe buccinalo-commissural comprend trois amas ganglionnaires pouvant exister concurremment ou isolément :

Un amas postérieur situé derrière l'artère faciale, au niveau du point où le canal de Sténon perfore le buccinateur. Cet amas ganglionnaire peut être confondu avec l'amas glandulo-salivaire qu'on rencontre dans cette région ;

Un amas intervasculaire comprenant deux ganglions qui sont renfermés dans l'espace quadrangulaire formé en haut par le grand zygomatique, en bas par la veine coronaire supérieure, en dedans par l'artère faciale, en dehors par la veine du même nom.

Enfin on rencontre dans le groupe buccinato-commissural un ganglion lymphatique antérieur placé dans le tissu cellulaire, à 1 centimètre en arrière de la commissure labiale. C'est le ganglion précommissural.

Le groupe sus-maxillaire est représenté par deux ou trois petits ganglions qui se trouvent sur la face externe du corps de la mandibule, devant l'insertion angulaire du masséter, entre l'artère et la veine faciale.

Un de ces ganglions est situé dans l'angle formé par la veine faciale et son affluent (veine coronaire inférieure) ; il louche pour ainsi dire la veine faciale. Un autre de ces ganglions est situé au-dessous et légèrement en avant du précédent. Il est accolé à l'artère faciale, un peu au-dessus du bord inférieur du maxillaire.

On rencontre enfin un autre ganglion qui se trouve à cheval sur