PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL LYMPIIOÏDE

II résulte de la description sommaire des difTérentes variétés de leucocytes que les mononucléaires et les polynucléaires seuls possèdent la propriété de phagocyter.

En règle générale, les leucocytes, comme l'a démontré Lieberkiihn, sont des cellules mobiles, capables de se déplacer. Les mouvements des leucocytes sont analogues aux mouvements des êtres monocellulaires, dits protozoaires, qui appartiennent à la classe des rhizopodes. Parmi ces êtres monocellulaires, on a étudié particulièrement les amibes, et c'est pour cela que les mouvements des leucocytes portent le nom de mouvements amiboïdes. Voici en quoi consistent ces mouvements : lorsqu'on examine les amibes au microscope dans une goutte d'eau, on voit que leur masse protoplasmique se déforme ; on constate la formation de prolongements dits pseudopodes qui partent de la périphérie de l'amibe pour suivre différentes directions. Ces prolongements, ces pseudopodes se ramifient, s'anastomosent et finissent peu à peu par attirer tout le reste du corps cellulaire ; il s'ensuit que la masse protoplasmique de l'amibe se déplace complètement et quelle prend la direction de ses pseudopodes. Les pseudopodes ont la propriété d'englober tout ce qu'ils rencontrent sur leur passage ; s'ils arrivent au contact d'une substance nutritive, assimilable, ils l'englobent, la digèrent et se l'assimilent.

Ces propriétés des amibes n'appartiennent pas aux êtres monocellulaires seulement. Les mêmes phénomènes ont été observés sur certaines cellules d'organismes les plus élevés. Les globules blancs possèdent les mêmes propriétés. Les recherches microscopiques prouvent que les mouvements amiboïdes des leucocytes constituent leur propriété essentielle; l'histologie nous démontre que les leucocytes, à part leur habitat normal, qui est le sang et la lymphe, peuvent se rencontrer dans n'importe quel tissu. Comment les leucocytes ont-ils immigré dans ces tissus ?

Ils y arrivent en sortant, grâce à leurs mouvements amiboïdes, des vaisseaux sanguins et lymphatiques. C'est à ces leucocytes, sortis du sang et de la lymphe, qu'on donne le nom de cellules migratrices, et le mécanisme par lequel les leucocytes traversent les parois vasculaires constitue la diapédèse (Conheim).

C'est surtout en pathologie que le rôle des leucocytes a été mis en lumière d'une façon éclatante.

C'est à Metchnikoff que revient le mérite d'avoir démontré le premier, par des expériences de haute valeur scientifique, le rôle des leucocytes, dans la défense de l'organisme contre les microbes. Dans ses mémorables leçons sur la pathologie comparée de l'inflammation, Metchnikoff nous démontre que les leucocytes jouent le rôle principal dans la lutte de l'organisme contre les microbes. Dans l'inflammation, ce sont les leucocytes, sortis des vaisseaux par

Traité de stomatologie. V. — 14

210 LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

diapédèse, qui affluent vers le point lésé pour englober les microbes, pour les dévorer. Les leucocytes ont une avidité qui les pousse à absorber tout ce qui les entoure. C'est cette avidité qui leur a fait donner le nom de phagocytes, et la fonction que les leucocytes accomplissent constitue Isl phagocytose (MetchnikofT).

Metchnikofî, en se basant sur la pathologie comparée, a établi que l'infection est une lutte de deux organismes vivants : l'un de ces organismes (le microbe) est envahisseur et, par suite, olïensif; l'autre (les leucocytes) est protecteur et, par suite défensif. Or l'appareil lymphoïde du bucco-pharynx a pour fonction d'élaborer des leucocytes. Ces leucocytes, grâce à leurs propriétés biologiques, englobent les microorganismes, qui abondent dans la région buccopharyngée, les digèrent et empêchent par cela même leur pullulation, ou encore neutralisent l'action des toxines sécrétées par les microbes.

Nous savons que dans chaque infection il existe au début une leucocytose préalable, c'est-à-dire une multiplication de leucocytes polynucléaires; nous savons également que c'est précisément la variété polynucléaire qui possède au plus haut degré la propriété d'englober les raicroorganismes.

C'est l'examen du sang qui nous fournit la preuve évidente de la leucocytose qu'on constate dans différentes maladies infectieuses. Cette leucocytose a pour point de départ les organes hématopoiétiques, tels que la moelle osseuse, la rate, les ganglions lymphatiques, l'anneau lymphoïde du bucco-pharynx et toutes les glandes à follicules clos.

La salive normale, grâce aux sécrétions microbiennes qu'elle renferme, possède une action chimiotaxique positive (Huguenschmidt).

C'est cette action particulière qui permet aux leucocytes d'affluer en grande quantité pour lutter contre les microorganismes de la bouche.

C'est la leucocytose et la phagocytose qui protègent la cavité buccale et l'organisme en général contre l'infection d'origine bucco-pharyngée.

Miller affirme que c'est à la leucocytose que l'on doit la rareté des complications après l'avulsion des dents. Cet auteur a en effet constaté que, quelques heures après une avulsion dentaire, la plaie alvéolaire contient énormément de leucocytes, dont beaucoup sont farcis de microorganismes.

Tant que l'appareil lymphoïde peut lutter par ses corpuscules lymphatiques contre les microbes de la bouche, l'infection ne franchira pas l'anneau lymphoïde de Waldeyer, qui lui oppose une véritable barrière défensive. Mais, lorsque l'appareil lymphoïde, pour des causes multiples, que nous ne pouvons pas analyser ici,

PHYSIOLOGIE DE L'APPAREIL LYMPHOiUE. 211

n'est plus capable de remplir son rôle de protecteur, rinfcclion j)Ourra franchir celte barrière et produire ou bien des lésions intlaminaloires salutaires localisées à l'appareil lymphoide avec répercussion sur le système ganglionnaire de la région; ou bien rinfection ■envahira d'emblée la circulation générale et déterminera une vérilable intoxication microbienne de l'organisme entier.

Dès que rinfection franchit la barrière lymphoide, elle rencontre •d'abord un double anneau ganglionnaire, qui est représenté par le •cercle ganglionnaire sous-cutané et le cercle péripharyngien et ■ensuite la chaîne ganglionnaire longitudinale du cou. Cet appareil ganglionnaire réagit à son tour; celte réaction a pour but d'arrêter la marche de l'infection, de la circonscrire, de la centraliser, et cette réaction ganglionnaire se traduit le plus souvent par une phleg- .masie temporaire de la région cervicale.

L'appareil lymphoide et l'appareil ganglionnaire cervical jouent, comme nous venons de le voir, un rôle capital dans la défense de fia cavité buccale et de l'organisme en général contre les nombreux microorganismes de la cavité bucco-pharyngée. Mais ces appareils ipeuvent jouer un rôle non moins important en pathologie. La barrière lymphoide ne remplit pas toujours son rôle protecteur; •elle est souvent fragile, et celte fragilité permet au polymicrobisme de la bouche de produire des infections buccales et péribuccales, voire même des infections générales. Parmi les infections buccales et péribuccales qui sont très nombreuses, nous citerons les différentes stomatites, les angines, les adénites et les adénophlegmons, l'angine <ie Ludwig, les otites, les parotidites, l'ostéomyélite des mâchoires, etc.

Quant aux infections générales, nous devons dire qu'elles relèvent souvent de la cavité bucco-pharyngée. La diphtérie nous en fournit un cas typique. On a tendance, depuis un certain temps, à faire intervenir l'appareil lymphoide pour expliquer la genèse de quelques maladies générales et infectieuses. Les médecins anglais, parmi lesquels HistingFox, nous enseignent que la scarlatine pénètre par la zone bucco-pharyngée et que l'amygdale serait la porte d'entrée de l'infection scarlatineuse. C'est également l'opinion de Berge, qui prétend que l'agent pathogène de la scarlatine — le streptocoque — se fixe sur l'amygdale et fabrique des toxines génératrices d'érythème, d'hyperthermie, de néphrite, de troubles nerveux. L'exanthème et l'énanthème de la scarlatine seraient dus à l'action érylhémogène <ies toxines microbiennes sécrétées au niveau de l'amygdale.

Dieulafoy, Landouzy, Janselme et beaucoup d'autres ont constaté la tuberculose larvée des amygdales en tant que manifestations primitives de la tuberculose. Boulay et Heckel sont allés beaucoup plus loin dans cette voie ; s'appuyant d'une part, sur les relations qui ■existent entre la chaîne ganglionnaire cervicale profonde et les ganglions médiaslinaux, en particulier avec les amas prétrachéo-

212 LEBEDirs'SKY. — ADENITES CERAICO-FACIALES.

bronchiques droits et gauches, et, d'autre part, sur les rapports étroits qui réunissent ces deux groupes ganglionnaires avec les sommets des poumons, Boulay et Heckel prétendent trouver dans le naso-pharynx lorigine de la tuberculose ptdmonaire.

Franck (de Brunswick) prétend que la lésion primordiale de la grippe est localisée aux piliers antérieurs du voile palatin. La grippe, actuellement détrônée comme entité morbide, puiserait son agent pathogène dans le bucco-pharynx.

L'énanthème qui précède l'exanthème, le signe de Koplik et l'adénite sous-maxillaire précoce de la rougeole doivent nous faire penser à l'origine bucco-pharyngée de cette pyrexie.

Dautres travaux tendent à démontrer l'origine bucco-pharyngée d'autres maladies telles que le diabète, le rhumatisme aigu.

Tous ces travaux nous démontrent d'une faeoii évidente le rôle que peut jouer l'appareil lymphoïde et l'appareil ganglionnaire en pathologie générale.

TOPOGRAPHIE. — Le siège des adénites cervico-faciales est commandé par la classsificalion anatomique des ganglions telle que nous l'avons adoptée. >«'ous aurons donc à décrire liiiflammation du groupe ganglionnaire circulaire, du groupe longitudinal et du groupe génien.

Dansla plupart des cas, l'inflammation des ganglions lymphatiques se propage au tissu cellulaire et constitue des adénophlegmons.

Ces difl'érents adénophlegmons peuvent être circonscrits ou diffus. Ces derniers, quoique rares, apparaissent à titre de complication de l'adénophlegmon circonscrit et évoluent sur un terrain préparé par un mauvais état général. Dans ce cas le pus, dont la marche paraît être commandée par le trajet des feuillets aponévrotiques, ne respecte plus ces barrières et finit par infiltrer toute la région cervicale.

Les adénophlegmons du groupe ganglionnaire longitudinal peuvent, suivant leurs rapports avec l'aponévrose superficielle, être superficiels ou profonds. Ces derniers, comme nous le verrons, peuvent présenter autant de variétés qu'il existe de groupes ganglionnaires (adénophlegmon superficiel, adénophlegmon carotidien, adénophlegmon mastoïdien, adénophlegmon sous-sternomastoïdien, adénophlegmon sus-claviculaire).

En nous basant sur notre classification anatomique des ganglions du cou, nous pouvons modifier la division classique que Walther a si clairement exposée dans le grand Traité de Chirurgie. Nous croyons que cette modification facilitera l'étude si compliquée des adénophlegmons du cou.

Nous avons ajouté aux adénophlegmons du cou les adénophlegmons géniens, qui ne figurent pas dans les traités classiques. Les ganglions géniens sont interposés entre les vaisseaux lymphatiques de la face,

ETIOLOGIK. — PATIIOGENIK

<i(> la muquouso i^cMiionno cl los ganglions lymphatiques sousniaxillairos. Los lésions de ces ganglions doiv(Mit, par conséquent, être étudiées avec celles des ganglions du cou.

Nous croyons pouvoir résumer les divisions des adénophlegmons cervico-faciaux par le tableau suivant :

I Atlcnophlcf^mon soiis-occipilal.

\ — mastoïdien.

'Cercle superficiel) parotidien.

Inllammation du jrroupe

j::anf;lionnaire circuiaire.

ou sous-cutane.

sous-maxillaire, sous-mental.

I I Adônophlcj^mou rétro-pharyngien.

f Cercle profond ou \ — latéralo-pliaryngien.

péripliaryn^'icn. y — sou s-anf^ulo-maxillaire

f de CliassaiRiiac.

Inflammation

du groupe gang:lionnaire lonsitudinal.

Circonscrits.

Dillus.

[ Adénophleg^mon de la région sterno-

1 mastoïdienne.

1 Adéiiophlcgmon tliyro-liyoïdien.

( — laiyngo-trachcal.

, Phlegmon large de Dupuytren.

. \ — ditl'us profond.

' Cellulite cervicale de Gray-Croly.

Inflammation ',

du groupe f Adénophlegmon buccinato-commissural. ganglionnaire l — sus-maxillaire,

génien.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — Le phlegmon primitif du cou dans lequel le tissu cellulaire est d'emblée envahi par les principes toxiques est relativement rare. Les phlegmasies aiguës du tissu cellulaire cervical ne sont point des phlegmons simples, mais des adénophlegmons. Le principe toxique qui pénètre par un point quelconque du vaste territoire lymphatique aboutit dans un des nombreux ganglions de la région. La lésion cervicale primitive est donc l'adénite, et cette adénite, dans son évolution anatomo-pathologique, aboutit à l'adénophlegmon.

Les adénites et les adénophlegmons de la région cervicale se prêtent facilement à un exposé général de leur étiologie. Il serait très long d'énumérer toutes les causes de ces adénophlegmons. Pour rendre la description plus compréhensible, nous diviserons ces causes en : causes occasionnelles, causes déterminantes, causes prédisposantes.

Les CAUSES OCCASIONNELLES sout représentées par les portes d'entrée qu'on peut rencontrer sur les différents territoires lymphatiques de la région cervico-faciale. Il nous suffit de rappeler que Tinfection ganglionnaire peut succéder à la suite d'une lésion quelconque, môme insignifiante de la face, du cuir chevelu, du nez, des lèvres, de la cavité bucco-pharyngée, des fosses nasales, du globe oculaire, du conduit auditif, du conduit laryngo-trachéal. Dans ce cas, le point

214 LEBEDINSKY. — ADÉNITES CERYICO-FACIALES.

de départ de rinfecliou ne présente aucune lésion caractéristique ; ce n'est qu'une elTraclion des téguments pour livrer passage aux principes toxiques. Parfois l'infection ganglionnaire succède à une infection déterminée et apparaît souvent à la suite d'un furoncle de la face, d'une stomatite, d'une amygdalite, d'iyie angine, deTimpétigode la face et du cuir chevelu, d'une ostéite, d'une glossite. Ces dilïerentes lésions dans lesquelles l'adénite apparaît comme une complication agissent de la même façon que les plaies insignifiantes, en permettant l'introduction d'un agent septique.

Parmi les causes occasionnelles, les lésions de la région gingivodentaire jouent le rôle le plus important dans la genèse des adénites. Nous pouvons dire, sans être taxé d'exagération, que les adénites et les adénophlegmons de la région cervicale, les plus fréquemment rencontrés, sont dans la majorité des cas d'origine dentaire. Ce point étiologique, qui est de haute importance, mérite qu'on s'y arrête plus longtemps.

Pour mieux comprendre ce point étiologique, il est nécessaire de dire deux mots sur les vaisseaux lymphatiques de la région gingivodentaire.

Les tissus durs de la dent (émail, ivoire, cément) n'ont pas de vaisseaux lymphatiques. La pulpe dentaire, quoique riche en réseau veineux, ne présente non plus, malgré des recherches méticuleuses,, de vaisseaux lymphatiques. Iln'enestpasde mêmedu ligament alvéolodentaire. Ce ligament présenterait, d'après les recherches de Black, Gegenbauer et Quain, des vaisseaux lymphatiques. Ces vaisseaux se rendent, après un trajet courtetsinueux, aux ganglions lymphatiques voisins. La clinique nous démontre les relations étroites qui existent, entre les adénites et les lésions du ligament alvéolo-dentaire.

Nous pouvons dire que les lésions de l'articulation alvéolo-dentaire sont seules capables d'expliquer l'adénite d'origine dentaire. Si nous constatons parfois des adénites consécutives à des caries dentaires, relativement insignifiantes, c'est que l'infection a atteint la pulpe par les canalicules de Tomes, et de là l'infection, en suivant la voie radiculaire, a atteint le ligament alvéolo-dentaire sans qu'elle ait réveillé l'attention du malade par des manifestations douloureuses bruyantes. Le système dentaire avec son évolution et sa pathologie joue le rôle prédominant dans l'étiologie des phlegmasies cervicales. La multiplicité et la fréquence des lésions de la région gingivodentaire rendent l'étiologie encore plus intéressante. Tantôt c'est l'éruption vicieuse de la dent de sagesse, de la dent de six ans ; tantôt c'est la carie pénétrante, la mortification ' pulpaire,. l'arthrite alvéolo-dentaire ; tantôt c'est la polyarthrite suppurée, la ariimivitc inlerstilielle ; tantôt c'est l'inflammation du « ligament gingivo-cervical » (ligament circulaire de Kôlliker), le décollement de ce ligament ; tantôt c'est la giiigivo-stomalite ulcéreuse, ulcéro-

ETIOLOGIE. — PATHOGENIE. 215

mombraneuse, morcuriello, tartrique, diabétique. Tantôt c'est Tavulsioii dentaire, qui crée une porte d'entrée pour Tinfection ganglionnaire ; tantôt c'est l'infection de la muqueuse rétro-dentaire de la dent de sagesse; tantôt c'est l'infection inter-radiculaire qu'on observe sur les grosses molaires atteintes de déchaussement (nous reviendrons sur ce dernier point étiologique lorsque nous parlerons des adénophlegmons sous-maxillaires).

Les CALSES DÉTERMINANTES sout représentées par les microorganismes.

Les microbes rencontrés dans les suppurations péribuccales sont variables. Ils proviennent du polymicrobisme qui habite la cavité buccale sous forme de microbisme latent. A côté des agents habituels de la suppuration, — les staphylocoques et les streptocoques, — Rowel Park a rencontré le microcoque tétragène. Verneuil et Clado ont rencontré dans le pus des adénophlegmons sous-maxillaires consécutif à des caries dentaires, à côté des microbes ordinaires de la suppuration, des vibrions septiques, des spirilles de la salive en quantité parfois considérable et formant des touffes fdamenteuses. On a rencontré également, dans les adénophlegmons, des pneumocoques, des leptothrix et d'autres microorganismes.

Les CAUSES PRÉDISPOSANTES jouent un rôle important dans l'étiologie des phlegmasies cervicales. Les maladies infectieuses telles que la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole et surtout la scarlatine, ayant épuisé notre économie par des luttes infructueuses, préparent notre organisme à des infections secondaires. C'est généralement dans la période de convalescence, de ces pyrexies qu'apparraissent les adénites et les adénophlegmons. Quelle est leur pathogénie? C'est maintenant qu'il faut penser aux voies possibles de l'infection ganglionnaire. Dans les maladies générales, l'organisme épuisé présente un terrain favorable pour les infections secondaires. L'organisme se trouve dans un état parfait d'aptitude morbide. Mais quelle est la voie que suit l'infection pour aboutir à un des ganglions de la région cervicale ?

Sans vouloir nier l'infection par la voie sanguine, dans laquelle le sang charrierait les microorganismes et les conduirait vers les ganglions lymphatiques, il faut avouer que cette voie d'infection est plutôt rare. La preuve réside dans ce fait que les adénites observées dans les pyrexies sont engendrées non par les microorganismes spécifiques de ces pyrexies, mais par les microbes pyogènes.

L'infection des ganglions se fait par les vaisseaux lymphatiques, et le point de départ de cette infection réside le plus souvent dans la cavité buccale.

On sait que le polymicrobisme buccal acquiert une virulence particulière dans les maladies infectieuses et engendre des lésions locales de la muqueuse bucco-pharyngée : stomatites, gingivites, angines.

216 LEBEDINSKY. — ADÉiXITES CERYICO-FACIALES.

Ce sont ces lésions locales qui se répercutent du côté de Tappareil ganglionnaire. Souvent la porte d'entrée de Tinfection ganglionnaire est représentée par les dents découronnées et par les chicots infectés.

Pour résumer l'étiologie des adénites et des adénophlegmons de la région cervicale, nous dirons que la cavité buccale et surtout le système dentaire avec la multitude de ses lésions jouent le rôle le plus important ; ensuite arrivent les lésions des différents départements lymphatiques de la face, des fosses nasales, du globe oculaire, du cuir chevelu, etc.

Il y a lieu de mentionner dans l'étiologie des adénophlegmons Tactinomycose. Bien que ces adénophlegmons soient de nature spéciale, ils sont souvent dus à la propagation de V Actinomyces par les vaisseaux lymphatiques vers les ganglions sous-maxillaires. C'est généralement une polyadénite qui débute par une tumeur dure, qui ne tarde pas à se ramollir et à s'ouvrir soit dans la bouche, soit dans la région sus-hyoïdienne. Ces adénophlegmons ne renferment pas toujours du pus : on y rencontre souvent des grumeaux jaunâtres adhérents à la paroi et renfermant des actinomycètes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Le ganglion lymphatique enflammé passe dans son évolution anatomo-pathologique par trois phases. Ces phases sont : l'induration, le ramollissement et la suppuration.

Dans la période d'induration, le ganglion est engorgé ; il est gros, arrondi, ferme et roule sous le doigt. La portion caverneuse du ganglion est hyperémiée, et çà et là on rencontre de petits foyers hémorragiques.

Dans la période de ramollissement, le ganglion présente à la coupe l'aspect de la chair musculaire ou l'aspect splénisé. On voit de l'hyperémie considérable et de l'œdème.

La portion extérieure du ganglion se confond avec sa portion centrale. Le raclage enlève un suc lactescent, qui contient un grand nombre de cellules lymphatiques à un ou plusieurs noyaux et de grosses cellules endothéliales tuméfiées.

La lésion peut s'arrêter là au lieu de progresser vers la suppuration. Dans ce cas, la quantité des globules blancs commence à diminuer; les uns se dispersent, les autres se résorbent; l'hyperémie tombe et le ganglion revient à son état normal. Parfois les travées s'épaississent et l'adénite est suivie d'induration : parfois la sclérose plus complète entraîne l'atrophie du ganglion.

Dans la période de suppuration, le ganglion devient mou, violacé, friable, se déchirant aisément sous le doigt.

Le pus est disposé par petits foyers multiples. Ces foyers gris jaunâtre s'étendent et s'unissent et finissent par envahir toute la masse ganglionnaire. Le ganglion présente alors une quantité de petits points jaunâtres, épars, renfermés chacun dans une petite

SYMPTOMATOLOGIE. 217

cavitô. En pressant sur le ganglion, on fait sourdre un liquide fdant et du pus crémeux. Au niveau des foyers purulents, les fibrilles du stroma ganglionnaire se gonflent et les travées se détruisent.

II en résulte une destruction de toute la masse du parenchyme ganglionnaire. Il ne reste qu'une coque fibreuse qui entoure le parenchyme du ganglion transformé en pus.

Le pourtour de la coque conjonctive qui forme la poche de l'abcès ganglionnaire s'enflamme à son tour, et il y a périadénite, et enfin le processus inflammatoire se propage au tissu cellulaire : c'est l'adénophlegmon constitué.

Dans les adénophlegmons difTus, l'anatomie pathologique révèle des lésions multiples de tous les tissus de la région cervicale. Le tissu cellulaire est suivant le cas tantôt dur, rougeâtre, infiltré, tantôt demi-liquide, opalin et laisse suinter un liquide louche. Parfois il se présente sous forme de masse noirâtre, cloisonnée par des tractus filamenteux interrompus et exhalant une odeur nauséabonde.

Les muscles de la région sont, dans les formes graves du phlegmon diffus, dissociés, ramollis, putrilagineux, noirâtres et réduits quelquefois en bouillie puriforme. A la périphérie, les muscles paraissent rouge violacé avec plaques jaune grisâtre.

Les ganglions lymphatiques sont tuméfiés, rougeâtres ou bleuâtres à la coupe. L'atmosphère celluleuse de ces ganglions, infiltrée au début, se ramollit en une sanie grisâtre. Les vaisseaux lymphatiques afférents et efférents sont atteints de lymphangite et de périlymphangile.

Les vaisseaux et les nerfs sont à leur tour touchés par l'infection. Tantôt ce sont des lésions superficielles, périvasculaires, tantôt ce sont des lésions profondes, et les vaisseaux sont dans ce cas thromboses. On a également constaté des lésions de la glande salivaire sous-maxillaire.

SYMPTOMATOLOGIE.— Adénophi,egmonsous-occipit\l. — Il n'est pas très fréquent : il s'observe généralement à la suite des lésions superficielles de la partie i)ostérieure du cuir chevelu. Il succède à une plaie, à une légère érosion des téguments de cette région, à des lésions de grattage auxquelles sont exposés les enfants mal tenus, atteints d'une éruption impétigineuse, parfois à un furoncle. L'infection gagne alors les ganglions lymphatiques sous-occipitaux par les vaisseaux afférents atteints ou non de lymphangite et se propage au tissu cellulaire. Il s'agit bien d'un adénophlegmon(Chassaignac), bien que Gillette fasse remarquer qu'il ne repose pas sur une masse ganglionnaire, parce qu'il ne laisse pas à sa suite d'induration prolongée et lente à disparaître comme dans les adénophlegmons sousmaxillaires.

L'adénophlegmon sous-occipital est généralement sous-cutané. Il est caractérisé alors par une tuméfaction arrondie, douloureuse

218 LEBEDIXSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

et fluctuante. La fluclualion est presque Tunique signe de cet adénophlegmon.

La peau épaisse et résistante de cette région imprime à cet adénophlegmon des caractères spéciaux. Il est aplati. A la périphérie de cet adénophlegmon, on rencontre une sorte de bourrelet circulaire dur produit par un trav9,il hyperplasique.

La sémiologie des adénophlegmons profonds, sous-aponévrotiques ou sous-musculaires, est plus obscure. L'épaisseur et la résistance de la peau nous expliquent leur forme aplatie, la douleur extrêmement vive. Dans ces formes profondes, on doit, pour les ouvrir, plonger son bistouri à une profondeur assez considérable.

Adénophlegmon mastoïdien. — Il s'observe rarement ; il est plus fréquent chez les enfants que chez Tadulte. On peut l'observer à la suite des lésions de la portion temporale du cuir chevelu, de la face interne du pavillon de l'oreille et de la face postérieure du conduit auditif externe.

Les ditTérentes érosions de ces régions servent de porte d'entrée à l'infection.

Souvent on voit apparaître une lymphangite rétro-auriculaire, et l'adénite en est la conséquence directe. On constate alors un petit ganglion dur qui repose sur l'insertion supérieure du muscle sternocléido-mastoïdien. Ce ganglion n'est pas très mobile ; il est fixé sur le muscleparune mince lame fibreuse. Cette adénite peutse terminer par résolution. Parfois elle évolue vers la suppuration. La région se tuméfie, le ganglion dur perd sa consistance, se ramollit: le tissu cellulaire, peu abondant dans cette région, s'enflamme et l'adénophlegmon est constitué.

La peau qui recouvre l'adénophlegmon est rouge, chaude, tuméfiée. La fluctuation est franche ; on constate une légère raideur du muscle slerno-cléido-mastoïdien. Abandonné à lui-même, l'adénophlegmon mastoïdien s'ouvre, le pus s'échappe; mais souvent onest forcé d'intervenir, à cause de la douleur et de la gêne, dans les mouvements de la tête.

Adénophlegmon p.vrotidien. — Nous devons diviser ces adénophlegmons en intraparotidiens et extraparotidiens. Les premiers sont situés dans l'intérieur de la glande : les seconds sont situés dans la logeparotidienne et sont extraglandulaires. A cette dernière variété appartient l'adénophlegmon préauriculaire, qui se rencontre plus fréquemment que les autres. On observe ces adénophlegmons à la suite des lésions oculaires, temporales ou auriculaires.

La région parotidienne est augmentée de volume. Cette tuméfaction a pour limite : en haut une ligne horizontale passant par le conduit auditif externe, en bas l'angle mandibulaire ; en arrière une verticale passant à 1 centimètre en arrière du lobule de l'oreille ; en

SYMPTOMATOLOGIE. 219

avant la luinrfacLion s'arrête au niveau de la partie postérieure de la région génienne.

Ouand on peut voirie malade dèsle début, onpeut délimiter par la palpalionun ou plusieurs ganglions durs, arrondis et roulant sous le doigt. Mais généralement Tadénite évolue et aboutit à l'adénophlogmon parotidien, qui siège sur Tun ou l'autre point de la loge parolidienne et qui détermine une rougeur intense de la peau, des douleurs très vives ; les mouvements de la tète sont gênés ; la mastication provoque une douleur vive. Bientôt la suppuration s'établit et un abcès superficiel se forme; l'ouverture spontannéeou chirurgicale de cet abcès donne issue à du pus jaunâtre, crémeux, bien lié et louable.

Adénophlegmon sous-M.vxnxMRE. — Il constitue le type desadénophlegmons du cou. D'une fréquence extrême, cet adénophlegmon relève au point de vue étiologique et thérapeutique de la région gingivo-dentaire et intéresse tout particulièrement le stomatologiste.

Les ganglions sous-maxillaires ou sus-hyoïdiens latéraux sont, comme nous l'avons déjà dit, très nombreux. Au point de vue de la description de cet adénophlegmon, nous préférons adopter la classification anatomique de Stahr. 11 existerait, selon cet auteur, trois ganglions ou trois groupes ganglionnaires sous-maxillaires qui sont échelonnés d'avant en arrière le long du bord inférieur du maxillaire. C'est le ganglion moyen de Stahr, celui qui se rencontre au niveau du point où lès vaisseaux faciaux croisent le bord inférieur du maxillaire, qui est le plus volumineux et le j)lus fixe. C'est également ce ganglion qui est le plus souvent touché par la phlegmasie.

Les lymphatiques qui aboutissent aux ganglions sous-maxillaires sont ceux du nez, des joues, des lèvres, des muqueuses nasales, buccales, etc.

A part ces afférents, nous devons insistersur les canaux lymphatiques de la région gingivo-dentaire des deux mâchoires, qui tous, sauf ceux des deux incisives centrales inférieures, déversent leur lymphe dans les ganglions sous-maxillaires.

Le vaste territoire lymphatique tributaire des ganglions sousmaxillaires nous explique la fréquence de leur inflammation. Nous avons assez insisté dans l'étiologie sur les différentes causes des adénophlegmons pour que nous n'y reviennions pas de nouveau.

Nous avons insisté longuement sur le rôle de la cavité buccale, ce véritable foyer polymicrobien, et sur le système dentaire avec la multiplicité de ces lésions. Nous voulons attirer l'attention sur un point étiologique qui, croyons-nous, n'a été signalé nulle part. Nous voulons parler de l'infection inter-radiculaire des grosses molaires, qui constitue un point étiologique caché de l'adénophlegmon sousmaxillaire. Nous avons observé avec mon collègue et ami le D'"Queudotà Thôpital Saint-Louis, des adénophlegmons consécutifs à

220 LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

une infection latente de l'espace inter-radiculaire des grosses molaires.

En quoi consiste cette lésion ? Nous avons observé, chez des gens atteints d'arthritisme, un déchaussement des dents ; la muqueuse gingivale et le ligament gingivo-cervical se rétractent et mettent à nue une portion des racines. Dans sa rétraction progressive la muqueus gingivale met à nu l'espace inter-radiculaire des dents multicuspidées. C'est cet espace rempli de débris alimentaires en putréfaction qui constitue un foyer d'infection.

Tantôt c'est l'articulation alvéolo-dentaire qui s'enflamme, détruit le paquet vasculo-nerveux de la dent au niveau de l'apex, d'où mortification pulpaire sans que la dent soit cariée; tantôt c'est un abcès sous-gingival qui se forme ; tantôt c'est l'ostéite localisée au rebord olvéolaire; tantôt c'est l'adénite qui, si on a négligé de rechercher ce point étiologique, aboutit à l'adénophlegmon. Nous avons plusieurs fois constaté la régression des adénophlegmons en intervenant à temps du côté de la dent atteinte d'infection inter-radiculaire.

L'adénophlegmon sous-maxillaire ne débute pas brusquement. Le malade éprouve des douleurs vagues dans la région sous-maxillaire et un peu de gène dans les mouvements de la mâchoire; puis il A'oit apparaître une tumeur dure et mobile. Au bout de deux ou trois jours, la tumeur augmente de volume, devient diffuse, mal limitée. Cette tuméfaction faitdisparaitre le sillon cervico-maxillaire, remplit la région sus-hyoïdienne latérale et s'étend en arrière jusqu'au bord antérieur du slerno-mastoïdien, en avant jusqu'à l'insertion du ventre antérieur du digastrique. Les douleurs deviennent de plus en plus vives ; les mouvements de la mâchoire inférieure deviennent pénibles ; la bouche devient pâteuse et la langue saburrale.

La température monte à 38-39°. La peau, intacte au début, devient rouge, luisante. La palpation détermine le godet (Morestin), signe caractéristique de l'œdème, et détermine une très vive douleur.

La tuméfaction peut rétrocéder, surtout lorsqu'on intervient à temps du côté du système dentaire. Mais généralement, au bout de quatre ou cinq jours, les douleurs deviennent lancinantes, la tuméfaction se ramollit et un foyer purulent se forme. Lorsque le pus est superficiel, la fluctuation est nette ; mais la fluctuation est généralement difficile à percevoir soit à cause de l'épaisseur des parties molles œdématiées, soit à cause de l'aponévrose tendue à la surface de la collection (Velpeau), soit à cause de l'absence d'un plan résistant servant de point d'appui (Richet).

Le pus a souvent tendance à se faire jour à l'extérieur ; dans des cas rares, il peut traverser le feuillet profond de la loge sous-maxillaire et l'aire saillie sous le plancher buccal. La muqueuse du plancher, dans ce cas, s'œdématie, se soulève, repousse la langue, et l'infiltration peut se propager aux replis glosso-épiglottiques et aryépiglotti-

SYMPTOMATOLOGIE. 221

ques et produire des lroul)les graves de l'œdème périgloltique.

Le diagnostic deTadénopldegmon sous-maxillaire est relativement facile. Le caractère inflammatoire de raff"ection étant établi, on pourrait confondre radénophlegmon avec la sous-maxillite aiguë, avec la distension de la glande sous-maxillaire et surtout avec Tostéopériostite du maxillaire inférieur.

La sous-maxillile aiguë est une affection très rare ; la forme et la limitation de la tuméfaction, l'écoulement du pus par Vostium om6i7/cate lorsqu'on produit une pression sur la glande, permettront de la différencier de l'adénophlegmon.

La distension de la glande sous-maxillaire s'observe dans les calculs du canal de Warthon. Cette distension se fait surtout pendant les repas et disparaît une ou deux heures après.

C'est surtout avec l'ostéomyélite ou l'osléopériostitedu maxillaire inférieur qu'on peut confondre l'adénophlegmon. Les deux affections reconnaissent d'ailleurs les mêmes causes et peuvent se présenter en même temps chez le même malade.

Un signe caractéristique ditïérencie ces deux affections, et ce signe est pathognomonique de l'ostéopériostite du maxillaire inférieur.

Dans l'ostéopériostite, le vestibule de la bouche est tuméfié et douloureux à la pression ; le vestibule est libre et ne présente aiicune sensibilité dans l'adénophlegmon. A côté de ce signe essentiel on peut ajouter les signes suivants : dans l'ostéopériostite, la tuméfaction siège sur le maxillaire ; dans l'adénophlegmon, la voussure est audessous du maxillaire. Dans l'ostéopériostite, le trismus est précoce et accentué ; dans l'adénophlegmon, le trismus fait souvent défaut.

Deux faits doivent dominer dans le traitement de l'adénophlegmon sous-maxillaire : ou bien l'adénophlegmon est encore dans sa période d'adénite avec péri-adénite mais sans suppuration ; ou bien la suppuration est franchement établie.

Dans le premier cas, l'intervention doit être limitée rien qu'à la cause. Gomme cet adénophlegmon est, dans la majorité des cas, d'origine dentaire, l'avulsion de la dent incriminée doit être pratiquée séance tenante ; l'antisepsie ou plutôt l'asepsie post-opératoire facilitera la terminaison par la résolution.

Lorsqu'il y a suppuration, l'intervention doit portera la fois sur l'adénophlegmon (ouverture) et sur la dent incriminée (avulsion). Lorsque le pus est superficiel il est préférable d'ouvrir avec le thermocautère afin d'éviter les cicatrices. Lorsque le pus est profond, l'incision au bistouri en longeant le bord inférieur du maxillaire est préférable ; la sonde cannelée promenée dans la plaie opératoire retrouvera la collection. Drainage et pansements antiseptiques termineront l'opération.

Adénophlegmon sous-mental. — La région sus-hyoïdienne médiane

222 LEBEDIXSKY. — ADÉNITES CERVICO-FACIALES.

est limitée latéralement par les ventres antérieurs des digastriques : la symphyse du menton forme sa limite antérieure et Tos hyoïde sa limite postérieure. La face inférieure de la sangle mylo-hyoïdiennc forme le plafond de cette région. C'est dans ce triangle qu'on rencontre le groupe ganglionnaire sous-mental, composé de deux ou trois petits ganglions disposés tantôt dans le sens sagittal, tantôt dans le sens transversal. Ces ganglions reçoivent les lymphatiques de la région gingivo-dentaire de deux incisives centrales de la mâchoire inférieure, du milieu de la lèvre inférieure et du menton. C'est à l'inflammation de ces ganglions et de leur atmosphère celluleuse qu'on donne le nom d'adénophlegmon sous-mental ou d'ndénophlegmon sus-hyoïdien médian.

Bien que les auteurs parlent de la rareté de l'infection aiguë de ces ganglions, nos observations cliniques nous permettent de dire qu'on la rencontre plus souvent qu'on ne le croit. Leur étiologie présente ceci de particulier que les adénophlegmons sous-mentaux sont presque toujours d'origine dentaire et que les dents incriminées sont presque toujours lesincisives centrales inférieures; plus rarement on les observe à la suite d'une lésion de la peau du menton ou de la muqueuse du milieu delà lèvre inférieure.

L'évolution de l'adénophlegmon sous-mental est la même que dans les autres adénophlegmons. D'abord c'est leganglion qui s'enflamme, et on a la sensation d'un corps dur, arrondi, bien limité et roulant

sous le doigt. Au bout de deux à trois jovu's, la région sus-hyoïdienne médiane devient empâtée et douloureuse ; le ganglion suppure ; la coque fibreuse périganglionnaire s'enflamme ; la suppuration se propage au tissu cellulaire, et ladénophlegmon est constitué.

L'adénophlegmon sous-mental est caractérisé par une tuméfaction molle au centre, rénitente, parfois résistante à la périphérie : la tuméfaction remplit toute la région sus-hyoïdienne et ne dé- . passe pas les ventres antérieurs des

Fig. 58. — Adenophlegmon \. . • , . i,

sous-mental chronique dori- digastriques. La peau, intacte au devine dentaire. but, devient rougc et œdématiée.

Les signes généraux, sauf la température qui monte à 38o, ne sont pas intenses.

Le diagnostic est facile ; on éliminera l'angine de Ludwig par labsence de la masse d'une dureté ligneuse, par l'absence du bourrelet dur qu'on constate sur le plancher de la bouche, par l'absence de l'état général alarmant. Le pronostic est bénin.

Quant au traitement, il est pareil à celui des adénophlegmons

SYMPTOMAÏOLOGIE. 223

sous-maxillairos : avulsion de la dent incriniiiH'O vl incision antiscplicjue (le raclrnoplilegnion.

Adi'jNOIMILEGMON SOLS-ANGLI.O-MAXILr.VniE ou ADKNOPlILEGMONRÉTnO-

MAXiLLMHE. — Il clllTère lie l'adénoplilcgnion sous-maxillaire parsoii siège, par son facteui' étiologique im peu spécial et par l'intensité de ses symptômes.

Il siège dans la portion la plus reculée de la région sus-hyoïdieime latérale au-dessous eten dedans de Tangle mandihulaire. « Il reconnaît, dit Chassaignac, pour cause essentielle un travail ulcératif de la portion de la gencive interposée entre Tapophyse coronoïde et le collet de la dernière molaire. » Cet adénophlegmon apparaît souvent comme complication de l'éruption vicieuse de la dent de sagesse. On peut l'observer parfois chez des sujets chez lesquels la dent de sagesse avait déjà achevé son éruption, mais chez lesquels persiste un mamelon muqueux, — vestige du capuchon, — à la partie postélieure de cette dent. Entre ce mamelon et la dent de sagesse existe un cul-de-sac dans lequel s'accumulent des débris alimentaires. C'est ce cul-de-sac rempli de matières sepliques qui constitue un foyer infectieux en permanence. C'est d'ailleurs dans ce point que s'établit souventrinfection dans l'intoxication mercurielle et dans la stomatite ulcéro-membraneuse.

Les symptômes de l'adénophlegmon sous-angulo-maxillaire sont beaucoup plus intenses que ceux qu'on observe dans l'adénophlegmon sous-maxillaire. Le trismus est précoce et bien marqué; il est dû à la propagation de l'infection rétro-dentaire aux muscles masséter et ptérygoïdien interne, qui doublent à ce niveau, en dehors et en dedans, l'angle du maxillaire.

Adénopulegmon rétro-pharyngien. — La paroi postérieure du pharynx est séparée de la colonne vertébrale par les muscles prévertébraux et l'aponévrose prévertébrale. Entre l'aponévrose et le pharynx existent des ganglions lymphatiques qui baignent dans l'atmosphère cellulo-adipeuse; ce sont les ganglions prévertébraux latéraux de Gillette. A côté de ces ganglions d'existence normale, Most a décrit de petits nodules ganglionnaires interrupteurs inclus dans l'épaisseur de l'aponévrose et plus ou moins rapprochés de la ligne médiane.

C'est à l'inflammation des ganglions de Gillette, selons les uns, ou des nodules interrupteurs, selon les autres, qu'on réserve le nom d'abcès ou d'adénophlegmon rétro-pharyngien.

Le point de départ de cet adénophlegmon réside dans le département lymphatique tributaire de ces ganglions. On l'observe à la suite d'une clTraction ou d'une ulcération de la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx, de la pituitaire postérieure, de l'amygdale de Lusclîka (végétations adénoïdes, adénoïdite, angines). Les germes du bucco-pharynx sont transportés dans ces ganglions parleurs afférents.

224 LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

II y a d'abord adénite, qui peut, dans certains cas, se terminer par résolution (Bokai), puis péri-adénite et enfin adénophlegmon.

Celte manière denvisager l'adénophlegmon rétro-pharyngien, admise d'abord par Verneuil, défendue ensuite par Gillette, est aujourd'hui partout adoptée.

Plus fréquent chez l'enfant, l'adénophlegmon rétro-pharyngien débute d'une façon brusque par de la fièvre, des vomissements et parfois par des convulsions.

La déglutition est pénible, douloureuse, et l'enfant refuse le sein, le biberon, afin d'éviter les douleurs provoquées par la déglutition. Les troubles respiratoires sont parfois alarmants ; la dyspnée est intense et fait penser à un œdème pi'riglottique. La raideur de la tête et du cou due à la contracture musculaire constitue une sorte de torticolis.

L'examen de la gorge et le toucher digital permettent de faire le diagnostic. A la vue, on constate un gonflement mou dépressible, unilatéral, de la paroi postérieure du pharynx qui bombe en avant ; la muqueuse qui recouvre ce gonflement est rouge. Le toucher digital, difficile à pratiquer, nous révèle la fluctuation.

Abandonné à lui-même, l'adénophlegmon rétro-pharyngien s'ouvre, et dans ce cas le pus peut tomber dans le tube digestif ou dans les voies respiratoires et provoquer des troubles graves. Lorsqu'il ne s'ouvre pas, le pus peut descendre le long de la colonne vertébrale et produire un abcès mortel du médiastin postérieur.

Une fois l'adénophlegmon rétro-pharyngien reconnu, on doit donner immédiatement issue au pus. On pratique généralement l'incision de l'abcès par la cavité buccale, l'opération par la voie cutanée étant délicate et dangereuse.

Adénophlegmon latéralo-pharvngien. — Ils'observe à lasuite d'une lésion de l'amygdale palatine, du voile palatin et de la paroi latérale du pharynx. Il est caractérisé par une tuméfaction qui se manifeste à la fois du côté de la peau et du pharynx. La région rétro-angulomaxillaire est tuméfiée, douloureuse et empâtée. L'examen de la cavité pharyngienne permet de voir une tuméfaction qui refoule la paroi latérale du pharynx et l'amygdale correspondante vers la ligne médiane. Le maximum delà tuméfaction se trouve en arrière du pilier postérieur (Gouguenheim), ce qui permet de la distinguer de l'amygdalite, dans laquelle le gonflement siège en avant. Les troubles fonctionnels sont: la dyspnée, la dysphagie, la raideur du cou et de la tête.

L'adénophlegmon latéralo-pharyngien peut s'ouvrir spontanément du côté de la peau ou du côté du pharynx : il peut traverser (Morestin) la paroi pharyngienne et former une poche secondaire para-amygdalienne et présenter une disposition en bissac.

L'incision de l'adénophlegmon latéralo-pharyngien se fait au niveau du bord antérieur du sterno-mastoklien ; avec la sonde can-

SYMPrOMATOLOGIi:. 225

nelco, on rocherchi' le pus, (jifou rencontre en notable (|iiantité !

PiiLKc.MON DE l'espack Tn viîo-nvoÏDiEN. — Il Se développe dans la loge, qui est limitée par Tépiglolte et la membrane tliyro-hyoïdienne. Cette loge, décrite par Brousses et par Brault sous le nom de glosso-tliyro-épiglotlique, ronterme des follicules lymphatiques et des pelotons adipeux. C'est à l'inllammation de ces follicules lymphatiques et des pelotons adipeux qu'on réserve le nom d'abcès ou d'adénophlegmon thyro-hyoïdien.

L'étiologie de ces phlegmons est fort mal connue. Ils succèdent généralement à des affections diverses de la base de la langue, du larynx, du corps thyroïde, à une angine, à une ulcération de la muqueuse qui tapisse la table interne du maxillaire inférieur derrière la troisième grosse molaire. Ils se manifestent d'abord par une douleurà la déglutition, douleur qui augmente avec le progrès de l'affection. Puis apparaît la tuméfaction, qui siège au-dessus et au-dessous de l'os hyoïde et qui est très douloureuse à la palpation. L'examen avec le doigt de la fosse glosso-épiglotlique permet de constater une infiltration ou une collection purulente qui soulèvent la muqueuse. Lorsque la suppuration arrive, le pus soulève le plancher buccal et la région rétro-linguale, repousse la langue et ne tarde pas à se faire jour soit à la peau, soit du côté de la bouche.

Mais ce qui constitue le caractère essentiel de ces phlegmons, c'est leur tendance à produire l'œdème periglottique avec tout son cortège symptomatique : aphonie, dyspnée, accès de suffocation, asphyxie rapide. Ils sont donc d'un pronostic grave.

Adénophlegmon LARYNGO-TRA.CHÉAL. — Autour du couduit laryngotrachéal et surtout derrière les muscles de la région sous hyoïdienne,, se trouve un tissu conjonctif lâche dans lequel Engel a signalé des ganglions lymphatiques, les ganglions prélaryngés. C'est l'inflammation de ces ganglions et du tissu cellulaire qui les environne qui constitue l'adénophlegmon laryngo-trachéal. Il fut signalé pour la première fois par Blandin et est consécutif à des lésions diverses de de la partie supérieure du conduit aérien.

Ces adénophlegmons s'accompagnent de dysphagie et causent des accidents dyspnéiques très graves. Ils ont tendance à fuser vers le thorax en suivant la gaine celluleuse qui entoure le conduit laryngo-trachéo-bronchique.

Adénophlegmons de l\ région sterno- iMastoïdienne. — Le groupe ganglionnaire longitudinal du cou est formé par une chaîne de ganglions qui longe le paquet vasculo-nerveux du cou. C'est à celte chaîne principale qu'on réserve le nom de ganglions profonds du cou ou de ganglions carotidiens. Cette chaîne principale est flanquée de plusieurs autres chaînes secondaires.

Les suppurations de cette région furent décrites par Velpeau sous le nom de phlegmons cervicaux et par Chassaignac sous le nom Traité de stosiatologie. V. — 15

22r. LEBEUINSKY. — ADÉNITES CERVICO-FACIALES.

d'abcès cervicaux moyens. Leur siège est variable : tantôt rinfeclion se localise au-dessous du muscle slerno-mastoïdien dans les ganglion arolidiens et constitue l'adénophlegmon carotidien ; tantôt elle ses localise dans les ganglions de la gaine et constitue l'adénophlegmon de la gaine sterno-masloïdienne ; tantôt Tinfection est difluse et constitue le phlegmon large du cou.

C'est à l'inflammation des ganglions carotidiens et du tissu cellulaire qui les environne qu'on réserve le nom d'adénophlegmon profond du cou. Il se développe généralement à la suite des lésions angineuses et particulièrement à la suite de l'angine scarlalineuse. Il succède également à des lésions dentaires et particulièrement à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse. Les lésions des amygdales, de la langue, du cuir chevelu, peuvent également donner naissance à cet adénophlegmon.

Cet adénophlegmon siège en dehors de la gaine du sterno-mas- (oidien, au-dessous de ce muscle.

Le début s'annonce par des phénomènes généraux très intenses : fièvre, inappétence, céphalalgie. Bientôt le malade est pris de douleurs vives dans la région du sterno-mastoïdien ; un gonflement ne tarde pas à apparaître. Ce gonflement présente la forme et la direction du sterno-cléido-mastoïdien, qui est soulevé par la collection. Au début, il est facile de délimiter le muscle par la palpation, de le saisir entre les doigts ; mais bientôt le muscle se perd dans l'empâtement général qui envahit les plans superficiels.

Les symptômes fonctionnels sont très marqués. La douleur est vive et s'irradie du côté de l'oreille et de la- clavicule. Le sternomastoïdien se contracture, la tète prend la position du torticolis, et les mouvements qu'on lui imprime pour la redresser provoquent des douleurs très vives.

La tuméfaction profonde de la région et l'œdème qui l'accompagne déterminent d'autres troubles : l'abaissement de la mâchoire est difficile, la déglutition est pénible à cause de la compression du pharynx; plus rarement on constate des troubles de la phonation et de la respiration. L'irritation du grand sympathique, produite par cet adénophlegmon, provoque des troubles de la pupille ; tantôt c'est de la dilatation, tantôt du rétrécissement.

Dans des cas rares, cet adénophlegmon peut se terminer par résolution. Mais cette résolution est lente à se faire; plusieurs ganglions indurés persistent pendant longtemps. La suppuration est la terminaison habituelle de cet adénophlegmon ; elle s'annonce par un redoublement d'intensité des phénomènes généraux, par des douleurs plus vives, par l'extension du gonflement et par la rougeur de la peau. La fluctuation apparaît tardivement, et elle est très difficile à sentir. Dûmes! hé conseille, pour la percevoir, d'appliquer l'extrémité du doigt d'une main sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien

SYMPTOMATOLOGIE. 227

el (.l'en faire autant avec Tantre main sur le bord postérieur.

L'adénophlegnion s'ouvre le plus souvent sur l'un des bords du muscle. Parfois, le pus ne respecte pas les barrières formées par les lames aponévroliques et fuse vers l'aisselle, le creux sus-claviculaire. Exceptionnellement le pus fuse vers le médiastin. L'ouverture du pus dans l'œsophage, le pharynx, la trachée, paraît également exceptionnelle.

Adlnopulegmon de i.againk du sterno-cléido-mastoïdien. — Il a pour point de départ l'innammation du ganglion lymphatique qui occupe la partie supérieure de la gaine (Tillaux) et peut s'observer à la suite d'une lésion rétro-auriculaire ou à la suite dune lésion de l'amygdale. 11 est caractérisé, dit Ghassaignac, « par une tumeur, donnant lieu à un renflement fusiforme, avec chaleur, douleur et gonflement des parties antéro-latérales du cou. Le pus reste enfermé dans la gaine libreuse du muscle ». Le premier symptôme de cet adénophlegmon est la contracture du sterno-mastoïdien et le torticolis. Les mouvements de la tête provoquent des douleurs vives. Le pus, qui se trouve (l'abord dans lagaine, arrive jusqu'aux attachesinférieures du muscle, perfore à ce niveau l'aponévrose, qui n'est qu'une mince couche celluleuse, et s'étale sous la peau. Cet adénophlegmon laisse généralement après la guérison une raideur et un raccourcissement du muscle.

Et, pour terminer les adénophlegmons du cou, nous dirons deux mots sur les suppurations diffuses de cette région, qui ne sont souvent qu'une terminaison de ladénophlegmon de la région mastoïdienne.

Parmi ces suppurations diffuses, ïabcès cervical profond de Ghaissaignac, plus connu sous le nom de phlegmon large du cou de Dupugtren, mérite qu'on s'y arrête. Ce phlegmon, dit Walter, « se déclare par un mal de gorge bientôt suivi de raideurs, de douleurs lancinantes, de rougeur et de gonflement sur un des côtés du cou. Cette inflammation profonde ne tarde pas à s'étendre, quelquefois depuis l'oreille jusqu'à la clavicule, depuis la nuque jusqu'au larynx. Elle constitue d'abord une véritable cuirasse, extrêmement dure au toucher, masquant les saillies et les dépressions du cou, englobant les ganglions, les muscles, etc. ». Le torticolis et le trismus sont fréquemment observés. Les organes du cou sont rarement comprimés, la respiration reste libre, la dyspnée est rare, car le larynx et la trachée se trouvent protégés contre la compression par l'aponévrose cervicale moyenne fortement tendue. Ghassaignac a pu observer des accidents cérébraux, coma, délire, occasionnés par la pression de la tuméfaction sur les veines jugulaires. Cet état de chose persiste pendant trois semaines ; à ce moment, la suppuration s'établit, la tuméfaction se ramollit, mais en aucun point la sensation de la fluctuation n'est manifeste. Le pus est infiltré, disséminé dans les interstices des muscles el dans les mailles du tissu cellulaire.

228 LEBEDINSKY: — ADENITES CERVICO-FACIALES.

Enfin la peau s'ulcère par endroits et laisse échapper des gaz, des liquides sanieux et des débris de tissus sphacélés.

Le phlegmon large du cou est une affection grave.

La mort est la terminaison la plus fréquente malgré Tinlervention hâtive. En cas de guérison, la convalescence est lente et longue ; elle dure des semaines, des mois.

A partie phlegmon large du cou, on a observé ïabcès diffus profond du cou qui se développe en arrière de l'aponévrose cervicale moyenne. La compression des organes qu'on observe dans celte variété le rend encore plus grave que le phlegmon large du cou. « Quel que soit son mode d'origine, dit Tillaux, l'abcès diffus profond détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême. La compression déterminée sur la trachée et lœsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux et, en particulier, sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose, débridemenl profond ou trachéotomie.

Bridé en dehors par l'aponévrose, l'abcès diffus du cou n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend, au contraire, à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle. Suivant le siège qu'il occupe, le pus penche dans le thorax par trois points : par le médiastin antérieur, par le médiastin postérieur ou par le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement dit, soit dans l'une de ces parois. »

Nous mentionnerons également les cellulites cervicales et le

PHLEGMON CHRONIQUE DE ReCLUS.

■ Les cellulites cervicales furent décrites pour la première fois par Henry Gray-Groly, en 1873. Ce sont des inflammations diffuses du tissu cellulaire du cou et dont l'étiologie reste fort obscure. Ces cellulites sont caractérisées, à part les douleurs, par des phénomènes de compression, par la dyspnée, par la dysphagie et par un état général très alarmant. La partie antérieure du cou présente un œdème dur, sans fluctuation. On peut rapprocher ces cellulites de Lérysipèle ou encore de l'angine de Ludwig. La terminaison par la suppuration n'est pas fréquente. Sur 7 cas publiés par Gray-Croly, 1 s'est terminé par l'infection purulente, 2 par guérison après suppuration. Dans tous les autres cas, l'incision a donné issue à un liquide séreux.

Le phlegmon chronique de Reclus est caractérisé par une dureté uniforme sans bosselure. La peau qui recouvre ce plastron dur est normale et mobile. Il n'y a ni œdème, ni fluctuation, ni fièvre. Les douleurs sont insignifiantes. Au bout de un à trois mois, la masse

indurée conlracle des adhérences avec les organes prolonds cl avec la peau. Celte dernière s'amincit ; de petits abcès superficiels se forment, s'ouvrent et laissent écouler un pus séreux; des fistules se forment et persistent longtemps.

Enfin la masse indurée commence à diminuer graduellement, mais il persiste pendant très longlempsencore un empâtement de la région. Le pronostic nest pas alarmant : sur 3 cas observés par Reclus, un seul sesl terminé par la mort.

COMPLICATIONS. — On doit entendre parw complications» les difl'érenls accidents inflammatoires ou mécaniques qui peuvent s'observer, sur place ou à distance, à la suite des adénophlegmons circonscrits ou dilTus de la région cervicale.

La difl"usion du pus vers les régions voisines peut s'observer dans n'imporle quelle variété d'adénophlegmon. Les fusées purulentes apparaissent surtout chez les débilités et chez les convalescents des pyrexies. L'aspiration thoracique d'une part, l'influence de la pesanteur d'autre part, font que les fusées se dirigent en bas et tendent de préférence à se propager vers l'aisselle, vers la région sous-claviculaire. Rarement le pus pénètre dans le médiaslin.

Les lésions de l'arbre aérien se traduisent, en dehors des compressions ou ulcérations, par la dyspnée, la sulTocation, l'œdème périglotlique, la congestion pulmonaire, la bronchopneumonie, la pleurésie purulente.

Les lésions dues à la compression ou à l'ulcération des organes de la région sont multiples. La compression peut s'exercer sur le plexus cervical, d'où douleurs irradiées ; les altérations de la pupille sont consécutives à la compression du grand sympathique; la compression sur le pharynx, sur l'œsophage, nous explique la dysphagie ; la dyspnée est le résultat de la compression du conduit laryngo-trachéal.

Les ulcérations peuvent perforer le larynx, la trachée, le pharynx, l'œsophage et donner des accidents très graves, souvent mortels.

Bien plus importantes et plus spéciales sont les complications vasculaires, qui peuvent être de différentes ordres : quelquefois ce sont des compressions, quelquefois des perforations.

La compression des veines est moins grave que celle des artères. Si c'est la veine jugulaire interne qui est comprimée, la circulation de retour est gênée, et il en résulte une hyperémie passagère ; la circulation collatérale ne tarde pas à rétablir le cours du sang et à conjurer les accidents. Bien autrement graves sont les compressions artérielles ; si la carotide est comprimée, la nutrition et le fonctionnement du cerveau sont fortement compromis, et on voit apparaître de la céphalalgie intense, du délire, des convulsions, du coma.

Walther pense que les compressions doivent céder le pas aux accidents qui résultent delà périphlébite et, consécutivement, de la thrombose, de l'embolie.

230 LEBEDINSKY. — ADEMTES CERVICO-FACIALES.

Les perforations vasculaires peuvent intéresser aussi bien les veines que les artères et sont dangereuses, d'une part, par Thémorragie qu'elles entraînent et, d'autre part, par la pénétration du pus dans les canaux sanguins.

Les perforations vasculaires sont fréquentes dans la région cervicale, et on les observe dans les adénophlegmons des scarlatineux. chez les enfants et les adolescents. Sur 88cas de Monod, 28 se rapportaient à des perforations artérielles. Dans la statistique de Gross, citée par Gillette, la carotide primitive est atteinte 5 fois, la carotide interne 3 fois, la sous-clavière l fois; la thyroïdienne supérieure, 2 fois ; la linguale, la faciale, la thyroïdienne inférieure, chacune 1 fois. Dans 11 cas, on n"a pu déterminer l'artère intéressée. Gillette compte 12 perforations de la jugulaire interne et une seulement de la jugulaire externe.

Le processus ulcératif serait dû à l'action du pus et résulterait, d'après Monod, de l'extension, de la phlegmasie à la paroi vasculaire.

L'hémorragie qui survient à la suite de la perforation est (juelquefois foudroyante et nécessite une intervention immédiate; dans d'autres cas, il se fait une petite hémorragie qui se reproduit pendant plusieurs jours.

Quant à la perforation elle-même, elle est généralement unique. La solution de continuité affecte la forme d'une simple fissure de la tunique interne : les tuniques externe et moyenne sont détruites sur une ceitaine étendue.

DIAGNOSTIC. — Nous devons envisager, au point de vue du diagnostic, quatre ordres de faits ; il faut, avant tout, diagnostiquer Tadénophlegmon ; après il faut préciser la variété, ensuite faire le diagnostic différentiel et enfin faire le diagnostic étiologique.

Diagnostiquer un adénophlegmon est chose relativement facile. Le début récent de l'affection, sa marche aiguë, son évolution rapide, la tuméfaction douloureuse du cou évoluant en quelques jours dénotent à coup sur un adénophlegmon.

Diagnostiquer la variété de l'adénophlegmon n'olîre non plus de sérieuses difficultés. L'examen anatomique minutieux de la région, le siège et la forme du gonflement, les signes fonctionnels nous permettront de localiser l'alTection dans tel ou tel groupe ganglionnaire. Le diagnostic différentiel doit se faire soit avec les lésions ganglionnaires autres que les adénophlegmons, soit avec les lésions inflammatoires des organes du cou.

Les adénites tuberculeuses, surtout la monoadénite suppurée, se reconnaîtront par leur évolution lente, par d'autres manifestations de la tuberculose. Les abcès par congestion se reconnaîtrontpar l'absence de réaction inflammatoire, par l'absence de douleur et par l'évolution lente.

PRONOSTIC. — IHAITEMl^NT. T.W

l.a lliyi'oïdite esl rare. Le goilre enllaininé se reconnaîtra [)ar son siège, par son adhérence à la trachée, sa forme spéciale et par le mouvement d'ascension de la tumeur pendant la déglutition.

Le phlegmon dillus du cou se reconnaîtra par l'étendue des lésions, par la gravité de Fétat général, par l'existence des troubles fonctionnels, qui sont (his à la compression des organes, quelquefois par les troubles de la pupille. Quant aux adénophlegmons sous-maxillaire et sous-menlal, leur diagnostic a été fait ailleurs.

Le diagnostic éliologique est important à faire. L'intervention du côte de la cause fait souvent avorter l'inflammation de la région cervicale. On explorera la peau de la face, du cou, le cuir chevelu, les mu(|ueuses nasale, buccale ; on examinera surtout le système dentaire, qui joue le rôle le plus imporlant dans létiologie des phlegma'iies cei'vicales.

PRONOSTIC. — Le pronostic découle de la description synqjtomatique de chaque variété d'adénophlegmon, de son siège et de sa nature; il découle de l'état général de l'individu. Il est grave chez, les convalescents des fièvres graves, chez les déljililés. Les phlegmons diffus, profonds, sous-aponévrotiques sont d'un pronostic sombre et mettent en danger la vie du malade.

TRAITEMENT. — En présence d'une phlegmasie cervicale, quelle conduite devons-nous adopter ?

Deux cas peuvent se présenter : ou bien le pus nest pas encore formé, ou bien nous sommes en présence d'un adénophlegmon franchement constitué avec fluctuation nettement déterminée.

Dans le premier cas, il faudra rechercher la cause de la phlegmasie. Nous insistons de nouveau sur ce fait que la région gingivo-dentaire avec la multiplicité de ses lésions est dans la majorité des cas le point de départ de différents adénophlegmons de la région cervicale. L'intervention doit donc se faire sur la région gingivo-dentaire; l'intervention doit être immédiate et radicale. On doit extraire les chicots malades, les dents atteintes de putréfaction pulpaire, d'arthrite alvéolo-dentaire, faire le nettoyage minutieux des dents, enlever le tartre qui irrite et ulcère la gencive. Les lavages à l'eau oxygénée après l'opération, le savonnage des dents les jours qui suivent l'opération complètent cette intervention. Nous avons vu beaucoup d'adénites sous-maxillaires, beaucoup dœdèmes périganglionnaires disparaître en quelques jours. Nous avons vu une induration du cou (côté gauche) qui s'étendait de l'oreille jusqu'à la clavicule, et qui datait de trois mois, disparaître graduellement à la suite de l'extraction des racines infectées de la première grosse molaire inférieure gauche. Nous avons vu des adénophlegmons sous-maxillaires, sous-mentaux avec infiltration œdémateuse du plancher buccal disparaître en trois ou quatre jours après l'intervention sur la région gingivo-dentaire ; nous avons vu des adénophlegmons

232 LEBEDINSKY. — ADEMTES CERVICO-FACIALES.

fislulisés, des fistules du cou disparaître après l'avulsion des dents infeclées. Il faut que l'examen de la bouche soit fait par un stomatologiste qui sait lire dans la cavité buccale. Nous avons vu tout dernièrement, à l'hôpital Saint-Louis, deux malades atteints d'une infiltration œdémateuse du plancher de la liouche et de la région sus-hyoïdienne latérale ; le mauvais état général des malades, la fièvre, les douleurs vives de la région, le bourrelet dur du plancher de la bouche, l'induration de la loge sous-maxillaire, tous ces symptômes plaidaient en faveur de l'angine de Ludwig. L'examen de la bouche nous montrait, du côté malade, une grosse molaire à peine cariée; mais l'examen minutieux de cette dent nous a appris qu'elle était tléchaussée et que l'espace inter-radiculaire de la dent était découvert et que l'infection avait pénétré par l'espace inter-radiculaire dans l'articulation alvéolo-denlaire. Nous avons décidé l'extraction de la dent. La coupe de la dent nous a montré une pulpe noire et putréfiée. Les malades sont revenus à l'hôpital quatre jours après complètement guéris, tous les signes alarmants avaient disparu. Tout ceci nous conduit à dire que chaque malade atteint d'une plilegmasie cervicale doit subir un examen minutieux de son système dentaire.

L'adénophlegmon est constitué, la iluctuatioii est franche. Que faire dans ce cas? Nous ne citerons que comme souvenir du passé les vésicatoires, les saignées, les sangsues; les pommades, les cataplasmes ont perdu la vogue dont ils jouissaient pendant fort longtemps (Arrou). Lorsqu'il y a fluctuation, l'intervention doit être immédiate; dans le cas douteux où le pus est profond et mal limité, il est plus prudent d'intervenir trop tôt que trop tard.

Gray-Croly nous renseigne sur la direction que doit parcourir le bistouri dans l'ouverture d'un adénophlegmon. Selon cet auteur, il existe des lignes de sûreté et des lignes de danger.

Les lignes de sûreté sont : le raphé médian du cou, le bord postérieur du sterno-mastoïdien, le bord inférieur du maxillaire inférieur. Les lignes de danger sont le bord antérieur du sternoinastoïdien et la ligne qui va de l'angle mandibulaire au milieu de la clavicule.

S'il s'agit d'un adénophlegmon superficiel soulevant franchement la peau, nous préférons l'ouvrir au thermocautère. Une ponction au thermocautère suivie d'une compression permet une guérison sûre et rapide. L'emploi du thermocautère évite au malade une cicatrice toujours disgracieuse. 11 n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'un adénophlegmon profond, l'incision devient de toute nécessité. On doit rechercher le point fluctuant et, à son défaut, le point le plus empâté et le plus dur; c'est en cet endroit qu'on pratique une incision delà peau. On se sert après de la sonde cannelée, qui, introduite dans la plaie, sera dirigée, en détruisant sur son passage l'aponé-

ADÉNITES GÉNIENNES. 233

vrose superficielle vers le centre de l'abcès. L'aijcès évacué, on introduira dans la poche un drain; on fera des lavages antiseptiques et on appliquera du coton en quantité suffisante pour qu'il ne soit pas traversé par le liquide de la plaie. Au bout de deux ou trois jours, on enlèvera U; drain; le trajet ne tarde pas à se cicatriser et la plaie à se fermer. Dans les formes graves, dans les adénophlegmons diffus, les débridements doivent être profonds, larges et multiples. Les sections doivent être faites avec prudence en tenant compte des connaissances anatomiques, des lignes dangereuses et des lignes de sûreté.

Plusieurs complications des adénophlegmons réclament souvent une intervention urgente. L'œdème périglottique oblige à faire la trachéotomie ; les ruptures vasculaires et l'hémorragie qui en découle sont traitées j)ar la ligature du vaisseau, (ju'on peut rencontrer dans la plaie ou par la ligature à distance du tronc principal.

ADÉNITES GÉNIENNES.

HISTORIQUE. — Bien que depuis un siècle les anatomistes aient signalé l'existence des ganglions de la joue, l'histoire des adénites géniennes est relativement de date récente. C'est à l'Ecole de Lyon que revient le mérite d'avoir étudié cette question. C'est en effet en 1884 que Poucet (de Lyon) a pour la première fois appliqué le terme d'adénite génienne à des lésions suppuratives chroniques de la joue, qui furent considérées auparavant comme des gommes abcédées du tissu cellulaire.

Le premier travail d'ensemble sur les adénites géniennes est celui de Paul Vigier, élève de Poucet. Cet auteur, se basant sur le fait que personne avant Poucet n'avait attiré l'attention sur les adénites géniennes, proposa de donner à cette affection la dénomination d'adénite de Poucet.

Après le travail de Vigier, les observations sur les adénites géniennes se font moins rares. Nous citerons par ordre chronologique les travaux de Petit, d'Albertin, de Capette-Laplène, de Buchbinder, Kuttner Thévenot, Parlsch, Meriel, Lebedinsky, Trendel, Montés, Nogué et Leduc.

C'est surtout la clinique qui a réveillé l'attention des anatomistes, et ces derniers (Jaboulay, Testut, Debierre, Princetau, Poirier, Cunéo) ont confirmé par leurs recherches minutieuses les constatations des cliniciens.

ÉTIOLOGIE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET CLASSIFICATION. — Il aurait fallu, pour éclaircir l'étiologie et la pathogénie des adénites géniennes, donner une description des vaisseaux lympathiques tributaires de ces ganglions. Mais quelques difficultés ont jusqu'à présent entravé les recherches du système lymphatique de la joue.

23i LEBEDLXSKY. — ADÉNITES CERYICO-FACIALES.

D'abord les ganglions géniens, sans être ni exceptionnels ni d'une fréquence extrême, n'ont pas éveillé l'attention des anatomistes ; ensuite leur disposition parfois disséminée, l'absence de fixité lopographique de ces ganglions ont rendu plus difficile encore l'étude de leurs vaisseaux lymphatiques. Tous ces ganglions géniens, inconstants dans leur nombre, leur forme et leur position, paraissent présenter tous les caractères des ganglions intercalaires de Stahr et sont situés sur les trajets des troncs lymphatiques qui vont des lèvres, des joues, du nez, des régions gingivo-dentaires aux groupes des ganglions régionaux parotidiens ou sous-maxillaires.

Les recherches anatomiques et surtout nos observations cliniques nous démontrent l'existence de deux groupes ganglionnaires : le groupe buccinato-commissural et le groupe sus-maxillaire. A ces ganglions aboutissent les lymphatiques venant des paupières, des joues, des lèvres, du nez et surtout ceux qui viennent de la région gingiv'o-dentaire des deux mâchoires.

Cette dernière région doit attirer tout particulièrement notre attention. Les observations cliniques nous ont démontré que les adénites géniennes sont, dans la majorité des cas, sinon toujours, d'origine gingivo-dentaire.

Tout agent septique ([ui aura pénétré par une eiï'raction intéressant les paupières, la joue, le nez et particulièrement la région gingivodentaire, pourra retentir sur les ganglions géniens et engendrer, suivant la virulence de l'infection, ou bien une adénite aiguë se terminant rapidement par l'adénophlegraon, ou bien une adénite chronique à évolution lente, présentant des poussées inflammatoires à répétition et se terminant le plus souvent par la fistulisation. C'est cette dernière variété d'adénite génienne qui a été considérée à tort comme une adénite tuberculeuse. Nos 80 observations nous ont démontré que toutes ces adénites, diagnostiquées comme de nature tuberculeuse, guérissaient très rapidement lorsqu'on intervenait du côté de la région gingivo-dentaire infectée (1). Ceci nous permet de croire que bon nombre d'observations d'adénites géniennes scrofuleuses ou tuberculeuses publiées par Poucet, Vigier, Albertin et d'autres, n'étaient que des adénites géniennes chroniques d'origine gingivo-dentaire.

(1) Nous avons observe tout dernièrement deux malades atteints d'adénites géniennes fistulisées et diaf;nostiquées comme de nature tuberculeuse.

Un de ces malades portait une fistule de la joue droite, depuis dix-sept ans. Ni le traitement médical ni le traitement chirurgical n'ont pu aboutir à la gucrison. Nous sommes intervenu du côté de la réfjion j.;in^'ivo-dentaire en faisant lavulsion d'une prémolaire inféiieure atteinte de mortification pulpaire, et le malade a guéri au bout de huit jours.

Le second malade tuberculeux portait éjjalement une fistule de la joue depuis un an et diagnostiquée tuberculose de la joue. L'intervention du coté dentaire a amené la guérison en trois semaines.

ADÉNITES GKNIKNNES. — KTIOLUGIE. 235

Nos obsei'valions, au noiuhro de 80, ('lahlisscnl (111116 façon rvidenle le rôle prépondérant de la région gingivo-dentaire dans la genèse des adénites géniennes, quel que soit leur siège. Il s'agit généralement d'une lésion chronique de la gencive, du ligament alvéolo-dentaire et de l'alvéole. Le malade atteint d'adénite génienne présente généralement une bouche garnie de chicots infectés, des dents dont la pulpe est en putréfaction : la muqueuse gingivale est souvent le siège de petites ulcérations ou de plusieurs listulettes qui attestent la chronicité et la profondeur des lésions de la région gingivo-dentaire.

L'envahissement des ganglions se fait par les vaisseaux lymphatiques qui partent de la région gingivo-dentaire. Deux cas peuvent se présenter : ou bien les vaisseaux lymphatiques restent indemnes, ne participent pas à l'infection; dans ce cas, il n'y a qu'adénite: ou bien les vaisseaux lymphatiques sont atteints en même temps que le ganglion : dans ce cas, il y a lymphangite et adénite. C'est la seconde variété qui paraît la plus fréquente. L'adénite génienne, comme nous l'avons démontré dans notre travail publié par les Archives de stomatologie en 1902, est presque toujours précédée de lymphangite tronculaire grossie d'une cuirasse de périlymphangite. C'est cette lymphangite tronculaire, qui part de la région gingivodentaire pour aller se perdre dans le ganglion génien, qui constitue une véritable bride, un pédicule, qui constitue ce que nous avons dénommé « la queue de l'adénite génienne ».

Il est nécessaire de constater que les lésions de la région gingivodentaire des molaires de la mâchoire supérieure peuvent donner une adénite buccinato-commissurale et qu'une lésion de la région gingivo-dentaire des molaires de la mâchoire inférieure donne une adénite sus-maxillaire. Les observations cliniques nous permettent d'affirmer ce fait et de contredire Partsch, qui fait intervenir rien que les dents de la mâchoire supérieure.

Il est nécessaire, pour rendre plus compréhensible la description des adénites géniennes, de les diviser en adénites buccinato-commissurales et en adénites sus-maxillaires. Les premières intéressent le groupe ganglionnaire buccinato-commissural, qui est situé sur la face externe du buccinateur, entre la commissure labiale et le bord antérieur du masséter; l'inflammation de ce groupe est consécutive à une infection chronique la région gingivo-dentaire de la mâchoire supérieure: les secondes intéressent le groupe ganglionnaire susmaxillaire qui se trouve sur la face externe du corps de la mandibule, en avant de l'insertion angulaire du masséter. L'inflammation de ce groupe est consécutive à une infection de la région gingivodentaire de la mâchoire inférieure. Nous laissons de côté les adénites naso-géniennes, sous-malaire ou intrabuccinatrice, qui sont exceptionnelles.

236 LEBEDINSKY. — ADENITES CERVICO-FACIALES.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous avons déjà dit que, quel que soit son point de départ, Tinfection peut retentir sur les ganglions géniens et engendrer, suivant la virulence de Tinfection et suivant Tétat de réceptivité du malade, soit une adénite aiguë, qui se termine par l'adénophlegmon, soit une adénite chronique, qui se termine par la fistulisation cutanée. Nous ne parlerons que de ces deux variétés en laissant de côté la fluxion de la joue, l'œdème aigu de la joue, suppuré ou non suppuré, qui n'est qu'une lympho-cellulite suraiguë dans laquelle l'infection n'a pas eu le temps de se localiser dans un ganglion, tellement la réaction a été rapide.

Nous aurons donc au point de vue symptomatique à étudier :