NÉVRALGIE FACIALE

l'AK

le D' G. MAHÉ

Laui't'at de l'Ecole dentaire de Paris, Dentiste des hôpitaux.

La névralgie faciale, — ou névralgie trifaciale, ou prosopalgie, ou maladie de Fothergill, — est la névralgie des nerfs de la cinquième paire crânienne, ou trijumeau. C'est une des plus importantes, tant par sa fréquence que par Tintensité des douleurs qu'elle provoque et la difficulté de son traitement.

Par ordre de fréquence, elle vient après la sciatique et avant la névralgie intercostale.

Elle est exceptionnelle avant vingt ans et sévit surtout de trente à cinquante ans. Généralement unilatérale, elle afTecte également le côté droit et le côté gauche.

Les deux sexes en paraissent également atteints.

Si le climat ne paraît pas avoir d'influence sur son existence, il semble, par contre, que les saisons en aient une : les mois dhiver sont marqués par une plus grande fréquence des accès, et riiumidilé, le froid, les changements brusques de la température extérieure les favorisent nettement.

ÉTIOLOGIEET SYMPTOMATOLOGIE. —Entité pathologique basée essentiellement sur le phénomène douleur, la névralgie faciale parait a priori relever de toutes les causes, de natures extrêmement diverses, qui peuvent provoquer une irritation du trijumeau et constituer un cadre assez élastique dans lequel on fait communément rentrer des affections d'origine, d'intensité et de gravité fort variables.

Fernand Lévy (1) distingue fort justement deux catégories de cas qui ne sont peut-être pas absolues, et entre lesquelles il est probable qu'il existe bien des degrés intermédiaires, mais qui, considérées dans leur ensemble, permettent de classer assez facilement et sans invraisemblance les formes multiples de la névralgie trifaciale.

Il nomme petite névralgie celle qui est caractérisée par la multiplicité des causes éliologiques qui peuvent porter sur toute l'étendue

(1) F. LÉVY, Thèse de Paris, 1906. — Lévv et Baudouin, Les névralgies et leur' traitement, Paris, 19U9 {Acliialilés niélicales).

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du nerf, la localisation plus ou moins facile, mais toujours possible à déterminer, de l'épine irritative, sa durée généralement courte, la guérison ordinaire sous linfluence d'un traitement approprié et l'absence de récidive. C'est la névralgie névrile.

La grande névralgie est caractérisée par labsence des causes locales précises, la coexistence constante d'un tempérament particulier (arthritisme, nervosisme, migraine, épilepsie\ la durée longue, la résistance à tous les traitements, la récidive presque constante. Elle paraît relever d'un trouble des centres nerveux. C'est la névralgie maladie.

Nous acceptons cette division, qui nous paraît répondre suffisamment à la réalité des faits communément observés, avec cette réserve cependant que nous ne croyons pas à la séparation absolue des deux formes et que nous ne saurions affirmer qu'une névralgie qui se présente actuellement avec toutes les caractéristiques d'une grande névralgie n'ait pas présenté dix ans plus tôt tous les caractères d une petite, dontim examen sérieux eût pu démêler la cause locale périphérique, et dont un traitement judicieux eût peuf-èlre enrayé l'évolution.

Sicard classe différemment les variétés de la névralgie faciale. Il distingue :

1° Xévr.\lgie essentielle. — C'est, dit-il, u celle dont nous ne connaissons pas encore la cause indiscutable, mais dont nous avons cependant tendance, avec le P"" Brissaud, à rendre responsables les trous profonds ou périphériques du massif osseux crânien. Nous avons en effet avec E. Brissaud montré la presque constante asymétrie comparée, droite et gauche, des trous de la base du crâne. Or la névralgie faciale essentielle est beaucoup plus fréquente à droite qu'à gauche 80 à 90 p. 100 des cas environ , et les trous basaux de Thémicrâne droit sont en règle très générale d'un diamètre inférieur à ceux de l'hémicrâne gauche. Il nous semble donc possible de subordonner la névralgie faciale essentielle à une compression nerveuse au niveau de certains trous ou canaux crâniens, à prédisposition sténosante normale, mais exagérée sous l'influence de processus hyperplasiants ostéopériostés mal définis encore ».

2° Névralgie sECONOAmE. — C'est celle qui a des causes locales précises, soit périphériques : cancer de la langue ou du maxillaire, lésions dentaires soit centrales : néoplasie du ganglion de Casser, méningite radiculo-gassériennes.

Cette seconde classe correspond assez à la petite névralgie de Lévy. Par contre, il ne nous semble pas que la classe précédente se distingue luen nettement de celle-ci, la compression du nerf au niveau des trous de la l)ase du crâne étant bien « uneétiologie précise, de cause locale ».

8" Névhalgisme facl\l. — Par cette appellation nouvelle, Sicard désigne tous les cas qui ne sont ni la névralgie essentielle, ni la

SYMPTOMATOLOGIi:.

névrals^ie secondaire. « Ce symlronie se définil par exclusion. » Il donne d'ailleurs des deux étals le lal)leau comparatif suivant :

Xévriilfiisme fncùi l.

Douleurs impi-éciscs, dill'uses.

Souvent prédominance au niveau de la région temporale.

Souvent bilatérales.

Participation fréipienle de douleurs à la nuque (nerf d"Arnold| et au ple\us cervical.

Pas d'hyperesthésie cutanée. Le léy;umcnt du visage est tenu propre.

Reviennent souvent à heure fi.ve (douleurs d'habitude de Brissaudi.

Mimique conservée en dehors et même au moment des douleurs. Pas de secousses myocloniqueSj ni de palpitations musculaires.

Etat psychasthéniquc.

IKévntlçjie faciale essentielle.

Toujours bien localisées, l^arement prédominance de ce siège.

Toujours strictement unilatérales.

Possibilité rare de participation du nerf sous-occipital, mais pas de participation du plexus cervical.

Hyperesthésie cutanée très fréquente. Le frôlement du doigt, d'un vêtement, du rasoir, suffisent à provoquer une crise. Incurie du segment facial.

Le plus souvent sans relation avec les heures matinales ou vespérales. Exacerbées au contraire parla mise en jeu des muscles buccaux, labiaux, pharyngiens, etc.

Masque facial impassible, impavide, rigide en dehors des douleurs. Souvent myoclonie partielle au cours de la crise.

État de résignation. Suicide cependant possible.

Convaincu de Firaportance du diagnostic étiologique pour l'institution du traitement, Sicard a d'autre part foiMTiulé les propositions suivantes :

1° Toute névralgie faciale, qui, non traitée déjà chirurgicalement ou par les injections locales, s'accompagne d'anesthésie cutanée ou muqueuse, n'est pas une névralgie faciale essentielle ;

2° Toute névralgie faciale qui, antérieurement à toute intervention, et en dehors du spasme associé de la période d'état, présente des signes associés d'excitation ou de paralysie d'autres nerfs crâniens (trismus, diplopie, paralysie faciale, hémiatrophie linguale, etc.), n'est pas une névralgie faciale essentielle ;

3° Toute névralgie faciale qui, d'emblée, dès son apparition ou même très rapidement après son début, intéresse les trois branches du trijumeau n'est pas une névralgie faciale essentielle;

i° Toute névralgie faciale qui est bilatérale n'est pas, dans la très grande majorité des cas, une névralgie faciale essentielle.

Or les injections neurolytiques qui modifient remarquablement la névralgie essentielle restent au contraire inefficaces dans la grande majorité des névralgies secon<laires, ainsi que dans les états migraineux névralgiques : ophtalmique et sus-orbitaire.

Petite névralgie faciale. — « Petite, dit Lévy avec infiniment de raison, non pas par l'intensité des douleurs qu'elle provoque, » car elles peuvent en effet être terribles.

Cliniquement, elle se manifeste par « une douleur plus ou moins violente, ayant son siège sur le trajet d'une ou de plusieurs branches

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de la cinquième paire, disséminée par points circonscrits, véritables foyers douloureux d'où partent, par intervalles, des élancements ou d'autres douleurs analogues et dans lesquels la pression convenablement exercée est plus ou moins douloureuse » fValleix).

Il existe donc, en premier lieu, une douleur continue, généralement assez sourde et diffuse, sensation de tension, de gêne pénible, de fourmillement, de vague odontalgie, sur laquelle se greffent de véritables accès paroxystiques, généralement violents. Quelquefois spontanés, ces accès sont plus souvent provoqués par un phénomène insignifiant : l'éternùment, la déglutition, la marche, un bruit intense, un courant d'air. La douleur éclate alors, violente, atroce sur le trajet du nerf atteint, avec un caractère variable, selon le cas et selon le patient : tiraillements, brûlures, coups de canif, coups d'aiguilles, secousses électriques. La malade saisit sa tête entre ses mains, comprime ou frictionne violemment la région douloureuse, se lève ou s'assied, s'agite ou s'absorbe, pousse des gémissements ou des cris et donne tous les signes d'une souffrance aiguë.

Ces accès sont généralement courts, mais ils se reproduisent à intervalles généralement réguliers et qui peuvent être très rapprochés. On en a compté jusqu'à cent dans une journée, ne laissant nulle trêve au malheureux malade.

Les périodes de sédation entre les crises sont également fort variables : certains patients les comptent par mois ou même par années, d'autres par journées ou par heures.

Généralement localisée au trajet d'un ou de plusieurs rameaux nerveux déterminés, la douleur, quand elle est un peu profonde et longue, présente d'autre part des irradiations dans les autres branches du trijumeau et même dans les plexus cervical et brachial.

En outre, on observe des douleurs provoquées en des points déterminés, qui sont les points douloureux de Valleix. On connaît les trois principaux : sus-orbitaire. sous-orbitaire et mentonnier, qui correspondent aux lieux d'émergence des trois branches principales du trijumeau. Il en existe en outre aux points d'émergence de tous les rameaux secondaires. C'est ainsi qu'on décrit les points : palpébral, nasal, naso-lobaire pourla branche ophtalmique; — malaire, dentaire, labial supérieur, pituitaire, palatin, pour le maxillaire supérieur; — temporal, temporo-maxillaire, mentonnier, lingual, dentaire, labial inférieur, pariétal pour le maxillaire inférieur, — et le point apophysaire de Trousseau sur la tubérosité occipitale externe et les deuxième et troisième apophyses épineuses cervicales.

Une pression localisée exercée en ces points réveillerait toujours pour certains auteurs une douleur très nette et tout à fait caractéristique. D'autres auteurs cependant leur dénient cette constance. PourLévy, ces opinions contradictoires s'expliquent ainsi :

SYMPTOMATOLOGIE. 247

les /joints douloureux seraient constatés dans la petite névralgie et manqueraient toujours dans la grande.

La névralgie peut al teindre chacune des branches et même chacun des rameaux du trijumeau. On décrit donc une névralgie de l'ophtalmique, du maxillaire supérieur, du maxillaire inférieur. Seule, la première, à cause de Vœ'\\ qui en est atteint par répercussion, présente une forme particulière, connue sous le nom de migraine ophtalmique. Mais comme elle est de toutes la plus étrangère au plan de cet ouvrage, elle sera simplement mentionnée ici.

Ce qui fait en somme la physionomie des différentes formes de la névralgie faciale, c'est moins leur distribution anatomique que leur cause, connue ou supposée.

Nous avons vu que la caractéristique de la petite névralgie, c'est l'existence, d'une cause précise et déterminée.

Cette cause peut être générale ou locale.

Les CAUSES GÉNÉRALES sout Ics infectious et les intoxications. C'est ainsi qu'on décrit une névralgie syphilitique, une névralgie paludique, une névralgie tuberculeuse, une névralgie tabétique, une névralgie grippale. On connaît aussi quelques cas de névralgies observés au cours d'une rougeole, d'une typhoïde, etc.

Parmi les intoxications, on trouve mentionnés : le plomb, le mercure, les iodures, la nicotine, — puis les auto-intoxications, dues au « ralentissement delà nutrition », le neuro-arthristime, et cela nous amène par une série de transitions entre lesquelles il est impossible, comme on voit, de tracer une limite précise à la grande névralgie.

Enfin on a signalé des névralgies trifaciales réflexes, aux origines les plus variées : lésions de l'intestin, de l'utérus, du sciatique, du cubital, etc.

De toutes ces causes, signalées ou reconnues, il en est quelquesunes seulement qui valent qu'on s'y arrête un peu.

La névralgie syphilitique se manifeste à deux périodes de l'infection, d'une part lors de l'invasion, au stade de la roséole, d'autre part à la période tertiaire.

La névralgie du début est en général assez légère et, quoique très fréquente, méconnue le plus souvent, confondue qu'elle est avec la céphalée classique. C'est dire qu'elle ne présente pas une grosse importance clinique. Cependant, pour Chipault, la névralgie faciale double serait presque pathognomonique de la syphilis.

Les névralgies tertiaires sont plus importantes, mais elles paraissent être le plus souvent d'origine mécanique et non infectieuse, provoquées qu'elles sont généralement par des lésions syphilitiques siégeant au voisinage des Ironcs nerveux et agissant indirectement sur lui, le plus souvent par compressions, gomme du frontal, l'hinite nécrosante tertiaire, perforation du voile du palais.

Une forme particulière est celle qui a pour cause la compression

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pachyméningitique du nerf à la base du cerveau, au niveau du ganglion de Gasser et dans son voisinage. Il y a alors non seulement névralgie, mais paralysie du trijumeau sensitif et moteur. Les phénomènes douloureux ouvrent la scène, puis surviennent des troubles anesthe'siquesei paralytiques el (les accidents trophiques. Il en est d'ailleurs de môme dans tous les cas de compression gassérienne, quelles qu'en soient les origines (Lévy).

La névralgie tabétique, encore peu connue, se présente sous les deux formes que nous avons reconnues à la douleur trifaciale en général : la forme continue et la forme paroxystique.

La première serait, d'après Pierret, la plus fréquente. Aux symptômes douloureux s'ajoutent souvent des troubles anesthésiques et trophiques qui indiquent une lésion du ganglion de Gasser ou des noyaux centraux.

La forme paroxystique rappelle assez les douleurs fulgurantes caractéristiques du tabès.

Deux choses sont à retenir de cette névralgie tabétique, l'une qu'elle affecte le plus souvent les rameaux orbitaires, l'autre qu'elle est fréquemment un signe avant-coureur de la maladie.

Existe- t-il une névralgie trifaciale tuberculeuse vraie? C'est possible et même probable; la prédominance signalée par les auteurs, dans les régions sus-orbitaire, frontale et temporale, la bilatéralité fréquente, l'alternance avec d'autres névralgies : sciatique, intercostale, crurale, etc., le font assez croire. Mais il est ici une objection sérieuse à faire à toutes les observations qui ne sont pas sur ce point très explicites. On sait la fréquence de la carie dentaire chez le tuberculeux et chez le prétuberculeux, et non seulement de la carie dentaire, facile à reconnaître par l'œil le moins exercé, mais de la décalcification rapide et profonde qui peut, avec une lésion inlerdentairepresque invisible, atteindre, et mettre en état d'infection la pulpe dentaire. Or, comme nous le verrons, les lésions dentaires restent en somme une des grandes causes premières de la névralgie faciale. On ne sera donc en droit d'affirmer la nature tuberculeuse (comme d'ailleurs la nature infectieu.se ou toxique quelconque) d'une névralgie que lorsqu'un examen minutieux et complet du système dentaire aura permis d'éliminer toute possibilité d'une origine purement locale.

Nous élèverons le même doute à propos de la névralgie paludéenne. Certes nous n'avons nul droil de la nier, lorsqu'elle existe chez des paludiques avérés en dehors de touteautre cause locale, maisilnous semble qu'on utilise trop facilement cette étiquette dans les cas assez fréquents où l'origine de la névralgie est difficile à déterminer. Les éléments dont on se contente alors généralement paraissent insuffisants.

La périodicité n'est pas à elle seule une preuve suffisante : on Ta

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sij^^nalre fort souvent ;mi cours de la névralgie trifaciale, donl elle est un élément assez fi-appanl, et, à moins d'admettre un paludisme larvé qui aiTectcrait cette manifestation exclusive, il faut reconnaître qu'elle ne peut k elle seule ôtre fonction de malaria.

Il en est de même pour la preuve tirée de l'action de la quinine sur ces douleurs. La quinine à hautes doses agit sur toutes, et elle a, en particulier, sur le trijumeau, même sain, une action assez nelle j)our qu'on ail pu l'employer pour atténuer la sensibilité de la denline en vue de l'obturation des dents.

Parmi les causes locales, on trouve mentionnées toutes les lésions qui peuvent siéger dans le territoire du nerf.

Ce sont: les corps étrangers de l'oreille, les otites, surtout l'otite moyenne, la mastoïdite ; les alVections oculaires : ulcère de la cornée, glaucome aigu, iritis, herpès de la conjonctive, fatigue de l'œil, susceptibilité excessive à la lumière, troubles de la réfraction ou de l'accommodation ; les sinusites, frontale et maxillaire, le coryza aigu ; les inflammations et tumeurs des mâchoires, les odontomes, l'éruption irrégulière de la dent de sagesse et entin les lésions des dents et particulièrement la carie dentaire.

Les raisons sont nombreuses de s'arrêter particulièrement sur cette dernière cause. Outre qu'elleintéressedirectementparsa nature lestomatologiste, elle se trouve être de toutes la plus fréquente, la plus constante et également la plus et la mieux étudiée.

Sa fréquence est telle qu'on peut pratiquement diviser la névralgie faciale en deux grandes catégories : les névralgies d'origine dentaire, d'une part, et les névralgies d'origine non dentaire, d'autre part, et la première classe comprend à elle seule autant et peut-être plus de cas que toutes les autres réunies.

La névralgie d'origine dentaire présente en outre cette particularité que, par la facilité relative avec laquelle elle se prête à l'observation, elle permet de cherchera pénétrer le mécanisme de cette atTection si douloureuse et si répandue.

Le premier degré de la névralgie d'origine dentaire, son terme le plus simple, c'est Vodonialgie, que nous n'en séparons donc pas, on le voit, comme il est classique de le faire.

Si, sous sa forme banale, le inal de dénis est une douleur très localisée à un organe déterminé, et par conséquent pas une névralgie, cela n'est vrai cependant qu'à la période toul à fait initiale : que les causes de la souffrance se prolongent quelque peu, ou s'aggravent, que des récidives surviennent et les phénomènes névralgiques apparaissent fatalement : douleur sourde continue, accès paroxystique, irradiationdans tout le rameau atteint, puis dans les rameaux voisins, puis dans les rameaux éloignés. Le processus est constant : douleur bien localisée au début, puis coexistence de cette douleur avec la sensibilité de toute la région innervée par la même branche, puis

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atténuation et même disparition de la douleur localisée et prédominance de la douleur névralgique régionale.

Lorsque ces périodes se succèdent sans inierruptionchez le même sujet et sous les yeux pour ainsi dire de l'observateur, le processus apparaît simple et s'impose avec évidence. Mais il est relativement rare que les choses se passent avec celte simplicité. Généralement des stades sont séparés par des périodes d'accalmie quelquefois très longues, et il faut rencontrer des patients plus observateurs et plus intelligents que la moyenne pour qu'ils soient capables d'avoir gardé de ces crises successives un souvenir assez net et de les relier correctement entre elles.

Et cependant c'est dans ce petit fait de gravité et d'importance banales que nous trouvons le meilleur éclaircissement que nous ayons sur cette douloureuse et rebelle affection. C'est un point sur lequel nous reviendrons.

Résumons sous une forme didactique ces névralgies dentaires en disant qu'il y a :

a. Une forme simple, l'odontalgie, la rage de dents, dans laquelle la douleur est nettement localisée à l'organe malade:

b. Une forme irradiée, dans laquelle la douleur est simultanément perçue dans la dent malade et dans une zone plus ou moins voisine ; régions oculaire, frontale, temporale, nasale pour les dents de la mâchoire supérieure: auriculo-temporale, pariétale pour les dents de la mâchoire inférieure. Outre ces régions classiques, la douleur se diffuse fréquemment dans des zones plus éloignées, et sans rapport constant avec le siège anatomique de la dent atteinte : occiput, régions cervicale, brachiale, capulaire, thoracique. Un réflexe assez fréquent et bien curieux est la localisation en apparence très nette et exclusive de la douleur dans la dent correspondante de la mâchoire antagoniste. On a même signalé la transposition avec la dent homologue de la mâchoire opposée. Ce dernier phénomène est sans doute extrêmement rare, car en dix-huit années nous ne l'avons pas observé une seule fois.

c. Forme essentiellement réflexe, dans laquelle la douleur est ressentie exclusivement dans une des zones d'irradiation qui viennent d'être signalées, la dent causale ne semblant pas être elle-même douloureuse.

Un autre fait d'observation courante est bien significatif encore. Lorsqu'on arrache une dent qui a ainsi donné lieu à une névralgie très nette et qu'on pratique cette opération avec lanesthésie locale, l'opération elle-même est facilement et complètement indolore, si l'injection a été bien faite. iMais, dans les instants qui la suivent, le patient se trouve pris d'une véritable crise de névralgie faciale, absolument identique dans sa physionomie et son intensité aux crises de la névralgie essentielle, et cette douleur, qui va en s'atté-

SYMPTOMATOLOGIE. 251

nuaiit, peut cependant persister plusieurs jours après l'opération.

Or ceci ne se produit jamais quand l'opération a été pratiquée sous l'anesthésie générale.

L'explication de ces faits nous paraît être la suivante :

Au début, toute névralgie faciale, ou du moins la plus grande partie des névralgies faciales, est de cause périphérique. Mais, sous l'influence des irritations prolongées et répétées, sous l'inlluence aussi sans doute d'une prédisposition personnelle, il se produit une réaction modificatrice, une « altération >>, — que nous n'essayons d'ailleurs même pas de préciser autrement,— des cellules centrales qui deviennent alors le siège réel et délinitif de la douleur. Et telle névralgie rebelle n'a peut-être été au début qu'une vulgaire odontalgie méconnue, qu'un traitementlocal eût peut-être enrayédèslespremiers jours, mais qui, une fois constituée, n'est plus justiciable d'aucune intervention périphérique.

Et cela explique parfaitement cette névralgie des édentés, qu'on présente le plus souvent comme la meilleure preuve que l'origine dentaire de ces douleurs n'est qu'une apparence.

Sans doute les causes périphériques de la névralgie faciale sont nombreuses, et nous les avons énumérées. Mais il faut reconnaître que, envisagée isolément, chacune d'elles est relativement rare, alors que les lésions dentaires sont extrêmement fréquentes.

Il convient encore de ne pas oublier que, outre les lésions apparentes et visibles des dents, un certain nombre de cas de névralgies faciales ont été trouvés occasionnés par des calcifications intrapulpaires.

Tout en nous gardant bien d'une généralisation excessive, nous osons donc dire que, sauf les cas où une lésion indiscutable est trouvée à l'origine d'une névralgie trifaciale, un examen très soigneux du système dentaire s'impose, et que c'est seulement dans le cas où il est trouvé parfaitement indemne qu'on sera en droit d'invoquer pour expliquer la douleur une cause d'ordre général et vague : tempérament, arthrifisme, etc.

Grande névralgie faciale. — La grande névralgie a, d'après Lévy et Baudouin, pour caractères essentiels : l'absence de causes localisées, la constance de causes d'ordre général, une symptomatologie sensiblement difïérente de celle de la petite névralgie, et dont le caractère essentiel est le paroxysme.

Verger lui reconnaît les caractères suivants, dont chacun a son importance :

a. Une évolution brusque, par étapes, avec des accalmies parfois très larges ;

6. La forme paroxystique et intermittente de la douleur, avec intervalle de calme parfait ;

c. L'absence de zones douloureuses ;

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d. L'influence provocatrice des mouvements de mastication, de déglutition, de phonation, l'injection de boissons trop chaudes ou trop froides ;

e. L'impossibilité habituelle de provoquer les crises par des excitations périphériques ;

f. L'absence des points douloureux de Valleix ;

r/. L'absence de troubles par défaut de la sensibilité du visage ;

h. L'existence de contractions musculaires spasmodiques, toniques ou cloniques, au moment des paroxysmes.

A ces signes il convient encore d'ajouter l'existence, non constante, mais fréquente, de troubles trophiques.

Trousseau distinguait déjà deux formes qu'on a conservées :

1° hs. forme paroxystique simple, constituée par une crise brusque et violente, survenant sans prodrome au cours d'un état de tranquillité complète, durant, atroce, quelques secondes pendant lesquelles le sujet saisit avec ses mains la partie douloureuse, la comprime ou la frictionne de toute son énergie, pousse des gémissements, puis cessant complètement et laissant le patient tranquille jusqu'à la crise suivante.

'2° La forme épilepti forme ^ convulsive, le tic douloureux de la face, danslaquelleles phénomènes douloureux s'accompagnent de phénomènes convulsifs des muscles du côté du visage où siège la douleur.

Gomme dans la petite névralgie, la douleur affecte toutes les formes et se présente chez chaque malade avec son caractère propre. Nous ne nous arrêterons donc que sur les points qu'il peut être intéressant de mentionner.

Le plus souvent la douleur débute et semble se localiser au niveau des parties dures, os ou dents ; il arrive aussi qu'elle débute au niveau des parties molles : gencives, langue, lèvre, joue; mais, dans ces derniers cas, il est presque de règle de la voir, après quelque temps, se localiser tardivement sur des points osseux.

Le début, réel ou apparent, parles dents intéresse particulièrement le stomatologiste. Notons simplement ici que, d'après les observations publiées, la dent au niveau de laquelle la douleur s'éveille peut être cariée ou saine. On connaît l'histoire de ces malades : avulsion de la dent incriminée, persistance des douleurs, avulsion des dents voisines, puis de celles de la mâchoire correspondante, de telle sorte que les arcades dentaires du côté névralgie arrivent à être complètement dégarnies sans que la douleur en ait été le moins du monde modifiée.

Puisque, en matière de grande névralgie faciale, on finit par se heurter en dernière analyse à ces mots de tempérament el de constitution qui résument à notre ignorance tous les secrets de l'hérédité et toutes les tares acquises de l'individu (Lévy), disons de suite que la

SYMPTOMATOLOGIE. 253

graiulo cause invoquée pour l'éliologie de cette alTcetion, c'est

l'AUTniUriSME.

Lévy a l'ait des subdivisions et arrive à distinguer une névralgie des arthritiques, une des neiu-o-arthriliques, une des nerveux.

Dans les antécédents des deux premières catégories de malades, on retrouverait la migraine, et cet élément manquerait à la dernière.

La névralgie des arthritiques atteindrait les parties ossettses.

Celle des neuro-arthritiques serait mixte et afîecterait à peu près également parties molles et parties dures.

Enfin celle des nerveux serait surtout une névralgie des parties molles.

Aux douleurs qui sont Tessentiel de la névralgie trifaciale, s'ajoutent, nous l'avons vu, un certain nombre de phénomènes moins constants, qu'on peut diviser en phénomènes : moteurs, sensitifs, vasculaires, sécrétoires, trophiques (Lévy).

Nousdonnonsla première place aux troubles moteurs, parce qu'ils ont une physionomie assez nette pour consliluer une variété bien distincte de l'alïection : le tic douloureux.

Tous les mouvements musculaires qu'on peut observer au cours des crises n'ont cependant pas la même signification. Il en est de volontaires, par lesquels les malades s'imaginent calmeroudiminuer l'importance de la douleur.

Tout difïérents sont les mouvements spasmodiques involontaires. Ils surviennent au cours de la maladie, débutant d'ordinaire par de petites secousses fibrillaires et partielles des muscles qui recouvrent le territoire sensilif qui souffre. Les convulsions, d'abord limitées, peuvent se généraliser à tout un côté de la face, se combiner à des grimaces d'abord volontaires, ensuite réflexes, envahir les muscles du cou et du tronc.

On a observé d'autre part des paralysies, notamment du moteur oculaire commun. On a vu aussi le facial paralysé dans les mêmes circonstances, et Notta pense même que certaines paralysies de la septième paire auraient leur origine dans une névralgie de la cinquième.

Les troubles circulatoires ne sont pas non plus très rares. Il est fréquent d'observer, au moment de l'accès, soit de la congestion, soit de la pâleur de l'hémiface névralgiée. Les autres modifications vasculaires se manifestent par de la rougeur de l'œil, de l'injection conjonctivale, du chémosis, de la congestion de la muqueuse nasale, de la stomatorragie, de la tuméfaction de la langue.

En rapports assez intimes avec ceux-ci, on note des troubles sécrétoires : du larmoiement, de la rhinorrhée, de la sialorrhée, des sueurs localisées.

Les troubles trophiques soniconsliiués tantôt par une hypertrophie,

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tantôt par une atrophie du côté atteint. Du côté de la peau peuvent se manifester des éruptions diverses, et particulièrement du zona. Cette dernière afFection présente quelquefois un véritable phénomène d'alternance avec les crises douloureuses.

On observe encore de la pelade, la chute des cheveux, ou au contraire leur croissance excessive.

Du côté de Vœil, les accidents sont moins nettement en rapport avec la névralgie, sauf des troubles trophiques graves : opacité, ulcération, perforation de la cornée, qui paraissent dépendre des lésions du ganglion de Casser. Les troubles amaurotiques de la vision ne sont peut-être que des manifestations hystériques concomitantes.

L'odorat, l'ouïe, le goût ne semblent pas présenter de troubles dignes d'être retenus.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions observées portent sur les troncs nerveux et sur les cellules du ganglion de Casser.

Des lésions des troncs sont quelquefois visibles à l'œil nu, mais le plus souvent elles sont d'ordre exclusivement microscopique.

Macroscopiquement, le nerf peut être atrophié ou hypertrophié, anémié ou congestionné. Parfois il présenledes dilatations veineuses ou artérielles, des formations néoplasiques développées soit dans son parenchyme, soit dans son voisinage.

Histologiquement, on constate des altérations de la fibre nerveuse elle-même ou de ses enveloppes conjonctives. Le cylindraxe, la myéline, la gaine de Schwann sont atteints isolément ou simultanément, et la nature des lésions varie notablement selon les cas et échappe aune description d'ensemble.

Dans le ganglion de Casser, les cellules en T sont généralement atrophiées, diminuées de nombre et altérées dans leur constitution. Le tissu cellulaire qui les entoure est souvent hypertrophié, quoique, pour certains auteurs, les lésions de sclérose soient plutôt rares, l'altération portant presque toujours sur la cellule nerveuse.

Il est assez difficile d'avoir sur les lésions du ganglion de Casser des renseignements bien précis. On n'enlève jamais cet organe d'emblée : toujours une, et le plus souvent plusieurs interventions périphériques ont été tentées avant de recourir à cette opération difficile et grave, et Krauss a fait remarquer avec plus d'une apparence de raison que la plupart des altérations qu'on y a trouvées pourraient bien être des lésions ascendanles, résultant des opérations antérieurement pratiquées sur les extrémités du nerf.

TRAITEMENT. — Le traitement de la névralgie faciale est, théoriquement au moins, en rapport avec la cause de chaque cas considéré isolément. Dans la pratique, cependant, il en va autrement.

C'est que, dune pari, on a coutume de ne pas considérer comme « névralgie faciale » vraie les cas où la douleur est sous la dépendance d'une cause locahsée bien connue : lésions du neZjdel'oreille,

de la hoiicho, etc., et que, traulre part, le traitement de la névralgie n'est autre dans ces cas que celui de la lésion elle-même.

La difficulté est plus grande lorsqu'il s'agit de névralgie vraie, et par lii il Tant entendre ici aussi bien la grande névralgie, dont l'origine serait d'ordre général, que la « petite », dans tous les casoù la cause réelle échappe aux investigations du clinicien, ce qui est malheureusement fréquent.

Dans tous ces cas, on n'a d'autre ressource que d'agir, ou d'essayer d'agir, soit surl'ensemble du nerf parles agents médicamenteux, soit sur la branche alTectée par l'intervention chirurgicale.

On débute généralement par les médicaments. Tous, ou à peu près, ont été mis à contribution. A tous on a attribué des succès; aucun ne s'est révélécomme toujourset parfaitement efficace contre cette affection rebelle. Nous ne citerons que ceux qui sont capables de donner au moins un soulagement temporaire.

Au premier rang, se place naturellement Vopiiim, et surtout la morphine. On est arrivé à en administrer des doses formidables : jusqu'à 80 centigrammes par jour, sans obtenir, est-il besoin de le dire, d'autre résultat que de masquer temporairement, au prix d'une intoxication grave du malade, les symptômes douloureux.

La quinine, particulièrement indiquée dans les cas, rares, de névralgie paludéenne, est également efficace dans toutes les formes, mais avec les mêmes inconvénients : obligation des hautes doses, intoxication du malade, résultat tout d'apparence et de durée limitée.

Uaconitine est certainement de tous ces agents celui qui semble avoir l'action la plus spécifique. Mais, outre que sa toxicité très grande et la susceptibilité si variable des individus à son égard, la nécessité d'augmenter progressivement les doses, doivent rendre prudent dans son admïmislration, elle ne saurait encore être considérée comme un agent curatif. Au début, on donne 0"'g,5 puis il faut arriver à 4 ou 5 milligrammes, dose qu'on dépassera difficilement et qui finit cependant par se montrer insuffisante elle-même.

Nous bornerons volontairement à ceci « l'étude » du traitement médicamenteux de la névralgie faciale. Il nous paraît beaucoup plus sage de le considérer comme d'une inefficacité depuis longtemps démontrée et de conseiller de ne pas s'y attarder.

Le traitement chirurgical nous réserve malheureusement des résultats aussi peu encourageants.

On sait les interventions graduées en lesquelles on a mis successivement toutes les espérances, et qui ont fait successivement faillite. Rappelons-en, pour mémoire seulement, les principales, sans nous y attarder encore, puisque là encore il n'en est aucune qui puisse se réclamer d'une efficacité réelle et constante.

Rappelons donc l'élongation, l'arrachement, la résection plus ou

266 G. MAHE. — NEVRALGIE FACIALE.

moins étendue, plus ou moins haut pratiquée des rameaux ou des branches du trijumeau. On commence par la résection des bords alvéolaires conseillée par Gross (de Philadelphie) et pratiquée par Jarre; on termine par l'opération aléatoire et grave qu'est lablation du ganglion de Gasser et, après des améliorations temporaires, on assiste à la récidive de la douleur.

On saitqu'on a proposé d'autres interventions « parallèles », telles que la résection du sympathique cervical. Celles-là aussi ont donné, à côté de quelques améliorations temporaires, des insuccès, voire des accidents.

En réalité, jusqu'au jour récent où les injections modificatrices sur lesquelles nous allons nous arrêter sont entrées dans la pratique, un seul traitement semble avoir donné des améliorations sérieuses, constantes et durables : c'est le traitement électrique tel que l'a réglé Bergonié (de Bordeaux). Quoique les injections d'alcool l'aient relégué actuellement au second plan, il n'est sans doute pas inutile de rappeler ici les points essentiels de sa technique.

Le courant à utiliser est le courant continu^ tel que le fournissent les piles et les accumulateurs. Il doitêtre à une intensité très élevée, 50 milliampères et plus, et, dans tous les cas, jamais moins de 35.

Les électrodes ont une importance capitale. L'électrode positive appliquée loco dolenti doit avoir 200 à "250 centimètres carrés de surface. Bergonié la fait d'une feuille d'étain découpée et repliée de telle sorte qu'elle couvre toute la moitié de la face, en respectant les yeux, le nez et la bouche. L'électrode négative, d'une surface de 400 à 500 centimètres carrés, doit être placée dans le dos.

La durée d'application du courant doit être de quinze à trente minutes par séance.

Ce traitement a donné entre les mains de son auteur . et de quelques-uns de ses élèves des résultats qui équivaudraient à des guérisons, même dans des cas en état de récidive après intervention chirurgicale.

Bergonié explique son effet par une action électrolytique qui s'exercerait non seulement sur les extrémités du nerf, mais sur tout son trajet et même sur les cellules du ganglion de Gasser.

Quoiqu'il en soit, le traitement actuel des névralgies faciales est constitué par les injections neiirobj tiques, et les résultats en sont tellement supérieurs à tout ce qu'on avait obtenu jusqu'ici que c'est le seul sur lequel il convient de s'arrêter en détail.

La première idée de traiter la névralgie trigémellaire par l'action modificatrice de l'alcool revient à Pitres et Verger (de Bordeaux), qui, en 1902, traitèrent un cas de ce genre par l'injection inlragingivale d'alcool absolu et d'eau à parties égales.

Mais c'est Schlôsser (de Munich), qui en 1903 osa le premier injec-

ter de l'alcool à SO» au contact des troncs nerveux à leur émergence du crâne.

Introduite en France par Ostwalt en 1905, la méthode de Schlôsser fut étudiée et mise au point par Lévy et Baudoin d'une part, par Brissaud, Sicard et Tanon d'autre part.

Nous décrirons, d'après Sicard, la technique de cette méthode.

Sicard emploie deux liquidesmodificateurs : d'une part, la (//f/ceWne

phéniqué^ à 30 ou 40 p. 100, indiquée par Ostwalt et qu'il utilise

plus particulièrement au niveau des trous larges et des échan-

crures ; d'autre part, le liquide suivant, qu'il réserve aux canaux et

aux trous étroits :

Alcool à 80o 20 centimètres cubes.

Menthol 40 centigrammes.

Novocaïne 20 —

L'injection se pratique avec de fines aiguilles de platine iridié de 4 à 6 centimètres de longueur et de 7 à 8 dixièmes de millimètre de diamètre. D'autres aiguilles

plus fortes, avec mandrin, ont i'ii-!iiA

été recommandées. Sicard in- ^^/''-^

siste sur l'avantage de celles ,^ , '' î MJ^^^^~/- MS

qu'il utilise: facilité de manie- '4 '■ ''^

ment, minimum de douleur, ^V)^ .»( '', f ^ snx- p

moindre risque de causer aux 3*^ \ l 'llliBftf^^^^ n

vaisseaux des blessures im- ^ ''^ -''^

portantes. v • \\\\\ "

La peau, puis le trajet souscutané ou muqueux de l'aiguille sont anesthésiés préalablement par une injection vms:i:y ,» -i»-' de stovaïne, ou de novocaïne <r^- .^^ \. i* ^i %\ à 1 p. 100. Le malade est dans ^^jr^^p?^.

le décubitus horizontal. ^ p^^ gg^ p^,,, ptérygo-maxillaire et fente

X^enerf maxillaire supérieur sphéno-maxillaire droite. Orifice profond

(fig. 66 et 67) est atteint au ni- ^^^ '''°" ê^^«"^ ^o"^-

veau du trou grand rond. « L'ai- Le nerf maxillaire supérieur MS, au sortir

guilleest enfoncée au-dessous '^" ^7" ^T'^ rond, parcourt darrière en j avant la tente spheno-maxillaire A, au-

de l'os malaire, dans une direc- dessus du g-anglion sphéno-palatin G et de tion oblique de dehors en de- l'altère maxillaire interne D. ] 1, , •. II. . C'est au-dessus du point A que sont situés

dans, d avant en arrière etlege- ,e, nerfs moteurs de l'œil, que l'aiguille doit rement de bas en haut. Elle che- éviter (Sicard). mineà travers le tégument, traversant la boule graisseuse de Bichat, en arrière de la face postérieure de l'os maxillaire supérieur, pour arriver dans la fente ptérygomaxillaire. La profondeur d'introduction de 5 centimètres ne doit pas être dépassée, comme l'ont fait remarquer Lévy et Baudoin. Les

Traité de stomatologie- V. — 17

G. MAHE. — NEVRALGIE FACIALE.

nerfs moteurs oculaires sont situés en effet au sommet de cette fente et doivent, de toute nécessité, être soustraits à l'action de l'alcool.

Le nerf maxillaire inférieur (fig-. 67) est injecté au niveau du trou ovale. Cet orifice, « situé immédiatementen arrière de la base de l'apophyse ptérygoïde, est distant de 4 centimètres environ de la surface cutanée, au niveau de ce petit triangle compris entre le bord infé-

Fig. 67. — Région ptérygoïdienne droite. Orifices profonds du trou grand rond

et du trou ovale.

L'apophyse ptérygoïdienne sépare les deux nerfs : maxillaire supérieur, MS et maxillaire inférieur, MI. Le nerf MS s'échappe en avant par le trou grand rond GR. Le nerf MI s'échappe en arrière par le trou ovale O. Grâce à cette disposition, l'apopliyse ptérygoïde est un des points de repérage les plus fidèles pour la recherche de ces deux trous.

On voit sur cette figure la petite racine motrice masticatrice (en pointillé) passant au-dessous du ganglion de Gasser GG, et plus loin confondant ses fibres avec les filets sensitifs du maxillaire inférieur et formant ainsi un tronc nerveux mixte (Sicard).

rieur de l'apophyse zygomatique, l'apophyse coronoïde et le condyle du maxillaire inlérieur (Lévy et Baudouin). C'est dans cette région cutanée que l'aiguille doit être introduite dans une direction perpendiculaire. Le point de repère profond qui nous a paru le plus fidèle est le bord postérieur de l'apophyse ptérygoïde. L'aiguille doit buter sur ce bord, en reconnaître la partie supérieure, puis se diriger immédiatement en arrière. Elle atteindra alors à peu près sûrement le nerf maxillaire inférieure son émergence ovalienne ».

La quantité d'alcool injectée est de l'^^ô environ.

Mais Sicard a montré que ces injections profondes ne sont pas toujours indispensables et que, dans un bon nombre de cas, d'excellents résultats peuvent être obtenus par des injections moyennes et surtout périphériques.

Les injections moyennes se pratiquent :

1" Dans le diploé des maxillaires supérieur et inférieur; c'est en somme l'application de la méthode de Nogué pour l'anesthésie déploïque, et c'est son instrumentation qu'emploie Sicard.

2° Au niveau de V épine de Spix. Schlôsser allait chercher là le dentaire inférieur en passant en avant de la mastoïde et en croisant le bord postérointerne du maxillaire. Là encore Sicard préfère la voie intrabuccale étudiée par Nogué.

3° Au niveau du Iroii palatin postérieur. Ce canal d'accès facile est un des points d'injection préférés par Sicard (fig. 68).

Les injections périphériques pj„. g^ se font : pour le nerf sus-orbitaire, dans l'échancrure, ou canal sus-orbi taire ; pour le nerf sous-orbitaire, dans le

Hémivoûte palatine droite avec orifice du canal palatin postérieur.

En A est le trou palatin postérieur qui donne accès au canal palatin. Dans ce canal sont silués les nerfs palatins qui vont innerver la muqueuse palatine et vélo-palatrOU du même nom, et pour le tine. Presque immédiatement en arrière du nerf mentonnier, dans le trou trou palatin postérieur, on trouve la limite B i • /(-> nr^\ osseuse palatine et fibreuse iléo-palatiue.

mentonnier (flg. 69). ^'est par ce canal que l'aiguille peut péné-

Canalsus-orbitaire. — «Avec trer dans la fosse plérygo-maxillaiie à la un peu d'habitude, on se rendra recherche du grand trou rond (Sicardj.

facilement compte à la palpa-

tion de la configuration extérieure de l'orifice sus-orbitaire. Tantôt il s'agit d'un canal osseux creux, par où s'échappe le nerf, tantôt au contraire d'une échancrure simple. S'il y a canal, l'aiguille de 4 centimètres sera dirigée obliquement de haut en bas, et, s'il y a échancrure, directement de bas en haut. Dans les deux cas, on protégera à l'aide de l'index le globe oculaire. «

La quantité d'alcool à injecter est ici de 0",5 seulement.

Trou sous-orbitaire. — « La pénétration dans le trou sous-orbi-

G. MAHE. — NEVRALGIE FACIALE.

taire donne une sensation nette qui ne saurait tromper. L'aiguille, après avoir traversé le tégument de la face au siège classique, ne sera enfoncée dans le canal que de 0'='",5 à 1 centimètre environ. Il faut avoir soin, en effet, de ne pas insister plus profondément, le canal

sous-orbitaire du nerf maxillaire supérieur n'étant souvent séparé de l'orbite ou du sinus maxillaire que par une paroi périostée. »

Trou mentonnier. — « Il est relativement difficile à atteindre.

Après l'avoir repéré^ suivant les indications classiques, l'aiguille devra être dirigée soit directement de haut en bas, soit obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. La sensation de pénétration et la douleur vive provoquée sont les signes les plus fidèles d'une bonne localisation. »

L'injection provoque une douleur vive, mais brève. Au niveau du trou ovale, cette douleur est particulièrement intense « et les malades envisagent avec crainte l'éventualité d'une seconde piqûre à ce niveau ».

Avec les aiguilles fines, la blessure des artères est peu grave; cependant il conviendra d'être particulièrement prudent au niveau du canal sus-orbitaire, car il peut arriver que la blessure de l'artère qui le parcourt donne un épanchement sanguin assez abondant pour fuser et se généraliser dans le tissu cellulaire de toute la face.

La seule preuve d'une injection bien exécutée résulte de la constatation de Vanesthésie persistante dans le domaine de la branche injectée, anesthésie qui doit èive immédiate et intéresser tous les modes de la sensibilité.

h'œdème est la suite ordinaire de cette petite opération. Il dure en moyenne quarante-huit heures. Il s'accompagne d'une sensation de carton, qui frappe beaucoup les malades, mais qui n'indique aucunement que les régions atteintes soient frappées de troubles tro-

Fig. 69. — Groupe des orifices périphériques.

Nerf sus-orbitaire A; sous-orbitaire B; mentonnier G. La direction de la flèche indique pour ces orifices périphériques la direction de l'aiguille. Les points O et G R marquent seulement les régions d'accès pour l'aiguille qui va à la recherche du trou ovale ou du trou grand rond Sicard).

phiques : après disparition de Tœdème, elles reviennent toujours à l'cHat normal.

On note aussi, surtout pour le nerf sous-orbitaire, l'apparition de fourmillements, de piqûres assez pénibles dans le territoire anesthésié.

Un incident inévitable avec les injections bien faites est « la parésie unilatérale par dégénérescence du nerf masticateur. Il s'ensuit une certaine gêne non de la parole, mais de la mastication. Les mouvements de diduction sont limités .

Progressivement cependant, une certaine accoutumance se produit avec tendance à l'amélioration progressive ».

Les autres accidents opératoires sont la /Jaralysie faciale, les paralysies oculaires, Vérysipèle.

La paralysie faciale est due à une fausse direction de l'aiguille vers le trou ovale et à une injection trop superficielle.

Elle est rare et heureusement transitoire.

Pour éviter les paralysies oculaires, Sicard conseille d'injecter d'abord 2 centimètres cubes de so-

Fig. 70. — Schéma des anesthésies cutanées.

Déterminées par la piqûre neurolytique des trous périphériques sus-orbitaire A, sous-orbitaire B, mentonnier C. Après piqûres respectives des trous profonds grand rond et ovale, les anesthésies cutanées B et G s'étendent légèrement, mais, en outre, l'anesthésie gag-ne la moitié correspondante de la langue et de la muqueuse palatine et buccale, parfois même le tiers inférieur du tégument de l'oreille. La partie nasale, non ombrée, n'est anesthésiée qu'après injection du nerf nasal.

lution anesthésique (no-

vocaïne à 2 p. 100) quand on opère au niveau du trou grand rond et d'attendre trois à quatre minutes. Si le liquide touche les nerfs oculaires, il surviendra un peu de diplopie transitoire, qui permettra d'éviter l'accident plus fâcheux qu'eût provoqué l'injection d'alcool. Dans ce cas, on remettra à une séance ultérieure une nouvelle tentative.

Quant à l'érysipèle, il faut savoir qu'il ne survient que chez les gens qui en ont été antérieurement atteints, fût-ce plusieurs années auparavant, et chez lesquels semble persist^ une streptococcie latente. Il est toujoursbénin,maisil sera prudent d'interroger toujours les antécédents du malade sur ce point spécial et de recourir, avant

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de faire les injections modificatrices, au sérum antislreptococcique.

Une injection bien réussie, c'est-à-dire « ayant diffusé au maximum dans le tronc nerveux, aussi près que possible de l'émergence crânienne, et ayant déterminé r anesthésie du territoire tributaire (fig. 70), doit être suivie de guérison très longue, sinon définitive ».

Dans la pratique, on a noté jusqu'ici des guérisons qui se maintiennent depuis plus de deux ans. Mais on a observé aussi des récidives après quatre mois. Il suffit d'ailleurs de renouveler l'injection — ce que les malades acceptent très volontiers — pour les calmer à nouveau. Les récidives deviendraient d'ailleurs de plus en plus rares avec la répétition des piqûres.

Un point important encore, sur lequel Sicard a appelé l'attention, est que le succès est beaucoup plus aléatoire dans les cas qui ont été antérieurement l'objet d'interventions chirurgicales.

Dans les cas de ce genre, il obtient cependant encore d'excellents résultats par une alcoolisation difTuse en surface de Ihémiface, par une injection de 20 à 40 centimètres cubes d'alcool à 75°. Cette opération nécessite Tanesthésie générale au chlorure d'éthyle.

La technique de Lévy et Baudouin différait de celle que nous venons d'exposer par deux points qui semblent constituer, d'ailleurs, des infériorités. Ces auteurs employaient une aiguille relativement grosse, de 1"™,5 de diamètre, munie d'un mandrin destiné à la transformer en corps mousse. Cette adjonction, qui semble donner une garantie à l'égard d'une blessure artérielle éventuelle, rend en réalité l'introduction de cette aiguille plus difficile et plus douloureuse. D'autre part, ils injectent de lalcool chloroformé, à raison de IV gouttes de chloroforme par centimètre cube. Sicard accuse formellement ce liquide de donner lieu à des scléroses très fâcheuses, qu'il n'a jamais observées avec l'alcool à 80°.

Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que les injections périphériques, qui suffisent dans les cas de moyenne intensité, sont tout à fait du domaine du stomatologiste, qui a si souvent l'occasion d'être le premier à diagnostiquer une névralgie faciale vraie, prise d'abord pour une simple odontalgie.