DE L'ŒIL

Paupières. — Dans la région palpébrale et sourcilière, le sujet pourra être atteint de troubles subjectifs sans lésions apparentes,

de névralgies par exemple, de troubles fonctionnels avec déviation permanente ou intermittente de Topercule palpébral (blépharoptose, paralysie de lorbiculaire, blépharospasme, etc.), de maladies organiques diverses (phlegmons et fistules, éruptions vésiculeuses, ulcères),

11 existe dans la science, et l'on observe dans la pratique journalière, nombre de cas où des névralgies péri-oculaires, ou même oculaires, ont été produites par des affections dentaires. Sans parler des affections dentaires et péridentaires aiguës qui s'accompagnent d'irradiations souvent violentes dans les branches oculaires et périoculaires du trijumeau, beaucoup de caries sensibles à la pression, à la mastication, aux corps étrangers, au chaud, au froid, sont l'origine de névralgies faciales et orbito-oculaires. On devra se méfier de cette étiologie, même dans les périodes de torpeur de caries momentanément douloureuses. Les douleurs dans l'œil ou son voisinage, l'irritation, la photophobie ont été calmées par l'ablation de dents malades, et nous citerons, entre bien d'autres, les faits rapportés par J. Hutchinson (1). Presque toujours il s'agit de dents de la mâchoire supérieure, ordinairement de molaires, plus rarement de canines ou enfin d'incisives. Les spasmes et tics des paupières (2) méritent une attention plus prolongée.

En ce qui concerne l'affection si grave, connue sous le nom de tic douloureux de la face et des paupières et qui, si l'on en croit H. Meige (3), serait en réalité un véritable spasme, et non un tic, la question d'une étiologie buccale s'impose à l'étude, ne fût-ce que pour en tirer un enseignement et surtout une ligne de conduite, si nécessaire dans une maladie aussi terrible et aussi fréquemment récidivante. Jarre (4) pense que le tic douloureux est constamment symptomatique de lésions nerveuses cicatricielles périphériques, qui ont pour siège les terminaisons des nerfs de la région alvéolaire. L'arthrite alvéolo-dentaire et les accidents dus à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse seraient les causes les plus communes de ces lésions cicatricielles alvéolaires. La résection de la région alvéolaire cicatricielle guérirait certains de ces malades chez lesquels tout a échoué.

Le blépharospasme véritable, uni ou bilatéral, se produisant sous forme tonique ou clonique, parfois compliqué d'amaurose ou d'amblyopie, à marche chronique ou fugace, a été souvent attribué à des lésions dentaires, soit incriminées par le malade lui-même, soit non douloureuses et existant depuis bien des années sans attirer

(1) J. Hutchinson, Opht. hosp. Rep., 1865.

(2) A. Tebson, Maladies des paupières. Encyclopcdie française d'ophtalmologie, t. V, 1903.

(3) H. Meige^ Le spasme facial et ses caractères {Rev. de neiivoL, 1003).

(4) Jarre, Pron. et t. du tic douloureux facial {Rev. de slomat., J891).

son altontion parliculi(>re. Dans un certain nombre d'observations, Tablalion de dents, douloureuses d'une façon permanente ou occasionnelle, ou de dents cari(^es, avec périostite (Pielkiewicz, Terrier, Galezowski, etc.), a donné laguérisondu spasme palpébral. Quelquefois, le jour même ou le lendemain de l'extraction, les paupières perdent leur occlusion convulsive : sinon la guérison s'établit peu à peu. Dans un cas (Gale/.owski), le port d'un dentier [Ihèse de Métras) provoquait l'hémispasme, qui cessait du jour au lendemain, lorsque le malade supprimait sa prothèse.

Il faut reconnaître qu'il s'agit le plus souvent de névropathes prédisposés à des accidents fonctionnels neuro-musculaires. Le nombre immense des lésions dentaires sans aucun retentissement palpébral et, d'autre part, les cas assez nombreux où l'ablation des dents incriminées n'a malheureusement entraîné aucune modification appréciable du spasme palpébral, affection difficile à guérir et qui guérit par une thérapeutique des plus variable, en dehors des soins dentaires, démontrent évidemment que, d'une part, le blépharospasme n'a souvent rien à voir avec les dents, même lorsqu'elles sont malades, et que l'ablation des dents malades ne présente ici aucune garantie fixe de guérison, d'amélioration ou même de suppression d'une récidive, quoiqu'elle puisse être fort utile.

A côté des spasmes, nous attirerons l'attention sur les paralysies complètes ou incomplètes du releveur de la paupière supérieure, avec ptôse palpébrale, le sujet ne pouvant relever la paupière qu'en plissant fortement son front et en suppléant relativement le releveur par le frontal.

Un certain nombre d'observations attribuent à la blépharoptose une origine buccale (Hancock, Tomes, etc.); mais si, dans quelquesunes (Tomes), l'étiologie paraît évidente, l'affection disparaissant très rapidement après l'extraction de la dent malade et très souvent douloureuse, dans d'autres, il y a de simples coïncidences, autant qu'on peut en juger.

Dans certains cas de blépharoptose congénitale, de curieuses constatations ont été faites qui doivent intéresser les stomatologistes, car la mastication entraîne chez certains sujets des phénomènes palpébraux. Les mouvements des mâchoires entraînent le relèvement automatique de la paupière atteinte de ptôse. En 1883, Hirechler signalait déjà le cas d'une jeune fille atteinte de blépharoptose unilatérale : la paupière se relevait involontairement à tout mouvement de mastication. Depuis, Helfreich, de Wecker, H. Coppez et bien d'autres en ont rapporté une trentaine d'observations. Dans d'autres cas, les mouvements de mastication ou de déglutition provoquaient une exophtalmie ou un larmoiement immédiats (Antonelli). Nous ne pouvons entrer de nouveau ici dans l'exposé complet de ces

faits si bizarres et paradoxaux (1) sur lesquels Cantonnet est revenu récemment,

A côté des paralysies du releveur palpébrai, nous trouverons parfois des paralysies du refermeur palpébrai, de rorbiculaire.

Salter (2) en a cité un très bel exemple chez une femme atteinte de carie douloureuse de la dent de sagesse supérieure d'un côté :une paralysie faciale de ce côté se produisit et guérit quelques jours après Texlraction de la dent malade.

Courtaix (3) cite un cas semblable à la suite de la carie douloureuse de deux prémolaires supérieures et où des soins dentaires, sans extraction, amenèrent la guérison très rapide de la paralysie. Rodier, Chompret ont insisté encore sur Torigine buccale éventuelle de la paralysie faciale.

Le zona ophtalmique sera aussi l'occasion d'une recherche étiologique approfondie du côté de la bouche.

A côté de ces troubles nerveux et musculaires, les paupières sont parfois atteintes de maladies infectieuses ou néoplasiques à point de départ buccal.

Dans les néoplasies véritables (sarcomes, cancers, etc.) envahissant la bouche, les sinus maxillaires, l'orbite, les paupières, dans les infections syphilitiques et tuberculeuses des os, avec ostéopériostites, processus et fistules, dans lactinomycose des maxillaires qui présente quelquefois des foyers palpébraux, même si le point de départ est purement buccal, la lésion palpébrale et orbitaire ne constitue qu'un coin secondaire du tableau clinique.

Il en est autrement de certaines suppurations intéressant la paupière inférieure et pouvant aller même dans le voisinage de la région du canal et du sac lacrymal et qui reconnaissent une origine dentaire sur laquelle Parinaud a particulièrement insisté.

Ces abcès de la paupière inférieure, sur divers points, pouvant même se produire dans la région présacculaire, reconnaissent pour lui deux sortes d'éléments pathogéniques.

Si l'on envisage ces abcès, assez fréquents chez les enfants, on est souvent conduit à les attribuer à une infection osseuse ayant gagné de proche en proche l'alvéole de seconde dentition, si voisin du rebord orbitaire inférieur (Voy. p. 267). Dans plusieurs cas, des infections périostiques au niveau des canines et des premières molaires chez des enfants, parfois même avec éliminationd'esquilles, ont paru, d'après Parinaud, être l'origine de ces abcès de la paupière inférFeure, en suivant le trajet anatomique alvéolaire déjà mentionné.

De plus, Parinaud admet, comme pathogénie également possible,

(1) A. Terson, Encyclop. fr. d'opht., t. V.

(2) Salter, Guys IIosp. Reports, 1867.

(3) CouBT.vix, loc. cit.

ritit'tM'lion de ces canalicnlivs osseux qui s'ouvrent d'une pari auilevanl du sac, traversent l'apophyse montante du maxillaire supérieur et, d'autre part, aboutissent au canal sous-orbitaire et aussi aux alvéoles denlaires.

Parinaud pense aussi qu'une fistule du sinus maxillaire peut se produire au niveau de la paupièi-e et donner une troisième variété d'abcès d'origine dentaire.

A propos d'une comnmnication ultérieure, ces idées ont été assez vivement discutées à la Société de chirurgie.

Certains admirent que l'ostéopériostite était seule en cause et que CCS abcès étaient une variété périorbilaire des fistules dentaires faciales assez banales, sans que les foramina et les alvéoles de seconde dentition fussent particulièrement en jeu. D'autres pensèrent à une propagation lymphatique.

Nous avons observé plusieurs de ces cas : chez deux enfants (1), l'un de huit ans, l'autre de quatorze ans, un abcès, l'un au-dessous de la paupière inférieure, l'autre exactement au-dessous du sac lacrymal et au-dessus de l'aile du nez, nous ont fortement intrigué, en ce qui concerne leur origine. Chez les deux sujets, les soins donnés aux paupières les guérirent, sans qu'il ait été touché aux dents, dents qui étaient fortement cariées et avaient eu des périodontites. Nous recommandâmes de les faire traiter le plus tôt possible, mais, nous le répétons, les abcès étaient cicatrisés, et sans fistule, avant môme ({ue les dents aient été traitées.

Dans un autre cas, chez une jeune fille traitée pour sinusite maxillaire, un abcès se produisit au voisinage du rebord orbito-palpébral inférieur, et nous avons pu constater l'ouverture directe du sinus maxillaire à ce niveau ; une sonde y pénétrait facilement. La fistule se referma totalement en quelques semaines.

Morax vient également de communiquer deux cas d'abcès de la paupière inférieure chez les adultes, abcès qui reconnaissent une origine ostéopériostique au niveau des prémolaires et des incisives depuis longtemps malades.

L'examen du pus de l'abcès palpébral a permis à Morax de reconnaître des microbes de siège ordinairement buccal, ce qui élimine, pense-t-il, une origine lacrymale ou palpébrale banale.

Cantonnet a également observé un cas analogue d'abcès de la radiculo-dentaire de la canine avec ostéopériostite : le sinus maxillaire était intact.

Nous croyons qu'il faut prendre en considération les dispositions anatomiques invoquées par Parinaud et Reynier, Lucas Championnière et d'autres (Voy. p. 269). Elles peuvent guider certaines infections. Mais il nous semble très probable que, dans d'autres cas,

(1) Nous venons de suivre chez un enfant de 9 ans un nouv^jau cas identique.

tantôt un abcès sous-périoslé migrateur, tantôt une infection ostéopériostique avec infection veineuse raétastatique, infection lymphatique, transfert microbien à distance, explique les cas où le sinus maxillaire est intact et où, d'autre part, rien ne permet d'incriminer à coup sûr les alvéoles de la dentition et les foramina, surtout dans les cas où le siège de l'abcès palpébral inférieur ne correspond guère à cette disposition anatomique.

Il subsiste de ces faits que l'examen des dents s'impose dans tous les abcès de la région palpébrale inférieure et de la région périsacculaire.

On évitera la confusion de ces abcès quelquefois juxt a- lacrymaux avec lesdacryocystites véritables et les affections des voies lacrymales que nous allons maintenant envisager.

Appareil lacrymal. — Du côté des voies d'excrétion des larmes, on observera quelquefois, dans le voisinage, des abcès, et des fistules de la joue, de la paupière et même de la région prélacri/male. Nous avons étudié ci-dessus les faits de cet ordre. Quand, dans les cas de ce genre, on aura visité à fond la région du sac lacrymal et vérifié qu'il n'y a aucun reflux purulent à la pression digitale sur le sac, et que, parle cathétérisme et l'injection dans le canal, ce canal est démontré sain et perméable, on examinera les dents de la mâchoire supérieure.

On sait que Campos, dans sa thèse (Paris, 1897), faite à notre instigation, a montré par l'expérimentation que le rameau orbitaire du nerf maxillaire supérieur contient des fibres sécrétoires : il s'anastomose avec le lacrymal. Toutefois, d'après Jendrassik, le rameau orbitaire viendrait du facial et suivrait le grand pétreux superficiel, le ganglion sphéno-palatin, puis le nerf maxillaire supérieur.

Quoi qu'il en soit, il est prouvé que, dans le larmoiement hypersécrëtoire, celui où l'exploration des voies lacrymales les montre indemnes de toute altération, il y a lieu de scruter l'état des dents et que des soins buccaux appropriés guériront des larmoiements, en évitant une opération lacrymale superflue,

Uhthoff a rapporté un cas contraire où une carie d'une incisive supérieure aurait provoqué une névralgie faciale intense et un arrêt de la sécrétion lacrymale (acrinie) de ce côté.

Enfin Galezowski a noté un cas de dacryo-adénite suppurée du même côté que plusieurs molaires supérieures cariées et compliquées «l'ostéopériostite suppurée. Leur ablation coïncida avec la guérison de la dacryo-adénite, qui toutefois avait nécessité l'incision directe.

Il est fréquent d'observer des larmoiements réflexes au cours de douleurs et d'opérations dentaires, si elles touchent la pulpe.

Beaucoup plus intéressants sont les cas où un larmoiement très

abondant et permanent est dû à une lésion dentaire méconnue. Chez une de nos malados atteinte d'un intense larmoiement unilatéral, il existait une canine surininiéraire absolument cariée et réduite à une coque. Nous fîmes pratiquer l'extraction de cette dent, et le larmoiement cessa du jour au lendemain. Abadie, Ackland, Gourtaix, ont cité des larmoiements également imputables à une canine. Il est parfois difficile, quoique /'t'7/o/o^/e dentaire soit indiscutable, de se prononcer sur la pathogénie réelle de ces larmoiements. S'agit-il d'un larmoiement réflexe et hypersécrétoire, c'est ce que nous croyons le plus habituel comme mécanisme. Toutefois le voisinage dentaire anatomique et pathologique avec l'extrémité inférieure du canal nasal pourrait être invoqué, surtout en cas de canine anormalement placée. On se reportera aux constatations anatomiques de Dieulafé et Herpin (Voy. p. 2G7 etfig. 71).

En dehors des cas exceptionnels auxquels nous avons fait allusion^ il nous semble difficile d'admettre, comme on l'a soutenu (Abadie), que l'infection péridentaire puisse être une cause directe et fréquente de rétrécissement des voies lacrymales chez Vadulte. S'il y a sinusite maxillaire, il en est autrement. Les dacryocystites n'y sont pas rares, de même que le larmoiement par rétrécissement inflammatoire. Les rapports de contiguïté du canal lacrymal et du sinus maxillaire l'expliquent parfaitement (Voy. p. '267). Nous avons vu ainsi, au cours d'une sinusite maxillaire grippale qui finit par guérir sans opération, un larmoiement du même côté persister très intense pendant cette maladie et céder ensuite sans traitement spécial.

Dans certains cas, sans sinusite, il est possible que l'infection^ parfois extraordinaire, de la bouche de certains sujets (caries, périostites, défaut absolu de nettoyages, etc.), soit pour quelque chose dans l'étiologie de quelques dacryocystites. La bouche et le nez communiquent, après tout : le canal nasal s'ouvre dans le nez et le microbisme bucco-naso-lacrymal peut entraîner des conséquences particulières chez les sujets à bouche très infectée.

On se rappellera que, parfois, des ethmoïdiles suppurées, avec ou sans sinusite, s'ouvrent dans la région du sac lacrymal et même,, pour certains auteurs, dans les voies lacrymales.

Conjonctive. — En dehors des cas possibles de blépharo-conjonctivite entretenue par un état lacrymal d'origine dentaire et des accidents également possibles au cours de la dentition (Voy. p. 308), l'état bucco-dentaire n'a qu'assez peu de relations pathologiques avecle sacconjonctival. Cependant des recherches patientes seraient nécessaires pour vérifier si, chez les sujets dont la bouche est extrêmement infectée, la muqueuse conjonctivale récèle des microbes plus virulents et en plus grand nombre qu'à l'état normal. Les infections cornéennes étant bien plus fréquentes chez les ozéneux, mèmesans dacryocystite, il y a lieu de se poser le même problème

Traité de stomatologie- V. — 19

290 A. TblRSOX. — AFFECTIONS OCULO-DE.NTAlKtS.

j)our linleclion bucco-tlenlaire chronique. De même on pourra se denianiJer si un état buccal anormal favorise Téclosion de certaines conjoncLivites (pneumocoques, etc.).

Enfin la diphtérie buccale est parfois l'occasion d'une infection conjonclivale de même nature, el le mécanisme inverse pourra être observé'.

Cornée. — On sait expérimentalement et cliniquement que certaines érosions et piqûres de la cornée (cure-dents, épingle tenue entre les lèvres, etc.) peuvent êtredune grande gravité et aboutir à une suppuration envahissante. On évitera donc l'habitude, presque {)réhistorique, de tenir, en cours d'opération, un bistouri entre les dents.

Hotta (l)a remarqué, au cours d'expériences sur le lapin, qu'il n'y a pas eu d'infection par la salive humaine dans trente petites plaies cornéennes au couteau, seulement une infection après un raclage, et infection conslanle dans 30 cas de plaies interstitielles ou en poche { pocketwounds j. Il s'ensuit que le port d'un masque pendant l'opération, pour éviter les infections par projection de salive, est inutile, le silence semblant suffisant, mais que la pénétration de salive dans une plaie cornéenne non détergée, d'après sa form'e, par les larmes, présente un danger particulier.

Il est possible que les plaies cornéennes, traumatiques et opératoires, soient plus prédisposées à suppurer chez les sujets à bouche infecte.

Brunschwig, Lagleyze et d'autres auteurs ont observé des abcès et ulcères cornéens à hypopion, où l'ablation de dents cariées a paru rapidement aider la guérison.

Des kératites ulcéreuses neuro-paralij tiques ont été attribuées (Power) à des altérations du trijumeau par maladies dentaires. On vérifiera donc (règle à ajouter à l'examen des kératites graves de cel ordre; l'état des dents en môme temps que la sensilnlité faciale et cornéenne du côté oculaire pris.

Certaines variétés d'herpès cornéen, de kératites ulcéreuses supeificielles récidivantes (Jocqs), peuvent être guéries ou améliorées par les soins dentaires.

Même sans hypoesthésie cornéenne, rien n'empêche d'admettre la possibilité de leur origine dentaire névritique. Si l'on rapproche ces faits du zona, on se demandera en effet si certains herpès cornéens sont du zona en petit. Cependant il est certain que, plus ou moins vite, ces affections finissent par guérir, chez les sujets à mauvaises

(1) Hotta, Experim. Untersuchiingen ûber Infektion der Hornhaulwunden durch Speichcl {K^in. Monalsscfir. f. Augenheilk., 1905).

«lents, mùinc en rahsence de soins denlaires, cependant logiques.

Les kéraliles interstilielles ont été quelquefois considérées comme d'origine dentaire, et on a signalé des cas où la kératite unilatérah; avait (Parinaud) suivi des accidents d'éruption de la dent de sagesse.

Rien n'est moins prouvé que celle relation. La kératite interstitielle est i\ peu près toujours dialliésique et hérédo-syphilitique. Mais il est possible que certains troubles dentaires, évolutifs ou infectieux, nient leur rôle dans Vépoque d'éclosion du mal.

Il sei'ait convenable d'établir de valables statistiques sur les rapports d'apparition de la kératite interstitielle véritable avec l'éruption de la deuxième dentition en particulier.

La kérato-conjonctivite j)usluleuse, soi-disant phlycténulaire, est quelquefois liée à la dentition (Galezovvski) et aux alï'ections denlaires, qui agiraient alors comme les fièvres éruplives et divers processus généraux pour provoquer celte éruption sur le terrain scrofuleux; mais le plus souvent il n'y a que des concomitances sans intérêt.

Sclérotique. — Les sclérites tenaces doivent être parfois confrontées avec l'état du système dentaire qui, délabré, pourrait donner lieu à des résorptions infectieuses, à l'exclusion des états généraux (rhumatisme, goutte, elc), qui engendrent ordinairement les sclérites.

Milieux de l'œil. — 1° Cristallin. — Rien ne prouve que la cataracte puisse avoir une étiologie dentaire (Decaisne), alors que, dans bien des dystrophies congénitales (syphilis, etc.) ou acquises (diabète, etc.), s'observent simultanément des altérations dentaires et cristalliniennes (Voy. p. •2'75).

Dans la préparation à l'opération de la cataracte, il sera bon de faire, quelque temps à l'avance, mettre en aussi parfait état que possible la bouche, si souvent fort mal en point, du patient.

De Obarrio croit que certaines hyperémies conjonctivales postopératoires peuvent être d'origine réflexe par le trijumeau et pense que les très mauvaises dents doivent èlre supprimées avant l'opération de la cataracte.

2" Corps vitré. — Les mouches volantes apparaissent quelquefois après de violentes douleurs dentaires chez des sujets surtout prédisposés (myopes, neurasthéniques, etc.), et il est possible que de véritables corps flotlanls puissent être mis au passif d'un infection buccale. Les sinusites peuvent provoquer des accidents de ce genre (Kuhnt), disparaissant après la guérison de la sinusite ou persistant en partie.

Membranes internes. — 1° Iris. — Certaines irifis, sans autre cause appréciable, paraissent avoir une origine dentaire (Deval, Brunschwig, Péchin) ou sinusienne (Ziem, Kromaget, etc.), ets'améliorer avec la cure de l'état dentaire ou péridentaire anormal. L'hypo-

pion, dans telle iritis purulente, a pu disparaître (Lagleyze, Brunschwig) après l'ablation de la dent malade.

La mydriase a été souvent attribuée à une affection dentaire. Sans parler des troubles accommodatifs (muscle ciliaire), parfoissans mydriase, sur lesquels nous reviendrons, et d'autre part de la mydriase accompagnant une cécité d'origine organique (atrophie du nerf optique, etc.), la mydriase simple ou avec amblyopie d'intensité variable a été plus d'une fois considérée comme consécutive à des caries douloureuses, à la présence des chicots irritables, à des périostites, des pulpites, ou même à des altérations dentaires non douloureuses (Galezowski, Mengin, Métras, Despagnet, etc.). Les soins appropriés de la bouche ont pu la faire cesser.

2° Choroïde. — Sous, Fromaget et Ulry ont signalé des cas de choroïdite attribuable à des poussées inflammatoires autour d'une dent cariée dont l'ablation entraîna la guérison, jusque-là difficile, de l'affection oculaire. L'examen des dents sera donc utile dans les choroïdites d'une étiologie douteuse.

Dimmer a rapporté l'observation d'une infection infra-oculaire mélaslatique (panophlalmie d'origine endogène avec participation de la choroïde, de la rétine et du corps vitré ayant abouti à l'atrophie de l'œil droit). Il s'agissait d'un enfant de treize ans. souffrant depuis longtemps des dents (mais dont l'état ostéopériostique n'est pas précisé), auquel un dentiste, à la troisième tentative, enleva la première molaire inférieure gauche. Dès le lendemain, il y eut un gonflement de la joue gauche et, quelques jours après, l'œil droit, qui s'était enflammé, aboutissait à l'atrophie du globe consécutive à une suppuration des membranes vasculaires internes et du corps vitré, avec perforation sclérale spontanée à 1 centimètre environ du bord cornéen, suivant le type terminal assez fréquent dans ce genre de maladie.

Les sinusites pourront entraîner exceptionnellement des accidents métastaliques semblables.

3° Rétine et nerf optique. — Bétinites et névrites optiques ont été signalées au cours d'infections péridenlaires ou après l'extraction des dents, comme nous allons le voir.

Un fait préalable assez singulier est celui de l'apparition d'hémorragies rétiniennes, après une intervention buccale.

Cl. Tellier a observé un malade qui, dès l'extraction d'une dent, lut atteint d'une très vaste hémorragie rétinienne maculaire à l'œil gauche, dont la vision fut immédiatement très atTaiblie. La syphilis et l'artériosclérose furent trouvées chez le patient, mais l'extraction dentaire avait été la cause occasionnelle de l'accident oculaire.

Nous avons pu suivre une observation encore plus étrange. Une dame, atteinte de sinusite maxillaire, est opérée par le procédé classique Cablalion d'une molaire et mise en place d'une canule). Pendant

quelques jours, rien danormal n'a lieu, lorsque à un pansement la malade ressent une assez vive douleur faciale au moment de Tinjection, qu'elle trouve trop violente, forcée en quelque sorte, et, le soir même, l'oeil gauche, du côlé de la sinusite, voit fort mal. Je suis consulté le lendemain et constate, dans cet œil, deux hémorragies rélin/e/incs juxtapapillaires et un certain degré d'œdème du nerf optique. La résorption des hémorragies et le retour du nerf et de la rétine à un état normal demandèrent un mois.

.Je me borne à rapporter ce fait : comme dans le cas de Tellier, les eiTorts, Témotion, une action directe intense provoquant subitement un réflexe vaso-moteur, la projection d'éléments infectieux dans la circulation, peuvent être invoqués. Je signalerai qu'au point de vue ophtalmoscopique il n'y avait aucune obstruction vasculaire objective et que, d'autre part, la santé générale de la malade ne présentait dans les antécédents ni à l'examen aucune cause de déchéance vasculaire.

Des combinaisons d'obstructions vasculaires mécaniques et infectieuses (ormenl une transition entre les faits précédents et les névrorélinites pures.

Chez une malade de Gepner (communication personnelle), à laquelle il fut pratiqué l'extraction de la première molaire supérieure gauche cariée, il se développa une périostite aiguë intense, et, au sixième jour, les signes d'une inflammation diffuse des tissus orbitaires avec fièvre, vives douleurs et forte exophtalmie. Cependant, sans opération, tout cela s'amenda peu à peu dans un mois environ, L'exophlalmie disparut. Mais la vision de cet œil resta très faible, et Gepner constata, avec l'ophtalmoscope, une oblitération totale de la veine nasale inférieure du nerf optique, réduite à un fdament blanchâtre, et diverses lésions rétiniennes (dilatations vasculaires, extravasations sanguines, etc.).

Il existait une extrême réduction du champ visuel, et l'acuité visuelle atteignait à peine un dixième. Il y aura donc eu une thrombose oblitérante de la veine rétinienne nasale inférieure.

Au cours des sinusites, le décollement de la rétine est possible. Il est très probablement dû à des lésions infectieuses du plan vasculaire choroïdien sous-jacent, peut-être avec épanchements plus ou moins abondants.

Nous avons été consulté pour un cas semblable. Le décollement, presque total, de la rétine, existait du seul côté d'une sinusite maxillaire aiguë, au cours de laquelle il était apparu. La malade, non myope, disparut, avant qu'un traitement oculaire direct pût être tenté contre son décollement rétinien.

Brœckaert a observé aussi un décollement rétinien, avec trouble du corps vitré, au cours d'une sinusite fronto-ethmoïdale.

Toutes les sinusites, même lorsqu'il n'y a aucun symptôme clinique

d'infection orhilaire, peuvent provoquer des névrites optiques. Ces dernières sont au contraire la règle, au lieu d'être l'exception, lorsque l'orbite est envahie, avec exoplitalmie inflammatoire.

Il sera très utile, au point de vue du /)ronos//c visuel, extrêmement variable suivant les formes ophlalmoscopiques, d'établir aussi nettement que possible la valeur des lésions, si diverses, /)Ilih diverses (/non ne l'a cru Jusquici, qui peuvent atteindre la rétine et le nerf optique d'un sujet atteint d'une lésion buccale spontanée ou postopératoire. Il y a \k un chapitre nouveau que l'avenir développera et subdivisera, croyons-nous, encore.

Quant à l'atrophie primitive du nerf opti(|ue, nous croyons que son étiologie dentaire (Cuignet) est jusqu'ici tout à fait douteuse.

Processus oculaires généraux. — Glaicome. — Lliypertonie du globe, survenant paroxysliquement ou chroniquement, et caractérisant \eglaiiconie, a été plusd'une foisatlribuéeàune irrilalion réflexe d'origine dentaire (Creniceanu, Redard). Abadie aurait même obtenu l'abaissement de l'hypertension oculaire chez un sujet, que les opérations n'avaient pas détendu, en faisant extraire une racine sensible.

Comme toute crise douloureuse ou émotive (coliques hépatiques, néphrétiques, cathétérismes pénibles, etc.), la névralgie dentaire et toute autre cause de douleur bucco-dentaire peuvent très bien être Toccasion d'une poussée hijpersécrétoire dans l'œil d'un sujet prédisposé au glaucome.

Selon la théorie que nous soutenons depuis longtemps et que nous avons développée à plusieurs reprises (1), il s'agirait alors d'un cedème aigu inlraoculaire, qui constituerait \e glaucome aigu, alTection non inflammatoire, mais de nature vaso-molrice.

Nous avons observé, chez une dame, atteinte de glaucome prodromique que la pilocarpine maintenait en bon état de tension et de vision, le fait suivant. Elle avait des dents de sagesse malades depuis longtemps, et voici ce qui s'est passé à une extraction. Le dentiste a fait une injection de coca'ine et extrait la dent. Déjà, dix minutes après l'injection, l'oeil devint le siège d'une tension pénible, malgré une instillation préalable de pilocarpine. Après l'extraction, elle s'accusa très intense. L'œil était très dur et une névralgie sous-orbitaire très vive existait. On instilla plusieurs fois de la pilocarpine. La crise passa au bout d'une heure et demie et l'œil revint à son état antérieur.

Chez un homme de cinquante- deux ans, un glaucome aigu monolatéral intense se déclare. Du même côté, une dent est atteinte de pyorrhée alvéolaire avec fluxion ostéopériostique. En plein glaucome aigu, le médecin /'ail enlever la denl malade : mais l'œil ne subit

(1) A. Tersox, Pathogénie du trlaucome, .I.-B! Baillière, édit., 1008.

aucun changement. La vision diminue encore : Tœil reste dur et, au bout de plusieurs jours, je suis contraint de prali(iuer Tiridectomie, <|ui guéi'it le malade et lui rend la vue.

Il ne faudrait donc pas trop compter, quoi qu'on en ait dit, sur le Irailement buccal pouri^uérir lui glaucome. On peutperdre un temps précieux ainsi. .lavai a cité des cas où on a été jusqu'à déplomber, sans aucun succès, les dents chez des sujets alteinis de glaucome, et où Ton avait pensé à la possibilité d'une étiologie dentaire. Tout en li'diUtnl l'œil, il est à peine besoin de dire ([ue la bouche malade devra être strictement soignée, s'il y lieu.

Troubles visuels sans lésion objective. — II nous reste maintenant à examiner de nombreux Iroiihlcs riaaels, sans lésions du fond de rœil, et parfois indubitablement dus à une dent malade.

Troubles de l'accommodation. — Schmidtcroitquc^ l'amplitudede l'accommodation est au-dessous de la normale chez les sujets dont les dents sont en mauvais état. Sur 92 sujets atteints d'affections dentaires, il en était ainsi dans 73 cas. L'accommodation paraissait également plus faible du côté dentaire malade, lorsque l'alfection dentaire était unilatérale Schmidt, Laglevze, lîerger) ; on peut se demander si cet état est d'origine réflexe ou d'une autre nature.

Rétrécissement du champ visuel. — Le rétrécissement du champ visuel pourrait être observé chez des sujets souffrant de névralgies dentaires, ou après des extractions douloureuses chez des patients névropalhiques à tendance hystéro-traumatique. Despagnet a noté l'apparition de scotomes au cours de névralgies dentaires. Diverses altérations typiques du champ visuel pourront être notées au cours de telle ou telle affection oculaire d'origine dentaire (glaucome, névrite optique, etc.).

Amblyopie etamaurose. — La cécité brusque, partielle ou totale, uni ou bilatérale, passagère ou durable, sans lésions du fond de rœil, se produit quelquefois à la suite d'une affection ou d'une intervention dentaires et se développe comme une véritable expérience physiologique.

Il y a déjà longtemps qu'on a rapporté des faits semblables. Catfe (1839) cite l'exemple d'un sujet ayant une molaire supérieure creuse et qui devenait amaurotique de l'œil correspondant, dès qu'une parcelle d'aliments venait emplir la cavité. Uaniaurose cessait avec Vévacualion du corps étranger.

Pasquier, Hunter, Trinchera et d'autres anciens auteurs rapportent des cas d'amauroses uni-oculaires produites par des affections ou des opérations dentaires et ayant cédé aux soins buccaux. Desmarres en a vu de consécutives à l'application d'une dent à pivot et qui furent guéries par l'ablation de la dent. Les dents à pivot ont d'ailleurs été plusieurs fois incriminées (Gayet). Sous, Galezowski ont

296 A. TERSON. — AFFECTIONS OGULO-DEiNTAIRES.

observé des cas où l'obturation et le plombage d'une dent entraînaient la cécité, qui cessait avec le déplombage.

Sans doute bien des faits, avant l'invention de l'ophlalmoscope (l85l), avaient été observés par des médecins capables et dignes de foi; mais, avant que cet instrument et la méthode appropriée eussent permis d'explorer ce véritable nouveau monde, l'étiologie de ces amauroses restait, et pour cause, en général obscure.

« L'amaurose est un état où médecin et malade ne voient rien » <îtaitune définition à la fois humoristique et parfaitement juste. La période préopfilalmoscopique n'a donc fourni que des observations utiles à enregistrer, mais où il a pu y avoir éventuellement des lésions intra-oculaires dont aucun moyen ne permettait d'établir Tabsence, la réalité ou la nature. A présent, au contraire, on possède un assez grand nombre d'observations, où l'ophtaimoscope a démontré que, •dans ces amauroses passagères d'origine dentaire, // n'y avait pas, ordinairement, de lésions des membranes profondes de l'œil. En admettant que, même aux débuts de l'ophtalmoscopie, l'état du fond <le l'œil ait pu être mal interprété, il n'en est pas moins vrai que bientôt la compétence des observateurs devint indiscutable.

Le trouble visuel est une amblyopie plus ou moins intense, succédant parfois à une gène visuelle croissante (aslhénopie) aux essais •de travail oculaire, mais pouvant aller d'emblée ou peu à peu à la ■cécité (amaurose), généralement unilatérale.

Un beau type nous en a été fourni par de Wecker en 1866; presque tous les autres cas observés n'en sont que des répétitions.

Une femme de vingt-huit ans est suj ette à des névralgies dentairesdes plus violentes. Après une crise encore plus forte, la malade s'aperçoit qu'un de ses yeux ne voit plus. Peu de temps après un nouvel accès. Vautre œil devient aveugle. L'examen du fond des yeux les montre intacts. On enlève cinq dents fortements cariées, d'un côté, en haut et en bas.

La vision de l'œil correspondant se rétablit totalement en cinq jours. La guérison de la cécité de l'autre œil s'obtient aussi complètement, après la suppression des autres dénis malades.

Delgado a signalé un cas d'amaurose ainsi guérie chez un enfant <le douze ans. De nombreux autres faits ont été publiés par Salter, de Witt, Gill, Lardier, Galezowski, Mengin, Widmark, Nuel, Riva, Oourlaix, Despagnet, entre autres.

On devra toujours user de tous les moyens, si précis aujourd'hui, <leslinés à déjouer toute tentative de simulation ou d'exagération, en un mot de fraude visuelle, et tâcher de mettre en évidence les stigmates et antécédents névropathiques.

L'existence et l'évolution clinique habituelle de l'amaurose d'origine dentaire doivent être considérées comme démontrées. Qu'il s'agisse très probablement de névroses et d'une pathogénie sur