ACCIDKXTS INTÉRESSANT LA LOGE RÉTRO-OCULAIRE

laquelle nous reviendrons (Voy. p. 307), bornons-nous à montrer actuellement la nécessité de rechercher la possibilité d'une étiologie dentaire dans les aniauroses brusques ou assez rapides sans lésions ophtalmoscopiqiies et la bénignité relative du pronostic, si différent de celui descas accompagnés de névrite ou d'atrophie du nerf optique. Cette dilTérence radicale est une des raisons qui devront inciter les praticiens à faire, sans tarder, procéder à un examen rigoureux de l'état du fond de l'œil et des fonctions visuelles (champ visuel, acuité, vision des couleurs, etc.) chez les patients effrayés au moindre trouble visuel, au cours d'une affection dentaire. Nous croyons même que l'émotion violente et les douleurs possibles d'une opération dentaire peuvent, exceptionnellement, être l'origine de processus semblables.

lil. — ACCIDENTS INTÉRESSANT LA LOGE RÉTRO-OCULAIRE.

Hors de l'œil, nous abordons maintenant la loge orbitaire, les organes et les annexes qu'elle contient.

1<» Les muscles et nerfs de l'œil ont été rarement jugés atteints dalTeclions d'origine dentaire.

Des paralysies des troisième, quatrième, sixième paires, avec ou sans blépharoptose, ont été attribuées, parfois sans démonstration nette, à un état dentaire (Ely), souvent chronique.

Les sinusites ont provoqué plus d'une fois des paralysies des muscles de l'œil : mais, dans le plus grand nombre des cas, il s'agit d'une impotence fonctionnelle due à l'abcès ou à l'ostéopériostite intra-orbitaires qui compriment les muscles, ou les enflamment, ou encore repoussent mécaniquement l'œil.

Des contractures musculaires et des spasmes ont été aussi signalés comme pouvant relever d'un état dentaire anormal.

Le strabisme, surtout chez les enfants, a été considéré, depuis longtemps (Travers, Frick, etc.) comme pouvant être dû à la dentition. Il est très possible, étant donné que le strabisme n'est presque jamais congénital, mais se développe dans les premières années, que la dentition pénible et défectueuse joue un rôle occasionnel chez les sujets prédisposés au strabisme (névropathie, anomalies de la réfraction, etc.), tout comme les états généraux si divers (fièvres éruplives, convulsions, etc.), qui jouent aussi souvent un rôle dans l'étiologie immédiatedela déviation oculaire et l'établissement d'un strabisme définitif. Mais il est assez difficile d'établir si c'est par le mécanisme d'une paralysie ou d'une contracture momentanée d'un muscle de l'œil que la réaction nerveuse d'origine dentaire pourra créer le déséquilibre neuro-moteur.

'2° Affections du tissu propre de l'orbite. — Tous les désordres exposés dans les précédentes pages étaient certes particulièrement

pénibles pour le patient, mais aussi généralement et intégralement curables, à peu d'exceptions près. En tout cas, ils ne menaçaient plus ou moins que ses facultés visuelles Dans les processus que nous allons maintenant envisager, non seulement la vision, mais encore Vexislence même du malade sont très sérieusement compromises. La vie et la vue sont en jeu.

L'infiltration aiguë localisée plus bénigne, l'infiltration suraiguë diffuse, en masse, prenant l'orbite en bloc, sont déjà très redoutables et, bien que le plus souvent l'opération sauve le malade d'une propagation intracranienne, le nerf optique, comprimé, mais surtout infecté, succombe dès les premières heures et reste très souvent définitivement sclérosé, atrophié, impropre à toute transmission visuelle. Ou bien les veines de l'orbite se prennent et, en quelques jours ou (juelques semaines, le malade est emporté par la thrombophlébitedes sinus delà dure-mère: ou bien encore une méningite lente ou aiguë, un abcès du cerveau terminent une situation qui, à certains moments, avait paru se rétablir.

Ces faits, non exceptionnels, surviennent à la suite dune sinusite négligée, parfois à la suite d'une ostéopériostite péridentaire, sans sinusite. Ils sont particulièrement impressionnants lorsqu'ils surviennent brusquement après une extraction dentaire pénible, compliquée ou pratiquée à une époque inopportune. Ces accidents « ne sont malheureusement pas très rares » (Magitot).

La Thèse de Sabatier (Lyon, 1903) sur les septicémies d'origine bucco-dentaire en rapporte de nombreux cas sur 54 observations diverses, et il existe beaucoup d'autres observations qui n'y sont pas relatées, et combien non publiées.

Nous avons observé en vingt ans une série de cas de ce genre. Nous avons vu plusieurs fois mourir les malades, d'autres rester borgnes, d'autres encore conserver leur œil par une intervention orbitaire simple, d'autres enfin, perdant leur nerf optique, survivre après d'énormes délabrements orbitaires et faciaux, alors que des interventions précoces, étendues, et cependant encore insuffisantes, n'avaient pu supprimer les plus redoutables éventualités.

Nous ne saurions donc assez insister sur le péril visuel et vital au cours de ces accidents, parfois spontanés, parfois provoqués par une intervention buccale, en apparence banale, et qui, assez souvent, croyons-nous, pouvaient être évités par une prophylaxie convenable, un sens clinique éclairé, un examen prudent et très attentif des indications opératoires, plus encore que par des modifications de technique.

Nous n'avons pas à faire ici la description totale des infections classiques de l'orbite qui, éventuellement, seront nées d'une affection dentaire. En tant que nosographie ophtalmologique, elles ne présentent pas un type spécial en rapport avec cette étiologie particu-

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lit'ic. Mais, hrièveiiionl, il nous parait nrcossaiiv, en rappelant les grandes lignes de révolution, du diagnostic et surtout du [ironostic de ces affections, de les présenter ici, en nous inspirant des exemples suivis par nous et d'autres classés dans les archives scientifiques, de façon à mettre en relief le problème étiologique et thérapeutique qui se dresse en pareil cas.

Contrairement à ce (|ui pourrait èlre supposé, nous décrirons d'abord les types les plus grares, les plus dangereux pour la vie et pour la vue du malade qui en est inopinément atteint. C'est qu-en réalité les infections orbitaires vraies, d'origine dentaire, sont presque toujours {\cs plus redoutables. Les cas héninsel peu dangereux sont la grande exceplion. Il est donc non seulement logique, mais nécessaire, dèlre au fait de ces terribles éventualités, car qui peut le plus peut le moins. Ensuite, si, après de grands efforts thérapeutiques et (luehiuefoisparvirulence moindre des microbes et bonne résistance du terrain, le sujet survit, et, même mieux, conserve un. nerf optique avec toutes ses propriétés biologiques, le résultat dépassera les espérances et calmera les craintes, qui auront été au début préférables pour hâter les soins et les interventions indispensables, au lieu de traiter de pareilles affections à la légère et de prendre pour une « tluxion » peu importante ce qui se terminera parfois par un phlegmon de l'orbite ou une thrombo-phlébite du sinus.

Ce n'est qu'après avoir établi la réalité et le danger visuel et vital des cas les plus fréquents et les plus menaçants qu'il sera permis de montrer que d'autres processus, beaucoup plus rares, sont d'emblée moins envahissants, tendent à se localiser ou permettent une restitution totale des fonctions des parties atteintes.

Le phlegmon de l'orbite se caractérisera généralement par Une marche aiguë ou suraiguë. Nous avons vu, quelques heures à peine après de légères douleurs rétro-oculaires, survenir un exorbitisme unilatéral rapidement intense, alors que la veille l'état était normal. Les douleurs, la fièvre et un mauvais état général sont ceux de toute suppuration importante. Très rarement l'évolution est subaiguë et torpide, très rarement aussi la lésion est bilatérale, tandis que la bilatéralitéde l'exorbitisme est la règle dans la phlébite orbitairearec troubles intracraniens.

En tout cas, dans le phlegmon unilatéral, ce qui terrifie au plus haut point le malade et préoccupe le dentiste ou le médecin traitants et les pousse à appeler l'oplitalmologiste, ce sont les troubles visuels immédiats. Dans les cas de phlegmon profond, la vision du côté atteint baisse rapidement et, en quelques heures, le malade constate quil ne voit fj lus rien de l'œil correspondant. A l'ophtalmoscope, on constate les signes d'une stase au niveau du nerf optique, mais souvent aussi aucune lésion ou une simple décoloration du nerf optique. Très rarement il se produit tardivement un décollement ré-

tinien. Le plus souvent le nerf optique s'atrophie, et la cécité unilatérale reste incurable; d'autres accidents (infection du corps vitré, lésions cornéennes, etc.) sont exceptionnels.

La compression par l'infiltration orbitaire n'est pas tout, à notre avis, comme cause de l'altération du nerf optique. D'abord, même si l'on fait cesser la compression et l'étranglement, la vision ne revient pas toujours. Ensuite, dans beaucoup de cas, le nerf optique s'atrophie purement et sans qu'on ait constaté de réplétion vasculaire rétinienne bien marquée témoignant d'une violente compression. Enfin ne voyons-nous pas les plus énormes tumeurs de l'orbite n'entraîner que très lentement une diminution visuelle, et la compression, ici manifeste, provoquer des stases papillaires intenses, quoiqu'avec conservation d'une acuité visuelle encore assez bonne et qui met des mois à s'éteindre? Ici, en une poussée, en une demi-journée^ toute vision est abolie, et souvent sans signes ophtalmoscopiques de compression. Sans doute ces signes peuvent varier, suivant que la compression du nerf et de ces vaisseaux a lieu plus ou moins près du sommet de l'orbite ; outre que l'orbite est prise ordinairement en masse, nous croyons que l'infection suraiguë du sang qui irrigue le nerf et l'intoxication même de la substance du nerf, qui est de la substance cérébrale (le nerf optique étant non pas un nerf^ mais un pédoncule cérébral pourvu de néuroglie, s'épanouissant en une rétine qui n'est autre qu'une circonvolution cérébrale), sont pour beaucoup dans la brusquerie et l'intensité des accidents visuels.

La terminaison du phlegmon de l'orbite par résolution (parfois possible au début, par de vastes émissions sanguines, le collargol, les injections sérothérapiques, etc.), suppuration tardive (car au début il n'y a que de l'engorgement du phlegmon diffus et du sphacèle), ouverture, parfois par complication (ostéopériostite, phlébite des sinus, abcès du cerveau, pyohémie, etc.), prouve la gravité de cette affection, qui est presque toujours un phlegmon diffus. Cependant nous avons vu des phlegmons de la loge antérieure de l'orbite se terminer sans complication du côté du nerf optique et de la vision.

Des accidents de cette nature sont fréquents et classiques à la suite des sinusites maxillaires. Il est rare qu'il s'agisse d'une sinusite aiguë. Plus souvent il existe une sinusite chronique qui a infecté, peutêtre ramolli le plancher de l'orbite, ou parfois seulement inoculé, sans ruptureosseuse,les vaisseaux communicants orbito-sinusiens. A la suite d'un refroidissement, d'une infection dentaire nouvelle ou même d'une intervention dentaire ou péridentaire, les accidents se réveillent et gagnent l'orbite; de nombreux faits de ce genre sont signalés dans tous les traités de rhinologie, d'ophtalmologie, de très nombreux mémoires.

Nous pouvons brièvement citer quelques exemples personnels; plusieurs concernent des sujets d'âge moyen avec mauvaises dents ayant