ACCIDENTS INTÉRESSANT LA LOGE RÉTRO-OCULAIRE

entraîné une sinusite maxillaire chronique. Un malade vient nous consulter pour un brusque exorbilisme unilatéral avec fièvre et aftaissement subit de la vision. Incisions orbitaires : le malade est de plus opéré par un rhinologiste [)ar large ouverture et drainage du sinus. Dans certains cas, tout est rentré dans Tordre; dans d'autres, le malade a vécu, mais le nerf optique est resté impotent. Dans deux cas, les malades sont morts de complications cérébrales suraiguës, malgré le traitement orbilo-maxillaire le plus large; dans un cas enfin, chez un vieillard, l'orbite était désinfectée, le sinus maxillaire semblait l'être également et la fièvre était tombée, quand, plusieurs semaines après, la température remonte et le malade succombe avec les signes d'une méningite suppurée tardive.

Dans un cas profondément instructif, une dame, atteinte depuis plusieurs années de sinusite maxillaire torpide avec mauvaises dents, présente tout à coup une exophtalmie monolatérale brusque et, en quelques heures, perd la vision de l'œil du côté de la sinusite. Intervention orbitaire, au cours d'une intervention maxillaire exécutée par un rhino- laryngologiste. L'opération permet de constater que déjà la paroi orbito-sinusienne était ramollie et perforée : l'orbite ne donne pas de pus, mais des débris déjà sphacélés et odorants du tissu conjonctif : drainage externe de l'orbite et du sinus par les voies buccales et nasales. Pendant près de quinze jours, la température, qui avait d'abord baissé, n'arrive cependant pas à la normale, et des phénomènes cérébraux commencent à se produire, avec une élévation de température progressive. Une deuxième intervention chirurgicale consiste, par la joue, à éliminer une énorme quantité de tissus périostiques conjonctifs et osseux, en allant jusqu'à l'ethmoïde, tissus absolument friables et d'une odeur putride. Peu à peu la situation, absolument désespérée, s'améliore, la malade survit, avec une cicatrice faciale et une atrophie du nerf optique, le globe de l'œil étant cependant mobile et conservé. II n'y a aucun doute que la malade aurait succombé assez rapidement à une phlébite ou à une méningite si la deuxième intervention, si large et si brutale, n'avait été imposée.

A côté de ces accidents orbitaires où Tétiologie dentaire n'a atteint l'orbite que par la sinusite, y a-t-il d'autres cas où, sans sinusite appréciable, une infection péridentaire spontanée a donné un vrai phlegmon orbitaire? Ces faits existent. Mais il n'est pas toujours facile de faire le départ entre les observations où il s'est agi d'un phlegmon ou celles qui ont trait à une phlébite orbitaire. Dans quelques observations, il semble qu'un diagnostic incertain ou erroné a été porté, quand il en a été porté un.

En ce qui concerne le phlegmon de l'orbite, les travaux de Feuer, de Schwendt, de Hirsch, qui en relate 25 cas, de Hallauer, sont à signaler ; mais il en existe une foule d'observations isolées et bien d'autres non publiées, et il s'agit de faits qui, bien que rares, sont

classés depuis longtemps Teirlinck), avant même les travaux que nous venons de citer. De môme que pour les phlébites, il est tout à fait impossible d'établir dans beaucoup de cas l'étiologie réelle du côté dentaire. Dans certaines observations, il s'agit d' « une » dent en cause : parfois on se borne à indicjuer la mâchoire, le genre de la denl(« une » molaire , ou bien c'est « l'extraction » ou la tentative d'extraction dune dent « malade « et dont létat péridentaire est rarement précisé, qui ont précédé ces accidents. Ordinairement la période dévolution reste très vague et mal établie.

La phlébite orbitare présente deux variétés très distinctes. Dans l'une, primitive, commençant par l'orbite, quelques douleurs, un peu d'œdème palpébral et conjonctival, se développent unilatéralement : peu à peu, l'exorbitisnie unilatéral s'accentue, en même temps que les phénomènes généraux graves. Localementl'orbite est très infiltrée» mais ne constitue pas ce bloc enchâssant l'œil dans le phlegmon. Enfin, s'il n'y a pas résolution, la phlébite gagne le sinus de la duremère, et un certain degré d'exophtalmiede l'œ/Zo/j/Jose prouve parfois, quelque temps avant la mort, que l'infection a gagné Vorbite opposée par le sinus circulaire, le sinus caverneux et les veines orbitaires. (Test ce que j'ai appelé la preuve palpable de l'infection des sinus de la dure-mère.

Dans la variété secondaire, l'infection, arrivée d'emblée, sans passer par Vorbite, aux sinus de la dure-mère (sinus caverneux) parla veine du trou ovale et les plexus ptérygoïdiens, se propage enfin à l'orbite, et une exophtalmie, presque toujours bilatérale d'emblée, se produit.

La marche de la maladie, plus grave que le phlegmon, puisqu'elle tue le plus souvent le malade, est donc beaucoup plus torpide.

Il y a enfin des cas mixtes où phlegmons et phlébites se succèdent et se mêlent.

Il est bon de signaler, en ce qui concerne les phlébites orbitaires et les thrombo-phlébites inlracraniennes, les travaux de Blachez, Vigla, Colombe, Reverdin, Le Dentu, Verneuil, Thibault, Demarquay, Knapp et Ileubner, Duret, Panas, de Lapersonne, les thèses de Fauvel (1887), de Paillard (1888), de Lancial (1888). En 1893, dans un travail d'ensemble avec observation, autopsie et examen microbiologique, nous faisions notre étude suv les phlébites orbitaires d'origine bucco-pharyngée.

Depuis, les travaux de Sebileau, de Tellier, Sabatier et une foule d'observations isolées, ont paru dans les journaux odontologiques et ophtalmologiques.

Dans notre travail de 1893, nous avons, avant tout, insisté sur les différences générales entre la phlébite ophtalmique ou le phlegmon de l'orbile dus h une infection de la mâchoire inférieure, spontanée ou après extraction dentaire.

La mâchoire inférieure, quoique pouvant être l'origine infectieuse

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d'un phlegmon orbitaire (Teirlinck), donne bien plus souvent clemblée rinfeclion du sinus caverneux par le plexus veineux plérygoïcJien et les veines du trou ovale et rond cpii communiquent avec le sinus. Dans les observations dues à van Leynseele (1857), à P. Meynier, àTueffert, à Boiteux, à Démons, Daga, Reverdin, Verneuil, Desprès, Zawadski, Piécliaud, Abblart, t*ictUio\vicz, ('oppens, Couderc, Magilol, Jarre, Milwalsky, etc., chose assez singulière, il s'agit presque toujours d'une alTeclion des dernières molaires avec ostéopériostite suppurée du maxillaire inférieur, du côte r/auche. C'est ce qui s'est passé aussi dans notre observation où la phlébite du sinus caverneux, née, comme l'a montré l'autopsie, du plexus ptérygoïdien par infection des veines du trou ovale, venait d'un phlegmon ayant décollé toute la branche montante du maxillaire inférieur du côté gauche. Streptocoques et quelques stapliyloco(pies dans le sang. Le malade avait des chicots très infectés qui avaient donné lieu à cet énorme abcès, et il avait aussi une cirrhose atrophiipie du foie extrêmement avancée.

Uosléopérioslileorhilaire diffuse d^ emblée présente tous les signes du phlegmon, rnais à un degré maximum et avec une marche suraiyuë. A côté des phénomènes orbitaires et oculaires, l'os maxillaire, pris en masse, suppurant de toutes parts, s'entoure d'immenses abcès sous-périostiques. La situation est des plus graves, car la pro- [)agalion intracraniennne au niveau des fentes orbito-craniennes et linfeclion des tissus et des innombrables communications vasculaires qui relient l'endocràne et les os atteints sont imminentes et précoces.

La microbiologie des infections orbitaires d'origine buccale est celle des infections originelles (staphylocoques, streptocoques, etc.) (1).

Dans le cas où nous avons fait l'autopsie et le premier examen bactériologique, les staphylocoques et les streptocoques existaient dans les veines orbito-craniennes. Dans un autre cas où la méningite fut consécutive à un phlegmon orbitaire à staphylocoques d'origine buccale, le streptocoque fut ici encore le microbe surajouté à tendances envahissantes et l'agent de la méningite.

Nous croyons que la carie dentaire exalte notablement la virulence des microbes normaux des cavités nasale et buccale.

Telles sont les complications orbito-dentaires les plus graves, les plus envahissantes. Il en est de plus bénignes.

L'ostéopériostite localisée au plancher sous-orbitaire aura une gravité très différente suivant qu'elle siégera dans la partie antérieure de ce plancher ou dans sa partie postérieure.

Dans la partie /Jos/eV/ew/'e, dans le sommet de l'entonnoir orbitaire, si étroit, et où passent tant de nerfs et de vaisseaux, leur compression et infection seront presque immédiates avec toutes leurs conséquences visuelles et autres.

Il) \'ov. fasc. II de ce Traité.

Dans la partie antérieure au contraire, l'œil est au large : c'est la partie évasée de l'entonnoir. Un phlegmon pourra se produire et se localiser quelquefois^ quoique rarement. Il pourra être souspériosté, ou bien communiquant {en bissac, en bouton de chemise) avec le périoste soulevé, ou enfin circonvoisin, le périoste infecté restant intact, et une infection, par un vaisseau ou une gaine vasculaire, provoquant un phlegmon dans la loge antérieure de l'orbite.

Il existe en efTet des phlegmons localisés du tissu orbitaire où l'œil conserve toute son intégrité, si des soins précoces sont institués. Nous avons suivi un cas de ce genre : une jeune fille est atteinte de sinusite maxillaire d'origine dentaire. Un gonflement orbitaire énorme repoussant l'œil en haut se produit. La sinusite est opérée par voie buccale, mais les signes manifestes d'un abcès orbitaire se déclarent. Cependant l'ensemble de l'orbite ne se prend pas : l'état général, malgré la fièvre, ne devient pas trop mauvais. La vision et le fond de l'œil restent normaux. Nous ouvrons un gros abcès orbitaire au-dessous de l'œil, abcès circonvoisin de la sinusite suppurée, développé primitivement sous le périoste : l'os est si friable qu'une sonde cannelée pénètre facilement par l'orbite dans le sinus maxillaire sous-jacent. La malade, après drainage, guérit en quelques semaines. L'œil est resté intact.

II s'agissait d'un phlegmon localisé et antérieur.

En réalité, les cas semblables ne sont bénins que parce qu'ils sont localisés et antérieurs. Résistance du terrain, virulence moindre de l'iufection, siège très antérieur de la lésion, origine franchement sous-périostique avec peu de tendance à l'infection veineuse ou du tissu conjonctif orbitaire, intervention précoce, tels sont les éléments du pronostic.

Je crois que, même localisé, un phlegmon de \a partie profonde et étroite de l'entonnoir orbitaire aura des conséquences de proximité, de compression et d'infection autrement graves sur le nerf optique. Mais je rappelle que, même antérieures, certaines infections orbitaires, à marche d'emblée diffuse, vrais phlegmons diffus de l'orbite, n'ont aucune tendance à se localiser et prennent l'orbite en bloc.

Qu'il y ait, quoique le fait puisse sembler paradoxal, des infiltrations diffuses, et même des phlébites orbitaires, bénignes, ceci me paraît certain, mais ce n'est qu après coup qu'on pourra s'en rendre compte. J'ai vu plusieurs fois, à la suite d'une infection péridentaire, d'énormes gonflements empêchant d'ouvrir les deux yeux; j'ai vu une fois, à la suite d'une angine, Vexophtalmie se produire et l'œil s'immobiliser. Dans ce cas, une application de sangsues, dont une loucha une artère et détermina une perte de sang considérable, eut raison de l'exophtalmie. Tout rentra dans l'ordre.

Dans un autre, l'exophtalmie s'accusa, et cependant il suffit

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(rouvrir largement, sans enlever la tient malade, un énorme abcès dentaire supérieur pour qu'en quelques jours Toeil reprit sa place et sa mobilité. 11 y a donc eu une vraie fluxion orbitaire f\\x\ a avorté, qui a cédé peu :i peu. Mais trop nombreux sont malheureusement les cas où un phlegmon difTus ou localisé, où une phlébite envahissante s'installent dans l'orbite, pour ne pas se méfier considérablement de pareils processus. Il faut savoir, je le répète, que les cas de résolution d'une infection orbitaire sont très exceptionnels; il faut tout faire pour en provoquer l'abortion; on ne peut pas compter sur elle et en escompter d'un cœur léger la possibilité ou même, encore mieux la méconnaître et en confondre le début avec la vulgaire fluxion dentaire faciale. L'erreur serait funeste, et nous n'avons au début, sauf une aggravation très marquée de l'état général analogue à celle du phlegmon diffus, aucun signe pathognomonique formel dans les symptômes prémonitoires. Il est même des cas sournois et torpides où la phlébite, plus grave pour la vie que le phlegmon (ce dernier au contraire plus immédiatement périlleux pour le nerf optique), débute et évolue un certain temps avec une fièvre modérée et un état général simplement médiocre.

VI. — REMARQUES SUR LA PATHOGÉNIE DES ACCIDENTS OCULAIRES D'ÉTIOLOGIE BUCCALE.

Complications inflammatoires et non inllammatoires seront à ce point de vue successivement envisagées.

Les complications inflammatoires ou infectieuses surviennent dans des conditions palhogéniques dont la nature, simple dans bien des cas, est, dans d'autres, difficile à mettre en évidence, et il serait quelquefois imprudent ou abusif de lui imposer une étiquette.

Les affections orbitaires se propagent le plus souvent par continuité. La sinusite maxillaire avec ostéopériostite du plancher de l'orbite est le mode le plus habituel. De plus les ethmoïdites et les infections simultanées des autres sinus péri-orbitaires se juxtaposent fréquemment (polysinusite). Quant à la sinusite initiale, chronique, avérée ou latente, elle reçoit parfois un coup de fouet d'une alTection dentaire surajoutée, ou d'une opération dentaire ou péridentaire, enfin d'un état général mauvais (grippe, surmenage, influences diathésiques, surexcités par tel ou tel incident occasionnel, comme le froid, etc.). Alors se produit la poussée orbitaire; la sinusite dépasse le sinus.

Même chez le nouveau-né et le tout petit enfant, la sinusite maxillaire, contrairement à des assertions anciennes, pourra donner lieu à une infection orbitaire [Douglas, Roure, Arcy Power (5 cas), Beauvois].

A côté des cas de phlegmon orbitaire localisé, il y a, comme

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nous en avons vu plusieurs fois, des cas presque foudroyanls et très dangereux, non plus pour la vue seule, mais pour la vie, cVostéopériostiie diffuse, envahissant brusquement le maxillaire supérieur et les os voisins, tous ceux mêmes, jusqu'à l'éponge ethmoïdale, qui constituent les parois de l'orbite. Le maxillaire inférieur peut, à la suite de phlegmons péridentaires, subir un processus analogue. Ces cas d'infection massive suraiguë sont le vrai phlegmon ostéopériostique diffus. En quelques jours, l'os entier, infiltré lui-même, baigne dans un sac de pus sous-périosté. Les dangers d'infeclion intracranienne par les vaisseaux communicants, les troncs et les fentes orbitaires, la pyohémie généralisée, sont des plus grands, tout en étant parfois, comme nous l'avons signalé, conjurés in extremis par d'énormes interventions externes avec effondrements osseux, alors que les simples désinfections par ouvertures sinusienne et orbitaire classiques avaient, malgré le drainage et l'antisepsie, laissé les choses aller au pis.

Nous nous sommes expliqué (Voy. p. 232 et 250) sur la question discutable, dans des cas spéciaux, de linfection de proche en proche par les alvéoles de seconde dentition et les canalicules osseux [foramina) de l'os maxillaire lui-même (Parinaud). Mais il s'agit le plus ordinairement déjeunes sujets et d'abcès périorbitaires, faciaux, et non intra-orbitaires. Le pronostic vital et visuel en est infiniment moins grave.

A côté de tous ces accidents orbitaires ostéopériostiques où la continuité et la contiguïté jouent le plus grand rôle, la sinusite pourra aussi « sextravaser » en quelque sorte par une infection veineuse, peut-être lymphatique. Il y a enfin des cas, sans sinusite, où le sinus caverneux est directement infecté par la veine du trou ovale (Trolard communiquant avec le plexus ptérygoïdien infecté lui-même d'emblée. Ce mécanisme, démontré par Panas pour l'amygdalite suppurée,nous Lavons mis en évidence plus tard, par l'autopsie et l'examen bactériologiques, pour certains phlegmons péridentaires de la mâchoire inférieure. L'infection orbitaire est alors rétrograde, vient du sinus caverneux au système veineux de l'orbite. C'est le mécanisme inverse en général pour les lésions venues de la mâchoire supérieure. Abcès orbitaire, méningite, phlébite généralisée des sinus, abcès du cerveau, sont des modes divers de terminaison des processus intracraniens.

Mais il y a des cas très rares où, sans sinusite maxillaire appréciable, une infection orbitaire, soit phlegmoneuse, soit phlébitique, proviendra d'une ostéopériostite suppurée péridentaire^ spontanément ou après extraction ou opération péridentaire. C'est alors le mécanisme de l'infection antéro-postérieure gagnant l'orbite, s'y arrêtant ou allant plus loin, tout comme l'infection partie d'une lésion faciale, par exemple un anthrax de la lèvre supérieure.