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ronl donner à leur douleur une localisation plus ou moins profonde. Si elle est superficielle, ils pourront distinguer entre une douleur du tragus et du pavillon et une douleur de la jointure temporo-maxillaire ou de la glande parotide ; ils le pourront plus difficilement entre ces deux dernières localisations, à cause de leur proximité, et en tout cas les attribueront souvent à l'oreille. Ils localisent généralement assez bien les douleurs provenant des cellules mastoïdiennes. Quant à celles plus profondes, provenant soit du tympan, soit de la caisse, soit de la muqueuse avoisinant la trompe, il leur sera bien difficile de distinguer entre elles.

Pour comprendre la propagation en profondeur ou par contiguïté des afTections de la bouche vers Toreille, il faut connaître la distribution vasculaire, surtout veineuse.

Les branches veineuses correspondant aux branches artérielles de lartère maxillaire interne qui arrosent surtout la muqueuse de la bouche, la buccale, la ptérygoïdienne, Talvéolaire, se dirigent versla tubérositédu maxillairepour former le />/exMs«/i.'eo/ai>e. De ce plexus pari une veine, la veine alvéolaire, quiestl'un des principauxaffluents delà veine faciale. Celles qui correspondent à la branche tympanique, à la dentaire inférieure, à la massétérine, convergent vers les ptérygoïdiens et constituent entre ces muscles et la branche montante du maxillaire inférieur un deuxième plexus appe\é:plexusplérygoïdien. Celui-ci communique largement en dedans avec le plexus alvéolaire. En dehors, il donne naissance à une veine volumineuse, la veine maxillaire interne, qui constitue la principale voie de dégagement. Cette veine, souvent multiple et même plexiforme, contourne le col du condyle et se réunit avecla temporale superficielle. De cette union résulte un tronc unique, la veine jugulaire externe. D'autre part, les veines de la caisse du tympan vont au plexus pharyngien, à la jugulaire interne et à la méningée moyenne.

Ces rapports vasculaires expliquent les otites que l'on voit accompagnant, par exemple, les accidents de l'éruption de la dent de sagesse et dont on trouve quelques observations dans la littérature médicale. En voici une de Tuefîert (I) rapportée par Adain (2) dans sa thèse.

« Une jeune fille de dix-huit ans est atteinte, en février 1876, d'une névralgie sus-orbitaire droite, irrégulièrement intermittente ; au bout de quelquesjours, la douleur passe subitement de droite à gauche et s'accompagne de photophobie et de larmoiement. Après une amélioration passagère, surviennent, le 26 février, des vomissements bilieux, sans fièvre, avec céphalée frontale et temporale droite. Puis on observe un strabisme interne de l'œil gauche ; les paupières

(1) Union méd., 1877, ii« vol., p. 610.

(2) Le canal mandibulaire et les accidents de la dent de sagesse, Paris, 1909.

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gauches ne s'écartent qu'avec le secours de la main; la face s'oedématie du même côté : constipation, vertiges, quelques intermittences du pouls. Le 2 mars, violente douleurau niveau de l'articulation temporo-maxillaire et légère contracture du masséter. Le 8, on constate en arrière de la deuxième molaire inférieure gauche un point douloureux spontanément et à la pression. Extraction de la deuxième molaire le 21. Malgré cette opération, la constriction des mâchoires augmente. Des douleurs atroces surviennent le 9 avril dans l'oreille gauche, mais disparaissent le lendemain en même temps qu'apparaît un écoulement purulent. Un gonflement douloureux de l'angle maxillaire se déclare ; puis on observe, à partir du 23, des symptômes cérébraux, vertiges, syncopes, cardialgie, céphalée, cris pendant le sommeil: ces symptômes s'exagèrent parla pression en arrière delà deuxième molaire. Le 6 mai, incision d'un abcès à la région sous-angulaire. Le 12, troubles du langage. Mort le 16 mai dans le coma. »

Autre observation rapportée dans la même thèse (observation d'une malade du D"' Brunel, oto-rhino-laryngologiste de l'hôpital de Versailles) :

« Depuis quelque temps, une jeune fille de dix-huit ans souffrait de douleurs danslecôté droit delà figure, enmème temps qu'elle éprouvait des malaises qu'on mit sur le compte de la grippe. Le 5 février, le D"^ Brunel constata une otite aiguë droite. Paracentèse du tympan qui donne issue à du pus.

« 7 Février. — On constate qu'il n'y a pas d'amélioration ni dans l'état général, ni dans l'état local de la malade, gonflement delà joue jusque derrière l'oreille, douleurs mal localisées.

« La température est à 40°. La mastoïde est douloureuse. Ce même jour, on la trépane; mais l'antre ouvert, on ne trouve pas de pus, pas plus que dans les cellules mastoïdiennes. La muqueuse antrale est rouge, épaissie. La fièvre descend tout doucement.

« 17 Février. — La mèche est retirée sèche du conduit auditif externe; le pansement mastoïdien est retiré sec. Cependant léger gonflement de la joue, trismus léger.

« 24 Février. — La maladea de fréquents vertiges avec un mauvais état général. La température, qui était normale, a remonté subitement à 40". Il y a du nystagmus dans le regard latéralisé. La pupille droite est plus dilatée que la gauche.

« 25 Février. — La température oscille entre 37 et 39o. L'état général est meilleur. Les phénomènes vertigineux ont disparu, mais la malade garde une forte diplopie.

« En même temps, on voit, à l'examen plus facile de la bouche, une dent de sagesse qui soulève la muqueuse de l'angle maxillaire. Le diagnostic est confirmé par le toucher, et l'on voit sortir du pus par une ouverture récente de la muqueuse. »

Pendant toute la période suivante, la malade peu à peu revient à

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la santé. La dent de sagesse est sortie complètement le 2 mars, et la gencive a pris son aspect ordinaire. La température est revenue à la normale, le trismus a disparu. Elle quitte l'hôpital le "23 mars 1909, à peu près guérie, avec un reste de diplopieetquelques vertiges quand elle se lève. L'examen du fond de Toeil montre une stase papillaire double, mais prépondérante à droite. »

Les phlegmons de la parotide, qui peuvent être d'origine buccale, menacent le conduit auditif externe etpeuvent leperforer. Lesinflammations de la jointure lemporo-maxillaire d'origine dentaire ou autre peuvent, d'après Ilyrtl (1), atteindre la caisse du tympan en se propageant par la scissure de Glaser ou par une déhiscence assez fréquente de la paroi antérieure du conduit auditif externe.

Les parulies peuvent prendre le même chemin ou bien celui de la fosse plérygo-palatine. Un cas intéressant d'Uchermann (2) est rapporté par Grïmwald (3).

« Une demoiselle de di.x-huit ans eut, il y a quatre ans, un abcès de la gencive qui perfora le conduit auditif externe du côté droit ; puis elle eut des adénophlegmons d'abord à gauche, ensuite sous l'oreille droite ; pourtant tout rentra dans l'ordre.

« Quelques jours avant l'entrée de la malade à l'hôpital, se produisit, accompagné de frissons, un gonflement douloureux derrière l'insertion mastoïdienne du sterno-cléido-mastoïdien gauche. Le tympan était légèrement rouge, la mastoïde un peu sensible à la pression, pas d'écoulement de l'oreille.

« L'opération révéla un abcès en arrière et en dessous de l'apophyse mastoïde vers la base du crâne. La muqueuse dans l'apophyse était hyperémiée, et quelques cellules à la pointe contenaient du pus. Le sinus transverse était normal.

« Nouveaux frissons et élévation de la température jusqu'à 41°, 6. Mise à nu du sinus transverse et de la veine jugulaire sans résultat. Mort en deux jours.

M L'autopsie montra le sinus occipital thrombose jusqu'à la confluence, de même que les veines cervicales (occipitales?). Œdème du cerveau. »

Uchermann considère ces accidents comme la suite d'une infection du côté des cellules les plus périphériques. Griïnwald cependant explique la marche probable des événements de la façon suivante :

Un foyer infectieux dans le voisinage de la fosse ptérygo-palatine (dents, cavités accessoires, etc. ) près de ou identique au foyer originel, a, par l'intermédiaire du plexus ptérygoïdien, conduit à une phlébite purulente des veines occipitales ; l'anastomose de la veine faciale

(1) Handbiich der topographischen Anatomie. i2) Revue hebdomadaire de laryngoL, etc , 1903, 15.

(3) Die Ohrenentziindung:en in ihren abhângigen Beziehungen zu Naclibarorganen {Arch. fiir Ohrenheilk., Bd. LX.KIII, 1907, p. 93).

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postérieure avec les veines tympano-mastoïdiennes entraîna une participation purement syndrornatique de la pointe de la mastoïde, tandis que de l'autre côté l'infection poursuivit sa voie principale vers le sinus occipital. L'opération de l'oreille ne pouvait ni découvrir cette voie ni l'interrompre.

Un cas de Konietzko-Isemer (1), également rapporté par Grunwald, offrit des difficultés cliniques auxquelles mit fin une terminaison rapidement mortelle :

« Il s'agit dune femme qui souffrait dune pyosinusite chronique du sinus maxillaire gauche. Le médecin traitant constata un écoulement fétide abondant qui sortait de ce sinus et une petite fistule sur le côté gauche du palais osseux permettant le passage d'une sonde dans le sinus. Le maxillaire supérieur gauche est modérément douloureux à la pression. Les dents y sont défectueuses; il ne reste en général que les racines. Le lavage du nez ne ramène que du mucus, jamais du pus, ce qui s'explique par le fait que le pus trouvait son écoulement par la fistule vers la bouche. La température, le jour de l'entrée de la malade à la clinique, était normale, monta alors trois jours avant la mort à 39° et vacilla jusqu'à la fin entre 370,4 et 37°, 7. La mort se produisit par septicémie.

Examen du temporal gauche : après incision de la dure-mère de la base du crâne à la pointe du rocher, où elle se trouvait décolorée (couleur jaune verdàtre), on trouva une nappe purulente entre elle et la partie basilaire de l'os occipital. Alors la moitié gauche du corps du sphénoïde et une portion de la partie basilaire de l'os occipital furent enlevées à la gouge, mettant ainsi à nu la fosse ptérygopalatine gauche et le pharynx. Le tissu cellulaire, sous ces parties osseuses, est nécrosé et a une teinte gris noirâtre, de sorte qu'on peut l'arracher en lambeaux avec les pincettes. La paroi postérosupérieure du maxillaire supérieur gauche, rendue ainsi visible, est atteinte de carie perforée dans la fosse ptérygo-palatine, la perforation ayant la grandeur d'un centime environ. En l'élargissant, on voit le sinus rempli de pus et tapissé de muqueuse épaissie et fongueuse en partie vert noirâtre, en partie gris jaunâtre. L'apophyse basilaire de l'os occipital dans sa moitié gauche, jusqu'au delà de la ligne médiane, est érodée. Après avoir enlevé le rocher gauche, on voit le réseau veineux qui entoure la carotide interne, surtout dans son canal, enpartie thrombose, en partie suppuré, le tissupérivasculaire décoloré et nécrolique ainsi que les tissus entourant la trompe d'Eustache gauche. Le muscle tenseur du tympan est verdàtre, nécrotique, son tendonbrillantetblanccomme laneige. Enenlevant le conduit auditif externe osseux, on trouvele tympan intactettransparent, permettant de voir du pus jaune briller au travers. Ouverture de la

(1) Arch. fur OItrenheilk.. 1905, Hd. I.Xn', p 92.