M. GUIBAUD. — ETAT GENERAL ET SYSTEME BUCCO-DENTAIRE

nisme, manifeste sa virulence par des lésions des divers organes el en particulier du système bucco-dentaire. Réciproquement le muguet, qui se développe dans la bouche des enfants ou des adultes alhrepsiques ou cachectisés, c'est-à-dire sous rinfluenc»^ d'un mauvais état général, peut envahir secondairement les divers organes : pharynx, œsophage, tube digestif, voies aériennes, organes génitaux.

Milien buccal. — Pour apprécier le degré d'influence de la santé générale sur le système bucco-dentaire, il faut faire de nouveau appel à nos connaissances anatomiques, physiologiques et bactériologiques concernant le milieu buccal. Nous n'en donnerons qu'un exposé très succinct, nous reportant pour le détail à d'autres parties de cet ouvrage, ainsi qu'au remarquable travail de notre maître le D"" Cruet (1) {loc. cit.), auquel nous ferons quelques emprunts au cours de ces pages,

La bouche, à l'état normal, sert d'habitat à de nombreuses colonies microbiennes qui y sont constamment introduites de l'extérieur, y vivent et y pullulent comme dans une étuve de laboratoire, trouvant réunies des conditions de température, d'humidité et de milieu (débris alimentaires, etc.) éminemment favorables à leur développement. Mais, dans un organisme sain, l'équilibre biologique (Lebedinski) est maintenu dans la cavité buccale, grâce à l'antagonisme des diverses espèces microbiennes et aux moyens de défense naturels (pouvoir chimiotactique, alcalinité et action mécanique de la salive, massage exercé par la mastication, etc.), complétés par les pratiques d'hygiène bucco-dentaire.

Supposons que ces moyens de défense viennent à manquer pour la plupart, — et c'est ce qui arrive précisément dans les affections générales, — les microorganismes augmenteront à la fois de nombre et de virulence et pourront produire dans la bouche des lésions multiples.

Toutes les parties de la muqueuse buccale (langue, joues, lèvres, etc.) sont exposées à ces lésions, qui se produisent le plus souvent à la faveur d'un traumatisme. Il faut cependant mentionner particulièrement les gencives, qui « par leur constitution de fibromuqueuse, par leurs rapports très étroits avec l'articulation dentaire et les procès alvéolaires, prennent un rôle et un aspect si spéciaux que notre confrère J. Tellier (de Lyon) (I) n'a pas hésité à en constituer avec les dents une sorte de région distincte : région gingivo-dentaire... Ce qui constitue le côté faible ou réellement défectueux de la région gingivo-dentaire et, en fait, des gencives, c'est le point d'union proprement dit des dents, des alvéoles et des gencives. Ce point d'union formé par les tractus fibreux et conjonc-

(1) J. Tellier, Des lésions des dents et de la muqueuse gingivale dans le» «liverses dialhèses, {Coiifirés dentaire de Lyon^ 1898).

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lifs rvidemineiiL rôsislants, mais de peu d'épaisseur, cpii vonl de la ii^encive ù la denl ou au cément eL à lalvéole, réunissant intimement ces parties, creuse sur tout le pourtour des dents aux deux mâchoires, en avanl et en arrière, une sorte de sillon continu, interrompu seulement entre chaque dent par un sillon transversal interstitiel ; et Ion «'omprend immédiatement que ce double sillon forme lui réceptacle permanent pour les éléments infectieux de la bouche, qui peuvent toujours y trouver place. La langue, qui par ses mouvements incessants se protège elle-même et protège les autres parlies de la muqueuse, ne peut pénétrer au fond de ces sillons et des interstices où les microbes habilenl en sécurité. La mastication, au lieu d'agir sur ce point de la mucpieuse comme sur les autres, pour entraîner les éléments divers de la surface, ne fait qu'y abandonner les débris alimentaires propres aux fermentations et à l'infection consécutive. La salive seule baigne tous les points de la muqueuse buccale; mais, suivant les cas, elle est un moyen de défense ou d'attaque. Enfin, avant de laisser les gencives, disons qu'elles sont en outre solidaires des affections dentaires proprement dites, de celles de l'articulation dentaire et même de l'os sous-jacent, ce qui concentre sur elles les effets d'une pathologie multiple » (Cruet).

Pathogénîe des affections biieco-deiitaîres. — Il résulte des travaux de Miller, Galippe, Cruet, que le polymicrobisme buccal joue un rôle prépondérant, indispensable, dans la production desaffections bucco-dentaires. Par le nombre et la variété des microorganismes qui tapissent sa surface ou se réfugient dans les parties les moins accessibles (vestibule, culs-de-sac gingivaux, espaces inlerdentaires, cavités de dents cariées, etc.), la muqueuse est constamment en imminence d'infection. Il existe un danger permanent de voir les éléments septiques exalter leur virulence, rompant l'équilibre biologique nécessaire au maintien de la santé de la bouche, et envahir les parties molles ou les tissus dentaires. Cette invasion microbienne, qui crée la maladie buccale, est surtout à craindre lorsque l'épithélium de la muqueuse ou lorsque l'émail de la denl présentent quelque érosion, quelque solution de continuité produites [)ar un agent physique (traumatisme, brûlure) ou chimique (fermentations acides).

.Mais, à côté de ces condi lions locales, qui constituent les causes déterminantes des atVections bueco-dentaires, il faut, comme dans la plupart des manifestations pathologiques, distinguer des causes prédisposantes, les conditions de terrain, c'est-à-dire l'état général du sujet. Les intluences héréditaires (syphilis, neuro-arthritisme, alcoolisme, etc.) préparent ce terrain dès l'enfance et ont pour résultante l'idiosyncrasie, en vertu de laquelle l'individu résistera plus ou moins facilement aux influences pathogènes. Non seulement

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Ihérédité crée une prédisposition générale plus ou moins grande de l'organisme à la maladie, mais elle peut, en ce qui concerne la Ijouche, la mettre d'avance en état de moindre résistance en y produisant des malformations des maxillaires, des arcades dentaires et des dents elles-mêmes, malformations qui favoriseront lapullulalion microbienne et la production de la carie dentaire.

Les influences héréditaires n'entrent pas seules en ligne de compte pour constituer le terrain, qui ne reste pas fixe et immuable chez un même individu, mais subit dans le coursde l'existence de nombreuses variations d'ordre pliysiologique enfance, âge adulte, vieillesse; grossesse, allaitement; ménopause, etc.) ou pathologique (maladies générales aiguës et chroniques). « On a pu se demander s'il existait un état de santé générale parfait, c'est-à-dire un organisme sain à tous les points de vue. A cette question, on peut répondre hardiment non, au moins dans nos civilisations avancées, où les maladies générales, les intoxications, les infections et les diathèses transmises, atténuées mais jamais éteintes par l'hérédité dans les générations successives, finissent, en se transformant, par constituer l'infinie variété des tempéraments et des terrains, la plupart inconnus de nous, mais dont nous sommes bien forcés d'admettre l'existence, quand, dans un même milieu, nous voyons certains individus plus aptes à contracter certaines maladies, mais les autres réfractaires à celles-ci, prêts à être atteints par de nouvelles. Envisagés à ce point de vue, les terrains ne seraient, en fait, que des intoxications ou des infections chroniques et héréditaires, qui feraient rentrer dans le même cadre pathogénique presque toutes les maladies ^) (Cruet).

Les variations de la santé générale retentissent presque invarial>h'ment sur le système bucco-dentaire. Les maladies graves, les intoxications, — surtout s'il s'agit de formes chroniques, — les diathèses favorisent la production des lésions de la bouche et des dents. -Nous disons favorisent, car, en fin de compte, c'est toujours l'infection locale qui est le vrai facteur de ces lésions. Même dans les affections où la maladie générale semble imprimer son cachet spécial sur les altérations de la muqueuse buccale, les travaux des stomatologistes actuels et surtout ceux de Miller, Galippe et Cruet, ou montré le dualisme indispensable du terrain et du polymicrobisme buccal. Ces deux facteurs « doivent toujours être réunis pour fournir Texpliration rationnelle des manifestations pathologiques de la muqueuse buccale et de leurs particularités dans les maladies générales. Si linfluence réciproque des deux facteurs est toujours nécessaire, elle est variable et inégale suivant les maladies. Les résultats de la thérapeutique, soit préventive, soit curative, permettent d'affirmer le rôle le plus souvent prépondérant de l'infection locale pour la production des altérations variées de la muqueuse buccale dans les maladies générales » (Cruet).

PATIIOGEMK UliS AFFECTIONS BUCCO-DEXTAIRES. 339

< ".Dininoiil agissent les luulaclies générales pour favoriser le développement des lésions bucco-dentaires? Tout d'abord, en affaiblissant les moyens de défense de l'organisme, et en particulier le pouvoir phagocytaire des leucocytes. Au niveau de la muqueuse buccale, les toxines microbiennes ou les [)oisons absorbés dans les cas d'intoxications viennent, dans un certain nombre d'affections, s'éliminer soit parla muqueuse elle-même, soit par les glandes salivaires.

I.es troubles circulatoires (liyperémie gingivale, etc.) qui contribuent à mettre répilliéliuin buccal, le ligament alvéolo-dentaire et la pulpe dentaire elle-même en état de moindre résistance, sont produits directement par la maladie générale ou indirectement par la négligence des soins d'hygiène (brossage) ou le défaut de mastication, conséquences forcées de la plupart des maladies graves.

I.a salive perd elle-même les propriétés qui en faisaient un moyen de défense buccale; elle devient souvent acide, et celte acidité peut être encore renforcée dans les cas de vomissements qui font refluer dans la bouche les produits des fermentations gastriques, sans parler des boissons acides que l'on prescrit largement aux malades, ou des potions sirupeuses qui leur sont ordonnées.

La quantité de sécrétion salivaire est diminuée dans un grand aiombre d'affections, en particulier dans les affections fébriles, où la muqueuse et les dents n'étant plus lubréfiées se couvrent de fuliginosités qui forment, avec l'enduit saburral delà langue, un milieu de culture des plus virulent. Enfin le pouvoir chimiotactique de la salive est aussi affaibli.

Le tartre se dépose à la surface des dents et sert de réceptacle à de nombreux microbes. Sa précipitation est favorisée directement par le mauvais état général et indirectement par l'absence de la mastication et des soins d'hygiène. En contact avec les dents et les tissus mous, il apporte à la fois le traumatisme et l'infection, c'est-à-dire les deux principaux agents des lésions bucco-dentaires.

En ce qui concerne spécialement les dents, nous verrons plus loin que les principales causes de dépression de l'organisme alTaiblissent leur pouvoir de résistance à la carie en les privant d'une partie de leur trame minérale, de leurs sels de chaux. Cette décalcification intervient encore dans la pathogénie des nécroses maxillaires.

Récemment une notion nouvelle a été introduite dans la pathogénie «les atTections bucco-dentaires, c'est celle de l'influence possible du mauvais fonctionnement des glandesà sécrétion interne (l).L'hypothyroidie en particulier aurait pour conséquences le relard de l'évolution dentaire, la mauvaise qualité des dents et la polyarthrite alvéolodentaire (pyorrhée alvéolaire). L' hyper thyroïdie aurait une action

(1) LÉopoLD-LÉvi et H. de Rotsghild, Dents et glandes endocrines (nouvelles études sur la physio-patliologie du corps th\'roïde et des autres s^landes endocrinesi, Paris, 1911.

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beaucoup plus obscure qui semblerait se traduire par Tapparition (le cariesà marche rapide. Quant aux autres glaudesendocrines (parathyroïdes, hypophyse, ovaire, capsules surrénales), leur inlluence sur lappareil dentaire est possible, mais encore totalement inconnue. Rappelons seulement que les troubles dans la sécrétion hypophysaire, thyroïdienne, etc., ont été incriminés pour la production de Tostéomalacie, affection de même ordre que la décalcification dentaire.

Lésions de la muqueuse buccale. —Les maladies générales qui influent sur le développement des lésions de la muqueuse buccale ont été classées par Cruet en quatre grands groupes : les intoxications (hydrargyrisme, phosphorisme, etc.j, les maladies inlectieuses (tièvre typhoïde, fièvres éruptives, syphilis, tuberculose, etc.), les maladies dystrophiques (diabète, albuminurie, rhumatisme, etc.)etlesdialhèses (arthritisme, scrofule). Nous ne reprendrons pas après lui l'étude de chacun de ces groupes et des principales alïeclions qui impriment leur marque particulière sur la physionomie des lésions buccales. Celte étude ferait d'ailleurs double emploi avec un autre chapitre de ce traité, auquel nous prions le lecteur de se reporter, savoir « L'hygiène bucco-dentaire dans les maladies générales » (p. 343).

Ce qu'il importe de retenir, c'est que les manifestations pathologiques de la muqueuse buccale dans les maladies générales sont expressément conditionnées par l'infection locale et mieux encore par des affections préexistantes, sous forme de stomatite simple ou de pyorrhée alvéolaire. Aussi voyons-nous se développer, sous l'intluence d'un mauvais état général, des lésions dont la gravité varie, suivant que la virulence microbienne est plus ou moins exaltée, depuis la stomatite catarrhale simple jusqu'à la stomatite ulcéromembraneuse et à la stomatite gangreneuse (noma). Les atTections de la muqueuse buccale ([u'on a longtemps regardées comme spécifiques dans certaines maladies (scorbut, fièvres éruptives, intoxication mercurielle, etc.) rentrent dans ces catégories et ne sont que des stomatites ulcéreuses toxi-septiques succédant à des gingivo-slomatites banales. A mesure que les notions d'hygiène buccale sont mieux comprises et mieux appliquées, la gravité de ces stomatites tend d'ailleurs à s'atténuer.

Un autre groupe de lésions est constitué par ce que Chompret a désigné sous le nom de troubles tropho-infectieux. Ce sont « des lésions d'ap|)arence fort disparate mais que rapproche rinfinence manifeste et commune du système nerveux sur leur production. Ces troubles consistent, en somme, dans l'ensemble des modifications apportées dans les échanges et dans la nutrition des tissus, par l'action d'une influence nerveuse. D'ordinaire on trouve l'infection au début du trouble dont elle peut être le facteur; d'autres fois cette infection intervient au cours de troubles originellement nerveux et les compli(jue. Ce n'esl pas seulement ciicz des sujets atteints de

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maladies nerveuses graves ou de névroses (paralysie générale, tabès, hystérie, etc.) que nous rencontrerons de tels troubles, mais aussi dans la grande classe des neuro-arthritiques, de ces ralentis de imlrilion si bien étudiés par Bouchard, Maurel, etc., et surtout chez les hérédo-arlhritiquos, arthritiques de deuxième ou de troisième génération, dont le système nerveux, toujours en éréthisme, est sans «-esse en fonction de maladie (1) ».

Le groupe des troubles tropho-infectieux comprend des troubles osseux, articulaires, musculaires, muqueux, glandulairesetdentaires. L'une des plus importantes de ces lésions est la polyarthrite alvéoloilentaire (pyorrhée alvéolaii'e), qui est encore regardée par certains auteurs comme d'origine purement locale, comme secondaire à une infection gingivale (tartre, etc.), et que Galippe, Frey, Chompret et bien d'autres rattachent à la diathèse neuro-arthritique. « Notons que le facteur infection ne peut à lui seul provoquer la maladie <"onnue sous le nom de pyorrhée alvéolaire, car nous avons tous rencontré nombre de malades ayant de la gingivite même ulcéreuse sans que survienne dans la suite de la polyarthrite alvéolo-dentaire... Cruet a décrit une forme sèche de l'ostéo-arthrite alvéolo-dentaire, et nous avons eu maintes fois l'occasion d'en observer des exemples ; ici pas de tartre, pasde pus, àpeine un cul-de-sac, mais une atrophie progressive de l'alvéole et de la gencive laissant de plus en plus h découvert la racine de la dent. Il s'agit bien là de troubles trophiques alvéolo-dentaires mettant cette région buccale en état de moindre résistance et permettant à toute cause d'infection ou d'irritation de provoquer des phénomènes d'infections secondaires caractérisés par la formation de pus » (Chompret). Dans cette hypothèse, c'est encore à la faveurderinflammation du ligament alvéolo-dentaire que se produiraient les nécroses des maxillaires (phosphorisme, fièvres éruptives, syphilis, diabète, tabès, etc.), par propagation de l'infection buccale.

Lésions dentaires. — Ainsi que nous l'avons dit plus haut, l'influence de l'hérédité se manifeste dans l'éruption, l'implantation et la constitution même des dents, de sorte que, dès leur formation, ces organes portent déjà les stigmates des troubles de nutrition de la mère, du foetus ou de l'enfant. Mais la résistance des dents ne dépend pas seulement del'état général du sujet dans ses premières années, mais <]e son état général à toutes les périodes de la vie. La dent « présente dans sa nutrition, comme l'individu dont elle fait partie intégrante, des oscillations dont l'amplitude, pour être moindre, n'en est pas moins proportionnelle aux modifications subies par les autres tissus, et en particulier par le tissu osseux. C'est pourquoi tout ce qui tend à déprimer l'organisme en déséquilibrant la nutrition de l'individu, soit pendant la période évolutive, soit à l'état de santé ou de maladie,

(1| .T. Chompret (article original), in traduction française de l'Atlas-manuel des maladies des dents et de la bouche, de Preiswerk, Paris, 1003.

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abaisse le cofficient de résistance de la dent et la rend plus vulnérable aux agents extérieurs » (Galippe).

On sait que la principale afl'ection de la dent est la carie dentaire. Les variations de la santé générale agissent, dans la production et le développement des caries, en modifiant le milieu buccal (altération de la salive, diminution de sa sécrétion, exaltation de la virulence microbienne) et en privant la dent d'une partie de ses matériaux inorganiques, c'est-à-dire en abaissant son coefficient de résistance. Ainsi se trouvent réunies, dans ce cas encore, les conditions de terrain et d'infection buccale. Hit cette influence du terrain ne se manifeste [►as seulement au cours des maladies aiguës ou chroniques (rachilisme, ostéomalacie, hérédo-syphilis, tuberculose, chloro-anémie, lièvres infectieuses, alï'eclions nerveuses, etc.); on la rencontre, dans le cours de l'existence, à toutes les périodes de dépression et de surmenage, lorsque la dépense de matériaux inorganiques esl particulièrement importante.

Nous extrayons de la thèse de P. Ferrier(l), aujourd'hui classique chez les stomatologistes, les conclusions suivantes concernant rhypocalcification et la décalcification : « Il existe une relation de nutrition entre les dents et le squelette. Cette relation est démontrée, d'une part, par le ramollissement dentaire plus ou moins prononcé, coïncidant avec une légèreté spécifique anormale du corps entier; d'autre part, par l'intégrité ou la dureté des dents, coïncidant avec une densité globale nettement supérieure à celle de l'eau. Avec Bouchard, nous considérons cet état des os, correspondant à l'état des dents qui a été décrit, comme des formes ébauchées d'ostéomalacie. » Ce ramollissement des os et des dents a été désigné par Ferrier sous le nom d'ostéocie (os h'-gers) et dodontocie (dents légères). Dans l'odontocie, on peut dire que les dents se raréfient, les sels calcaires normalement apportés par l'artère pulpaire reprenant le chemin veineux. Cette décalcification favorise d'autant plus le développement de la carie dentaire que, dans les dents normales, le processus de l'envahissement microbien comporte en |)remier lieu la dissolution des sels calcaires, et secondairement la peptonisation des résidus cartilagineux.

Signalonsenfin, pour compléter ce qui a trait à lintluence de l'étal général sur les dents, les cas de mortification pulpaire par voie sanguine. Chompret a publié en particulier (Société de stomatologie, 1901) sous le nom de « grippe dentaire •> deux cas de nécrose de la pulpe de dents saines chez des malades convalescents de gri[)pe. Hugenschmidt et Capdepont ont également constaté de semblables mortifications pulpaires, l'une chez une malade atteinte de phlébite et l'autre chez un typhique convalescent.

(1) Paul Ferrier, Relations de nutrition entre le squelette et les dent*. Odontocie, Osléocie. Thèse de Paris, 1900.