SOINS D'HYGIENE DONNÉS PAR LE STOMATOLOGISTE

Irumenls stérilisés pour le nettoyage des dents. Il est presque impossible d'éviter de petites lésions des gencives dans les manœuvres d'ablation du lartre, et les risques de contamination par des instruments infectés sont donc particulièrement à redouter.

Los instrumonfs doivent aussi être toujours bien aiguisés.

Technique opératoire. — Les méthodes employées pour détacher le tarlre se ramènent à deux : la méthode de pression et la méthode de traction. La première consiste à introduire l'instrument entre l'émail de la dent et le bloc de tartre, au point le plus rapproché de la surface triturante, en poussant vers le collet. On risque de déraper et de blesser la gencive; on risque aussi de repousser le tartre vers le ligament alvéolo-dentaire et de provoquer des décollements, d'autant plus qu'il faut souvent exercer une forte pression pour détacher les incrustations.

La méthode de traction permet d'agir en sens inverse: l'instrument est introduit sous le bloc du tartre, le plus près possible de la racine, et est ensuite attiré vers l'extrémité libre de la couronne. Il faut souvent refouler la gencive pour pénétrer sous le dépôt de tartre; mais avec quelques précautions on évitera de léser les parties molles.

Ces deux méthodes ne sont pas exclusives l'une de l'autre ; on peut les employer alternativement. Dans certains cas, on agira non plus dans le sens vertical, mais latéralement. Ce qui importe, c'est la sûreté de main, la délicatesse de doigté de l'opérateur et la complète passivité du patient, qui, par des mouvements de défense intempestifs, risque de se faire blesser.

« "Vous éviterez ces accidents et vous gagnerez en même temps la confiance de votre patient en prenant, avant de commencer l'opération, un point d'appui solide sur la face triturante des dents avec vos doigts restés libres. Si vous avez pris celte précaution, vous êtes maître de vos mouvements et vous pouvez diriger parfaitement l'instrument ; le patient se sent en sûreté, il a confiance en vous, et il n'entrave pas votre opération... Une méthode précise, une main sûre et légère sont pour un opérateur des qualités essentielles qui impressionneront les malades plus que vous ne le pensez sans doute. On vous attribuera sans hésitation une habileté supérieure si vous paraissez bien maître de vos instruments et si vous semblez savoir exactement ce que vous allez faire » (Johnson).

Maxillaire inférieur. — Il est recommandé de commencer par les faces linguales des incisives inférieures. C'est là qu'existe en général le dépôt le plus abondant de tartre, très souvent à l'insu des patients, qui seront vivement impressionnés par la dimension des premiers blocs détachés et se convaincront davantage de la nécessité d'en prévenir désormais la formation.

Le dossier et la têtière du fauteuil seront placés de telle sorte que

le buste et la tête du patient soient bien droits et non penchés en arrière. Cette position permet d'apercevoir et d'atteindre plus facilement les faces postérieures des incisives inférieures. La têtière est garnie d'une compresse ou d'une serviette de papier propres; l'opérateur a également une compresse pour essuyer ses instruments. Un rince-bouche d'eau bouillie tiède aromatisée ad libitum (Voy. Dentifrices) est placé à la portée du patient pour servir à expulser les débris de tartre détachés.

L'opérateur se place à droite et un peu en avant du malade, en évitant d'intercepter la lumière. Sa main gauche tient le miroir qui s'oppose à la projection de la langue et qui éclaire et réfléchit les faces linguales. La main droite tient l'instrumenta nettoyer comme une plume à écrire, le médius et l'annulaire prenant leur point d'appui sur les bords libres des incisives inférieures.

On se servira de l'un des grattoirs représentés figure 86, à courbure

Fig. S6 el 87. — Types d'instruments à neltoyer pour les couronnes.

plus ou moins accusée suivant la longueur des dents el l'éloignement du point à atteindre.

Il faut procéder avec méthode et n'oublier aucune dent. On pourra commencer par l'une des incisives extrêmes (latérale droite, par exemple) et continuer vers la gauche jusqu'à la dernière molaire. A partir des prémolaires, on prendra un instrument à courbure latérale (fig. 87), la commissure labiale empêchant d'agir directement de bas en haut. On détachera non seulement les gros blocs de tartre, mais encore les petites parcelles qui n'ont pas été enlevées du premier coup.

Lorsqu'on sera arrivé à la dernière molaire gauche, on reprendra à partir de la canine droite jusqu'à la dernière molaire droite.

Ayant achevé la face linguale de cette dent, on passera à la face jugale et on continuera jusqu'à la dernière molaire gauche.

hes faces Jugales des molaires et des prémolaires inférieures seront nettoyées à l'aide des mêmes instruments que les faces linguales de ces dents. La main gauche écartera la joue à l'aide du miroir, qui éclairera en même temps les surfaces à nettoyer. Pour les faces labiales des incisives, la main gauche abandonnera le miroir et

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ronversora la lèvre inférieure, car le plus souvent le patient, par un phénomène de défense involontaire, contracte les muscles élévateurs de cette lèvre, ce qui aurait pour effet de masquer les faces antérieures des dents et risquerait de faire blesser les parties molles. Il vaudra mieux maintenirla lèvre par Tintermédiaire d'une compresse: les doii>ls nus peuvent glisser, et leur contact n'est pas toujours agréable au patient. Pendant que l'index et le médius saisissent et abaissent la lèvre, le pouce prend un point dappui sous le menton.

La main droite lient le grattoir (fig. 88) qui, introduit entre lecollet de la dent et la gencive, détache le tartre d'un coup sec. Il faut éviter que les fragments ainsi projetés ne viennent toucher l'œil de ropérateur et se loger sous la paupière ; on ne doit pas oublier quil s'agit d'une matière éminemment septique. Si cet accident se prodiut, on se lavera immédiatement l'œil à grande eau (eau bouillie) pour expulser le corps étranger.

11 restera à nettoyer les faces proximales, surtout celles des pj., dents antéro-inférieures, qui, entre leurs parois planes, circonscrivent un triangle à base inférieure où le tartre s'accumule facilement. Desgrattoirs minces, en forme de faucille, tranchants sur leur bord convexe (fig. 89), seront facilement introduits dans les espaces proximaux, le long des faces latérales, et agiront par pression antéropostérieure et par traction de bas en haut. On expulsera avec soin les morceaux de tartre détachés qui restent souvent coincés entre les dents, produisant une sensation désagréable d'écartement. Enfin on n'oubliera pas les faces Irituranies, s'il y a lieu (dents sans antagonistes ou inutilisées pour la mastication). On désincrustera avec soin les sillons qui séparent les tubercules, points où l'émail est le plus mince, points d'élection de la carie.

Maxillaire supérieur. — Pour le maxillaire supérieur, on commencera par une extrémité de l'arcade, l'extrémité gauche par exemple. Un grattoir recourbé (fig. 12) nettoiera la facedistale de la troisième molaire et passera à la face vestibulaire. On enlèvera ainsi le tartre sur les faces veslibulaires des molaires et des prémolaires. Arrivé aux canines et aux incisives, on se servira d'un instrument droit comme pour les faces labiales des dents inférieures correspondantes. On passera enfin aux prémolaires et aux molaires gauches.

Les faces proximales seront nettoyées en même temps que les

et 89. — Types diiisU-umenls à nettoyer pour les couronnes.

faces jugales OU labiales, la pointe du grattoir pénétrant dans les espaces interdenlaires.

Les /aces //n^aa/es des dents supérieures sont celles qui présentent le plus rarement du tartre. Mais il n'est pas exceptionnel d'en trouver surtout autour du collet des molaires. On passera donc en revue cette face de l'arcade dentaire, et on la nettoiera, s'il y a lieu, à l'aide d'un grattoir légèrement recourbé (fîg. 86 et 87), qui agira de haut en bas.

Les faces triluranles seront enfin débarrassées de leur tartre, s'il s'en trouve.

Précautions à prendre. — Toutes ces opérations sont très bien supportées par la grande majorité des patients lorsqu'elles sont faites avec légèreté et sûreté de main, c'est-à-dire lorsqu'on évite de léser les gencives et d'ébranler les dents. Pour les personnes très pusillanimes, on pourrait badigeonner la gencive, au préalable, avec une solution anesthésique (cocaïne, stovaïne, etc.), qui en atténuera la sensibilité.

Les dents branlantes (incisives inférieures, etc.), particulièrement chez les personnes âgées, seront maintenues avec l'index de la main gauche posé sur leur bordlibre pour éviter la douleur causée parles tiraillements du ligament alvéolo-dentaire.

Les petites hémorragies gingivales en nappe qui se produisent souvent au contact des instruments dans les cas de stomatite érythémateuse seront arrêtées par l'application de tampons d'ouate imbibés d'adrénaline (solution à 1 p. 1000).

Tartre radiculaire. — Que le tartre radiculaire soit sérique ou salivaire, son ablation demande une délicatesse de doigté toute particulière. « Vous êtes obligé, en effet, d'opérer sous les gencives sans que vous puissiez voir le dépôt que vous cherchez à enlever, et le sens du tact est votre seul guide. Il doit vous permettre de distinguer exactement, par les impressions que transmet à vos doigts l'instrument qui passe le long de la racine de la dent, si ce qui touche la pointe est du tartre ou un tissu dentaire ; vous devez être capable de percevoir ceci, non pas à cause du volume du dépôt, mais en raison de sa consistance et de sa densité. Vous savez qu'un instrument affilé passant sur le tissu radiculaire l'entamera facilement, le pèlera pour ainsi dire, à peu près comme il ferait sur un os frais. Vous aurez la sensation dune substance relativement douce et molle, dans laquelle le grattoir mordra aisément. C'est tout à fait autre chose pour les dépôts sériques, qui vous donnent, par l'intermédiaire du grattoir, la sensation d'une substance dure et pierreuse <{ui offre une résistance sérieuse, qu'on ne peut fragmenter et qu'on ne peut déloger qu'en masse » (Johnson).

Les instruments qui permettent d'enlever le tartre radiculaire sans léser la racine ni la gencive doivent être très fins et terminés en

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Fit;-. 90. — Instriimeuls pour le tarlre radiculaire.

crochet (fig-. 90), les uns droits servant aux laces anlcro-latérales, les autres recourbés servant aux faces postérieures. L'opération doit être conduite avec patience et persévérance, de manière à ne pas laisser la moindre parcelle de tartre le long des racines. Dans les cas très douloureux, l'insensibilisation ^^ ^^ ^ p, /^ p \RVR\ H s'impose |)arliculièrement. La novocaïne-adréualine, qui produit une anesthésie régionale et de longue durée et réduit au minimum l'hémorragie gingivale, est ici tout indiquée.

Ablation des enduits et polissage des dents. — L'ablation du tartre salivaii'e doit être complétée par le polissage des dents. Quelque soin que l'on prenne à exécuter les

manœuvres que nous avons décrites, la surface des dents, après l'extraction du tartre, reste rugueuse, parce qu'il y adhère encore de petits fragments de ce corps étranger. Il faut rendre les dents lisses, parce que les fines granulations qui y restent attachées retiennent les enduits buccaux et servent de noyaux à de nouveaux dépôts. Un autre inconvénient des aspérités laissées à la face postérieure des incisives et canines inférieures, c'est que la pointe de la langue vient constamment frotter contre ces surfaces, produisant une sensation des plus désagréable lorsqu'elles sont raboteuses.

On n'achèvera pas le polissage avec les grattoirs qui ont servi à nettoyer les dents : on risquerait ainsi de léser rémail. On emploiera des brosses

montées sur des mandrins spéciaux (fig. 91), permettant de les adapter au tour à fraiser. Il existe des brosses en forme de pinceaux (fig. 92), des brosses circulaires (fig. 93), des coupes en caoutchouc mou (fig. 94), etc. Lesbrosscs-pinceaux ne peuvent guère servir que pour les faces antérieures ou vestibulaires ; les brosses circulaires, au contraire, permettent de nettoyer toutes les surfaces coronaires.

On charge la brosse d'une pâte préparée extemporanément en mélangeant de la pierre ponce très finement pulvérisée avec de l'eau oxygénée neutre à 12 volumes. « Les brosses doivent être invaria- ]>lement dures, à cause de leur tendance à se ramollir par l'humidité

Fig;. 91 . — Mandrins pour brosses circulaires et brosses-pinceaux.

dès qu'on les place dans la bouche. Si, en effet, elles deviennent souples, elles ne servent plus à rien. Vous emploierez ces brosses delà manière suivante : placez leur extrémité contre la surface que vous voulez polir; mettez le tour en marche et pressez légèrement.

Fig. 92. — Brosses-pinceaux.

Fisr. 93. — Brosses circulaires.

Vous augmenterez ou diminuerez à volonté l'étendue de la surface d'émail que frotteront les soies de la brosse, suivant que vous augmenterez ou diminuerez la force des pressions que vous exercez sur elle. Il vous sera ainsi facile de polir lémail tout près de la ligne gingivale sans lacérer ou irriter la gencive » (Johnson).

Ce brossage énergique débarrasse les surfaces dentaires non seulement des particules de tartre, mais des enduits diversement colorés

Fig 91. — Coupes en caoulcliouc muu.

qui s'y trouvent déposés. Ces enduits, brunâtres ou verdâtres, existent surtout sur les faces des dents qui ne sont pas soumises à des frottements naturels ou artificiels (faces labiales des incisives et des canines chez les personnespeu soigneuses).

Un grand nombre de dentistes ont coutume, pour mieux décaper les dents, de les frictionner avec un coton ou une brosse imbibés dacide chlorhydrique en solution plus ou moins étendue. La plupart des auteurs proscrivent absolument l'emploi de cet acide pour le

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blanchiment des surfaces dentaires. Cependant Preiswerk insiste sur l'innocuité de ce procédé. Il se sert d'une solution d'acide chlorhydrique à 30 p. 100 ; les dents sont froltées jusqu'à ce qu'elles deviennent plus claires: puis on neutralise en saupoudrant la région de bicarbonate de soude ou de craie précipitée. La solution à 30 p. 100, dit-il, met six à huit minutes pour endommager la cuticule de l'émail au point de la détacher. Si nous faisons agir l'acide pendant quelquessecondes, comme cela a lieu en réalité pour la destruction des dépôts colorés de la bouche, on ne peut déceler au microscope d'autres modifications de la cuticule qu'un état lisse de sa surface, dû à la destruction des petites rugosités ; on ne constate aucune action en profondeur. »

Nous pensons qu'il faudra être prudent dans l'emploi de l'acide chlorhydrique pour le décapage des dents et qu'il ne faudra pas oublier surtout de neutraliser immédiatement cet acide à l'aide d'une poudre ou d'une solution alcaline.

Une précaution à prendre, et pour l'opérateur et pour le patient, lorsqu'on brosse les dents à l'aide du tour à fraiser, c'est de protéger les vêtements au moyen d'une serviette, la force centrifuge chassant de la brosse et projetant de tous côtés de petites parcelles de boue formée de pierre ponce, des enduits et des liquides buccaux.

Enfin nous signalerons, sans insister, que chaque brosse ne doit servir qu'une fois et pour une seule personne, ainsi que la pâte de pierre ponce et d'eau oxygénée. Il sera bon de monter la brosse sur son mandrin et de préparer la pâte devant le patient, qui appréciera beaucoup ces petits détails : n'en ferions-nous pas autant à sa place?

Examen et mise en état de la bouche. — Conseils aux patients. — Nous avons parlé en premier lieu de l'ablation du tartre, parce que cette opération devrait être le préliminaire de tous les soins donnés par le stomatologiste. Il est peu de cas où l'on puisse légitimer l'abstention de cette pratique. Et cependant trop souvent l'on voit des extractions faites dans une bouche remplie de tartre, milieu éminemment septique, des caries obturées sur des dents en partie recouvertes de ce dépôt et même des appareils de prothèse appliqués sans un nettoyage préalable.

Le tartre une fois extrait, on pourra examiner la bouche et déceler sur les surfaces dentaires la moindre trace de carie. Uexamen doit être méthodique; on passera en revue successivement toutes les faces des dents, d'une extrémité à Tautre des arcades. La main gauche sera armée du miroir qui éclaire les parties obscures, réfléchit les faces non accessibles à la vision directe et écarte les parties molles (joues, langue, lèvres). La main droite tient la sonde à extrémité droite ou courbe, suivant les cas. Entre les faces proximales des dents serrées, on passera un fil de soie pour constater si elles sont

Traité de stomatologie. V. — 25

lisses ou s'il existe des caries à bords rugueux qui accrochent le fil. Les sillons des faces triturantes des molaires seront explorés avec soin ; la pointe de la sonde révélera les fissures imperceptibles de fémail, conduisant souvent à des cavités plus ou moins vastes de la dentine.

Au point de vue de l'hygiène buccale, V obturation des caries s'impose. Ces cavités servent en effet de réceptacle non seulement aux colonies microbiennes qui les ont produites, mais à des débris alimentaires en putréfaction ; une seule dent cariée suffit à altérer la pureté de l'haleine. Soigner les dents infectées, c'est préserver non seulement ces dents elles-mêmes, mais les dents saines et la muqueuse buccale.

De même, les racines décoiironnées doivent être obturées ou extraites. Cette notion, familière à des médecins, doit être répandue dans le public. Trop de personnes acceptent par ignorance, et aussi par pusillanimité, de porter des appareils de prothèse « sans extraction des racines », c'est-à-dire sur des racines non désinfectées, non obturées et occasionnant très souvent des abcès et des fistules gingivales. Le port d'un dentier dans ces conditions, loin d'être une aide précieuse pour la mastication, devient une source d'ennuis, les abcès, les stomatites se succédant presque sans interruption, par suite de la rétention des produits septiques et du traumatisme apporté par le contact de la pièce prothétique, jusqu'à ce que le patient finisse par où il aurait dû commencer, c'est-à-dire l'extraction des racines infectées.

Le polissage des obturations devra être soigneusement fait, les dents étant d'autant plus facilement neltoyables et, par conséquent, réfractaires à la carie, toutes choses égales d'ailleurs, que leurs surfaces sont plus lisses.

Les porteurs d'appareils de prothèse doivent être particulièrement soucieux de leur hygiène buccale. Les dentiers amovibles seront enlevés et nettoyés après chaque repas: on les frottera avec une brosse à dent enduite de savon, et on les rincera ensuite avec une solution antiseptique (Voy. précédemment le Formulaire des dentifrices.

La bouche sera aussi soigneusement nettoyée avant d'y remettre la pièce. Il vaut mieux retirer son dentier avant de se coucher que de le garder la nuit; cela est vrai non seulement pour les petits appareils qui risquent d'être déglutis pendant le sommeil, mais pour tous les dentiers amovibles. On laissera ainsi la muqueuse buccale libre de tout contact pendant un certain nombre d'heures, durant lesquelles l'appareil de prothèse restera plongé dans une solution antiseptique.

Les pièces en or peuvent être bouillies de temps en temps.

La visite de la bouche doit être régulièrement faite. 11 faut