À. — INSUFFLATIONS DE VAPEURS DANS LA CAISSE DU TYMPAN

Pour combattre l’engorgement de la chaîne des osselets et de leurs articulations, pour diminuer la raideur et la sécheresse du revêtement intra-tympanique, pour stimuler la muqueuse, réveiller la nutrition dans Îles tissus divers dont la circulation et l’innervation languissent, on introduit dans la cavité tympanique, des vapeurs, des gaz, des substances liquides; commençons par les vapeurs et les gaz.

Certaines vapeurs peuvent être insufflées au moyen de la poire à air ordinaire : telles sont les vapeurs de pyridine, par exemple, la trompe étant très perméable. En un vase de 2 litres de capacité, on verse 4 grammes de pyridine; de ces vapeurs, on charge la poire de caoutchouc en aspirant l'air du flacon débouché; et aussitôt, l’adaptant à la narine, on fait le Politzer, au moment où le patient avale. Le procédé de ventilation de Lévi réussira bien chez les enfants. Les vapeurs et les gaz aspirés par les narines seront aussi poussés dans les caisses avec la poire à air (de même pour les vapeurs de résorcine, de benjoin, de térébenthine, d’eucalyptol, de menthol, etc., d'acide acétique, d'éther; pour l'air qui a barboté dans une soiution (flacon à 2 tubulures) de créosal, de qoudron, ete.). — Les vapeurs 1odiques sont dangereuses.

B. — INJECTION DANS LA CAISSE DU TYMPAN DE LIQUIDES ET SOLUTIONS MÉDICAMENTEUSES, QUAND LE TYMPAN EXISTE ENTIER

On s'assure tout d’abord de la facile perméabilité de la trompe; puis on met en place le cathéter aseptisé, dans lequel on à préalablement aspiré quelques gouttes du liquide choisi, que l’on pousse dans la caisse par un vigoureux Politzer, tandis que le sujet avale.

On injecte ainsi les solutions suivantes : la solution de n1-

trate de pilocarpine à 1 p. 100, aseptique; celle de potasse au 400°; de chloral au 40°; d'acide acétique dilué, de bicarbonate de soude au 20°; d’iodure de potassium au 30° (Lévi); de cAlorure de zinc à 2 p. 100, ou de cAlorhydrate d'ammoniaque, 0,50 à 1 gramme p. 30 d’eau.

IL se produit une douleur immédiate, avec chaleur et bruits spasmodiques; mais rarement on observe des accidents quand les liqueurs sont bien aseptiques. La réaction dure quelquefois plusieurs heures; suivant l’effet produit, on répète la manœuvre tous les trois ou cinq jours (Politzer).

On reproche avec raison à ce procédé rapide de laisser trop d’aléas ; il n’est pas sûr que le liquide pénètre; il en entre davantage quand le tympan est perforé.

C. — INJECTION DE LIQUIDES DANS LA CAISSE AU MOYEN DE LA SONDE DE GOMME INTRA-TYMPANIQUE

Pour être certain d'introduire le liquide en suffisante quantité pour obtenir une action thérapeutique topique sérieuse, on doit employer le procédé suivant. On cocaïnise les voies nasales. Avant dé mettre le gros cathéter en place, on a soin d'y introduire une sonde de gomme fine (1 millimètre et demi au plus) glissant facilement et aseptisée.

La solution chauffée au bain-marie est prise avec la seringue de 5 grammes aseptisée ; puis la sonde introduite dans la trompe. Ensuite, on pousse doucement la sonde de gomme vaselinée pendant que le patient déglutit; on l’enfonce de 3 centimètres à 3 centimètres et demi au plus : son bec aborde la trompe osseuse; alors, on adapte le bec de la seringue au pavillon de la sonde, et l’on pousse l’injection (de 1 gramme à 2 grammes); l'excès reflue par la narine. En général, on voit le tympan s’injecter légèrement; mais il n’y a pas de douleur à la suite, si la solution n’est pas irritante (solutions de bicarbonate de soude (1/30) ; de pilocarpine (1/100), etc.).

Les injections caustiques sont nécessairement suivies de

réaction très limitée du reste, les liqueurs étant préparées à doses faibles.

Dans certains cas, il faudra placer un mandrin de maillechort dans la petite sonde de gomme pour lui donner la raideur qui lui permet de pénétrer : et l'extrémité de ce mandrin métallique n’arrivera qu'à 1 centimètre du bec de la sonde. Une fois le cathéter, armé de la sonde molle, placé dans la trompe, l'opérateur le saisit en même temps que les narines, et le fixe ainsi que le pavillon de la sonde incluse; il peut alors retirer doucement le mandrin graissé d'huile de vaseline aseptique en laissant la sonde. Une douche d'air peut être lancée à l'avance par la petite sonde, pour s'assurer avec l’otoscope que l'instrument répond bien à la cavité tympanique.

Les sondes intra-tympaniques sont d’excellents agents de traitement; elles ont déjà un calibre suffisant pour dilater le conduit tubaire (5/3 de millimètre); de plus, elles permettent de lancer sûrement l’air, les vapeurs, les liquides dans l’intérieur de l'organe malade; e’est l'instrument de choix de l'injection intra-tympanique.

On pourrait aussi s'en servir pour aspirer les exsudats dans certaines conditions; au chapitre de l'otorrhée avec perforation, nous montrerons le parti qu'on tire de cette sonde intra-tympanique. En aspirant par ce nroyen l'air inclus dans la caisse, on aspire aussi le tympan; si l’on faisait succéder plusieurs aspirations à des insufflations d’air, au moyen de cette sonde intra-tympanique, on ferait exécuter une gymnastique passive à tout. l'appareil sclérosé; or, avec la petite pompe du masseur, on obtient assez bien ces alternatives utiles; mais le calibre de ces sondes est trop réduit pour obtenir un grand effet. La sonde intra-tympanique a cependant des défauts; elle demande beaucoup de soins; elle se gonfle et se ramollit vite; elle se détériore et devient rugueuse; si on oublie de replacer son mandrin, elle se bouche facilement; il faut donc en changer assez souvent, et la bien aseptiser. (bain de solution de phéno-salyl à 1 p. 100).

D. — TROMPE INFRANCHISSABLE — INTERVENTIONS OPÉRATOIRES — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA CHIRURGIE AURICULAIRE — OPÉRATIONS

La voie tubaire est parfois totalement inabordable, ou complètement infranchissable (adhérences, cicatrices, brides, exostoses, etc.).

Les rapports immédiats de la trompe osseuse avec le canal carotidien (paroi pellucide) interdisent toute intervention manu armata de ce côté. Il faut donc chercher une autre porte, celle du conduit auditif, et agir sur le tympan pour aérer la cavité tympanique.

I existe bien une autre paroi de cette cavité de l'oreille moyenne, abordable, la région mastoïdienne : sa trépanation a été en effet exécutée contre la surdité scléreuse ; mais c’est là une indication tout à fait exceptionnelle de cette opération. D'autre part, par la paroi postérieure du conduit, on découvre bien l’antre mastoïde, et par sa paroi supérieure l’attique; mais c’est la chirurgie de l’otorrhée.

Il est regrettable pour un physiologiste d’être forcé d'agir sur le tympan, cette si importante partie de l'oreille, pour ouvrir un passage vers les régions profondes. En réalité cette membrane vibrante, c’est le tendon du muscle tenseur (qui l’attire en dedans) épanoui en éventail, en entonnoir dont le bord est fixé au cadre tympanal. Incisez-la horizontalement dans sa moitié inférieure, vous verrez aussitôt le manche du marteau s’enfoncer en dedans avec la chaîne des osselets. L’intégrité de cette partie inférieure du tympan est certainement indispensable à l'équilibre mobile de l'appareil conducteur; je conseille de faire tout le possible pour la respecter dans les opérations qui se pratiquent sur la cloison : la tension de celle-ci règle celle de tout le système. C’est un premier point; il y en a d’autres encore à considérer. L’oreille est un organe caché, malaisément abordable à la vue, moins

encore aux instruments; le premier effet des lésions est d'en rendre l'inspection et l’accès encore plus difficiles.

Quand on opère sur la membrane, elle se trouve totalement ou en partie modifiée dans son aspect, sa forme, ses rapports. Mais de plus, par le fait de la disposition anatomique de l'organe, il arrive que la première incision n'est souvent que le premier temps de l'opération, une action préliminaire, et bien plus, très fréquemment, une incision exploratrice; car le diagnostic se fait et se modifie #anu armata, par suite de la superposition des parties auriculaires, qui se commandent l’une l’autre aux points de vue topographique et fonctionnel. À moins d'opérer systématiquement tous les cas, l’auriste doit se guider d’après ses notions de physiologie et d'anatomie pathologique et sur les effets produits, au fur et à mesure, sur la marche des symptômes. Par exemple, on observe que l'étrier est immobile; or, on ne saura s'il est ankylosé ou seulement fixé indirectement qu'après avoir désobstrué la trompe d’abord, et aéré la caisse; cependant, l'étrier peut rester encore fixe, si une adhérence du tympan (pas toujours reconnaissable à l'inspection) empêche le marteau de se mouvoir, ou si une bride retient l’enclume; ou bien quand la fossette ovale est comblée par un exsudat où un tissu hypertrophique, ou si la fenêtre ronde est en inclusion, ete. ; chaque hypothèse devient successivement plausible et reconnue fausse jusqu'au moment de la réussite.

La chirurgie auriculaire dans ce cadre ne comporte que peu d'opérations réglées d'avance ou tout au moins doiventelles être pratiquées en plusieurs temps.

Par le fait, chaque opération peut, soit apporter une solution définitive, soit préparer le chemin pour l'obtenir sur un point plus profond de l'organe.

Par contre, les bons effets, les effets curatifs sont relativement assez lents à se montrer; l’inflammation traumatique la moins sérieuse n'est pas à redouter aujourd'hui; mais on subit la nécessité d'attendre, pour connaître le résultat, la réparation des parties, Le retour de leur mobilité, de leur élasticité, de

leur tension, conditions et qualités indispensables pour la transmission des ondes sonores.

Enfin, une dernière et presque inévitable cause de déboires ici est la cicatrisation rapide de la perforation du tympan, laquelle peut enlever la plus grande partie du bénéfice obtenu par une opération plus profonde (mobilisation de l’étrier, section d’adhérences, dégagement de l’étrier, décollement du manche, etc.). Et puis, l’inflammation ne joue pas toujours et nécessairement le premier rôle dans la sclérose en présence; bien souvent il s’agit d’une lésion produite par une altération de nutrition liée à une diminution ou à la perte de l’action nerveuse trophique; et à ce propos, les rapports si bien signalés par Grasset et reconnus par Régis entre la neurasthénie et l’artério-sclérose sont à retenir; il en résulte de véritables dégénérescences, des dystrophies auriculaires qui comprennent l'organe sensible aussi bien que l’organe périphérique de transmission. Ces scléroses auriculaires, par tropho-névroses, qu'Eemann, de Gand, a bien étudiées, sont l’écueil des traitements les plusintelligents etles plus consciencieux. Neurasthénie, tropho-névrose secondaire, artério-selérose comme trait d'union, voilà le cadre de cette évolution morbide, que nos interventions opératoires nous font reconnaître, quand elles n’ont pas pour effet de précipiter la terminaison atrophique.

Avant d'opérer, et bien que le résultat cherché ne soit pas nécessairement l'amélioration de l’ouiïe, mais souvent la disparition de bruits ou de vertiges, il faut s'être assuré de l’intégrité du labyrinthe, de sa sensibilité, de sa vitalité. À ce propos, je pense qu’il ne faut point trop facilement conclure d’après ce que donne l'exploration de l'audition avec les diapasons : qui percoil ceux-ci peut fort bien ne pas entendre la parole. Ces réflexions faites, étudions les opérations indi-

quées.

4° La myringotomie dans la sclérose.

Cette notion, établie tout à l'heure, que toute opération peut n'être que préliminaire, c'est-à-dire une voie ouverte à d’autres opérations successives, nous guidera dans le choix du point de la membrane du tympan où cette première ouverture doit être faite; l'intérêt augmente si l’on réfléchit que l’incision sert souvent à l'exploration de l’état et du fonctionnement des parties profondes.

Or, on peut dire que toute la moitié postérieure de la cloison, mais son quart supérieur surtout, qui répond à la chaine des osselets et à l’étrier, est plus intéressante à connaître et à explorer que le reste.

C'est de ce côté qu'on doit agir, c’est là qu’il faut ouvrir la cloison tympanique; la région importante à voir se trouvera ainsi placée sous les yeux. J’ai dit pourquoi je tenais à ménager les fibres qui vont de l’umbo au pôle inférieur du cadre tympanal.

C'est ainsi qu’on est amené à choisir le quart supéro-postérieur du tympan comme lieu d'élection de l’incision ou de la myringodectomie initiales.

Ceci posé, je renvoie pour la technique de la première au chapitre où J'ai décrit en détails cette opération. (Voir Myringotomie, instruments, technique, etc.).

2° Perforation large du tympan — Myringectomie.

Nous avons énuméré les précautions à prendre avant l’opération ; on donnera des soins particuliers aux cavités naso-pharyngiennes; on choisira une période où toute manifestation sur ces muqueuses aura cessé. Puis, on aseptisera le conduit. L'anesthésie du tympan a été décrite; on a le temps de prolonger le bain de cocaïne, et la faculté d'aider à l'absorption en faisant une simple éraflure à la peau du conduit ou mieux du tympan, avec une pointe aseptique, ce qui rendra la cocainisation süre. Les instruments aseptisés, les pansements

indiqués prêts, le malade est placé en situation comme pour l’incision tympanique; le spéculum est introduit et le miroir éclaire le fond. Une première incision est faite le long du manche, de bas en haut; puis, une seconde parallèle à 3 millimètres en arrière; toutes deux doivent aboutir au bord supérieur du cadre ; une troisième incision coupe d'avant en arrière les deux autres et forme l'H, du manche au cadre; on essuie doucement les caillots peu abondants ; on touche légèrement avec un pinceau trempé de cocaïne au 200°; et un instant après, on porte un pinceau d’ouate dur, serré et court, trempé dans la solution de perchlorure de fer (30° Beaumé), sur le milieu de l’H en l’essuyant sur les incisions. Cuisson vive, légère réaction sans importance; et trois Jours après, à l'inspection, belle et large ouverture au-dessus du plan de l’umbo, montrant le quart supéro-postérieur de la caisse à nu, avec son contenu. Souvent, le tympan est assez résistant pour qu’on sectionne facilement un lambeau soit ovalaire, soit triangulaire au même point. Cette ouverture permet toutes les explorations et les opérations profondes reconnues utiles. Nettoyage avec l’eau oxygénée, et pansement avec la mèche d’ouate trempée de phéno-salyl au 100°. Une douche d'air a permis de constater l'absence d’exsudat avant de terminer le pansement.

3° Perforation du tympan avec l’électro-cautère.

Procédé de choix, dispositif sinple; grande rapidité d’éxéculion; moins de douleur par suite. Avec un Politzer, on a eu soin de porter la membrane vers le dehors pour que la pointe n’agisse que sur elle; on l’a séchée avec l’ouate hydrophile auparavant. On sait que la sclérose insensibilise le tissu.

Un cautère fin est porté froid au contact du tympan; en un instant il est rougi, et la fumée indique que le trou est fait; aussitôt la tige est éteinte et retirée vivement, sans toucher le conduit; quand la courbure de celui-ci est forte, on touche facilement la saillie de sa paroi inférieure.

Une cuisson vive, que l’ouale trempée d’eau oxygénée ou

de la solution de phéno-salyl froide calme assez promptement; et on panse comme précédemment.

Il faut une grande habitude et une certaine adresse pour aller vite et toucher uniquement le point voulu; c'est un simple contact qu'il faut. Avec un conduit droit, un tympan placé de face peut être détruit en entier en tournant la pointe du cautère autour du manche du marteau.

4° Perforation extemporanée du tympan au moyen de l’acide chromique.

A. — A l'extrémité d’un fin stylet coudé en baïonnette, on fait fondre quelques aiguilles d'acide chromique cristallisé, bien sec, de façon à obtenir une petite perle ronde, couleur de cire rouge; on place le spéculum, le malade assis ; on fait un Politzer pour tendre et redresser autant que possible la cloison; une raréfaction suflit; la tête est maintenue par l’aide placé à l'opposé.

Le miroir éclaire la marche du stylet que l’on porte de bas en haut au contact du segment postérieur du tympan, entre l’umbo et le bord postérieur du cadre. Le plein du stylet porte légèrement sur la partie inféricure du spéculum, pour rester fixe. La durée du contact dépend de l'épaisseur du tympan; s'il est pellucide, mince, je compte jusqu'à 10, (dix secondes) et je sens que la cloison à peine pressée cède ; alors je retire le stylet; la perforation est faite avec un peu de douleur. Si le tympan est plus épais, le contact doit être prolongé jusqu'à trente secondes au plus; il peut être assez épais pour qu'après ce laps de temps il n’y ait point de perforation effectuée. Mais une rondelle mortifiée se dessine nettement au point cautérisé; on la touche, elle est insensible; on la fend en croix, sans douleur; les volets tombent lentement par un travail consécutif d'élimination, qui a lieu sans exsudat, sans réaction, sans douleur; la section permet de faire ‘épreuve immédiate de l'audition.

Cette perforation dure assez longtemps; elle est bien régu-

lière, mais assez douloureuse parfois; le pansement antiseptique le plus léger et le plus doux est le meilleur.

En général, les tympans scléreux minces, translucides et même transparents, secs, atrophiques, sont perforés instantanément presque, d’un trou rond, sans grande douleur et sans réaction consécutive; de plus il est commun que la perforation reste telle un temps fort long, bien qu elle soit relativement peu étendue.

Les tympans épais, charnus, se réparent avec plus de rapidité, chez les sujets jeunes surtout ; en dix-huit jours tout est clos de nouveau; après un certain laps de temps on recommence; la deuxième perforation persiste parfois. Mais le bénéfice obtenu tout d'abord, bien que fort diminué, quand tout est cicatrisé, n’est pas totalement perdu; les grands sourds font une grande différence entre leur audition avant l'opération et celle qui persiste après la cicatrisation.

B. — Exploration profonde à travers l'ouverture. — Je conseille Les bains et pansements antiseptiques, et le Politzer de temps en temps; mais surtout je prolite de l'existence de cette fenêtre ouverte sur la caisse tympanique pour l’explorer de visu, et pour faire méthodiquement l'étude des obstacles profonds au bon fonctionnement de l’organe auditif.

On peut, avec un stylet fin coudé aseptisé, pénétrer dans la caisse, passer derrière le manche du marteau, l’accrocher, et l’attirer légèrement, tandis que, des yeux, on suit les mouvements imprimés à l’os et à la membrane.

De même on peut agiter la branche de l’enclume, et juger de la résistance à une poussée d'avant en arrière. Mais pour apprécier ces délicates résistances, et sentir ces légers déplaments, il faut avoir exécuté les mêmes mouvements sur le cadavre, et souvent, avant d’oser agir sur le vivant, même chez les scléreux, aux tissus fort résistants.

Plus ou moins tardive, la cicatrisation se fait le plus souvent; on a tout essayé pour l'empêcher, sans y réussir. Cependant nous avons tous des opérés qui conservent leur perforation très suffisante après plusieurs années.

C.— À quoi sert la perforation ainsi faite? — La barrière, qui s’opposait au passage des vibrations de l'air, ou les rendait trop faibles pour ébranler le reste de l'appareil, a été enlevée; l'amélioration de l’ouïe doit être grande, franche, si c'était là le seul ou le plus grand obstacle. Quand le tympan est extrêmement oblique et le conduit étroit, la vue du fond est souvent impossible.

Si l’on n’a obtenu qu’un faible bénéfice, à quoi cela tient- H ?

Sans doute à ce que les fenêtres du labyrinthe ne sont pas libres et restent peu accessibles, mauvaises conductrices des vibrations sonores aériennes; on sait que leurs tensions sont simultanées ; leurs mouvements et leur fixité marchent de pair, que la lésion cause soit à la fenêtre ovale ou à la ronde ; les deux entrées sont à la fois moins accessibles ou totalement closes.

Mais on peut savoir par l'épreuve des pressions si l'étrier est mobile : il l’est, si les pressions modifient le son crânien percu(Gellé). Nous verrons que le diagnostic des lésions qui intéressent la fenêtre ronde n’est pas facile; on y arrive par exclusion.

D. — Indications. — Le tympan sera perforé dans le cas d’épaississement, soit de ramollissement avec voussure, de relâchement partiel ou général, d’adhérences ou de tension rigide; de rétraction fixe résistant à la douche d’air; de procidence difficile à maintenir réduite en position normale, etc., et quand la trompe est imperméable.

5° Plicotomie.

Souvent l'otite à son début ballonne, fait saillir le quart supéro-postérieur du tympan; puis la sclérose vient rétracter certaines parties, indurer, tendre certaines autres; il en résulteune déformation de la région caractérisée par une saillie obliquementdirigée de l’apophyse externe du marteau au bord postérieur du cadre tympanal; si le tympan est oblique, lepli

saillant est plus visible; il masque en partie la cloison déprimée, enfoncée au-dessous, l’opacité laiteuse est accusée par le repli du tissu même; mais de face le tympan apparaît voussuré, rétracté, avec saillie du quart supéro-postérieur.

Politzer et ses élèves préconisent la section de ce pli saillant; il disparaît souvent en partie par la douche d’air qui redresse la cloison; c’est la rigidité de ce pli postérieur, lequel bascule en dedans le marteau, qui fait son intérêt; je redoute bien plus une dépression de la cloison en ce point ou des adhérences à l’enclume, etc. D’une incision, du reste, laquelle est cicatrisée quarante-huit heures après, que peut-il résulter de durable, à la période scléreuse s'entend? Une légère détente du {tympan seulement.

6° Section des adhérences du tympan — Section des brides. — Redressement des enfonçures lenticulaires en cul-de-sac. — Maintien des parties redressées.

La déformation du tympan, accentuée par la douche d’air, qui soulève les zones mobiles et creuse davantage les dépressions dues aux adhérences, indique les points où siègent cellesci. On incise le tympan de bas en haut parallèlement au manche auprès de l’infundibulum tympanique; puis, au moyen d'un fin couteau à lame coudée à son extrémité, qu'on passe par la plaie cocaïnée (2 p. 100) dans la caisse, on coupe par des mouvements de faux la bride, ou les surfaces accolées; on attire ensuite le manche du marteau en dehors pour redresser la membrane et s'assurer du décollement complet; une douche d’air doit aider à ce relèvement et le rend manifeste.

Chaque cas particulier exige certaines modifications à

ce plan général. Les Politzer maintiennent les parties écar- (ces?

T° Injections intra-tympaniques de vaseline (Delstanche).

On peut maintenir le tympan éloigné de la paroi profonde, en injectant avec Delstanche, par la trompe, de la vaseline liquéfiée au bain-marie et aseptisée.

Cet auteur recommande, on le sait, ce procédé d'injection de vaseline dans la caisse pour rompre les adhérences, dans la sclérose, sans aucune intervention; il la faut faire copieuse et énergique, suivant lui. pour réussir mécaniquement.

La sonde est placée au pavillon de la trompe et bien engagée, on visse sur la sonde le tube de la seringue, remplie de vaseline liquifiée chaude, puis on pousse avec une certaine force le liquide, dont une partie revient dans la narine; quelquefois un craquement sec annonce au patient la rupture des adhérences.

Quantaux dépression limitées, lenticulaires, en cul-de-sac, nous savons déjà les traiter par le cautère électrique, ou la perle d’acide chromique ; on peut aussi les circonserire par deux incisions parallèles réunies par une troisième en H, passant par son milieu, et toucher ce point avec un pinceau trempé de la solution de perchlorure de fer. Il y a peu de réaction en général, et la perforation produite se cicatrise en huit à quinze jours, soutenue par les Politzer doucement exécutés. Asepsie, pansements ‘antiseptiques, comme plus haut.

Si le tympan n’est pas trop épais, trop induré, devenu plan et cicatriciel, si une certaine mobilité est recupérée après l’opération, l'amélioration est possible, quand l’étrier n’est pas soudé, l'énergie du nerf labyrinthique étant conservée d’ailleurs.

Cette dernière condition seule autorise l'intervention.

8° Ténotomie du tenseur du tympan.

La section du tendon du muscle interne du marteau, {ensor lympani, sur le cadavre, amène aussitôt un relâchement du

tympan, de la chaine, libère l’étrier et avec lui le labyrinthe jusqu’à la fenêtre ronde.

Chez le sourd qui souffre de vertiges, de bruits subjectifs, celte section tendineuse est ainsi logiquement applicable, déduction pratique de ces résultats expérimentaux.

On aura éliminé les autres causes possibles de la tension et de l’enfoncement de la cloison : l’imperméabilité tubaire, la soudure des têtes des osselets à la paroi de la logette (attique), etc.; si, l’incision faite, la détente ne s’est pas produite, s’il est impossible de mouvoir le manche avec le stylet coudé, l'influence du spasme ou mieux de la rétraction du tendon et de sa gaine cellulaire devient évidente; on conclut à sectionner celui-ci.

Ce n’est point un acte sans importance; le tendon tenseur est en réalité le véritable ligament actif, agent de la tension de tout l'appareil; aussi sa section rend rarement service à l'audition; mais il n’en est pas de même, au moins au début, pour les bruits et les vertiges auditifs.

Pour ma part, J'ai trouvé plus souvent le tendon ‘atrophié que raidi et ossifié, dans les scléroses; et je ne puis oublier que, la trompe ouverte, il existe bien peu de tympans scléreux que le Siègle ne fasse pas aller et venir, c’est-à-dire que la voussure, due à la seule rétraction tendineuse, est chose rare dans la sclérose confirmée; et l’induration du revêtement de la caisse joue le premier rôle dans la raideur et l’immobilisation constatées.

Aussi la section est-elle devenue une opération un peu délaissée. Cependant quand l'insuffisance du stapédius, l’atonie consécutive aux otites, s’accompagnent, dans les cas subaigus, de spasmes violents du tenseur ou de sa contracture, par cette ténotomie, on peut à coup sûr soulager des bourdonnements et des vertiges intermittents, très rebelles, qui en résultent.

Telles sont les indications et les contre-indications de la ténotomie du tenseur. Pour la technique opératoire, la description des instruments, des procédés divers, etc., je renvoie

aux traités spéciaux; ces détails minutieux nous entraineneraient trop loin.

9° Ténotomie du tendon du stapedius.

L'étrier est mobile; sa mobilité ne dépasse pas un dixième de millimètre (Helmholtz).

Cette limite est vite franchie quand le tympan s'excave, et que les osselets sont refoulés en dedans, grâce au relâchement et à l’hypertrophie des tissus.

Un ligament actif, un tendon réfléchi et un muscle s’opposent à ce déplacement en dedans et luttent pour le retour élastique à la position d'équilibre : c’est le stapedius.

Sur le cadavre, ouvrez la caisse par la paroi méningée; pressez sur le tympan; puis faites exécuter la section du tendon du stapedius; vous sentez aussitôt que tout cède sous votre pression, et que l’enfoncement est plus notable.

Dans la paralysie faciale, le muscle de l’étrier est inerte; il ne défend plus le labyrinthe, et laisse son antagoniste, le muscle du marteau, par ses contractions réflexes, secouer et déprimer l’étrier au point de causer de la douleur, de La surdité et de provoquer même le vertige.

Si de pareils troubles résultent de la parésie du muscle, que ne doit-on pas craindre de la section de son tendon?

Les raisons qui ont conduit à sectionner le tendon tenseur doivent engager à conserver au contraire l’action du stapedius, puisqu'enfin la tendance générale des lésions, bien évidente, est vers un enfoncement de l'appareil avec compression consécutive du labyrinthe; le stapedius lutte et a lutté contre cette compression pathologique, pourquoi en faire la section? Quand ses spasmes sont l’origine des bruits qui tourmentent le patient? En tout cas, celle-ci doit logiquement être précédée de celle du tendon du tenseur; sans quoi nous créerons un état comparable au strabisme, identique à celui qui naît de la paralysie de la septième paire, avec ses suites (prédominance du tenseur).

Cependant les osselets obéissent encore plus, nous l’avons dit, à l’enfonçure du tympan ; la poussée est transmise à l’enclume par le marteau et à l’étrier par l’enclume; c’est inévitable dans la sclérose qui fait de la chaîne flexible une « tige rigide»; raison de plus encore pour ne point enlever la sauvegarde du labyrinthe, en coupant le tendon qui maintientl’étrier.

On sait avec quelle fréquence les lésions inflammatoires, suppuratives ou non, agissent sur les fonctions du nerf facial : il est admissible que le plus souvent, le nerf solide résiste et supporte certaines hyperémies, certaines compressions, tandis que les rameaux délicats qu'il envoie au stapedius sont frappés ou détruits (la parésie de la face se montre à la suite des otites suraiguës suppurées ou non).

L'action curative des sections du tendon du muscle tenseur n’est peut-être expliquée que par cette parésie ; la compression du labyrinthe, en ces conditions, serait empêchée par cette ténotomie; mais il en est d’autres.

Il est certain que dans le cas de larges perforations avec conservation du quart supéro-postérieur du tympan, on soulage les patients de leurs bruits et de leurs vertiges par cette seule section du tenseur.

L'insuffisance du stapedius est à mon avis fort à redouter et à soupconner à la fin des otites graves et longues; et, loin d’en sectionner le tendon, je lui donnnerais de la tonicité par l’action des courants appliqués à l'instar de Duchenne de Boulogne.

Supposons l’étrier mobile, et la fenêtre ronde close; n’estil pas à craindre que cette section du tendon du stapedius ne devienne l’origine de troubles labyrinthiques par suite de cette suppression d’un élément de protection du labyrinthe? Cela ne s’observe-t-il pas en clinique ?

Le rôle de l’enclume comme organe de transmission des pressions tympaniques et des actions du tenseur est trop évident pour que l’on ne soit pas amené à penser à sa disconnexion, à son extraction plutôt qu’à toute autre opération, quand le tympan est perforé.

Cette critique n’enlève rien de la valeur des faits d’amélioration et de guérison observés par Kessel surtout; mais ils ne sont pas nombreux.

IL est bon également de rappeler après quelle succession d'opérations inefficaces Kessel a terminé par la section stapédienne, avec succès du reste; sans doute l’étrier était soudé.

Pour la technique, il faut l’étudier, ainsi que la description des instruments nécessaires, dans les traités spéciaux; nous tenions à exposer en détail les indications et les contre-indications de ces délicates opérations.

10° Extraction de l’enclume — Section de la branche stapédienne de l’enclume.

Placée dans la chaîne entre deux osselets maintenus par des tendons, l’enclume n’est tenue qu’au niveau de ses deux Jointures très lâches, on le sait ; aussi, des trois osselets, est-ce celui qui se désarticule et tombe avec le plus de facilité par l’action des processus pathologiques de la caisse.

Cette chute entraine la surdité, le trait d'union entre l’organe chargé de la récolte des vibrations (le tympan) et celui qui les perçoit (le labyrinthe) étant rompu.

Une lésion fréquente est l’accolement, avec ou sans adhérence, du tympan à la branche descendante de l’enclume. Alors, si l’étrier est mobile, le labyrinthe reçoit, sans intermédiaire élastique, les secousses et les chocs dus aux ébranlements du tympan qui fait corps avec l’étrier; de là des troubles moteurs et sensitifs intenses qu’une intervention peut modifier avantageusement, que la plicotomie soulage.

Cette soudure peut exister avec les bords d’une perforation, puisque ces lésions succèdent aux otites suppuratives.

J'en ai dessiné un bel exemple dans le Tome I des Travaux du Laboratoire de Physiologie (1885).

Nous disions tout à l'heure à propos de la section du tendon du muscle interne du marteau, que sa rétraction n’est pas la seule cause de l’enfoncement tympanique; en effet, si

l'on sectionne sur le cadavre l'articulation incudo-stapédienne, la caisse ouverte du côté du crâne, on s’aperçoit que les osselets, même écartés l’un de l’autre avecle stylet, reviennent au contact, à moins de grands efforts et de délabrements; et cela est encore plus net si l’oreille est scléreuse.

Mais le retour au contact de l’enclume et de la tête de l’étrier se produit aussi, le tendon du tenseur sectionné.

Pour délivrer l'étrier de ces pressions, l'extraction de l’enclume se trouve indiquée ainsi, soit la section de sa branche descendante.

Cette dernière opération serait certainement une excellente solution du problème, s’il était toujours facile d'opérer et de saisir l’osselet.

Le tympan est largement ouvert dans son segment postérieur et le plus haut possible ; la branche de l’enclume est sous les yeux; avec le sécateur de Delstanche, on accroche (temps très délicat) la branche au-dessus de l’étrier, et d’un coup on la fracture. Toute transmission cesse ; et la compression du labyrinthe n’est plus possible ; les bruits et les vertiges sont très améliorés; mais le résultat est mauvais au point de vue de l'audition, quand le tympan s’est refermé et cicatrisé. A ce propos, il est bon de rappeler que beaucoup d'individus ne se préoccupent que très secondairement de l’ouïe, et réclament surtout d’être délivrés de leurs tintouins agacants, affolants.

De toutes les opérations qu’on exécute sur la caisse dans le but de soulager le labyrinthe, c’est en réalité la plus logique, et celle qui fait le moins de délabrements.

Quant à l'extraction de l’enclume isolément, elle est relativement facile ; une fois la séparation faite de l’étrier et de la branche stapédienne par une section inter-articulaire, avec un levier (de Bezold), on luxe l’osselet; et on l'extrait soit avec l’anse du polypotome, soit avec l'instrument à anse métallique plus petite, que j'ai fait construire sur le même type que le sécateur de Delstanche; cette opération est très vivement faite chez les anciens otorrhéiques à perforation tym-

panique large. Mèmes précautions antiseptiques déjà décrites, avant, pendant et après l'opération.

On n'oublie pas que l’on doit, en somme, opérer en deux temps: 1° ouverture large du tympan; 2° section ou luxation et extraction de l’osselet.

Je persiste, après bien des années, à conserver cette opération, surtout quand l’étrier n’est pas fixé totalement, que la fenêtre ronde soit libre ou non; au point de vue du soulagement des bruits subjectifs, je lui dois autant sinon plus qu'à l'opération suivante, toutes deux étant réservées aux cas que n’ont pu améliorer en rien les méthodes de douceur longtemps appliquées.

41° Excision et ablation en totalité du tympan, du marteau et de l’enclume.

Nous avons déjà dit combien la cicatrisation rapide du tympan, après les opérations qui s’exécutent dans l’intérieur de la caisse, enlevait d’espérances et affaiblissait les résultats les meilleurs.

L'opération radicale, préconisée par Sexton, extirpe tout l'appareil de transmission devenu un obstacle à celle-ci, et a la prétention d’obvier à cet inconvénient grave.

Cette opération résume toutes celles que nous venons d’exposer et dont nous avons autant que possible montré les indications et les contre-indications : section circulaire qui détache Le tympan du cadre, section du tendon tenseur; section inter-articulaire de l’étrier et de l’enclume; section des ligaments du marteau ; extraction du marteau; extraction après luxation de l’enclume. Successivement, en une seule séance, toutes ces petites opérations sont exécutées ; Ja caisse est ouverte largement; l’étrier reste seul avec son tendon stapédien.

Cette complète énucléation de l'appareil conducteur est surtout indiquée dans le cas d’otorrhée; et elle a alors pour but d'extraire les parties cariées, de mettre à jour les parties profondes de la caisse, et d’en permettre le traitement direct

(caries, fongosités, etc.); on guérit ainsi des suppurations interminables.

Dans la sclérose auriculaire, le but est tout autre ; on veut améliorer une surdité grave, qui a résisté à tout.

Le patient se soumet à ce traitement chirurgical dans l’espoir d'entendre. Dans quelle mesure cet espoir peut-il être partagé par le chirurgien ?

En définitive, c’est l’état de la sensibilité du labyrinthe qui domine toute la question.

J'ai déjà dit ce que je pense de la valeur des résultats de l’audition des diapasons à ce point de vue. Ce n’est point le lieu de discuter ce diagnostic.

Il n’y aura point d'opération à tenter, si le labyrinthe est jugé impuissant à percevoir.

De plus, l’opération radicale, la plus strictement radicale, (on a excisé le cadre, ou raclé le sillon du cadre tympanal) n'empêche pas le tympan ou une membrane de se reformer au niveau de l’ancienne. Certes, on peut la détruire encore. Cependant il arrive que malgré cette néo-membrane le bénéfice reste souvent des plus nets (Burnett, Sexton).

Quant au soulagement des sensations subjectives, sonores, vertigineuses, de tension, etc., c’est un résultat ordinaire de cette large opération qui isole l’étrier et supprime toute compression labyrinthique: c’est pour le patient une véritable délivrance.

L'indication est alors précise ; et si la platine est encore mobile ou mobilisable, cette décompression, par le fait de l'opération radicale est certaine, et l’amélioration des souffrances du sujet peut être affirmée et promise, tandis qu’on fera des réserves au regard de l’audition.

Pour la technique opératoire, je renvoie aux livres spéciaux. Nous reparlerons de cette opération à propos du traitement de l’otorrhée.

12° Mobilisation directe de l’étrier.

Petites ou grandes, les opérations décrites, ainsi que le Politzer, et le cathétérisme, ont pour but final de rétablir la mobilité de l’étrier, comprimé et fixé plus ou moins directement par les lésions.

L'indication de rendre mobile la platine de cet osselet est donc des plus communes. Jusqu'ici, c’est indirectement que l'opération arrive à le libérer, à le dégager; mais on peut agir directement sur lui pour l’ébranler et le délivrer de ses entraves; dans le premier cas on fait l’opération de la mobilisation de l'étrier; dans le second, on opère le désenchatonnement (pour celui-ci, voir Otorrhée).

Pour transmettre les sons, pour propagerles sons graves, ou, plus scientifiquement, pour que les vibrations d’une certaine amplitude (sons graves) puissent pénétrer dans Le labyrinthe (les sons aigus passent facilement par les solides), il faut que la platine de l’étrier soit suffisamment dépressible, ce qu'elle doit, à l’état sain, à deux conditions : 1° à son ligament orbiculaire flexible, 2° à la fenêtre ronde simultanément et également élastique et flexible.

Quand le Politzer, redressant la membrane du tympan, améliore l'audition, c'est bien le résultat de la mobilité rendue à l’étrier; mais c’est aussi la certitude que l'état de la fenêtre ronde permet ce mouvement de restitulio ad integrum.

Quand les signes indiquent la fixité de l’étrier; quand ni le Politzer, ni la raréfaction, ni les oscillations directement imprimées au manche du marteau, ni la perforation du tympan, ni la section du tendon tenseur, ete., n'ont rien produit, et que de visu on s’est assuré qu'aucune prolifération de la muqueuse tympanique, fongueuse ou scléreuse, n'enserre, n'enlize l'étrier, bien nettement saillant et dégagé, visible dans la perforation large du tympan, on se trouve dans les conditions d’une indication précise de tenter la mobilisation