CHAPITRE II

PAR

M. E. GELLÉ

Membre de la Société de biologie.

Nécessité d’une thérapeutique générale.

L'importance prépondérante des soins topiques et des actions thérapeutiques locales, des interventions directes manu armata, leur grande supériorité ne fait doute pour personne; cependant aucun de nous, au cours de l’examen d'un individu consultant pour une affection auriculaire, n'oublie de s’'enquérir des conditions organiques, physiologiques et pathologiques générales du patient; chacun de nous s’efforce de connaître ses tendances morbides individuelles ou familiales, sa constitution, l'influence du métier, du climat, des traitements subis, etc.

En plus des soins directement appliqués sur l'oreille malade, une thérapeutique générale est reconnue nécessaire, née de rapports éliologiques réciproques des divers organes et de l'influence naturelle des milieux de l’économie ; le médecin ne peut méconnaître ces relations pathogéniques et négliger d’en tenir compte dans ses prescriptions et ses conseils.

Aussi bien l'étude de la pathologie auriculaire, peut-être

plus qu'aucune autre, expose le tableau complexe des influences diathésiques, des maladies antécédentes, des infections générales, de l'évolution organique même, sur l'origine et la marche du processus otitique.

La clinique montre sa subordination fréquente aux divers états morbides généraux ou locaux, qu'ils soient primitifs ou secondaires.

De là découle la nécessité d’une thérapeutique générale des affections auriculaires.

Pour l’exposer, j'ai pris et classé des types cliniques otologiques bien tranchés; et je ne les ai plus envisagés en auriste seulement, en spécialiste, à titre de mal local, mais comme détermination actuelle de maladies plus générales, ou comme origine de complications d’une portée plus grande, et d'actions morbides à distance.

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Prophylaxie.

Tout d'abord étudions l’ensemble des moyens prophylactiques à employer pour sauver l'oreille dans les affections aiguës.

Les fièvres éruptives et autres n'offrent-elles pas dans leur cours, ou à leur suite, des lésions otiques, souvent bilatérales? Des soins particuliers indirects, appliqués à propos, agissent alors à titre préventif, et méritent ainsi d’être signalés et recommandés aux praticiens comme des moyens de grande valeur : prévoir, c’est prévenir. À ce point de vue, les irrigations nasales détersives et antiseptiques si justement recommandées par Guye, d'Amsterdam, dans la rougeole, la scarlatine, la grippe et autre maladies infectieuses, ete., au Congrès de Bâle, ont été un progrès sérieux et sont devenues classiques partout.

De même, il est bon de recommander aux parents de porter souvent les enfants malades à bras, pour ne pas prolonger

le décubitus, qui porte les exsudats inter-tubaires vers les oreilles moyennes, et d'enlever ceux-ci fréquemment au moyen de la douche d’air lancée avec la poire de caoutchouc par une narine, l’autre restant ouverte (moucher artificiel).

De même, je n'hésite pas, en pleine scarlatine angineuse avec délire et gène considérable de la respiration causée par le gonflement énorme des amygdales, à enlever une au moins de ces glandes pour rétablir la respiration et à lancer directement dans la gorge de l’enfant, qui ne sait pas se gargariser, des jets d’eau de seltz, avec le siphon ordinaire, au tube duquel on ajoute une canule de gomme suffisamment longue (45 centimètres). Rien de plus résolutif que ces douches froides, et rien de plus sauveur pour les deux oreilles dans cette maladie qui fait tant de sourds, tant d’otorrhéiques, tant de sourds-muets.

Chez l'adulte, la prophylaxie des affections otiques ou de leurs récidives possède beaucoup d’autres modes d'action; ainsi l’hydrothérapie rend les muqueuses nasales moins susceptibles et les catarrhes auriculaires et leur suite (bourdonnements, vertiges) moins fréquents.

Le mariage, la grossesse, l'allaitement peuvent être déconseillés à des patientes atteintes de surdité avec tendance scléreuse. C’est le domaine de l'hygiène que nous côtoyons : le choix d’une profession, d’un climat, d’un séjour passager ou habituel n’est pas une prédisposition négligeable dans certaines tendances aux affections otiques, héréditaires ou acquises. L'aggravation du trouble auditif ou son atténuation au contraire en dépendent souvent.

Mais, dans l'enfance, la prophylaxie doit être sérieusement instituée; elle aura à lutter contre les causes de surdi-mutité.

Le médecin auriste peut être consulté, d’autre part, par une famille qu’une surdi-mutité ou une affection destructive de l’ouiïe a fortement inquiélée déjà; et le traitement prophylactique devra être judicieusement établi, à propos d’une deuxième grossesse où d’un nouveau-né.

Les surdités congénitales par hérédo-syphilis, tuberculose,

par infection microbienne du fœtus au cours de la grossesse (streptocoque, staphylocoque, pneumocoque, etc.), sont hors de notre prévision en général, mais non absolument dans les grossesses nouvelles.

Il n’en est plus de même après la naissance.

Les oculistes nous ont montré l'urgence et les bienfaits des soins immédiats donnés à l’enfant qui vient de naître dans certaines conditions connues ou à supposer; et J'étendrai pour ma part les lavages antiseptiques des yeux, si utiles à ce moment, aux fosses nasales et aux orifices des oreilles.

Les voies d’hétéro-infection au passage vaginal ou par les eaux souillées de l’amnios seront pour l'oreille comme pour les yeux minutieusement inspectées, et aseptisées. D'autre part, les infections du nourrisson par le lait du sein sont aussi connues et je ne puis que les signaler ici. Les hétéro-infections de l'allaitement artificiel sont, on le sait, redoutables ; le Jait devra ètre choisi et pasteurisé, et l'eau du coupage bouillie, etc. ; la surveillance doit redoubler dans une famille dont un enfant a déjà offert des affections graves des oreilles.

En effet, la plus active des infections est encore celle qui résulte des auto-infections qui naissent d’une alimentation insuffisante ou défectueuse (indigestions fréquentes, putréfaction des aliments); d’où entérite, gastro-entérite aiguë ou chronique; par suite dénutrition extrême, auto-infection, (bacterium coli commune), athrepsie de Parrot, elc.

L'oreille est touchée dans ces cas d’une facon indirecte ; elle suppure facilement dans les cachexies (parotidites infecüeuses, Karlinsky, Quinquaud, Gellé), et les diathèses ont beau jeu dans de pareilles conditions.

À l'infection gastro-intestinale on doit ajouter celle par les voies respiratoires. [ci le mécanisme apparaît plus simple et plus direct. Les rhinorrhées, les bronchites, ete., sont l'origine de complications otiques graves extrêmement fréquentes de l'enfance, du premier âge. Les oreilles doivent être surveillées alors avec grand soin, et l’asepsie des voies nasopharyngées et buccales exécutée avec la plus grande ténacité.

En effet, les streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, causent les otites et les otorrhées qui font les sourds-muets à cette deuxième phase de la vie (Widal, Moos, Netter, Gradenigo).

Ainsi, que ce soit par propagation ou par suite d'infection générale, les deux oreilles sont à cet âge très souvent atteintes par les processus infectieux, soit intestinaux, soit des voies de la respiration, d’où naît l'infection générale.

Enfin, les infections peuvent aussi s'étendre de la peau (plaies, impétigo, gourmes, etc.), par le conduit à l'oreille moyenne, et les soins de toilette doivent être redoublés dans toutes les pyodermies (Marfan), si fréquentes chez l'enfant. C’est une porte de plus ouverte à l'infection de l’organe de l’ouie.

Or, l'oreille est l'organe qui suppure le plus facilement, ainsi que Træltsch l’a montré le premier.

Le développement du rocher et du temporal, de l’apophyse mastoïde, prédispose jusqu’à six ans aux affections osseuses graves de l'oreille et de la mastoïde. et aux déterminations otiques des infections générales; alors, c'est sur le périoste et l’os que le processus évolue.

La grande tendance que l’orcille a à suppurer dans toutes les cachexies et dans les infections générales, les suites de ces lésions destructives dans l’enfance, pendant l’allaitement, le sevrage, la dentition, la surdi-mutité qui menace, l’athrepsie et ses manifestations infectieuses épuisantes qui sont si communes, expliquent le développement que j'ai donné à ces notions de prophylaxie précoce; j'ai voulu insister sur ce point que l'invasion si menaçante ne pénètre aussi loin que parce que le terrain a été rendu propice au développement des bactéries et impuissant à supporter les toxines produites; J'ai voulu montrer qu'on peut agir avec succès, en préparant de longue main l'organisme à la lutte.

L'organe de l’ouie paie un lourd tribut à la pathologie infantile, par l'oubli ou le mépris des lois les plus simples de l'hygiène du premier âge.

Traitement général des affections otiques aiguës.

Après la prophylaxie, vient le traitement général des affections aiguës de l'oreille. Primitives ou secondaires, elles bénéficieront de la médication interne, d'autant plus et plus vite que l'otite sera proche du début. Associé à une action topique décisive, prompte, ce traitement aidera véritablement à juguler le processus.

La poussée fluxionnaire peut disparaître, la suppuration ètre évitée et la terminaison par résolution acquise par le concours des moyens généraux et des interventions locales.

Le médicament par excellence de l’inflammation aiguë auriculaire est le sulfate de quinine. Donné à doses élevées, fractionnées (05,75 à 1 gramme par Jour), ilestantiphlogistique et calmant anesthésique; il décongestionne la tête, éteint la fièvre; il est aussi supérieur dans les maladies infectieuses.

En général, dans l’influenza, on a tiré un excellent parti de l'antipyrine; dans les formes otitiques, si douloureuses, c'est un remède sûr; il s'adresse à la fois à la céphalalgie, à l’otalgie et à la fièvre; il est d’un maniement facile, même chez l’enfant.

Le grand bain tiède est chez celui-ci encore un sédatif excellent de la fièvre et de la douleur locale.

Dès 1879, j'ai recommandé, dans l'otile aiguë catarrhale, en un mémoire lu à la Société de médecine pratique de Paris, l'infusion de % grammes de feuilles de jaborandi dans 125 grammes d’eau.

La pilocarpine est aujourd'hui couramment ordonnée dans le même but; son action sudorifique provoque une crise résolutive et une détente salutaire.

Chez certains adultes, le calomel, associé à l'opium, a donné d'excellents résultats à doses fractionnées.

Dans l’otite aiguë rhumatismale, le salicylate de soude est

bien indiqué; son action calmante est rapide; mais on peut lui reprocher de provoquer des bourdonnements d'oreille énervants, et une excitation sensible du cerveau. Les bromures alors feront mieux; l’ergotine surtout trouve là son emploi; une seringue de Pravaz d’ergotine Yvon, par exemple, une ou deux fois par jour, abaisse la fièvre et diminue l'intensité de l’hyperémie. Mais, dans bien des cas, la digitale et ses alcaloïdes rendent ici de grands services dans les otites secondaires de la pneumonie, de la pleurésie, des grandes pyrexies, soit seuls, soit associés au sulfate de quinine.

L'indication des opiacés est plus restreinte, mais parfois impérieuse dans les crises à forme névralgique, avec vomissements qui marquent le début de certaines otites.

On est bien forcé d'y avoir recours chez les sujets qui refusent la paracentèse tympanique.

Je ne veux pas oublier, dans la défervescence des affections otiques aiguës, les bons effets des préparations d’aconit, signalés depuis longtemps par Turnbull.

Je note l'utilité de l’antisepsie intestinale, que je mets sur le même plan que celle des fosses nasales et de la gorge (calomel, benzo-naphtol, purgahfs).

Dans l’otite goutteuse, on doit agir énergiquement; au traitement topique on joindra l'emploi du spécifique reconnu, du colchique, où de la colchicine si facile à manier; le salicylate de soude à fortes doses peut être suffisant, s’il ne fatigue pas trop le sujet par les bruits qu'il éveille; une sangsue auprès du méat enlève parfois la douleur.

Cette thérapeutique est celle du passé, on peut augurer mieux de l’avenir.

En effet, les bases de la thérapeutique sont aujourd’hui profondément changées, conséquences des découvertes de la microbiologie.

Depuis que l’inflammation et l'infection, la suppuration et l'infection sont choses connexes, les modes de traitement se sont unifiés, simplifiés et concentrés dans les formes multiples

de l’antisepsie et de l’asepsie, au grand bénéfice de la thérapeutique locale.

Mais l'étude des microbes pathogènes, de leurs fonctions, l'isolement des toxines, la connaissance de leurs activités par l’expérimentation, puis la découverte des propriétés bactéricides des humeurs ont conduit à la sérothérapie.

Les travaux de Chauveau, Bouchard, Charrin, Roger, Buchner, Richet et Héricourt, Behring, Beumer, Peiper, RouxetChamberland, Duclaux, Katz, Baginsky, Ehrlich, Küssel, Flügge, Gamaleïa, Foa, Grohmann, Fodor, Nissen, Chantemesse, etc., etc., ont établi les bases de la doctrine actuelle de l'immunisation, des vaccins et de la sérothérapie.

Le médecin auriste a suivi avec attention le magnifique développement de cette science bactériologique expérimentale.

Sans doute, le moment est proche où nous posséderons le sérum capable de combattre et de détruire les infections streptococciques, staphylococciques, pneumococciques, etc., etc., et les autres microbes pathogènes reconnus.

Des plus récents travaux, de ceux de Bouchard et de Charrin surtout, il résulte que les fonctions biologiques et le développement des bactéries, ainsi que leurs produits ou toxines, sont profondément modifiés et influencés, atténués ou supprimés par le milieu de culture et par l’état du système nerveux du sujet. Les réactions de l’économie, la vigueur de la constitution luttent avec avantage contre l'infection et contre l’intoxication microbiennes.

D'ores et déjà, on aperçoit l'utilité des moyens thérapeutiques capables de relever les forces, de rendre le milieu organique mauvais terrain de culture et réfractaire aux activités ennemies, enfin d'accroître le phagocytisme et d'amener l’immunité.

Les maladies infectieuses de l’oreille sont trop nombreuses pour que ces notions ne soient pas retenues par le médecin auriste.

Traitement des affections chroniques.

Parmi les affections chroniques auriculaires, un type clio) Se 4 ? r nique, bien tranché, se présente tout d’abord, le plus répandu, le plus populaire, c’est l’otorrhée.

À. — OTORRHÉE

A. — Dans l’otorrhée, en dehors des conditions locales évidentes dont le traitement ressortit au spécialiste, et qui entretiennent la suppuration,on ne peutse refuser d’admettre l’action de causes générales qui créent une plus grande réceptivité de l'organisme pour l'infection; c'est un mode inférieur de vitalité de celui-ci, soit primitif, prédisposant, soit consécutif et né de l'infection même par l’activité de ses toxines.

Le traitement local détruit les colonies et le sol pathologique sur lequel elles se multiplient; les antiseptiques arrètent et empêchent leur évolution et les sécrétions toxiniques; ils créent un milieu de culture défavorable.

Le traitement général, bien moins actif, a pour mission de rendre les humeurs bactéricides et de relever les forces vitales.

L'hygiène et la thérapeutique combineront leurs efforts pour assurer le triomphe de la défense.

B.— Nulle part cette subordination de l’affection locale à une cause générale n’est plus évidente que dans l’oforrhée syphilitique; on voit en effet celle-ci résister à d’habiles soins topiques, et céder rapidement et totalement aux médicaments spécifiques, dès que l’origine du mal est soupçonnée. L'otorrhée hérédo-syphilitique exige de plus l’adjonction de soins généraux : allaitement prolongé, régime reconstituant, les toniques, puis les cures d'eaux minérales, salines, chlorurées sodiques ou arsenicales et sulfureuses ({a Bourboule, Challes,

Brides, Acqui, Amélie, Barèges, Kreutznach, ete.). Ges cures thermales ont le défaut de ramener parfois l’otorrhée ; il faut en surveiller l’action excitante.

En général, on doit défendre les bains de mer dans l’otorrhée; le climat maritime ne vaut guère mieux à ce point de vue, bien que l’état général des enfants s'améliore ostensiblement.

C. — Otorrhée diabétique. — L'influence remarquable des altérations du milieu organique sur les infections et intoxications microbiennes apparaît encore clairement dans l’otorrhée des diabétiques; sur les constitutions affaiblies, aux périodes de l'épuisement et de l'autophagie, les invasions bactériennes sont possibles. Aux agents de la suppuration peuvent s'ajouter le bacille du côlon, celui de la gangrène gazeuse, les artisans de la mortification rapide des tissus; tout traumatisme, tout choc nerveux peut mettre en évidence ces fonctions bactériennes redoutables et l’activité de leurs toxines.

On traitera énergiquement la glucosurie, en faisant succéder de quinze en quinze jours au régime de Bouchardat soit l'antipyrine (2 gr.), soit le sulfate de quinine (05,30), soit le bromure de potassium. La suralimentation est de toute utilité et l'alcool et le vin doivent être pris largement.

La campagne, l'exercice au grand air sont les conditions nécessaires de guérison.

D. — Olorrhée qoutteuse. — Chez les goutteux, fils de goutteux, les otorrhées consécutives aux pyrexies, etc. de l’enfance sont graves et interminables. Au traitement local on ajoutera, suivant le cas, les toniques, l'hygiène, et rarement le médicament spécifique (co/chicine), sinon dans les crises aiguës.

Chez les dégénérés de la diathèse, c'est la cure sulfureuse pyrénéenne ou saline (Areutznach, Salins, Brides) qu’on devra conseiller plutôt que les thermes de Vichy, Karlsbad, ete. Au contraire, c'est à ces dernières qu'il faudra envoyer les otorrhées des adultes et des vieillards, dues à des dermites,

à des séborrhées, tantôt sèches, tantôt humides, d'origine arthritique.

La médication arsenicale est recommandée dans tous ces cas (eaux naturelles ou préparations pharmaceutiques). Faut-il répéter que les catarrhes naso-pharyngiens, les flux muqueux concomitants seront traités en même temps que les surfaces cutanées péri-otiques seront aseptisées.

E.— Otorrhée tuberculeuse. —L'otorrhée est fréquente chez les tuberculeux ; la tendance ulcérative, destructive de ces lésions, montre assez la déchéance des forces de l'organisme, et combien une thérapeutique reconstituante estindiquée. On sait les médications nombreuses par lesquelles la tuberculose est combattue ; les glycéro-phosphates, V'huile de morue, la suralimentation, la viande crue; puis l'habitation à la campagne, dans une station élevée (Saint-Moritz, Ragatz, Davos, ete.); les eaux du Mont-Dore, de la Bourboule, en France, ainsi que les chlorurées sodiques et calciques, les sulfureuses légères, les salines, les arsenicales de tous les pays, suivant la forme de l’évolution morbide, excitable ou torpide.

Notons cependant l'apparition possible d'une otorrhée après une cure sur les hautes vallées, à Davos, par exemple, ou après une saison au Mont-Dore (Gellé).

La sérothérapie donnera-t-elle des résultats?

C’est la médecine de l’avenir.

F. — L’otorrhée, chez les petits enfants au sein, peut être tuberculeuse ou hérédo-syphilitique; l’état connu des générateurs sert de guide dans le premier cas; la résistance aux soins topiques conduit à essayer le traitement spécifique dans le second : il est rapidement alors suivi d'amélioration déci sive.

Mais souvent, on doit reconnaître dans le mauvais état de santé, dans l'épuisement de la mère, dans l’allaitement insuffisant ou toxique, la cause d’entretien de l’écoulement; on change de nourrice, et les gourmes du pavillon, la séborrhée du conduit, l'écoulement puriforme si tenaces disparaissent vite; nous avons déjà parlé des soins hygiéniques de l’allaitement artificiel et des effets préventifs d’une bonne alimentation à cet âge.

G.— Otorrhée scrofuleuse. — D'autre part, chez les enfants scrofuleux où l'otorrhée se complique d’engorgements ganglionnaires et de catarrhes du rhino-pharynx, avec ou sans végétations adénoïdes, la médication interne vient heureusement en aide au traitement topique fondamental de la muqueuse et de l'oreille.

Les ferrugineux, l'arséniate de soude allié au vin de quinquina, aux amers, les glycéro-phosphates, Vhuile de foie de morue; puis la campagne, les eaux minérales salines (Areutznach, Ischl, Brides, Salins); les chlorurées sodiques (/a Bourboule, Uriage, Saint-Moritz, Saint-Gervais); les ferrugineuses, les arsenicales (Mont-Dore), les sulfureuses (Acqui, Challes, Saint-Honoré, Allevard, Cauterets, ete.) remplissent au mieux l'indication de relever l'organisme.

J'ajoute qu'aucun traitement topique sérieux ne peut être fait chez les enfants, aux stations thermales, à moins de bien connaître l’état de la lésion auriculaire et les procédés de l’otiatrique.

H. — Otorrhée des nourrices. — L’allaitement sera déconseillé ou rapidement supprimé chez les femmes otorrhéiques ; certaines voient leur écoulementreparaître à chaque grossesse.

L'allaitement aggrave la maladie otique, provoque l’infection et des complications graves; en tout cas, c'est une condition de sa persistance par l'épuisement consécutif.