C. — DERMATITE EXFOLIATRICE CHRONIQUE

Le début est en général lent et apyrétique, l'infiltration cutanée est précédée par une période eczématiforme longue. La maladie dure plusieurs années; la mort est fréquente.

D. — DERMATITE EXFOLIATRICE AVEC ATROPHIE OU PITYRIASIS RUBRA D'HEBRA

Début par des plaques eczématiformes qui s'étendent. Les symptômes sont pendant quelques mois ceux de la forme

précédente. Puis survient la phase d’atrophie cutanée et de troubles trophiques profonds. La mort est de règle.

Nous laissons en dehors de ce tableau la dermatite exfoliatrice des nouveau-nés de Ritter von Rittershain, mal connue en France. Il semble probable (Besnier) qu'on a confondu sous ce nom une série d'affections cutanées n'ayant de commun que la rougeur et la généralisation.

Le résumé symptomatique que nous venons de donner doit être complété par quelques détails. On observe, et surtout dans les dermatites chroniques ou subaiguës sans atrophie, des complications cutanées : pustules, furoncles, anthrax, adénopathies profondes, phlegmons, diverses lésions des muqueuses ouvertes : conjonctivite, coryza, et des altérations viscérales : arthrites, cardiopathies, paraplégies.

Si le pityriasis rubra est habituellement mortel, les formes non atrophiques guérissent assez souvent. Des troubles intestinaux, pulmonaires précèdent la cachexie. Du reste, l’étude des causes qui amènent la mort mériterait d'être reprise. La tuberculose est commune, mais on ne peut s'étonner de l’observer chez des malades dont la résistance organique est diminuée et qui séjournent pendant des années dans le milieu infecté de l'hôpital.

Pathogénie.

Nous n'avons pas encore parlé des poussées d'infiltration dermique générale et d’exfoliation qui peuvent survenir au cours de grandes dermaloses, eczéma, psoriasis, pilyriasis rubra pilaire, dermatoses bulleuses chroniques, lichen plan. Elles simulent la dermatite exfoliatrice : cependant l’extension cutanée n’est pas universelle, quelques îlots de peau saine persistent, la régression se fait, quelle que soit l'étendue des lésions, comme dans les formes vulgaires limitées.

TRAITEMENT DES DERMATITES EXFOLIATRICES. 81

Sous le nom d’herpétides exfoliatrices, Bazin a décrit de véritables dermatites exfoliatrices, consécutives aux mêmes dermatites universelles, avec exfoliation générale, non susceptibles de régression, amenant la mort comme les formes primitives. Leur existence n’est pas contestée, on les décrit aujourd'hui sous le nom de dermatites exfoliatrices secondaires.

Sont-elles réellement indépendantes de l'affection originelle? On se le demande pour le pemphigus foliacé ; quant à l’érythrodermie mycosique (Besnier, Hallopeau), qui a été jadis classée comme herpétide exfoliatrice, elle présente tous les caractères histologiques du mycosis fongoïde et ne peut en être séparée.

D'autre part, il se peut que certaines dermatites exfoliatrices vraies soient limitées à leur origine etsimulent l’eczéma, le psoriasis, ne devenant typiques qu'à une période avancée.

Si, exclusion faite de ces cas, il restait des exemples de dermatite exfoliatrice secondaire vraie, on pourrait leur attribuer une genèse analogue à ces lésions du rein cataloguées sous le titre néphrite parenchymateuse, qui sont consécutives à une néphrite scarlatineuse, typhique, a frigore. L’altération cutanée ne serait plus eczémateuse, ni psoriasique. De même la néphrite parenchymateuse est le terme commun de lésions initialement différentes.

La pathogénie des érythrodermies exfoliantes primitives s’est trouvée éclairée par la découverte de l’origine hydrargyrique de certains érythèmes scarlatiniformes, même de dermatites exfoliatrices subaiguës ou chroniques. On a constaté que chez certains sujets d’une sensibilité particulière, l'absorption par voie digestive, cutanée, sous-cutanée d’une dose extrèmement faible de mercure, de 1 centigramme de sublimé par exemple, pouvait provoquer la rougeur, puis l'exfoliation générale de la peau. Entre ces faits et les cas spontanés, aucune différence clinique ne peut être relevée.

D’autres agents toxiques, employés à titre médicamenteux, peuvent provoquer l’érythème scarlatiniformé. Signalons la quinine, l’opium, la morphine, l'iodure de potassium, l'acide

salicylique, le chloral, la belladone. L'évolution n’est pas toujours aussi régulière que dans la forme mercurielle; l’exfoliation est légère et passagère. Ces corps ne donnent d’ailleurs pas naissance, semble-t-il, aux dermatites exfoliatrices prolongées.

La tuberculine, entre autres accidents cutanés, a provoqué l'érythème scarlatiniforme. Il est ainsi certain que les toxines ‘microbiennes peuvent agir comme les poisons cités plus haut, et il ne parait plus surprenant aujourd’hui d'observer parfois au début des dermatites exfoliatrices des phénomènes d’infection, locaux (angine, endo-péricardite) etgénéraux. Certains faits ont été attribués à des suppurations restées latentes, telles que des lésions péri-utérines.

Comme dans l’intoxication hydrargyrique, la dose du poison importe peu dans les infections; ce n’est pas dans celles qui sont le plus graves, où les toxines sont, à priori, plus abondantes, que les lésions cutanées s'observent de préférence : le terrain, la susceptibilité de l'individu jouent le rôle essentiel.

Faut-il faire, dans l’étiologie des dermatites exfoliatrices, une part aux auto-intoxications? Sans doute; celles-ci sont du reste souvent le fait de fermentations saprophytiques. Elles expliqueraient assez bien les formes prolongées. Mais nous savons, par l'exemple des érythrodermies mercurielles, que l'altération cutanée peut persister bien longtemps après l’élimination complète du poison.

En résumé, c’est l’intoxication sous toutes ses formes que nous trouvons à l’origine des érythrodermies exfoliantes. Mais d’où vient cette sensibilité personnelle qui se traduit par de graves lésions cutanées? On ne peut guère admettre l’action directe du corps toxique sur la peau : cette action est trop intense, trop longue, le poison est en trop faible quantité. On peut choisir entre deux hypothèses. L'une, qui est indiquée par la plupart des auteurs, admet un trouble du système nerveux, central ou périphérique. Les altérations cutanées seraient d'ordre tropho-névrotique.

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Mais est-il nécessaire de faire intervenir le système nerveux? Ne peut-on penser que dans l’érythème scarlatiniforme, comme dans tout érythème toxique, le poison agit sur le sérum sanguin de manière à en troubler les fonctions? Les réactions extraordinaires que déterminent dans le sérum les toxines microbiennes et même végétales (Ehrlich) sont à l'étude, et peut-être, pensons-nous, des modifications du sérum humain expliqueront-elles certaines dermatoses.

Mais nous ne voulons pas insister davantage sur des questions de doctrine qui n’ont pas encore de portée thérapeutique. Certaines conditions adjuvantes favorisent les lésions tégumentaires : signalons la grossesse. L'érythème scarlatiniforme, la dermatite exfoliatrice s’observent parfois dans son cours, et on sait que dans la période puerpérale, on peut observer des « scarlatines ». Or, la scarlatine puerpérale est ou un érythème mercuriel ou le fait d'infections streptococciques atténuées.

L’albuminurie est exceptionnelle. Peut-être n’a-t-on pas étudié avec assez de soin les lésions rénales parce que le rein parait en général sain à l’autopsie. L'analyse des urines n’a pas toujours été faite, ce qui est fort regrettable, : il est de règle d'observer l'hypoazoturie ; en revanche, on a trouvé de l'urée dans les squames. L'étude des troubles de la nutrition qui accompagnent les dermatites exfoliatrices est à reprendre.

Traitement.

Peut-on, de la pathogénie que nous avons esquissée et qui, nous semble-t-il, ressort des recherches récentes, déduire des notions thérapeutiques précises?

À. — Dans l’érythème scarlatiniforme et dans la période initiale des formes chroniques, l'infection doit être recherchée avec le plus grand soin. L'état du pharynx, des poumons, des annexes utérines sera étudié, et tant qu'il y aura de la

fièvre, on agira comme si l’on avait à combattre une infection bien connue et classée, en maintenant le malade au lit, en favorisant les éliminalions. La même conduite sera de rigueur dans les intoxications mercurielles; on administrera des laxaltifs répétés, des boissons abondantes, des diurétiques (Brocq). Le régime lacté doit être institué et poursuivi jusqu’à la disparition de la rougeur cutanée. Lorsque celle-ci a cessé, on peut considérer le malade comme sur la voie de la guérison.

Toute application cutanée, au cours de l’érythème scarlatiniforme, nous parait inutile. À la période terminale, des applications d’axonge fraiche, de vaseline, faciliteront la chute des squames, et on complétera le nettoyage de la peau en prescrivant des bains amidonnés.

B. — Dès que la dermatite exfoliatrice est reconnue et que sa durée est assez longue pour qu'on puisse rejeter le diagnostic d’érythème scarlatiniforme, le régime lacté ne peut être maintenu. Il faut alimenter le malade, subvenir aux éliminations cutanées, diminuer l’amaigrissement, qui est rapide en général.

On tàchera de faire absorber la plus grande quantité d'’aliments possible, d’exciter l'appétit par l'emploi des amers, de la strychnine, des sels de potasse, en évitant les aliments toxiques et fermentescibles (poisson, conserves, fromages). La pièce occupée par le malade sera largement aérée; des inhalations d'oxygène seront utiles pour relever la nutrition. Les préparations de /er, de guinquina pourront être essayées; mais il faut renoncer à l’arsenic, si souvent employé et qui n’a jamais produit d'effets appréciables.

Peut-être chez les malades dont on aura étudié chimiquement les éliminations rénales et cutanées pourra-t-on dégager de nouvelle indications. Les pertes salines sans doute considérables doivent être réparées; dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons établir aucune règle générale; le médecin est autorisé à faire des recherches sur chaque malade et à s'inspirer des résultats qu'elles lui fourniront.

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Le traitement direct des lésions cutanées n’a aucune action curative : bien entendu, il ne s’agit pas ici d’un processus local. Il doit répondre à deux indications : favoriser les éliminations, maintenir l’état aseptique de la peau. Accessoirement, il doit diminuer le prurit et la cryesthésie dont se plaignent les malades.

Le bain continu est inusité en France et difficile à mettre en pratique. Il répond à toutes ces indications. À l'étranger, on l’emploie souvent; on le prolonge pendant plusieurs jours, plusieurs semaines. Il faudrait, si l’on était conduit à l’essayer, prendre la précaution d’additionner l’eau de 1 p. 100 d'acide borique.

Si les bains continus sont impossibles, les bains quotidiens sont utiles, mais ils n'auront d'autre effet que d'assurer la toilette de la peau, et on ne les donnera que d'une courte durée.

Comme pommades, l’axonge fraiche, le liniment oléo-calcaire sont employés par la plupart des dermatologistes. Mais on ne peut ainsi maintenir la propreté de la peau, éviter les complications locales et souvent les malades exhalent une odeur infecte.

Le phénol, qui a des propriétés anesthésiantes, est le plus usité de tous les antiseptiques. On formule ainsi :

2% Axonge ou vaseline. . . . . . 120 grammes. Oxyde de zinc. . . . . . . . 30 Acide phénique.. . . : . . . 2 = M. s. à.

Ou bien :

2% Liniment oléo-calcaire. . . . 100 grammes. Acide phénique.. . . . . . . 415r,50 Dissolvez.

Mais d’autres agents peuvent diminuer le prurit : menthol, cocaïne. Is sont plus ou moins toxiques; il est nécessaire de ménager les doses et de surveiller l'effet, la peau étant devenue

beaucoup plus susceptible d'absorption. On emploiera par exemple la pommade suivante :

2 NASC Ne RENE TC 00 erammese ACITeRDOrTIQUE FER 6 — COCAIN CAMES RATE ET 0r,50

Il est nécessaire enfin d’envelopper le corps pour protéger aussi la peau contre les irritations externes. Tous les matins, le pansement sera enlevé et si le malade ne prend pas de bains, le corps lavé à l’eau phéniquée (1 p. 100) ou à l’eau boriqueée.

Les furoncles, les lésions ecthymateuses seront soignés dès leur origine, ouverts et pansés le plus tôt possible. Toutes les précaulions seront prises pour éviter la contamination tuberculeuse si redoutable.

Nous n'avons pas à nous occuper ici des poussées généralisées au cours de l’eczéma, du psoriasis, etc. Elles nécessitent le même traitement que l'affection première : mais la peau est généralement irritable, les doses médicamenteuses doivent être diminuées. L’enveloppement par le caoutchouc, tel que l’a réglé Tenneson, peut rendre alors des services, à la condition que l’application en soit dirigée et surveillée par le médecin ; mais s’il s’agit d’une herpétide exfoliatrice, il devient nuisible, il augmente la congestion et l’ædème cutanés et favorise les infections superficielles, à moins de précautions excessives.