CHAPITRE II

R. DU CASTEL

Médecin de l'hôpital Saint-Louis.

Considérations générales.

Le prurit est cette sensation spéciale ressentie à la peau qui porte à se gratter. Ce phénomène se rencontre au cours d'un grand nombre d’affections cutanées; le propre de ces affections est de n’atteindre que les couches superficielles de la peau. Dans nombre d'elles, le prurit ne se montre que comme un accident d'importance secondaire, il n'occupe qu'une place relativement effacée dans leur histoire. Ce n’est pas ici le lieu de faire l’étude de ce prurit secondaire dont l'exposé et le traitement se rattachent à l’étude des maladies dans le cortège symptomatique desquelles il ne constitue qu'un 'phénomène de gravité tout à fait relative.

Ilest des malades au contraire chez qui le prurit est le seul accident perceptible; il en est chez qui le prurit, tout en s’accompagnant d'éruptions plus ou moins importantes, parait devoir être mis au premier plan du tableau pathologique ; c'est de ces deux variétés de malades que nous nous occuperons dans ce chapitre.

Dans la première variété, le prurit prend une importance de premier ordre, devient une véritable infirmité, et cependant aucune éruption ne l'accompagne; les démangeaisons existent comme seul accident perceptible pendant des temps plus ou moins longs; elles persistent quelquefois indéfiniment sans qu'il existe simultanément aucune altération inflammatoire ou autre de la peau; ce sont ces prurits qu’on décrit sous le nom de prurits simples ou idiopathiques.

Dans la seconde variété, un certain nombre de malades, après avoir été tourmentés pendant un temps de durée très variable par un prurit accusé, voient apparaître sur les régions où le prurit s'était montré, une éruption papuleuse à aspect particulier, caractérisée par des papules plus volumineuses que celles du lichen, sans changement notable de couleur à la peau; bon nombre de papules présentent à leur sommet une croûte noirâtre résultant des excoriations produites par le grattage ; ce sont les malades que nos maîtres de l’école française, Bazin, Hardy, Vidal, nous ont appris à considérer comme atteints de prurigo vrai, de prurigo de Willan. Ce prurigo peut être un accident aigu et passager ou constituer une affection prolongée et chronique.

D'autres malades enfin, après avoir été d’abord atteints d’un prurit simple ou d’un prurigo simple, voient se développer à la surface du corps des placards éruptifs polymorphes. Ces lésions nouvelles sont disposées en nappes inflammatoires étendues tantôt sèches tantôt humides, revêtant ici les aspects du lichen, là ceux de l’eczéma : ces lésions, par leur importance, masquent les lésions initiales dont on peut cependant retrouver souvent encore les traces. Les malades, arrivés à cette période de l'affection, étaient autrefois considérés comme atteints d’eczéma, de lichen; le même malade, suivant la période de sa maladie où on l'observait, figurait par moments dans la classe des prurits ou des prurigos, par moments dans la classe des eczémas ou des lichens. L'école francaise actuelle se refuse à promener ainsi de tels malades de la classe des prurits dans celle des eczémas ou des lichens suivant la pé-

riode où on les examine, elle réclame pour eux une place fixe et croit devoir les inscrire dans la classe des prurigos. Son opinion se base sur ce fait que le prurit existe à la naissance de l'affection, se maintient pendant tout son cours et paraît occuper depuis le commencement jusqu’à la fin le premier plan dans le tableau pathologique. Les éruptions polymorphes n’apparaissent que comme un accident secondaire, suraJouté, transitoire, intermittent, nullement indispensable. Il y aurait dans l’évolution morbide de cetie variété de prurigo trois périodes ou plutôt trois degrés : 1° le prurit simple; 2° le prurigo simple, 3 les éruptions polymorphes.

En clinique, il est difficile, il est impossible d'établir une délimitation entre les prurils, les prurigos simples et les prurigos complexes dont nous venons de parler; il est capital, pour traiter ces affections, de bien connaître les points d'union qui rattachent ces différents degrés, ces différents types morbides, et de savoir comment s’effectuent les transitions de l’un à l’autre : c’est pourquoi nous avons cru devoir fondre leur histoire dans un même chapitre.

Les liens qui unissent le prurigo simple au prurit simple sont tellement étroits que les dermatologistes anciens avaient jugé inutile d'établir entre l’un et l’autre une délimitation précise ; ils avaient nettement indiqué l'union intime qui unit l’un à l'autre en décrivant le prurit sous le nom de prurigo sine pruriqine.

Willan, le premier, donna une délimitation nette du prurigo en déclarant que la qualification de prurigo devait être réservée à une affection dans laquelle la démangeaison se montrait comme phénomène principal et était accompagnée de la production de papules de la même couleur que la peau adjacente. La définition donnée par Willan fut généralement admise par ses successeurs, et nous la voyons adoptée par Bazin, par Hardy, etc. ; c’est sur cette dénomination que vivent les dermatologistes du milieu de ce sièele.

Sous l'influence d’Hebra, l’école de Vienne ne trouve pas place pour le prurigo de Willan dans ses définitions exclusi-

vement anatomiques, refuse de lui reconnaître une existence autonome, le rejette sur un plan tout à fait secondaire ; elle éparpille et fond son histoire dans divers chapitres de la pathologie cutanée, dans l'eczéma papulatum, dans la gale, etc. Cette école réserve le qualificatif de prurigo pour l'affection décrite par Hebra.

La qualification de prurigo doit être, d’après Hebra, réservée à une affection qui débute dans la première enfance, vers l’âge de huit à dix mois; l’éruption se présente alors sous forme d’une urticaire; à mesure ‘que l’enfant avance en âge, des papules de prurigo se substituent aux pomphi de l’urticaire; peu à peu elles prennent la prédominance sur l'éruption urticarienne qui devient de plus en plus rare, disparait complètement ou ne se reproduit plus que par intervalles. L'éruption occupe le côté d'extension des membres, elle est plus abondante sur les membres inférieurs que sur les membres supérieurs. Les ganglions lymphatiques, principalement ceux de l’aine, subissent une tuméfaction indolente.

À un moment donné, quand la maladie a déjà acquis une certaine ancienneté, des placards lichénoïdes et eczématiformes viennent s'ajouter aux papules de prurigo. Enfin la peau s’épaissit, perd sa souplesse, se pigmente profondément. Des excoriations, produites par le grattage et disséminées sur toute la surface du corps, indiquent la persistance et l’intensité du prurit.

Les lésions cutanées sont plus accusées l'hiver; l'été, l'abondance plus grande de la transpiration contribue à les atténuer.

Pour Hebra, cette variété de prurigo est une affection destinée à durer toute la vie; elle se présente sous deux formes, une légère, une grave : cette dernière, prurigo ferox, est souvent assez pénible pour empoisonner l'existence du malade : enfant, il sera parfois incapable de fréquenter les écoles où il est la risée de ses camarades à cause du grattage incessant auquel il est obligé de se livrer, à cause des éruptions dont il est à chaque instant couvert; adulte, il sera déclaré im-

propre au service militaire et incapable de contracter mariage.

Besnier a montré que, chez bon nombre de sujets, il est possible de relever un état, une série morbide analogue à celle signalée par Hebra dans son prurigo. Au premier plan du tableau pathologique, dans un cas comme dans l’autre, le prurit qui constitue quelquefois pour le malade une véritable torture; à côté de lui, même apparition facile d’éruptions polymorphes, dans lesquelles la lichénisation et l’eczématisation viennent souvent masquer ou remplacer l’éruption du prurigo willanien; même résistance à tous les traitements et même ténacité de l’affection qui se prolonge pendant de longues années. Les malades, dont Besnier nous à appris à connaître l'affection, présentent avec ceux atteints de prurigo d'Hebra quelques différences. Les accidents, au lieu de débuter dans la première enfance, font souvent leur apparition dans la seconde enfance ou dans l'adolescence; les éruptions banales se reproduisent avec une plus grande facilité ; l'affection, au lieu de présenter des exacerbations fatalement hibernales, a des maxima, des recrudescences saisonnières très dessinées, mais variables avec chaque sujet : chez l’un, ce sera au printemps que la maladie s’exaspérera; chez l’autre, l'été; chez l’autre, l'hiver; mais quand la maladie à adopté untype saisonnier. elle le conserve; chez chaque sujet, pendant toute la durée de l’affection, l’éruption restera printanière, estivale ou hibernale suivant qu’elle aura commencé par l’un ou par l'autre de ces types; quelquefois cependant on observera deux exacerbations régulières correspondant à deux saisons régulières de l’année.

Les métastases viscérales ne sont pas rares au moment où l’éruption disparaît; voici du reste dans quels termes Besnier résume l’ensemble des symptômes qui caractérisent ces prurigos pour lesquels il propose la qualification de prurigos diathésiques :

« Dans les prurigos diathésiques, le symptôme premier et le premier symptôme est le prurit, prurit intense, rémittent, exacerbant, à paroxysmes nocturnes et réguliers, et à exacerbations saisonnières. Très ordinairement la maladie apparait

dès la première enfance, ou dans la jeunesse, mais elle peut débuter aux autres âges, d’une manière souvent insidieuse et presque toujours larvée, quelquefois même partielle. Caractère absolument fondamental, aucune des lésions qui l’accompagnent ou qu’elle provoque n’est spécifique. Dans la première enfance, ce peut être l’une quelconque des variétés nombreuses des érythèmes infantiles, des urticaires et des pseudolichens, ou l’une des formes d’eczématisation ou de lichénisalion de la peau que le vulgaire réunit sous le nom de gourmes. |

« Plus tard, quand la maladie sera constituée, on verra encore parfois reparaître quelques-unes:de ces formes; mais ce seront surtout des lichénisations en papules, ou en plaques, ou en grandes nappes, et, au moment des paroxysmes, la folliculite et l’eczématisation sous formes variées de l’eczéma figuré, folliculaire, diffus, impétigineux, etc.

« Quand le processus abandonne momentanément ou décidément la peau, il n’est pas rare de voir se produire ou se développer des localisations internes dont l’emphysème, l'asthme bronchique, le catarrhe des foins, des phénomènes très variés de neurasthénie, constitueront plus tard la maladie prédominante, et représentant soit des alternances soit des successions phénoménales. Si l’on observe un groupe familial, on constatera que, dans un groupe de frères et de sœurs, l’un a un prurigo, l’autre des crises d'asthme et de l'emphysème, un troisième présente les deux localisations alternantes. Si on recherche l'hérédité, on trouvera chez les parents l’arthritisme nerveux, la goutte, l’'emphysème, la neurasthénie ou l’une quelconque des formes du prurigo (Besnier).

« Ces prurigos diathésiques sont prurigineux, chroniques, exacerbants, diathésiques ; à leur période d'état, ils ont pour éléments essentiels la lichénisation et l'eczématisation ; leurs lésions sont multiformes et restent absolument banales. »

La qualification de prurigo ne doit plus être restreinte à la désignation d’une lésion anatomique, la papule de prurigo de Willan; elle doit servir à désigner une série d’affections

éruptives où le prurit est la note dominante et où l’éruption peut être d'aspect variable.

Pour Besnier, non seulement la conception vraiment médicale du prurigo, pour aucune espèce sans exception, ne comporte l’asservissement à l’idée de lésion spécifique, ni unique, mais encore de base fondamentale : plusieurs espèces de pruriginose, individualisées par l’ensemble complet de leurs caractères, n'ont pour manifestation éruptive, pour expression cutanée, que des processus banals et multiples tels que les phénomènes ortiés, la lichénisation, l’eczématisation, etce., et ne sont ni des urticaires, ni des lichens, ni des eczémas, etc.

S'il est en effet des maladies dans lesquelles la lésion par son unité, sa spécialité, sa permanence, ses réactions thérapeutiques, etc., prime l’ensemble syndromatique, et suffit à une caractéristique nosologique, toutes ne sont pas constituées de mème, et il en est d’autres dans lesquelles la lésion, au contraire, par sa banalité, sa multiformité est primée par l’ensemble des caractères cliniques.

Et c’est sur le tableau morbide complet, et non sur la détermination de lésions multiples, mobiles et secondes, que doit être instituée l’unité syndromatique. C’est sur cette base seulement que l’on arrivera à épurer le groupe absolument artiliciel et composite des eczémas et des urticaires, qui doit être entièrement démembré et classé, non pas d’après le phénomène banal de l’eczématisation ou de l’urtication, mais d’après l'étude complète des syndromes cliniques dont le phénomène éruptif est une simple expression.

Ce qui amène, et ce qui justifie, pour les prurigos de cette nature, y compris le prurigo d'Hebra, la qualification de diathésiques, c’est que les uns et les autres, quelles que puissent être les variétés de leur mode pathogénique, ne se produisent que chez des sujets prédisposés, c'est-à-dire ayant un mode nutritif anormal, lequel provoque ou entretient chez eux des maladies qui peuvent être différentes comme siège anatomique, comme forme symptomatique, comme évolution, comme processus pathologique,selon la lettre exacte duthèmede Bouchard.

Prurigo diathésique veut donc dire prurigo d’origine interne, ou plutôt lié à des conditions individuelles de tissus et d'organes provoquées ou entretenues par un mode de nutrition anormal.

L’affection peut être mise en mouvement par une cause externe, accidentelle; mais elle est toujours dominée par l’influence diathésique; quand la cause provocatrice aura cessé son action, l'affection cutanée continuera son évolution; l’occasion déterminante n’existe plus; mais une fois établie, e’està-dire ayant passé les limites des formes frustes, avortées, temporaires, même quand elle a eu un agent provocateur extrinsèque, l’acariase, par exemple, la maladie devient, à temps ou à vie, une propriété morbide de l'individu, une diathèse de prurit; elle peut encore s’atténuer ou s'éteindre, c’est-à-dire subir une régression spontanée. Ces individus, chez lesquels se poursuit longtemps et quelquefois indéfiniment l’état de prurit, même après que la cause a, depuis déjà longtemps, cessé, sont des prédisposés. De même qu'un prédisposé conservera pendant des années un état permanent de tension ortiée, après avoir contracté de l'usage abusif des moules ou des fraises une urticaire vulgaire, de même il pourra, à la suite de la gale, conserver un prurigo prolongé ou permanent, etc. (E. Besnier.) |

Les malades atteints de prurigo d'Hebra, de prurigos diathésiques, sont, on le voit d’après ces descriptions, des malades voués aux démangeaisons, destinés à se dilacérer la peau par le grattage pendant une grande partie de leur existence. Sur ce prurit viennent se greffer, par intervalles, des éruptions polymorphes, principalement de type papuleux, papuleuses simples, lichénoïdes, quelquefois humides et eczématoïdes. L’affection est éminemment chronique et naît sous l'influence des diathèses arthritique, herpétique ; elle a toujours un maximum saisonnier très accusé. La plupart des éruptions qui l'accompagnent paraissent se développer sous l'influence de l'irritation causée par le grattage et les excitants extérieurs.

La tendance actuelle est donc à admettre deux variétés de

prurigo : 1° le prurigo simple, celui décrit par nos devanciers etbien étudié par Willan, Bateman, Bazin, Hardy; 2° les prurigos composites dits diathésiques, dans lesquels l’éruption prend, à un moment donné, des aspects variables qui rapprochent, au point de vue objectif, les malades de ceux atteints d’eczéma, de lichen, beaucoup plus que de ceux atteints de prurigo simple. Mais l'allure générale de la maladie, l’importance que le prurit conserve chez ces malades depuis le début jusqu’à la fin, leur donnent droit d’être maintenus dans la classe des prurigineux : ce sont des prurigineux qui versent par moments dans les lésions lichéniformes et eczématoides, mais ce sont surtout et avant tout des prurigineux.

La qualification de prurigo attribuée au type morbide mis en relief par Hebra et aux prurigos diathésiques de Besnier n’est pas sans surprendre, sans offusquer les médecins qui ne vivent pas journellement au milieu des sujets atteints d’affections cutanées.

Quand des malades, arrivés à une période avancée de ces affections, ou traversant une crise d’inflammation aiguë de la peau, se présentent couverts de placards de lichénisation, d’eczématisation, il faut en avoir observé et suivi un certain nombre, il faut bien connaître la série pathologique à laquelle ils sont soumis, l'influence des conditions extérieures sur la production et la marche de leurs éruptions, pour donner comme étiquette à leur affection la qualification de prurigo, alors que les papules caractéristiques du prurigo simple n'existent plus ou existent en si petit nombre qu’elles se trouvent perdues au milieu des lésions banales qui leur ont succédé. Mais, quand on étudie ces malades à fond, quand on serute leur passé, il n’est pas difficile d'établir que la papule de prurigo s’est montrée d’une facon presque constante, qu'elle existe parfois seule, qu’elle persiste souvent au milieu des autres lésions : il est surtout facile d'établir que le prurit constitue la note dominante dans l’histoire de ces malades. Les lésions lichénoïdes et eczématoïdes n'apparaissent que tardivement, passagèrement, peuvent faire défaut; elles ne font

point partie intégrante de la maladie. Aujourd’hui la plupart des dermatologistes sont d'accord pour considérer placards de lichénisation et placards d’eczématisation comme des lésions accidentelles, surajoutées, secondaires, provoquées le plus habituellement par le grattage et les excitations extérieures.

L'influence nocive du grattage a été admise de tout temps par les médecins et par le publie lui-mème ; toute son importance a été mise en évidence, dans ces dernières années, par Vidal, par Brocq et Jacquet. Voici comment mon regretté maître Vidal comprenait la succession des accidents dans le prurigo d'Hebra et dans les prurigos diathésiques. Dans le prurigo d'Hebra, le prurit commence avec la dentition chez l'enfant; le grattage provoque l’éruption urticarienne; plus tard l'intensité et la répétition du grattage provoquent la production de papules à aspect de prurigo vrai; ces papules, en se réunissant, forment les placards de lichénisation. Des lésions secondaires d’inoculations microbiennes peuvent s'ajouter à ces.lésions primitives; alors se montrent les lésions d’eczéma, les abcès superficiels. Ces accidents s’observeraient du reste plus facilement chez les sujets nerveux et lymphatiques.

Brocq et Jacquet ont montré à nouveau toute l'influence que le grattage exerce pour amener les éruptions papuleuses et urticariennes, la lichénilication, la pigmentation de la peau.

Quand le prurit est passager et ne dure que peu de jours, les lésions amenées par le grattage consistent uniquement en quelques traces de coups d’ongle, en quelques papules de prurigo excoriées. Mais quand le prurit dure quelque temps, le grattage répété de la peau amène une inflammation chronique des téguments. Le derme s’infiltre peu à peu d'éléments embryonnaires; il s'épaissit, devient dur, rugueux; les papules s’hypertrophient. Après un laps de temps plus ou moins long, la peau offre un aspect assez spécial, caractérisé par de l’exagération de ses plis naturels qui forment une sorte de quadrillage à mailles plus ou moins larges et régulières, et par une infiltration plus ou moins accusée des téguments qui

ont perdu leur souplesse et leur consistance normales. Tel est le processus morbide auquel Brocq et Jacquet ont donné le nom de lichénification.

Tous les degrés peuvent s’observer dans ces modifications subies par les téguments. Tantôt les tissus sont très infiltrés, épaissis, sillonnés de quadrillages des plus nets, parfois hérissés d'éléments pseudo-papuleux des plus évidents : la lichénification est dans ce cas fort accentuée. Elle peut être à l’inverse très modérée, à peine marquée, réduite à une très légère exagération des plis naturels de la peau; dans les intervalles de ces plis, on apercoit de petites facettes aplaties, brillantes, rappelant de loin les papules initiales du lichen plan, avec la coloration et la netteté des contours en moins. La peau ainsi irritée présente souvent une teinte bistre; l’accumulation du pigment est une des conséquences du grattage répété de la peau, elle peut amener de véritables mélanodermies.

Jacquet a pu établir, chez un malade atteint de prurit hydatique, que, suivant l'intensité de l'excitation cutanée, on voyait se produire où un prurit simple ou un prurit avec éruption urticarienne.

Un certain nombre d'expériences dues à Jacquet montrent d'une facon très nette l’action irritante des excitations extérieures sur la nutrition et la sensibilité de la peau.

Chez un malade atteint d’une érythrodermie prurigineuse avec infiltration embryonnaire du derme, un membre malade est maintenu d’une facon permanente dans la compression ouatée; les démangeaisons s’éteignent rapidement et, au bout d’une dizaine de jours, l’infiltration embryonnaire inflammatoire de la peau a à peu près complètement disparu; aucune amélioration analogue ne s’est produite dans le membre symétrique non enveloppé.

Sur une jeune fille atteinte depuis deux ans de prurigo classique, le bras droit est enveloppé d’ouate; le prurit persiste, mais l’éruption cesse de se reproduire; sur le bras

gauche non enveloppé, prurit et éruption continuent.

- Toutes les expériences montrent qu’il suffit de soustraire aux excitations extérieures par l’enveloppement un malade atteint de prurit et d’éruptions prurigineuses pour voir disparaître les éruptions d'abord, le prurit ensuite.

L'étude suivie des successions et des dissociations morbides dans les prurits et les prurigos peut se résumer dans cet aphorisme : «Ce n’est pas l’éruption quiest prurigineuse, c’est le prurit qui devient éruptif. » (Jacquet.)

L'influence des excitations de la peau, et particulièrement du grattage, sur l’explosion des inflammations cutanées est d'observation journalière : dans les prurits localisés, des éruptions sèches à aspect de lichen ou des éruptions humides à aspect d’eczéma se montrent sous l'influence du grattage dans les régions où ces prurits localisés se sont développés; quand les démangeaisons ont duré un certain temps, la peau devient épaisse, lichénisée et souvent suintante ; en pareil cas, personne ne met en doute les rapports de cause à effet qui unissent le grattage et l'apparition des modifications pathologiques de la peau. Dans les prurits généralisés, diathésiques, le lien entre le grattage et les éruptions eczématiformes, lichéniformes, était moins bien connu, et c’est le mérite de Vidai, de Besnier, Brocq, Jacquet d'avoir mis ce lien en évidence et d'avoir montré la place qu’il convient de donner, dans la genèse de ces éruptions multiformes, au prurit lui-même, au grattage et aux excitations extérieures.

Besnier a fait justement remarquer que, chez la plupart des prurigineux, il est possible de suivre la série pathologique suivante : au début, prurit paroxystique et nocturne, manifestations angio-nerveuses battant leur plein dans la nuit et donnant lieu successivement à la production de papules de types divers et d'excoriations sanguines, de folliculites, de lichénisations, d’eczématisations; enfin, quand l'affection a duré un certain temps, de pigmentations plus ou moins étendues, plus ou moins accusées. Cette série pathologique s'observe dans

les prurigos aigus, quelque peu prolongés, aussi bien que dans les prurigos chroniques.

C'est un fait d'observation journalière que la peau de la plupart les malades atteints de prurigo, surtout de ceux atteints de prurigos aigus, est d’une excitabilité excessive; le moindre frottement y provoque l'apparition de congestions œdémateuses, particulièrement de bandes ou de taches urticariennes; souvent l’autographisme se dessine de la façon la plus nette : ce sont des peaux en état d’ébullition constante. C'est sous l'influence des congestions répétées, auxquelles elles sont sujettes, que se produisent les lichénisations, les eczématisations, les colorations pigmentaires si accusées chez certains malades atteints depuis longtemps de prurigo.

La gale dure rarement assez longtemps pour que les lichénisations, les épaississements et les pigmentations profondes de la peau l’accompagnent; les accidents provoqués par le grattage s'arrêtent ordinairement aux lésions papuleuses aiguës et eczématoïdes; les infections secondaires prennent souvent une place assez importante pour défigurer et masquer le tableau symptomatique ordinaire. Dans la phtiriase, quand celle-ci a duré un certain temps, les épaississements, les pigmentations profondes de la peau font suite aux éruptions d’urticaire et de prurigo. Dans le prurigo d’Hebra, on voit se succéder, à mesure que la maladie vieillit, dans la première enfance les éruptions de forme urticarienne; à un âge plus avancé, les papules du prurigo vrai; plus tard, les épaississement lichénoïdes, les eczématisations, enfin les colorations pigmentaires de la peau. Dans l’une comme dans l’autre forme des prurigos, prurigos de cause externe et prurigos diathé siques, la série pathologique est la même.

Les prurigos diathésiques se font remarquer par la facilité plus grande avec laquelle les éruptions banales, à forme de lichen et d’eczéma, se produisent chez certains malades, par l'influence que l’âge exerce sur la forme de ces éruptions dont la variété se modifie avec les qualités vitales différentes que la peau présente aux différentes périodes de la vie. Mais entre prurigos de cause externe et prurigosdiathésiques, iln’y a, au point de vue du polymorphisme des éruptions, qu'affaire

de degré, de facilité, et non différenciation absolue : le prurigo de la gale et celui de la phtiriase peuvent, s'ils se prolongent un certain temps, s'accompagner à un moment donné de lésions lichéniformes, eczématoïdes, de pigmentations tout comme les prurigos diathésiques.

Deux influences paraissent agir d’une facon très active sur la marche des prurits et des prurigos; c’est d'abord celle de l'heure : la plupart des prurits ont leur maximum d'intensité la nuit; c’est ensuite celle des saisons : l’hiver est souvent une saison désastreuse pour les malades qui sont atteints de prurits et de prurigos. Nous avons vu qu'Hebra avait insisté sur les réveils que l'hiver amène dans la forme morbide qu'il a décrite; Dühring a signalé que l'hiver était pour certains sujets l’occasion d’une véritable explosion de prurit, et le prurit hyemis a été jugé digne d’être décrit comme une variété distincte, beaucoup plus fréquente, beaucoup plus importante que le prurigo d'été. Besnier a montré que. dans les prurigos diathésiques, l'affection subit d’une façon très notable l’influence des saisons; mais l'hiver n’est pas la saison constamment mauvaise pour tous les malades; chez quelques-uns, ce sera l'été; chez d’autres, le printemps ou l'automne; chacun de ces malades aura une saison, toujours la même, pendant laquelle on verra le prurit s’exagérer.

Quelques prurits, quelques prurigos peuvent survenir sous l'influence des grandes névroses ou des affections cum maleria du système nerveux dont ils sont souvent une des premières manifestations ; mais la plupart des prurits et des prurigos se rattachent à des intoxications connues, tel le prurit ictérique, ceux qui accompagnent le diabète, les affections urinaires, l'insuffisance hépatique ou rénale, l'alcoolisme, les injections de sérum ou celles de morphine; ailleurs la cause se trouve dans des intoxications mal définies telles que celles qu’entrainent les troubles gastriques ou intestinaux.

Chacun connaît l'importance que la mauvaise alimentation, les troubles de la digestion exercent chez l’enfant dans la pro-

duction des affections prurigineuses de la peau, particulièrement de l’urticaire. Comby et Feulard ont encore récemment insisté sur cette influence.

Le prurit sénile est considéré par beaucoup d'auteurs comme reconnaissant aussi une origine humorale; l’adultération du sang serait la conséquence du fonctionnement imparfait des organes et particulièrement des reins. Chez un certain nombre de vieillards, le prurit s'accompagne d’une atrophie très accusée de la peau qui n’est peut-être pas sans quelque relation de cause à effet avec celui-ci.

Mais en dehors de l'influence de toutes ces causes, il faut tenir compte des prédispositions spéciales, de l’idiosyncrasie qui s’accuse d'une facon toute particulière et des plus marquées dans les prurits et les prurigos.

Les excitations extérieures les plus légères sont capables de provoquer l'accès de prurit : au premier rang il convient de placer le grattage; mais souvent une simple variation des conditions de l'air ambiant, l'établissement d’un courant d'air, le passage du froid au chaud ou inversement, le frôlement des vêtements sur la surface du corps, un contact imprévu, une émotion morale suffisent à donner une crise au malade. Chez certains malades, tout repas est l’occasion du réveil et d’une crise du prurit.

La chaleur du lit est notée comme une des causes les plus capables de réveiller le prurit : le galeux n’est pas seul à en subir les influences nocives, la plupart des affections prurigineuses sont dans la même condition. L'influence du lit peut agir par l'élévation même de la température; mais elle agit probablement autant par le simple changement de température auquel le malade est soumis au moment où il se déshabille, par l’insuffisante protection que le vêtement de nuit donne contre les offenses extérieures. Le fait suivant autorise pareille hypothèse : si un malade, qui vient de se déshabiller, tarde quelque peu à se mettre au lit, l'accès de prurit éclate avant même qu'il se soit couché : il n’y a point là à parler de chaleur du lit; il est probable que l'excitation provocatrice du

prurit est due à l’action que le changement de milieu ambiant exerce sur la surface du corps exposée à l'air libre et incomplètement protégée par un vêtement moins complet.

Les prurigos sont habituellement des affections généralisées; il est loin d’en être de même pour les prurits. Certaines régions sont fréquemment atteintes de prurits localisés intenses et rebelles, telles sont les régions anale et vulvaire (pruritus ani, pruritus pudendi seu vulvæ), le scrotum, les narines, la langue.

L'un et l’autre peuvent se montrer à l’état aigu ou à l'état chronique; ceux-ci tirent le plus souvent leur origine d’une influence diathésique ou du trouble prolongé de fonctionnement d’un organe ; parmi ceux-là se rangent à la fois ceux qui naissent sous l'influence d’une cause externe, à action passagère, ceux que provoque une influence générale transitoire.

Les faits que nous venons de passer en revue expliquent pourquoi nombre de dermatologistes actuels reconnaissent une sorte de série pathologique graduée, dont les différents facteurs semblent pouvoir porter le nom de prurigos. Le phénomène démangeaison constitue l’accident capital; autour de lui viennent se ranger des éruptions à caractère inconstant. Le prurit simple occupe le bas de l'échelle ; le prurigo de Willan, le milieu; les prurigos composites, désignés sous le nom de prurigos diathésiques, l'échelon le plus élevé.

Avec cette nouvelle manière de comprendre les prurigos, 1l seraitpeut-être logique de pousser plusloinencore l’agrandissement de la classe des prurigos et d'y faire entrer l’urticaire et un certain nombre de lichens localisés, affections prurigineuses avant tout, et dont l’éruption peut ètre prévenue ou guérie quand on a soin de mettre à l'abri des irritations extérieures la région où le prurit s’est déclaré. Le groupe des prurigos renfermerait ainsi toute une série d’affections qui ont entre elles ces caractères communs que : 4° le prurit constitue le phénomène premier en date, le phénomène prédominant pen-

dant tout le cours de la maladie; 2 l’éruption, quelle que soit sa forme, ne vient que secondairement, se produit surtout sous l’influence du grattage provoqué par le prurit et les excitations extérieures

Voici du reste comment Besnie r expliquait au récent Congrès de Londres la manière dont on doit comprendre le groupe des prurigos et les bases qui peuvent servir aux classifications dermatologiques actuelles :

« Le terme de prurigo, accompagné de qualificatifs adéquats, peut représenter, de la manière la plus correcte et sans la moindre ambiguïté, toutes les affections réunies dans ce groupe uninominal. L'adoption de cette terminologie, en 6tablissant l'unité de radical dénominatif, permettra de mettre fin à la confusion résultant de la multiplicité d'espèces, de formes et de variétés arbitrairement nommées d’après des caractères exclusivement morphologiques.

3° Le mot de « prurit», dont la signification exacte est de désigner un symptôme commun à un grand nombre d'états morbides, n’a pas qualité pour représenter un syndrome, etencore moins pour servir de dénomination à une maladie ;ildoit être restitué et restreint à la terminologie symptomatologique.

4° Le groupe des prurigos reconstitué comprend le genre prurigo de Willan et celles des espèces des genres Strophulus et Lichen qui avaient été depuis Hebra indûment disséminées dans les Érythèmes, les Urticaires, les Eczémas. En fait, la plupart d’entre elles, revisées et étudiées à nouveau conformément aux exigences de la dermatologie actuelle, sont déjà réintégrées dans les prurigos ; il n’y a plus qu’à régulariser et à compléter.

5° L’essai poursuivi actuellement, par quelques dermatologistes éminents, de constituer un nouveau type de prurigo fermé, basé sur un caractère anatomique supposé spécifique, s’il aboutissait, laisserait persister la confusion que nous avons indiquée à l’égard des affections du même ordre nosologique que les prurigos, et qui resteraient égarées dans les groupes des érythèmes, des urticaires, des eczémas.

6° De base fondamentale plusieurs espèces de véritables prurigos, —dermatites prurigineuses, multiformes,chroniques, exacerbantes, — ont des lésions multiples et banales,au premier rang desquelles sont la lichénisation et l’eczématisation ; elles forment une classe importante parmi les prurigos qui sont liés à des conditions diathésiques propres aux sujets atteints ; elles constituent un des types les plus ordinaires des prurigos diathésiques. |

T° La névrologie générale et la névro-pathologie dermatologique ne sont pas assez avancées pour que l’on puisse traiter à fond la question des angio-névroses, des névrodermies, des névro-dermites, appliquée à la théorie des prurigos.

8° Quel que soit le mode pathogénique immédiat qui préside à la production du prurit et des lésions primaires ou secondaires de la peau dans les prurigos, l'existence préalable d’adultérations sanguines, directes ou indirectes, d’ordre très complexe, présente de très grandes probabilités. Dans cette théorie, les prurigos seraient des toxidermies ou des auto-toxidermies temporaires, intermittentes, rémittentes, permanentes. Quel qu'il soit, toxinique, élément propre produit dans le liquide sanguin ou dans les espaces lacunaires par des réactions secondaires provoquées ou autonomes, l'irritant actonne les foyers sensitifs de l'axe ou les extrémités périphériques et crée, avec le prurit ou à sa suite, les troubles de circulation et de nutrition qui représenteront la série des lésions primitives parenchymateuses.

9 Le prurit, dans les prurigos, est antérieur et supérieur aux lésions. Le prurit autonome de la papule ou des autres états anatomo-pathologiques ne se confond ni avec le prurit local préalable, ni avec le prurit diffus qui en dépasse considérablement l'aire et les limites, et qui émane directement des irritations axiales ou périphériques primitives, et non de la lésion qui est contingente. Le prurit survit aux papules, les papules ne survivent jamais au prurit.

10° Dans les prurigos, l’action directe des conditions pathogènes se borne à produire dans la peau un état physio-

pathologique, une perturbation sensitive et nutritive et, pour les formes aiguës, une tension névro-vasculaire plus ou moins élevée; mais elle ne réalise pas communément, à elle seule ni d'emblée, des lésions de surface. Ces lésions de surface, aiguës, lentes, chroniques, primaires ou secondaires, immédiates ou éloignées, comptent parmi les facteurs essentiels presque toujours nécessaires les actes traumatiques du grattage, ete. Convenablement et absolument protégée contre les traumatismes de toute sorte, la peau reste indemne de lésions de surface. »

Pour Brocq, l'application du qualificatif prurigo doit être faite d’une facon un peu différente et plus restreinte ; c'est dans ces termes que mon savant collègue exprimait son opinion au Congrès de Londres.

« Voici quelle est la question qui se pose. Doit-on réserver le mot de prurigo aux seules dermatoses dans lesquelles on observe, au moins au début, la papulo-vésicule caractéristique ? Ce premier parti serait, ce nous semble, ce qu'il y aurait de plus sage, car on éviterait ainsi toutes les confusions et l’on aurait une terminologie de la plus grande précision.

Doit-on au contraire élargir le sens du mot Prurigo et admettre qu’à côté du prurigo simplex, du prurigo-type Hebra, il y a un prurigo ferox Vidali, des prurigos diathésiques, des prurigos parasitaires? Tout cela n'est en somme, au fond, qu'une affaire de convention à conclure.

Nous nous permettrons cependant de formuler les réserves suivantes. Si l’on dépouille le mot de prurigo du sens rigoureusement précis au point de vue objectif que nous aimerions mieux lui voir conserver, le terme de prurigo diathésique à un sens tellement large que l’on sera forcé de le préciser, et, dans ce cas, on pourrait peut-être adopter la nomenclature que nous avons proposée dans un de nos derniers arücles, le mot de Prurigo ne signifiant plus alors que dermatose prurigineuse s'accompagnant d’une éruption visible.

1° Prurigo diathésique à forme objective de lichénification

pure circonserite, pour désigner le lichen simplex, chronique, notre névro-dermite chronique circonscrite.

20 Prurigo diathésique à forme objective de lichénification diffuse, pour désigner nos névro-dermites diffuses.

3° Prurigo diathésique à forme objective eczémato-lichénienne, pour désigner les prurigos diathésiques vrais de E. Besnier. |

4° Prurigo diathésique à forme objective de prurigo simplex pour désigner le lichen simplex aigu d'E. Vidal. (Prurigo temporaire auto-toxique de Tommasoli, Prurigo simplex de Brocq.)

5° Prurigo diathésique à forme objective de prurigo ferox, pour désigner le prurigo ferox d'E. Vidal.

6° Prurigo diathésique à forme objective de prurigo d’'Hebra pour désigner le prurigo d'Hebra.

Mais, nous le répélons, nous aimerions mieux réserver le nom de prurigo aux seules dermatoses dont la lésion élémentaire capitale est la papulo-vésicule dont nous avons parlé plus haut, et dans ce cas on pourrait adopter la nomenclature suivante :

1° Névro-dermite chronique circonscrite, pour le lichen simplex chronique d'E. Vidal, dermatose dans laquelle les lésions objectives sont constituées par des lichénifications circonscriles accentuées.

2° Névro-dermites diffuses, pour les dermatoses prurigineuses diffuses qui ont comme lésions objectives des lichénifications superficielles.

3° Névro-dermites à forme objective eczémato-lichénienne pour les prurigos diathésiques de E. Besnier.

4° Prurigo simplex pour l’ancien lichen simplex aigu d’E. Vidal.

5° Prurigo d'Hebra pour le prurigo type d'Hebra.

6° Prurigo ferox Vidali.

Chaque forme morbide est ainsi désignée d’une manière précise qui ne prête à aucune ambiguïté. D'ailleurs, elles sont toutes unies entre elles par les liens les plus étroits ainsi que

nous l'avons fait remarquer en 1892, dans notre communication au Congrès de Vienne, sur les dermatoses prurigineuses et sur les anciens lichens. » (Brocq.)

La tendance est aujourd'hui à élargir le champ des prurigos. L’histologie n’a pas été capable de nous fournir un guide, un élément caractéristique permettant de définir anatomiquement le prurigo; là comme ailleurs, l'élément spécifique lui échappe, et force nous est de revenir à l'observation clinique pour définir le prurigo. Or, celle-ci nous apprend qu'à côté des prurigos simples nettement définis et mis en lumière par les grands maîtres du commencement et du milieu de ce siècle, il en est d’autres qui, commençant et procédant comme eux, versent à un moment donné dans les éruptions banales du lichen et de l’eczéma; les malades chez qui de tels prurigos s’observent sont ordinairement atteints d’une tare diathésique, herpétis ou arthritis ; ils sont sujets à une série de complications viscérales bien mises en relief par Besnier; chez ces malades, le prurit reste le phénomène prédominant; la peau est d’une excitabilité toute particulière ; le grattage provoque des éruptions polymorphes: l'influence des saisons sur la marche des accidents est considérable ; l'affection est de longue durée et toujours multiannuelle; son allure subit un certain nombre de modifications commandées par les transformations de vitalité de la peau que l’évolution et l’âge apportent avec eux. C’està ces dermatoses prurigineuses avant tout, dont Besnier nous a appris à connaître les caractères et l’évolution, qu'on applique aujourd'hui la qualification de prurigos diathésiques.

On pourrait, en se servant de l'expression de Besnier, définir le prurigo: toute affection éruptive dont le prurit constitue chronologiquement le premier symptôme, et, au cours de l’évolution, le symptôme premier. A ce prurit peuvent s'ajouter des éruptions de modalités différentes, se présentant tantôt sous l'apparence de la papule du prurigo de Willan, tantôt sous l’aspect d’une éruption lichénoïde ou eezématoïde. La modalité de l’éruption est d'importance secondaire. Au

point de vue clinique, le fait capital est le rôle prédominant du prurit dans l’affection ; l'éruption n’est qu’un phénomène surajouté et accessoire, sa forme importe peu; le point intéressant, c'est qu’elle est provoquée par le grattage et les excitalions extérieures. Au point de vue thérapeutique, le grand fait est le suivant : dans ces affections, le prurit et le grattage sont les ennemis; que le médecin arrive à mettre la peau à l'abri des excitations extérieures, les éruptions disparaitront comme par enchantement.

Les considérations étiologiques et symptomatiques relatives à la conception la plus nouvelleet la plus large des prurigos, auxquelles nous venons de nous livrer, sont loin d’être purement spéculatives : elles conduisent à des conclusions pratiques dont l'importance est démontrée par l'observation de tous les jours. La plupart des prurigos n'arrivent que progressivement, par étapes et sous l'influence d’excitations extérieures, aux formes complexes et graves de la maladie; les exacerbations sont produites par des conditions que nous sommes capables de saisir, telles que les influences saisonnières, alimentaires, nerveuses; il y a tout un ensemble de causes provocatrices et aggravantes sur lesquelles nous sommes loin d'être sans action et nous pourrons, en supprimant ces différentes causes, faire descendre l'échelle à un prurigo, le ramener du prurigo composite au prurigo simple, de celui-ci au prurit simple.

Au point de vue du traitement, nous aurons à examiner la conduite à tenir en présence d’une affection prurigineuse suivant qu'elle se présente sous l'aspect des prurigos diathésiques, du prurigo simple ou du prurit pur : commençons par l'étude des formes simples.

Traitement des prurigos simples ou de Willan, des prurits généralisés ou étendus.