H. LELOIR
Professeur à la Faculté de Lille.
Considérations générales.
Ainsi que je l'ai dit en 1890, dans mes leçons sur le lupus ! et ainsi que je l'ai répété en 1892*, on conçoit aisément que les opinions si contraires qui ont régné et règnent encore sur la nature du lupus: que l'absence de monographie sur le lupus écrite dans ces derniers temps par un dermatologiste pour lequel la nature tuberculeuse du lupus est démontrée ; que l'absence de caractéristique donnée par certains auteurs à la lésion initiale du lupus, et qu'enfin la définition insuflisante de la classe tubercule* dans laquelle on doit ranger
1. H. Lerorr. — Lecons sur le Lupus. Journal des maladies cutanées el syphililiques, 1890.
2. H, Leroir. — Traité pratique, théorique et thérapeutique de la scrofulotuberculose de la peau et des muqueuses. Paris, 1892.
3. J'ai cru dans mes lecons cliniques (devant les définitions si vagues que Jes auteurs donnent de la lésion élémentaire tubercule, définitions où ils s’efforcent en vain de distinguer le tubercule de la papule par le volume, la consistance de l’une ou l’autre lésion élémentaire, laissant absolument de côté ce caractère majeur tiré de l'évolution : la non-résolution du tubercule), devoir proposer une définition de cette lésion élémentaire qui füt plus en rapport avec les progrès de la dermatologie et de la bactériologie, avec la clinique moderne en un mot. Avec
la lésion élémentaire du lupus, ont dû influer notablement sur la définition de cette affection.
Voici la définition que je propose :
Le lupus est une des formes de la tuberculose tégumentaire, variété peu virulente ! (scrofulo-uberculeuse)}, dont la lésion élémentaire (lupome) est, au point de vue dermatologique, un tubercule, tubercule de volume et de dispositions très variables, de couleur rouge brunâtre rappelant plus ou moins le sucre d'orge, d'une consistance molle, évoluant en général d'une facon lente, chronique, détruisant les tissus,
cette définition on peut distinguer le tubercule des papules et des tumeurs de la peau, et l'on s'étonnera de trouver le molluscum fibreux, par exemple, rangé parmi les tubercules dans les traités classiques récents, comme on a pu le voir, en 1885 dans le traité de Dubring, en 1887 dans le nouveau traité de Hardy.
Voici la définition de la lésion élémentaire tubercule que j'ai proposée en 1885. Elle a été adoptée depuis par plusieurs dermatologistes des plus éminents. Je définis le tubercule : une néoplasie siégeant dans le derme, de nature inflammatoire, non résolutive spontanément (tendant par conséquent à la destruction partielle ou totale des tissus dans lesquels elle s'est développée et à la formation de cicatrices par ulcération, par sclérose ou par résorption interstitielle), renfermant un micro-organisme pathogène. » (H. LeLoir.— Traité de la Lèpre, 1886, p. 45, note de bas de page, et Lecons sur les lésions élémentaires de la peau. Journal des connaissances médicales, 5 mai 1887, page 138.)
De mème que j'avais pu appliquer cette définition dermatologique du tubercule (lésion élémentaire) au syphilome dermique et au léprome dermique nodulaire, celle-ci est entièrement applicable au lupome (lésion élémentaire du lupus vulwaire). Elle permet en outre de saisir plus facilement les analogies cliniques et pathologiques qui existent entre ces trois affections : syphilide tuberculeuse, lèpre systématisée tégumentaire nodulaire, lupus. Elle montre enfin les analogies qui existent entre le lupome (scrofulo-tuberculose cutanée nodulaire) et les gommes scrofulo-tuberculeuses (voir la définition que j'ai donnée des gommes dans mes leçons sur les lésions élémentaires de la peau). Nous verrons plus loin que lorsque le lupome envahit non-seulement le derme, mais les tissus sous-jacents et qu'il détruit les tissus par nécrobiose ulcéreuse, il est presque impossible de le distinguer des gommes scrofulo-tuberculeuses. Ceci est tellement vrai que E. Bes- NIER à été forcé de proposer, et avec raison,.le terme de lupus uleéro-gommeux pour certaines variétés profondes du lupus exedens.
1. Je dis peu virulente et non atténuée, comme on l'a fait jusqu'ici et comme je l'ai souvent fait moi-même à tort, parce que l'adjectif atténué pourrait faire croire qu'il s'agit ici d'un virus atténué, d'un virus vaccin. Il n'en est malheureusement rien. La clinique et l'expérimentation le prouvent tous les jours. Il s'agit ici tout simplement d'une tuberculose peu riche en bacilles, peu virulente en un mot, mais qui, que l’on me passe une comparaison vulgaire, n'en est pas moins une tuberculose, comme un potage peu riche en vermicelle n'en est pas moins un potage au vermicelle, Cette rareté des bacilles est sans doute une des causes qui expliquent l'apparence et l’évolution clinique du lupus vulgaire et la
soit par résorption interstitielle (lupus non exedens), soit par ulcération (lupus exedens), soit par sclérose (lupus sclérosé). Le lupus peut envahir toutes les régions de la peau et des muqueuses adjacentes. Il s'accompagne souvent d’autres lésions scrofulo-tuberculeuses ; comme toutes les tuberculoses locales, il peut amener l'infection partielle ou totale de l’économie. Il débute en général dans l'enfance ou l'adolescence.
A cette définition, il faudrait ajouter que cette production scrofulo-tuberculeuse (que je désignerai désormais sous le nom de lupome), si elle se développe le plus souvent dans le derme sous forme de nodosités prenant l'aspect de la lésion élémentaire tubercule, peut aussi parfois se déposer d’une façon plus diffuse (lupome en nappe), ce qui pourrait porter à diviser le lupome, de même que je l'ai fait pour le léprome dans mon Zrailé de la Lèpre, en lupome en nappe et en lupome nodulaire ‘.
Mais un examen attentif fera le plus souvent reconnaitre la lésion élémentaire tubercule soit dans le placard lupeux lui-même, soit au niveau de ses bords, ou dans son voisinage, ou au niveau d'autres lésions lupeuses. Le lupome en nappe doit, au point de vue dermatologique, être considéré comme une infiltration confluente et diffuse de tubercules lupeux. Il faut aussi adjoindre à cette définition que, en général, le lupome ne se ramollit pas en masse, ce qui le distingue des gommes scrofulo-tuberculeuses dermiques, avec lesquelles d'ailleurs certaines variétés de lupus ulcéreux présentent une grande analogie.
De cette définition du lupus découlent sa description, son
différence objective et évolutive qui existe entre celui-ci et les tuberculoses dites vraies de la peau et des muqueuses.
1. Lorsque, ce qui arrive pour certaines formes de lupus ulcéreux profond, le lupome envahit non seulement le derme, mais l'hypoderme et les tissus sousjacents et qu'il les nécrose et ulcère profondément, la lésion élémentaire du lupus sera plutôt une gomme qu'un tubercule. (Voir ma définition de la gomme : H,LE- LOIR. — Leçons sur les lésions elémentlaires de la peau.Journal des connaissances médicales, 1887.) Le terme de lupus tuberculo-gommeux proposé par E. BESNIER pour désigner ces variétés de lupus (lupus ulcéreux profond) me parait pleine-
ment justifié.
évolution, ses complications, son pronostic, son diagnostic.
Le lupus a pour lésion élémentaire untubercule (ou parfois une tuberculo-gomme). Nous désignerons cette lésion élémenlaire sous le nom de lupome. Donc, comme toute lésion cutanée constituée par la lésion élémentaire tubereule ! (nodosité parasitaire) ilsuivraune marcheextensive excentrique, envahissante, destructive, et serasuivide cicatrices plus ou moins accentuées.
Le lupus à pour lésion élémentaire un tubercule, done il est produit par un micro-organisme pathogène. Ce microorganisme est défini : c'est le bacille de la tuberculose, Done le lupus est une tuberculose locale,
Cette tuberculose locale est peu virulente. Aussi le lupus suit-il une marche lente, chronique. Mais cette virulence est suffisante pour amener à la longue des complications d’origine infectieuse : 4) infection de voisinage; exemple : lymphangites scrofulo-tuberculeuses, adénopathies serofulotuberculeuses, gommes scrofulo-tuberculeuses ; 4) infection viscérale et générale: exemple : tuberculose pulmonaire, tuberculose miliaire aiguë,
Le diagnostic du Iupus, dans les cas difficiles, reposera entièrement sur ce fait : c'est une tuberculose peu riche en bacilles. Il faudra dans ces cas avoir recours à la recherche des bacilles (et pour cela s’armer de patience) et surtout, ce qui est plus facile et plus sûr, aux inoculations pratiquées aux animaux, en s'entourant de toutes les ressources de la technique expérimentale, sur lesquelles j'ai tant insisté depuis 1882. C'est ainsi que, dans les cas difficiles, on pourra distinguer le lupus de certaines syphilides avec lesquelles on peut le confondre aisément.
Le lupus étant une tuberculose locale, il faudra le traiter comme telle, par la destruction, par les agents parasiticides,.
Depuis 1882*, c'est-à-dire depuis que mes recherches
1. Ou la lésion élémentaire gomme, à laquelle les mêmes considérations sont applicables, comme j'y ai insisté dans mes leçons sur les lésions élémentaires de la peau et comme nous l'avons vu plus haut.
2, H. Lezoir. — Recherches sur l'inoculation du lupus, Comptes Rendus dela
expérimentales eurent démontré que le lupus vulgaire devait être considéré certainement comme une tuberculose peu virulente de la peau, j'ai soumis à une analyse méticuleuse, mais absente de tout parti pris, toute la thérapeutique ancienne et moderne. Les très nombreux cas de lupus qui existent dans notre région du Nord, et que je pouvais facilement suivre, soit dans ma clinique hospitalière, soit dans ma pratique privée, me rendaient cette tâche facile.
Je puis dire qu'il n’est probablement pas de traitement employé contre le lupus (autant que j'ai pu en juger par mes nombreux voyages à l'étranger et par mes fréquentes visites à l'hôpital Saint-Louis), que je n'aie essayé dans le traitement de cette affection.
Ayant suivi non pas des mois, mais pendant de longues années, le résultat des méthodes thérapeutiques que j'employais (ce qui est plus facile dans les centres moyens pourvus d’un seul service dermatologique que dans les grandes capitales où l’assiduité des malades à un même service est fatalement moins grande, comme l’a justement remarqué
Sociélé de Biologie. décembre 1882. — Recherches expérimentales et histologiques sur la nature du lupus (en collaboration avec M. V.Corxiz). Comptes Rendus de la Sociélé de Biologie, 28 juillet 1883. — Recherches expérimentales et histologiques sur la nature du lupus (en collaboration avec M. V.Cornir). Archives de Physiologie, 1884. — Recherches sur la nature du lupus vulgaire, Congrès internalional des Sciences médicales. Copenhague, août 1884. — Recherches sur la nature du lupus. In thèse de RexouarpD. Paris, 1884. — Recherches nouvelles sur les relations qui existent entre le lupus et la tuberculose. Annales de Dermatologie, juin 1886. — Lecons sur le lymphatisme etla scrofulo-tuberculose. Bulletin Médical, 1888. -— Sur la nature des variétés atypiques du lupus vulgaire. Comptes Rendus du Congrès pour l'étude de la tuberculose, Paris 1888. — Des tuberculoses expérimentales déterminées par les inoculations de produits scrofulo-tuberculeux. Comptes Rendus du Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1888. — Des adénopathies secondaires au lupus vulgaire. Comptes Rendus de l'Institut, mai 1889. — Le lupus vulgaire et le système lymphatique. Annales de la luberculose, 1890. — Le lupus sclérosé et le lupus scléreux. Annales de la luberculose, 1890. — Le lupus de la langue. Annales de Dermatologie, 1889. — Recherches sur l'histologie pathologique et la nature du lupus érythémateux. Archives de Physiologie, 1890. — Action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l'évolution du lupus. Médecine Moderne, 20 novembre 1890. — Lecons sur le lupus. Journal des maladies cutanées el syphilitiques, 1890. — Trailé pratique, théorique el Thérapeutique de la scrofulo-tuberculose de la peau et des muqueuses, Paris, 1892.
Haslund dans ses belles recherches sur la phtisie chez les lupeux), J'ai pu passer au crible du temps et de l'expérience et éliminer progressivement, une série de traitements qui m'ont paru inutiles.
Je me bornerai donc ici à étudier les méthodes thérapeutiques qui me paraissent devoir être recommandées.
La thérapeutique de la serofulo-tuberculose tégumentaire (lupus) comme la thérapeutique de toute tuberculose locale se décompose en deux
EL — Traitement prophylactique :
Il. — Traitement curatif.
Le traitement curatif lui-même comprend :
A.— L'étude du traitement interne et général ; B. — L'étude du traitement local.
Traitement prophylactique.
Après ce que J'ai écrit!, Je puis dire que ce traitement prophylactique de la scrofulo-tuberculose tégumentaire se résume en quelques mots : |
1° Éviter autant que possible tout contact du tégument avec le virus tuberculeux, quelle que soit son origine.
2° Traiter antiseptiquement le plus rapidement possible toute plaie susceptible d'avoir été souillée par le virus tuberculeux.
3 Détruire ou aseptiser aussi rapidement et aussi complètement que possible tout foyer tuberculeux profond pouvant inoculer secondairement le tégument,
4° Aseptiser le plus possible toute région tégumentaire souillée par des liquides (erachats, matières fécales, pus, écoulement utérin, ete., ete.) renfermant du virus tubereuleux,
1. Lecoir. — Trailé de la scrofulo-tubsrculose de la peau et des muqueuses, chapitre Pathogénie.
5° Surveiller avec le plus grand soin le tégument des sujets atteints de tuberculose viscérale et combattre cette tuberculose en relevant l’économie par une thérapeutique appropriée.
6° Modifier et relever la santé générale des sujets Iymphatiques, des descendants de tuberculeux, par une thérapeutique et une hygiène minutieuses.
7° Ne pas oublier, comme le dit Landouzy, qu'en matière de tuberculose, l'heure des préoccupations sentimentales est passée.
Il faut en finir avec la doctrine du laisser faire, qui, sous prélexte de ne pas effrayer les gens, les laisse sans défense (puisqu'ils sont sans défiance) contre la tuberculose.
Le silence gardé vis-à-vis de la contagiosité, qu'il faut dire menaçante et non fatale, d'autant plus menaçante que le contagionnable est plus jeune, est une faute, pour ne pas dire un crime, lorsqu'il s'agit de l'enfance, âge pendant lequel se contracte surtout la scrofulo-tuberculose tégumentaire.
Avant d'aborder le traitement curatif du lupus et pour y arriver, une dernière remarque. Si le lupus est si souvent rebelle, cela ne tient-il pas à ce qu'on le traite trop tard? Il débute d'ordinaire dans les premières années de la vie par un bobo insignifiant, auquel on prête à peine attention. Quand on se décide à soigner le mal, le virus est déjà disséminé au loin dans le tégument.
Traitement interne et général.
Je serai bref sur celui-ci; car, bien que constituant un adjuvant utile du traitement local, il ne peut à lui seul amener la guérison du lupus.
A. — Il n'existe jusqu'à présent aucune substance qui, introduite dans l’économie par une voie quelconque, suffise à celle seule pour faire disparaître, résorber et cicatriser com-
plètement l'infiltrat serofulo-tuberculeux, à la manière dont agissent le mercure et l'iodure de potassium à l'égard des syphilomes,.
Le fait est absolu et c'est d'ailleurs l'opinion de la presque totalité des praticiens du monde entier.
Aussi peut-on s'étonner à bon droit de voir Hardy écrire, en 1886, que le traitement général, dont la base est pour lui l'Auile de foie de morue, joue le rôle principal dans la thérapeutique des scrofulides, qu'à lui seul il peut produire la guérison, tandis que les moyens locaux n'agissent souvent que quand la médication interne a déjà produit dans l'économie du malade une modification favorable ‘.
N'y a-t-il pas lieu de s'étonner de voir Dühring, de Philadelphie, affirmer, en 1883, que l'usage prolongé de l'huile de foie de morue et de l’odure de potassium lui a souvent admirablement réussi chez les lupiques de son pays et a produit un effet curatif complet et durable *?
Ilest vrai que Dühring reconnait qu'en Autriche il a pu constater l'inefficacité de ces agents qui ont si bien réussi en Amérique. Ce que nous venons de dire est applicable à l'ursenice et mème à l'iodoforme donnés soit à l'intérieur et à dose élevée, comme l'a expérimenté autrefois E. Besnier, et même sous forme d'injections sous-cutanées d'huile iodoformée de Oc10 d'iodoforme par jour, d'après la méthode de Morel- Lavallée* et de Gavoy.
Je n'ai jamais vu un seul cas de lupus guéri au sens ferme du mot par l'emploi de l'iodoforme. Cependant, dans deux cas de lupus tubereulo-gommeux, j'ai constaté une amélioralion appréciable du lupus par les injections d'Auile iodoformée à la dose de 0£,05, d'après la méthode de Morel- Lavallée, Il est vrai qu'au bout d'un mois, l'amélioration
obtenue n'alla pas plus loin.
1, Harpy. — Trailé des maladies de la peau, 1886, page 970, 2, Dünrinc. — Trailé des maladies de la peau, 1883. 3. Morer.-LAvALLÉE. — Études expérimentales el cliniques sur la tuberculose,
t. IL et Bullet. méd., 14 déc. 1890,
Les injections hypodermiques d'huile créosotée instituées par Gimbert, perfectionnées par Burlureaux, et employées par E. Besnier dans son service‘, n'ont jamais amené la guérison de la serofulo-tuberculose.
B. — Quelques auteurs paraissent croire que différentes affections secondaires définies ou non, érysipèle vrai, Iymphangites, agents de la suppuration, ete., ete., peuvent détruire l'élément pathogène de la scrofulo-tuberculose tégumentaire. Comme nous l'avons vu plus haut et comme le dit excellemment E. Besnier, c'est une pure illusion.
Ainsi que je le disais plus haut au chapitre « Complications du lupus » et ainsi que l'écrit si judicieusement Besnier : « Dans tous les troubles graves de l’économie, dans {ous les cas où il se produit un état pyrétique intense ou prolongé, le lupus subit une atténuation momentanée, accentuée davantage quand il s’y joint un processus irritatif local, mais le bénéfice réalisé est simplement apparent où momentané ou partiel. »
Bien plus, comme je l'ai écrit en 1890 dans mon mémoire sur l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du Tupus* et comme je lai répété en 1891, dans un mémoire sur le même sujet, publié en collaboration avec M. Tavernier au Congrès international de la tuberculose, l’action des agents de la suppuration joue, en ce qui concerne le lupus, un rôle plutôt nuisible qu'utile au point de vue local, et l’érysipèle vrai, qui ne guérit pas non plus, peut avoir pour conséquences des complications viscérales graves.
C. — Traitement de Koch. — En ce qui me concerne, comme je l'ai écrit et dit dans mes cliniques dès le 4 décembre 1890, je ne me suis pas cru autorisé à employer sur des êtres humains le liquide de Koch qui nous fut distribué en décembre à la Faculté de médecine de Lille. En revanche, je suis allé chez mes collègues de Lille et de Paris, et en
