B. — TRAITEMENT LOCAL MÉDICAMENTEUX

4° Traitement local médicamenteux agissant sans amener la nécrose ulcéreuse du lupome.

D'une facon générale, ce traitement a pour base les préparations saturnines, mercurielles, iodées, les solutions de perchlorure de fer, de soude, de potasse, etc., la résorcine, l'ichthyol, V'iodoforme, les solutions où pommades étendues à l'acide chrysophanique, pyrogallique.'salicylique, Vemplâtre de Vigo cum Hg, l'emplätre rouge au cinabre et au minium de E. Vidal, ‘ete.

Aucun de ces traitements ne donne de résultats satisfaisants. Ils déterminent une très légère irritation, en même temps qu'une sorte de macération locale, Mais, employés à des doses non caustiques, ils ne guérissent pas, et ne peuvent (quand ils les produisent) que déterminer des améliorations très éphémères.

Je dois faire exception toutefois pour les solutions de bichlorure de mercure qui, appliquées en compresses fréquemment renouvelées, pourraient, d'après Doutrelepont, amener la guérison du lupus. Ce traitement employé seul ne m'a jamais donné de guérisons complètes. En revanche, le bichlorure de mercure est un adjuvant utile dans le {traitement du lupus attaqué par les cautérisations, la curette, et surtout par la méthode mixte.

Il faut toutefois faire un prudent usage des préparations mercurielles, surtout quand on les applique sur des surfaces lupiques étendues, car elles peuvent être l'origine de stomatites mercurielles graves.

Dans quelques cas, l'ichthyol, employé pur ou conjointement avec l'acide salicylique en pommade à dose concentrée, a amené entre mes mains la guérison complète du lupus: mais ces cas sont tellement exceptionnels que je n'oserais recommander l'ichthyol que comme un adjuvant utile du traitement de certaines variétés de lupus.

TRAITEMENT DU LUPUS. 349 Brooke de Manchester a indiqué le traitement suivant : > Hydrargyri oléatis 2? 1/2 à 5 p. 100, . . . 30 grammes. Acidi salicylici. " 08r,20 à 1 gr.

Ichthyolis. . . . . . . . . . . . 08r,5 OI. lavandulæ vel citronellæ . . . . . . Q.s.

Dissolvez.

Masser la partie atteinte dix minutes, matin et soir. Enduire la partie malade d’une couche de cette solution, puis poudrer avec une poudre inerte (tale).

De même que les traitements médicamenteux précédents, ce traitement semble dans certains cas entraver l’évolution du lupome; mais, pas plus que les précédents, il n’a donné de guérison absolue. Cependant il m'a été utile dans la thérapeutique des éléphantiasis serofulo-tuberculeux, employé en applications conjointement avec le massage et l'application de la bande élastique.

J'ai essayé d'appliquer au lupus la méthode conseillée par quelques chirurgiens viennois dans le traitement des arthrites tuberculeuses et des autres tuberculoses locales. J'ai appliqué à la surface des ulcères Tlupeux et des gommes scrofulo-tuberculeuses ulcérées des compresses imbibées de la solution suivante :

% Acide phosphorique . . . . . . . . . 20 grammes. Phosphate de chaux . . . . . . . . . A0 — Eau distillée. . . . . . : . . . . . . 300 —

Dissolvez.

Ces compresses étaient renouvelées de trois à six fois par jour el recouvertes de gutta-percha laminée.

Ce traitement ne m'a semblé agir que d'une facon très problématique sur le lupus.

2° Traitement local médicamenteux amenant la destruction du lupome par ulcération de celui-ci.

À. — Dngections interstitielles. — L'idée d'introduire dans le

lupome des agents capables de le détruire, et J'ajouterai de le

stériliser d’une facon quelconque, est très séduisante au premier abord, et des essais de ce genre ont, depuis Dubini de Milan, été tentés par Ernest Veiel, Lailler, Besnier, Auspitz, Campana, et surtout par Édouard Schiff, qui a proposé d'introduire de la glycérine iodée au vingtième dans les tissus lupeux au moyen d'une aiguille à injection hypodermique.

J'ai, pour ma part, essayé de guérir le lupus, en injectant dans les lupomes différentes substances et en particulier des solutions de bichlorure de mercure, des solutions iodées, des solutions d'acide pyrogallique, d'ichthyol, des préparations renfermant de l'iodoforme, ete. Jusqu'ici, pas plus que les auteurs précités, je n'ai obtenu de résultats assez salisfaisants pour que j'ose me permettre de conseiller la vulgarisation de cette méthode. Ces insuccès dépendent, à mon avis, de ce que les agents injectés ne diffusent pas suffisamment pour détruire le néoplasme lupeux, et que souvent, au contraire, ils portent leur action destructive non pas tant sur le lupome que sur les tissus ambiants.

Wyns de Valenciennes m'ayant dit avoir guéri un lupus tuberculeux en injectant à la périphérie des nodules lupeux du carbonate de plomb en suspension dans l'huile de vaseline, dans la proportion de un trentième, J'ai essayé ce traitement chez quelques lupeux de mon service.

J'ai ainsi obtenu, dans quelques cas, une sorte d'atrophie, de tendance à la régression et à la sclérose d'un certain nombre de nodules lupeux.

Cette méthode est très lente, n'agit que d'une facon très limitée, et demande en tout cas des recherches nouvelles.

Quant aux injections interstitielles d'une solution de chlorure de zinc au dixième, indiquées par Lannelongue dans le traitement de la tuberculose articulaire, elles ne m'ont pas jusqu'ici donné les résultats que j'espérais dans le traitement du lupus.

B. — Applicata médicamenteux amenant la destruction par ulcération du lupome.— Celle méthode, qui a été fort en honneur il y à un certain nombre d'années, a été abandonnée en

partie pour les méthodes chirurgicales nouvelles (raclages, scarifications, Cautérisations ignées ou galvaniques). La réaction a été certainement exagérée. Mais elle me parait surtout tenir à ce que les caustiques médicamenteux ont souvent été employés d’une façon imparfaite, principalement à ce qu'on n'a pas suffisamment vu les excellents résultats qu'ils peuvent donner, lorsqu'on combine sagement leur usage avec les méthodes chirurgicales, en particulier avec le raclage.

Les médicaments auxquels on à eu recours en les employant, soit sous forme de pommades où d’emplâätres, sont innombrables.

C'est ainsi que l’on a employé et que l'on emploie encore les caustiques arsenicaux (pâtes du frère Côme ou de Rousselot, pâte arsenicale de Hebra), le chlorure de zinc, la potasse caustique, l'acide phénique, acélique, chlorhydrique, chromique, lactique, chrysophanique, pyrogallique, la créosote, l'huile d'aniline, la résorcine, le baume du Pérou, le permanganate de potasse, le perchlorure de fer, V'huile de noix d'acajou, les sels de mercure, les iodures mercuriels, Viodure de soufre, le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc. Jai dû abandonner successivement une bonne partie de ces différents traitements, soit que leur action m'ait paru insuffisante ou par trop précaire, soit, au contraire, que, comme la potasse caustique, elle m'ait donné des cicatrices de mauvais aspect et souvent chéloïdiennes; soit enfin que, comme les sels arsenicaux, elle ait donné lieu à des phénomènes d'intoxication.

J'avais espéré obtenir de bons résultats en appliquant à la surface des foyers lupeux décapés des solutions ou des pommades à l’homopyrocatéchine, substance tirée de la suie de bois, qui m'avait donné d'assez bons résultats dans le traitement de la pelade, en particulier; mais en ce qui concerne le lupus vulgaire, les effets obtenus ne sont pas encore assez probants pour que je puisse me prononcer sur la valeur de ce médicament.

Par contre, l'acide salicylique me parait devoir être conservé, non pas que j'aie Jamais vu, contrairement à l’opi-

nion de Unna, l'acide salicylique amener jamais à lui seul la guérison du lupus.

L'acide salicylique est un excellent agent, mais qui agit surtout en mettant à nu les lupomes. Ce décapage devra toujours être institué dès le début du traitement. Nous y reviendrons à propos du traitement mixte.

Mais après ce décapage, si l'on veut obtenir une guérison stable, il faut employer des agents plus puissants, parmi lesquels je range, en première ligne, l'acide lactique, heureusement introduit dans la thérapeutique par Doyen de Reims; les pommades à l'iodhydrargyrate de potasse, dont la grande utilité a été si bien démontrée par mon maître Lailler, et que l'on s'étonne de voir actuellement mises hors d'usage: l'acide pyrogallique, dont Femploi, conseillé par Jabhrisch, puis par Schwimmer, dans le traitement du lupus, donne des résulals assez satisfaisants.

Le chlorure de zinc, que Lailler employait depuis si longtemps avec le plus grand succès dans le traitement des listules consécutives aux gommes scrofulo-tuberculeuses sous forme de pâte de Canquoin, appliqué à l'état déliquescent, agit d'une facon très énergique sur tous les infiltrats scrofulotuberculeux décapés: J'y ai souvent recours.

Le crayon de nitrate d'argent, justement préconisé par Kaposi, est réellement abandonné d'une façon inconsidérée depuis un certain temps.

Enfin, nous avons, mais en dernière ligne et surtout comme adjuvants, d'un emploi difficile à cause des stomalitées qu'ils peuvent déterminer, les sels de mercure, et en particulier le bichlorure et le bi-iodure de mercure.

La résorcine incorporée à parties égales de vaseline (Bertarelli Ambrogio) doit être considérée comme un adjuvant utile, mais seulement lorsque tout le néoplasme lupique parait détruit depuis quelques jours après l'application des premiers agents caustiques et destructifs.

Je lui préfère cependant de beaucoup la résorcine camplwée, Ve naphtol camphré, Véther iodoformé.

Je ne puis entrer dans les détails d'application de ces différents médicaments dont les doses et le mode d'emploi varient beaucoup suivant les cas. Il n'y a pas un traitement du lupus, il y à les traitements des lupeux, ces traitements variant avec chaque malade et chez chaque malade. Mais je dois insister sur ce fait que la plupart des médicaments destructifs précédents n'agissent d'une façon eflicace que lorsque l’épiderme a été décapé, que lorsque le foyer lupeux à été mis à nu.

Je vais plus loin : je dis que, pour qu'on puisse les employer d’une facon raisonnée, pour que l’on puisse en retirer les résultats maxima au point de vue de la destruction des lupomes et les effets les meilleurs au point de vue de l’obtention d’une cicatrice parfaite, il faut que le gros du tissu pathologique lupeux ait été enlevé, il faut que l’on puisse se rendre approximativement compte de ce qui reste des foyers lupeux dans les anfractuosités, dans les cavernes de la peau, pour pouvoir adapter et proportionner l'application des médicaments caustiques à l’état de la peau, lorsqu'on aura enlevé le gros du néoplasme.

C'est pourquoi je repousse d’une facon absolue l'emploi unique et immédiat des caustiques non précédé d'une opération enlevant le plus de tissu pathologique possible. C’est pourquoi aussi le décapage, qu'il soit fait avec l'acide salicylique ou autrement, me paraît insuffisant pour pouvoir autoriser l'application immédiatement consécutive des caustiques. Ce sont les considérations précédentes qui m'ont fait adopter la méthode mixte que je vais maintenant étudier.

Traitement mixte.

Le traitement mixte constitue pour moi la base du traitement du Tlupus vulgaire. Voici la méthode que j'emploie et que je me permets d'exposer en détail; car depuis de longues

années elle m'a donné les meilleurs résultats, et si je ne craignais pas d'être {axé de personnalité, je dirais que je la trouve supérieure à toutes les autres méthodes.

C'est avec la plus grande satisfaction que j'ai entendu hautement vanter les résultats de mon traitement mixte (traitement que je n'avais osé appliquer au début sans une certaine appréhension) par les nombreux médecins français et étrangers qui m'ont fait l'honneur de visiter ma clinique de l'hôpital Saint-Sauveur, par mes élèves, par mes malades, tant dans ma clinique hospitalière que dans ma pratique privée.

Aussi n'est-ce qu'après avoir suivi pendant dix ans les effets de ce traitement, employé par moi au début, je Favoue hautement, avec une certaine hésitation, que je me suis décidé à en publier les résultats et la méthode générale, résultats et méthodes qui depuis 1884 avaient fait l'objet de mes cliniques à l'hôpital Saint-Sauveur’.

En 1891, j'ai présenté au Congrès de la tuberculose un album renfermant un grand nombre de photographies représentant les résultats obtenus par ce traitement (photographies avant le traitement, photographies après le traitement) dans environ 150 cas de lupus vulgaire.

Les nombreux médecins qui ont feuilleté cet album ont reconnu l'excellence des résultats obtenus, tant au point de vue de la guérison rapide et solide qu'au point de vue de la beauté de la cicatrice.

Actuellement j'ai, depuis dix ans, traité par ma méthode mixte plus de 250 cas de lupus. J'ajoute que ce traitement, pour donner tout ce qu'il peut et doit donner, c'est-à-dire pour procurer des résultats rapides et sûrs, doit être appliqué d'une facon énergique et méthodique. Pour savoir l'appliquer, il faut avoir suivi plusieurs malades pendant toute la durée du traitement. Un traitement par à peu près donnera fatalement des résultats incomplets. Nous pouvons à cette

1. LeLoiR. — Bullet. méd., 1891, et Journ. des malad. cutanées et syphililiques, 1891.

méthode appliquer la phrase si juste de Besnier et Doyon : « Le médecin qui veut apprendre à traiter le lupus doit visiter assidûment tous les services où on le traite, non pas, comme cela se fait tropsouvent, en passant ou en venant voir seulement opérer, mais en interrogeant les malades, en recueillant leurs observations et leurs souvenirs, et ne jugeant jamais par la parole du maître, ni par la phrase du livre. »

IL est bien entendu qu'il est loin de mon esprit de considérer cette méthode comme parfaite. Je pense au contraire que son grand avantage est de ne pas être exclusive et de permettre des perfectionnements constants. Mais, ce à quoi j'attache la plus grande importance, c’est à l'idée générale qu'elle renferme et qui m'a toujours guidé dans les nombreux et incessants essais que J'ai entrepris pour perfectionner la thérapeutique du lupus.

J'ai signalé plus haut une partie des raisons qui m'ont fait adopter cette méthode. Une de celles auxquelles j'attache le plus d'importance, c’est que ce mode de traitement me semble être de beaucoup le plus rapide; j'ajoute qu'il ne présente aucun danger. Or, il n'est pas indifférent d'aller vite, lorsqu'on traite un lupus. D'une part, plus lon va vite et plus l’on diminue les chances d'infection partant du foyer lupeux.

D'autre part, dans la pratique hospitalière surtout, il est important d'éviter à notre brave population ouvrière un traitement long et fastidieux; il en est d'ailleurs de même dans la pratique privée.

Que l’on ne m'objecte pas qu'avec ce traitement énergique je suis pour la pratique hospitalière obligé d'hospitaliser les malades. Je pense que les lupeux doivent être hospitalisés autant que possible pendant les 15 premiers jours du traitement. Il faut les voir tous les jours; il faut que les pansements soient faits par des mains exercées.

C'est le seul moyen d'obtenir une guérison stable et une belle cicatrice. D'ailleurs, si les malades ne peuvent ou ne veulent entrer à l'hôpital, on peut les faire venir tous les

jours à la policlinique hospitalière. Pour la pratique privée, je suis d'avis qu'avec celle méthode mixte énergique, les malades doivent être également vus tous les jours pendant les dix premiers jours, soit chez eux, soit dans le cabinet de consultation du médecin.

La seule objection que l'on puisse faire à cette méthode, c'est l'aspect de la cicatrice. Or, mes observations me démontrent que, lorsque ce traitement est bien employé, lorsque le processus de cicatrisation a été travaillé attentivement, l’on obtient des cicatrices des plus satisfaisantes au point de vue esthétique et au point de vue thérapeutique.

Seul le traitement du lupus par les scarifications produit en général des cicatrices plus belles, mais J'ai signalé plus haut les inconvénients de ce procédé. D'ailleurs, je combine souvent les scarifications avec ma méthode mixte pour améliorer les cicatrices; mais je les emploie d'ordinaire, je le répète, non pas au début pour amener la guérison du lupus, mais plus tardivement pour parfaire la cicatrice.

En somme, ma première préoccupation est d'abréger le plus possible la durée du traitement et de mettre le malade, le plus sûrement possible, à l'abri de ces repullulations si fréquentes à la suite de traitements moins énergiques.

La plupart des malades réclament avant tout une guérison prompte et radicale et en deuxième ligne une cicatrice plane, souple et d'aspect irréprochable.

Cette méthode mixte, plus rapidement et plus sûrement que toute autre, leur donnera ce qu'ils réclament en première ligne, à savoir la rapidité et la solidité de la guérison: et, bien dirigée, elle leur donnera une cicatrice tout aussi belle que celle que l'on aurait pu obtenir à la suite de la cautérisation fragmentée du lupus au moyen du thermo-cautère où du salvano-cautère.

Comme le disait tout récemment Dubois-Havenith, « il vaut mieux une cicatrice qu'une guérison que l'on promet toujours et qui ne vient jamais ».

J'ai vu avec plaisir Dubois-Havenith, auquel j'avais

démontré en 1887 dans mon service ma nouvelle méthode de traitement’, adopter ultérieurement une méthode semblable dans son travail sur le lupus.

C'est également avec plaisir, que j'ai vu en 189% une méthode analogue adoptée dans le service de Tenneson à l'hôpital Saint-Louis.

Voici comme je procède habituellement :

Lorsque j'ai affaire à un lupus recouvert de croûtes, je fais tomber celles-ci au moyen de cataplasmes, pulvérisations et lotions antiseptiques, où tout simplement d'onctions avec la vaseline boriquée où bichlorurée. Si J'ai affaire à un lupus non exedens à tubercules confluents, j'ai souvent pour habitude de décaper le placard lupeux en appliquant à sa surface une pdle où un emplätre salicylé forts.

L'emplätre salicylé et créosoté de Unna et Beiersdorf constitue une bonne préparation salicylée de décapage que j'emploie fréquemment. Je me sers souvent aussi des préparations suivantes :

% Cire blanche. Der ; :

; äà.. . , 30 parties.

Beurre de cacao. . . . \ Faites fondre et ajoutez à la masse quand elle est refroidie : Créosote de hêtre Un ; : k He âà.. . . 30 parties.

Acide salicylique M. s. à.

ou encore :

% Résine de Dammar blanche, Cire blanche.

ââ, . . 30 parties.

Faites fondre la masse ensemble et ajoutez quand elle est refroidie : Créosote de hêtre . . . . . . . . . . 40 parties. Acide salicylique .. . . . . . . . . . 20 — M.s. a.

ou encore :

% Acide salicylique porphyrisé . . . . . 20 parties. Oxyde de zinc. . . . . .. . . . . . 410 — Créosote de hêtre . . . . . . . . . . 30 —

Mêlez séparément dans une capsule.

1. LeLoir. — Le traitement du lupus, Bulletin médical, T janvier 1891.

D'autre part, mêlez séparément dans une autre capsule :

, Eau s ER ER DS ENS RD RATES Gélatine pure, 2e RE TN -

et quand l’eau et la gélatine sont bien mélangées, ajoutez: Glycérine. =. 0. EN RON IPATERS Puis chauffez au bain-marie à 45°, l'eau, la gélatine et la glycérine.

Videz ensuite dans un mortier et mélangez intimement le contenu des deux capsules précédentes dans le mortier légèrement chauffé.

ou encore :

% Emplätre diachylon . . . . . . . . 20 parties. Acide salicylique porphyrisé . . . . 3 -- RÉSOLCIMER PNR PER AT PRE — CrÉOSOIE TE RÉME ER — HUEMbIANChE ER PRE RE 20 —

Délayez l'acide salicylique et la résorcine dans l'huile, el ajoutez le mélange à l'emplâtre fondu et presque froid.

Enfin incorporez la créosote et coulez aussitôt au sparadrapier.

En 2% heures, sous l'influence de ces agents, le décapage est suffisant.

Dans les deux cas,après avoir eu soin d'anesthésier autant que possible Les parties malades avec une solution de cocaïne, après avoir même dans des cas exceptionnels cAloro/ormisé mon malade, si c'est nécessaire, j'enlève avec une cwrette le plus de tissu lupeux que je puis, ayant soin de faire pratiquer par mes aides une hémostase soignée au moyen de tamponnets d'ouate hydrophile antiseptique’. J'ajoute que Je détruis toujours en une seule séance le placard lupeux auquel je m'attaque et que je m'efforce, autant que faire se peut, si

1. Souvent je me borne tout simplement à décaper la surface du placard lupeux, avant de pratiquer le raclage à la curette, en cautérisant rapidement sa surface avec le couteau du thermo-cautère.

C'est là une excellente et rapide méthode que je ne saurais trop recommander et que, dans mon traitement mixte, je préfère souvent au décapage par applicala médicamenteux pour les raisons suivantes : facilité, rapidité plus grandes.

le malade est porteur de plusieurs placards lupeux, de détruire ceux-ci dans la même séance. Il m'arrive très souvent de cautériser au moyen du #hermo-cautère les points les plus fongueux et les plus saignants. Je pratique ensuite une dernière et minutieuse séance de raclage avec une curette plus petite, essayant d'enlever tout ce que je peux du tissu lupeux restant enchâssé dans les anfractuosités de la peau. Puis, pour arrêter l'écoulement de sang, je fais appliquer sur la partie saignante des tamponnets d'ouate hydrophile imbibés d'éther iodoformé, si heureusement introduit en pratique chirurgicale par Verneuil.

Quand on attaque par le raclage un lupus scléreux, on est frappé de la difficulté avec laquelle la curette entame et enlève le tissu pathologique. Mais si l’on a soin, comme je le conseille, de galvano-cautériser préalablement une partie du lupus avec la pointe du galvano-cautère de Besnier ou la pointe fine du thermo-cautère (en général le contour du placard pour limiter le mal), suivant une largeur de # à 5 millimètres, on enlèvera alors facilement avec la curette non seulement les parties cautérisées, mais aussi une bonne partie du placard central. Il n'est pas toujours nécessaire, pour que le reste du lupus seléreux puisse être raclé facilement, que tout le placard lupeux ait été cautérisé.

Je tiens à insister particulièrement sur les points suivants : lorsqu'il s’agit d'un lupus infiltrant profondément le nez ou le pourtour d'un des orifices naturels de la tête, ou la peau de la face dorsale des doigts, des orteils, et même des mains et des pieds, je manie la curette et le thermo-cautère avec les plus grandes précautions, de facon à ne pas enlever toute la région atteinte (le nez par exemple) en quelques coups de curette, à ne pas amener des destructions irréparables.

Je préfère alors, me guidant sur une pratique variable suivant chaque cas particulier et basée sur le tact chirurgical et dermatologique, ne pas enlever brutalement tout Pinfiltrat lupeux du premier coup avec la curette et en laisser une

partie, variable suivant les cas, que j'attaquerai lentement el progressivement dans deux ou trois séances, au moyen des caustiques ci-dessous, combinés avec un curettage modéré.

J'ajoute que dans ces cas, surtout au nez, l'on devra s'attacher autant que possible à détruire d'une facon symétrique l'infiltrat lupeux.

I faudra en outre ne jamais oublier d'empêcher l'atrésie des narines en introduisant dans celles-ci des tampons d'ouate, pour les dilater pendant la période de cicatrisation. Dans de pareilles conditions, l'on arrive souvent à conserver, avec une forme presque parfaite, des nez ou autres régions qu'un curettage trop brutal, une cautérisation trop énergique auraient détruits presque en totalité.

Notons en terminant que, même avec cette application atténuée et retardée de mon traitement mixte, la guérison est encore souvent très rapide, très sûre et la cicatrice obtenue de bon aspect.

Le pansement consécutif varie beaucoup suivant les cas, suivant l'état d'infiltration des parties, suivant la variété du lupus, suivant la profondeur de l'infiltration, suivant la quantité de tissu lupeux que l’on croit encore exister dans la peau. Lorsque J'ai eu affaire à un lupus mou, fongueux, ou lorsque je crois avoir réussi à enlever par l'opération précédente presque tout le tissu lupeux, je me borne à panser deux fois par jour les plaies avec des compresses trempées dans la solution suivante :

% Bichlorure de mercure. . . . . . . 1 gramme. Alcool. Ca à Tree âà. . 250 grammes GYCÉPMERE EP Eau dis ON — Mi Sa

Dans d'autres cas, je préfère l'emploi des pommades au bichlorure de mercure dont je varie les doses suivant les cas. Mais ces préparations au bichlorure présentent un grand inconvénient, lorsqu'elles sont appliquées sur des surfaces étendues principalement : la stomalite mercurielle.

D'autre part, j'ai presque renoncé aux préparations bichlorurées dans le traitement du lupus de la face, à cause de l'æœdème intense des paupières qu'elles déterminent très souvent, surtout lorsque leur application n’a pas été faite d’une façon suffisamment soigneuse, au moyen de tampons d’ouate très minutieusement appliqués, et je réserve presque exclusivement leur emploi au lupus du tronc et des membres.

J'ajoute que, quel que soit le traitement du lupus que jemploie, je fais précéder chaque pansement quotidien ou biquotidien d’une pulvérisation d’un quart d'heure de durée avec la solution de bichlorure de mercure dont j'ai donné plus haut la formule.

D'ailleurs, chez certains sujets, les préparations bichlorurées, même les pulvérisations faites avec la solution de bichlorure que j'indique plus haut, sont mal supportées et donnent lieu à des poussées eczématiformes pouvant, à leur tour, étant inoculées par les agents de la suppuration, produire des exulcérations nuisibles au traitement. Je les remplace alors par des pulvérisations faites avec une solution boriquée forte.

Dans la plupart des cas, lorsque après mon opération Je veux encore obtenir une cautérisation énergique, croyant ne pas avoir suffisamment détruit le lupome, et c’est là la règle ordinaire, je préfère l'emploi des pommades à l'iodhydrargyrate de potasse et surtout de l'acide lactique. Mais l'application de ces deux agents, qui donnent les meilleurs résultats lorsqu'ils sont bien employés, doit être l'objet d’une surveillance attentive.

Seul le médecin traitant, seul un dermatologiste expérimenté devront en faire usage, car le moindre défaut technique pourrait avoir pour conséquence la production d’eschares profondes, la destruction des tissus sains ambiants. Voici comment Je procède en général.

Si Jemploie la pommade à l'iodhydrargyrate de potasse, je couvre les points que je veux cautériser de petites plaques fines d’ouate enduites d'une pommade à l'iodhydrargyrate

dont la dose varie suivant les cas. Je fais renouveler le pansement deux fois par jour pendant deux, trois, quatre et même cinq Jours.

Si au contraire, et c'est le cas ordinaire, j'emploie l'acide lactique, j'applique également sur les parties que je veux cautériser des plaques frès fines d'ouate hydrophile imbibées de :

PGINCÉTINE. 2, 2 ee la ce DER ACIAP IACRQUE A EN CE CRUE

et Je laisse ce pansement en place pendant deux à sept heures par jour suivant les cas. Le pansement est ainsi renouvelé pendant un, deux à trois Jours, suivant les cas. Je panse la plaie dans l'intervalle des pansements avec des tamponnets d'ouate hydrophile imbibés de :

% Naphtol.

la : a à äà parties égales.

Camphre , Ron æ

ou de :

HARÉSONCINE- CN EN CR RE MIT EMONPS Camiphge : = RE Or A CO

MÉ:s:fa:

Chaque pansement est précédé d'une pulvérisation à la solution de bichlorure de mercure, d'un nettoyage soigné de la plaie au moyen de tampons d'ouate imbibés de cette solution, et d'un attouchement du fond et des bords de la plaie avec un pinceau imbibé d'éher iodoformé. Je recommande d'enlever et de désinfecter avec le plus grand soin l'épiderme macéré qui entoure les bords de la plaie.

Dans certains cas, je remplace l'iodhydrargyrale de potasse et l'acide lactique par des cautérisations faites au moyen d'un pinceau trempé dans le chlorure de zine déliquescent ou par

l'application d'une pommade à l'acide pyrogallique ainsi for-

mulée :

% Acide pyrogallique. . . . . . . . . 4 ou 2 grammes. ALORS NN EM Mou:2 — Naseline 1, 20 —

Dans la thérapeutique des scrofulo-tuberculoses cutanées, je suis souvent encore plus sévère au point de vue de la cautérisation des plaies consécutives à ma méthode habituelle, J'ai pour habitude de cautériser plusieurs fois toute la plaie, même bourgeonnante, au moyen d'un pinceau trempé dans le chlorure de zinc. Je réprime ainsi le bourgeonnement et la cicatrisation trop hätive de la plaie. Je détruis ainsi les cellules de nouvelle formation qui peuvent peut-être encore renfermer des bacilles ayant échappé à une première opération, produisant ainsi de nouvelles cellules devant absorber à leur tour les quelques bacilles qui auraient pu rester, et ainsi de suite.

En un mot, par ces cautérisations successives, j'estime que je stérilise de plus en plus la plaie, en amenant la formation de cellules de moins en moins entachées de virus scrofulo-tuberculeux.

Après avoir appliqué les agents précédents pendant un ou plusieurs jours suivant les cas, je panse la plaie avec des tampons d’ouate imbibés de naphtol camphré où de résorcine camphrée (je préfère d'ordinaire la résorcine camphrée), qui agissent d’une facon très heureuse sur les phénomènes suppuratifs qui se produisent toujours à cette époque. Ces pansements sont renouvelés deux fois par jour. On les continue pendant une période de deux à quatre jours. Chaque pansement est précédé d'une pulvérisation d'environ un quart d'heure avec la solution de bichlorure de mercure ou d'acide borique et d'un attouchement avec la solution d’éther iodoformé. Si je le crois nécessaire, je n'hésite pas à toucher parfois le bord des plaies avec un petit pinceau de charpie ou

d'ouate trempé dans le chlorure de zinc déliquescent.

L'on enlève toujours avec le plus grand soin, ce que l'on doit faire pendant toute la durée du traitement (ceci pour ne plus y revenir), l'épiderme macéré qui entoure les bords de la plaie, et l'on passe à ce niveau un tampon d'ouate hydrophile trempé dans l'éther iodoformé.

À partir de ce moment, l'on devra manier avec habileté le crayon de nitrate d'argent, pour détruire énergiquement les parcelles de tissu Tlupeux qui pourraient encore rester et qui se présentent souvent sous l'aspect de bourgeons charnus, mollasses, blafards, parfois assez volumineux.

Dans certains cas, si le crayon de nitrate d'argent ne suffit pas, je n'hésite pas à employer le pinceau, ou plutôt la pointe line de bois, trempée dans le chlorure de zine déliquescent, ou la pointe fine du thermo-cautère ou du galvano-cautère. C'est surtout avec le crayon de nitrate d'argent que l'on arrivera à mener à bien la cicatrisation et à obtenir une belle cicatrice.

À dater du jour où j'ai cessé les pansements au naphtol camphré ou à la résorcine camphrée, je panse la plaie, poudrée ou non d'’iodoforme porphyrisé, avec l'emplätre de Vigo cum Hg, avec l'emplätre hydrargyrique mou de Unna, phéniqué où non, ou dans d'autres cas avec des pommades faibles au bichlorure de mercure.

Il faut noter cependant que ces emplâtres et les pommades au bichlorure de mercure déterminent parfois chez certains sujets des poussées eczémateuses. Dans ces cas, je panse le centre de la plaie avec de l'iodoforme mélangé ou non de salo/, et je recouvre d'un morceau de tarlatane sans apprèêt, plié en plusieurs doubles, enduit d'une épaisse couche de pâte salicylée, dont voici la formule telle que Je la prescris depuis 188#, dans le traitement de diverses affections cutanées :

%' Vaseline pure . . . . . . . . : . . 80: grammes. LainoNNeBUre ER ER EU -— Oxyde blanc 00 ZINC RER 20 POULE TER NE EU — Acide salicylique porphyrisé. . . 1, 2, ou 3 =

Dans certains cas, je remplace l'acide salicylique par le salol, suivant la formule suivante :

% Vaseline pure. . . + . . 80 grammes.

Lanoline pure, . . . .. . . . . . . 40 — Oxyde blanc de zinc . . . . . . . . . 10 —

Poudre de riz. . . . . . . . . . . . 15 — SALON nn 0 —

Parfois enfin, je remplace l'acide salicylique par l'acide borique à dose variable ou par le dermatol.

Dans certains cas, surtout chez les sujets à peau irritable, Femplâtre de Vigo cum Hg est avantageusement remplacé par l’emplaätre rouge au minium et au cinabre de E. Vidal, ou par l’une des préparations suivantes :

% Calomel à la vapeur , . . . . . . . . 2 grammes.

Axonge benzoïnée fraiche. . . . . . . 15 — Oxyde blanc de zinc , . . . . . . . . #4 —

Ou encore :

% Calomel à la vapeur . . . . . . . . . + grammes. Oxyde blanc de zinc, , . . . . . . . 5 = Hal". He =

Glycérolé d’amidon ou vaseline , . . . 30 — M. s. a.

Si la plaie me parait trop suintante, J'ai parfois recours aux pommades à l'ichthyol, mélangées où non de bichlorure de mercure, qui, d'ordinaire, la dessèchent rapidement.

J'emploie fréquemment lune des préparations suivantes :

DANS SO granines.

RER NS is. à — Ichthyol 1,2 ou 3 —

Ou encore :

% Vaseline, ., .. ., .. .., . . . . 00 grammes. Talc. A 2 =

. & des nos + Vas le: a. le A

Ichthyol, . , . . . . . . . . . . 067,5 à 1 gramme. Bichlorure de mercure . . . . . . . . 08r,08

D'autres fois, je panse la plaie avec une pommade ou une poudre à l'aristol, soit pure, soit mélangée de salol, ce qui m'a paru souvent hâter la cicatrisation de la plaie d'une facon remarquable. Très souvent aussi, j'emploie l'iodoforme porphyrisé, soit en poudre, soit sous forme de pommades, comme dans les préparations suivantes :

% Vaseline.

. - 1122 Es , & - äà. . parties égales Iodoforme porphyrisé . .. ) °

Ou encore :

Y% Iodoforme porphyrisé. . . . . . . . . 30 grammes, SAONE RE SRE El — VASCIMENTORC RER D --

Enfin, lorsque la plaie est blafarde, atonique, je la panse avec de la poudre de sous-carbonate de fer, soit pure, soit mélangée de charbon ou de salol. Ainsi traité, le processus de cicatrisation marche avec une grande rapidité, et l'on peut dire en général qu'il faut de six semaines à trois mois, suivant les cas, depuis le jour de l'opération, pour obtenir la cicatrisation complète du placard lupeux.

Tel est le procédé que j'emploie d'ordinaire pour détruire et amener la cicatrisation complète des placards lupeux à infiltration profonde. Mais dans d'autres cas, aussitôt après l'opération du raclage, croyant pouvoir considérer la destruction du lupome comme suffisante, je n'ai pas recours aux caustiques puissants, je laisse de côté l'acide lactique et la pommade à l'iodhydrargyrate de potasse et institue de suite le pansement au naphtol camphré et à la résorcine camphrée, comme je lai indiqué plus haut, avec tous les pansements et soins ultérieurs consécutifs, ÿ compris les cautérisations secondaires au crayon de nitrate d'argent.

Lorsque les tubercules sont disséminés, isolés, petits, ploncés dans un tissu dense, scléreux, je ne racle pas et je détruis

les lupomes au moyen de la pointe fine du {thermo ou du gal-

vano-cautère de Besnier. Mais il faut avoir soin, dans ces cas, de bien détruire tout le lupome et de s'assurer que celui-ci n'est pas infiltré d'une façon irrégulière, en loges et en cryptes parfois étendues dans la profondeur de la peau, loges et cryptes dont l'existence peut facilement passer inaperçue à un examen superficiel. Dans ces cas, le curettage, voire même le débridement, devront être associés à la cautérisation ignée, et il sera souvent nécessaire d'avoir recours en ces points à ma méthode mixte.

Cette méthode est également applicable au traitement de très petits placards lupeux isolés. J'ai d'ailleurs toujours soin de faire suivre les cautérisations d'applications de cataplasmes de fécule préparés avec la solution de bichlorure de mercure ou de pommade au bichlorure de mercure faible, ou je me borne simplement à appliquer sur la partie cautérisée de l’emplâtre de Vigo cum Hg, après avoir poudré préalablement avec de l’iodoforme porphyrisé. Une fois les eschares détachées, je panse les plaies, comme je l'ai dit plus haut, à parür du moment où j'applique le naphtol ou la résorcine camphrée. C’est surtout dans le traitement des récidives du lupus que les cautérisations avec les pointes fines du galvano-cautère de Besnier sont utiles.

Traitement des complications et des récidives et direction de la cicatrisation.

A.— Avant d'aborder l'étude de la cicatrice, je dois signaler rapidement certains accidents, qui, bien que n'étant pas d’essence lupeuse, peuvent néanmoins entraver la guérison du lupus. J'ai parlé plus haut de l'eczéma. Je n'y reviens pas. Mais je dois insister sur le traitement des accidents suppuratits para-lupeux que j'ai signalés".

1. H. Lecorr. — De l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus, Médecin? moderne, nov. 1890.

Ces accidents, sur lesquels je n'ai plus à revenir ici, seront heureusement combattus par les pansements au moyen des pâtes salicylées, en saupoudrant ou non préalablement le fond de la plaie avec de l’iodoforme, du salol, de l'aristol, de V'iodol, du dermatol, voire même du charbon dans certains cas. Si l'ulcération paraît un peu atonique, le pansement avec de la poudre de sous-carbonate de fer donnera souvent de bons résultats. Ce traitement bien appliqué amènera d'ordinaire une cicatrisation rapide.

B. — Le lupus étant sur le point de se cicatriser, il faut une surveillance minulieuse pour oblenir une belle cicatrice. Celle-ci sera en effet bien souvent ce qu'on voudra la faire; car avec une surveillance active et des soins minutieux, il est loin d'être impossible d'obtenir une cicatrice plane et souple, même après une cautérisalion très profonde el (très étendue.

C'est ici que les cautérisalions fréquentes et sagement pratiquées avec le crayon de nitrate d'argent donnent des résullats excellents pour empècher les récidives et parfaire la cicatrisalion. Si la cicatrisation est languissante, le sous-carbonate de fer, combiné ou non avec liodol, le salol, l'aristol, le dermatol, activera le processus cicatriciel. Remarquons en passant que la beauté de la cicatrice n'est pas en rapport avec la superficialité de la lésion.

La cicatrice une fois obtenue, il faudra, si elle ne parait pas assez salisfaisante, l'assouplir, l'amincir, la rendre plus pâle, en un mot, la perfectionner par l'emploi des scarifications combinées avec l'emploi d'emplätre de Vigo cum Hq. Dans cerlains cas, le Vigo sera heureusement remplacé par l'erplätre rouge au minium el au cinabre de E. Vidal.

Enfin, j'ai parfois adjoint aux scarilicalions et aux applicalions de Vigo le massage el l'électrolyse pour obtenir de belles cicatrices. Une cicatrice satisfaisante une fois obtenue, je recommande d'ordinaire à mes malades de couvrir celle-ci, pendant un certain lemps, avec un morceau d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre rouge de E, Vidal, et, le jour, d'enduire

très légèrement la région avee une pommade au bichlorure de mercure à 1 ou 2 p. 1000 renfermant un peu de talc.

Enfin il ne faut pas oublier qu'une surveillance attentive des malades est nécessaire encore pendant longtemps. Il faut revoir les malades tous les quinze jours, tous les mois au maximum pendant la première année, tous les deux ou quatre mois les années consécutives. C'est ainsi que, si une récidive se produit, l’on pourra de suite l’attaquer énergiquement et empèêcher, par la destruction immédiate (en général au moyen du galvano-cautère de Besnier) de quelques nodules de récidive, la repullulation intensive des lupomes.

Ces récidives sont pour ainsi dire la règle; car, dans l'immense majorité des cas, il faut savoir que, malgré tout, l’om n'a pas détruit tout le lupome. L'on obtiendra ainsi une deuxième guérison, qui souvent ne sera pas définitive. Celle-ci sera suivie d'une (roisième récidive que l’on traitera et qui ne sera pas elle-même la dernière.

D'ordinaire, bien traitées et traitées en temps, ces récidives seront graduellement décroissantes comme intensité, et c'est ainsi qu'après une série de récidives plus ou moins nombreuses, on finira par obtenir la guérison définitive du malade.

Comme on le voit, et comme je le dis familièrement dans mes cliniques, le médecin et le malade finiront par triompher du lupus, s'ils sont plus entêtés et plus lenaces que lui.

Nous avons étudié au chapitre « Complications » Les complications eczémateuses, impétigineuses, les fissures et déchirures qui peuvent se produire au niveau de la cicatrice et être prises par un médecin non prévenu pour une récidive de lupus.

Ces complications seront en général rapidement guéries par l'application de mes pâtes salicylées, salolées, dont j'ai donné plus haut la formule, et, chez les sujets à peau irritable, par l'application de la pâte au borax suivante que je prescris

F. Be 2%

fréquemment depuis 1884 dans le traitement de différentes

affections cutanées :

% Vaseline. . . . RER Te . +: - S0 grammes.

Lanolme enr ee LP —- Oxyde blanc de zine , . , . . 1ô — Poudre dérizie. PIANOS — TAIC SES CIE Fete + + —— Biborale de soude, . . . . VE SES —-

S'il y a tendance aux exulcérations avec crevasses persislantes, elc., je les panse avec de l'iodoforme en poudre, ou de l'iodol, du salol, du dermatol ou du sous-carbonate de fer ou d'une poudre résultant du mélange d'une où plusieurs de ces différentes substances, et j'applique ensuite un pansement biquotidien occlusif avec la pâte salicylée, ou les pâtes salolées ou boratées dont j'ai donné plus haut la formule.

Il faut avoir soin de ne pas prendre pour des nodules miliaires de récidive, et de ne pas traiter comme tels, les petites lésions miliaires d'acné sébacée qui se développent au niveau de la cicatrice, dont J'ai parlé au chapitre « Complications », et qui simulent parfois au plus haut degré le nodule lupeux

de récidive.

Traitement du lupus des muqueuses.

Le lupus des muqueuses sera surtout attaqué ‘au moyen de la pointe fine du :galvano-cautère de Besnier, d’attouchements avec l'acide lactique pur ou dissous dans la glycérine dans la proportion indiquée plus haut, d'attouchements avec une pointe de bois trempée dans le chlorure de sine déliquescent où dans l'acide chromique en solution concentrée, de cautérisations avec le crayon de rifrate d'argent. Les attouche-

ments bi-quotidiens avec un pinceau où lamponnet douate

imbibés d'éther iodoformé doivent être considérés comme un adjuvant très utile des traitements précédents.

Enfin, dans certains cas, l’on emploiera un curettage superficiel ou les scarifications sanglantes d’après la méthode de E. Vidal, suivies aussitôt de cautérisations avec l'acide lacrique et le perchlorure de fer, où le crayon de nitrate d'argent.

On ne devra jamais négliger de pratiquer l’antisepsie des muqueuses malades au moyen de gargarismes, d'irrigations, de pulvérisations avec la liqueur de van Swicten pure ou coupée à moitié de lait, avec les solutions d'acide borique, alternant

avec la solution suivante :

Z Salicylate de soude, . . . . . . . . . : grammes. Biborate de soude. , 4 — Cülorate de potasse , 2 — Glycérine neutre . . . . . . . . . . 50 — Eau distillée . . . . . . . . . .« . . 150 ==

Les gargarismes, pulvérisations, irrigations avec les Eauwr- Bonnes pures ou coupées de lait seront quelquefois utiles.

Quant au traitement des complications du lupus, je renvoie le lecteur à mon Traité de la Scrofulo-Tuberculose.

Telles sont les indications générales du traitement du lupus.

Comme j'v insiste depuis longtemps dans mes cliniques, et comme Je l'ai montré d'une facon détaillée dans mon Traité de la Serofulo-Tubereulose, seule une longue habitude de cette terrible affection pourra apprendre au médecin ce qu'il doit faire et quelle méthode il doit préférer chez tel ou tel malade ; car chaque cas particulier lui fonrnit des indications théra-

peutiques spéciales.