CHAPITRE XXII

TRAITEMENT DES TRICHOPHYTIES

PAR

W. DUBREUILH

Professeur agrégé à la Faculté de Bordeaux.

Considérations générales.

Les trichophyties sont un groupe de maladies dues à la colonisation d'un parasite filamenteux, le trichophyton. Ce parasite peut atteindre, par ordre de fréquence décroissante, le cuir chevelu, l'épiderme des régions glabres, la barbe, les ongles. Outre ces différences, dues à des localisations diverses, il en est d’autres qui sont dues à ce que le parasite n’est pas toujours le même. Il y a non seulement un grand nombre d'espèces de trichophyties, mais encore on confond d’habitude avec lui, et, pour la commodité de la description, nous sommes obligé de suivre cette tradition, un parasite assez différent, le microsporon Audouini qui produit des lésions analogues.

Pour la description clinique comme pour le traitement, nous ferons de larges emprunts aux publications de Sabouraud, dont les travaux ont complètement transformé la question.

Teigne tondante.

A. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Elle est constituée par des plaques plus où moins bien limitées, qui, au premier aspect, paraissent glabres, mais sont en réalité simplement rasées : les cheveux malades sont cassés au ras de la peau ou à une distance de 1 ou 2 millimètres: l'épiderme intercalaire est plus ou moins squameux. Parmi les formes fréquentes, on peut distinguer les suivantes :

1° Teigne tondante de Gruby, tondante à petites spores de Sabouraud. Les lésions sont disposées en plaques, le euir chevelu est faiblement squameux, les cheveux cassés à 2 ou 3 millimètres de la surface sont entourés d'une gaine blanche et nacrée; la maladie envahit peu les parties glabres. A l'examen microscopique, on trouve le cheveu non pénétré, mais engainé par le parasite, qui est formé d'une masse de spores très petites disposées en mosaïque à plusieurs couches à la surface du cheveu. Cette variété de tondante, spéciale à l'enfance et particulièrement rebelle, est très fréquente dans certaines villes et représente à Paris 60 p. 100, à Londres 95 p. 100 des tondantes, tandis qu'en revanche elle n'existe pas dans d'autres régions comme en Italie (Mibelli).

2e Des plaques circonscrites, mais conservant à leur surface bon nombre de cheveux sains, squameuses et hérissées de cheveux cassés courts à 1 ou 2 millimètres de la surface, dépourvus de gaine et coudés en divers sens. De même que dans le cas précédent, les tronçons de cheveux se cassent à la pince et ne se laissent pas épiler. A l'examen microscopique, on trouve le cheveu non plus engainé, mais rempli par le parasite sous forme de chapelets et de spores notablement plus grosses que dans le cas précédent.

3° Une troisième variété est formée par des plaques cir-

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conscrites faiblement squameuses ou par des îlots de un à dix cheveux malades disséminés sur toute l'étendue du cuir chevelu. Les cheveux ne dépassent pas la surface, ils sont cassés au ras de la peau, et leur extrémité, enroulée dans l'épaisseur d'une petite squame, se présente comme un point noir. En détachant la squame, on enlève en même temps un petit fragment de cheveu enroulé et tordu. Sous la forme disséminée, cette variété est particulièrement fréquente chez l'adulte. À lexamen microscopique, on trouve le cheveu rempli de spores comme un sac de noix; les spores sont plus grosses que dans la première variété et ne dépassent pas la cuticule du cheveu.

4° Kerion Celsi. Les cheveux envahis déterminent une inflammation suppurative du follicule, et il se forme sur la tête des plaques gonflées, spongieuses, couvertes de croûtes et d'où la pression fait sourdre du pus par des ouvertures multiples.

B. — TRAITEMENT

La teigne {tondante est une des maladies les plus rebelles que l’on puisse avoir à traiter; aussi le nombre des procédés usités est-il immense. Tous les agents parasiticides ont été essayés, tous les modes d'application ont été employés : pommades, lotions, emplâtres, pansements humides, cataphorèse électrique, etc. Chaque auteur recommande un procédé qui lui à réussi moins mal que les autres. La grande difficulté du traitement tient à trois circonstances. Le cheveu est infecté par le parasite jusqu'au voisinage du bulbe, c'est-à-dire à 4 ou 5 millimètres de profondeur; aucun médicament ne pénètre à plus de 1 millimètre dans le follicule rempli par le cheveu et les gaines (Sabouraud); il est impossible d’épiler en totalité un cheveu trichophytique, il se casse au ras de la peau ou à une faible profondeur; la partie qui reste est encore infectée, et le cheveu continue à pousser malade.

Une foule de substances sont parfaitement capables de tuer le parasite, la difficulté est de l’atteindre. Cette double impossibilité d'extraire le cheveu infecté et de faire pénétrer le

médicament jusqu'au parasite explique l'impuissance presque complète de la plupart des applications parasiticides. On a donc cherché à amener l'expulsion naturelle du cheveu, soit en accélérant sa croissance et en précipitant son remplacement, soit en déterminant une folliculite expulsive.

C'est sur ces données que reposent les deux procédés recommandés par Sabouraud et que nous allons résumer d'après son livre sur le diagnostic et le traitement de la pelade et des teignes.

Il est utile, au point de vue du traitement, de distinguer trois cas comprenant les quatre formes que nous avons signalées plus haut. Ce sont : 1° la tondante à petites spores: 2° les trichophyties vraies non inflammatoires; 3° le kerion Celsi.

4° Tondante à petites spores.

Il faut d'abord déterminer d'une facon certaine le nombre et la situation de tous les points malades: pour cela on tond très ras toute la tête du malade et on passe une couche de teinture d’iode qu'on essuie aussitôt. Dans tous les points où la couche cornée de l’épiderme est entamée par le parasite, la teinture d'iode pénètre mieux et l'on distingue du premier coup d'œil tous les foyers. Chacun d'entre eux est entouré d'une bordure d'épilation de 1 centimètre de large portant uniquement sur les cheveux sains. Cette sorte de barrière limite l'extension des foyers et permet de ne plus les perdre de vue. La tête étant ainsi préparée, on rase les parties malades tous les deux jours, et après chaque rasure on fait une application de teinture d'iode.

Toutes les semaines on coupe les cheveux ras et tous les mois on entretient par une épilation à la pince la zone de protection qui entoure chaque foyer.

L'irritation légère du cuir chevelu entretenue par la rasure et la teinture d'iode détermine une croissance plus active des cheveux et l'expulsion graduelle des cheveux malades, qui

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sont remplacés par des cheveux fins et päles comme ceux qui repoussent sur une pelade en voie de guérison.

2° Tondante trichophytique.

Parmi les anciens traitements de la teigne, il en est un recommandé par Ladreit de Lacharrière qui est fondé sur la production artificielle d'une folliculite expulsive. On frotte les parties malades avec un crayon contenant un tiers ou une moitié d'huile de croton, solidifiée par l'addition de cire et de beurre de cacao. Pour peu que ce traitement soit appliqué sans modération, il produit une suppuration intense des follicules et même des abcès du cuir chevelu, d'où résulte une alopécie cicatricielle définitive, alors que la tondante finit presque toujours par guérir spontanément sans cicatrice. Ces accidents ont jeté le discrédit sur cette méthode qui est formellement condamnée par beaucoup d'auteurs.

En admettant même que l’alopécie cicatricielle fût une conséquence fréquente de ce traitement, il ne faudrait pas le rejeter complètement. Quand on a été témoin des inconvénients graves qu'entraine pour les enfants des familles pauvres l’exclusion prolongée de l’école, on se convaincra qu'il vaut mieux risquer quelques taches cicatricielles que les éloigner de l’école pendant toute une année. Les renvoyer de l’école, c'est les jeter dans la rue et en faire de précoces mendiants, si ce n'est pire.

Or, le danger de l’alopécie cicatricielle est beaucoup moindre qu'on l’a dit: J'ai souvent employé ce traitement: je lai vu employer par d'autres et j'en ai rarement constaté des inconvénients. J'ai vu des dermites formidables dues à des applications immodérées suivies de repousse intégrale, alors que la violence de l’inflammation m'avait fait croire la cicatrice fatale. Enfin tout danger parait complètement éloigné par la méthode d'application du eroton, peut-être un peu limorée, que préconise Sabouraud, Voici en quoi elle consiste.

On commence par tondre toute la tète aux ciseaux aussi

ras que possible, Puis on fait un badigeonnage général de teinture d'inde, qui met les plus petits foyers en évidence et qui détruit les colonies encore purement épidermiques. Chaque foyer est isolé par une bordure d'épilation. Après cette préparation qui est la mème que pour le traitement de la tondante à petites spores, on fait sur chaque plaque de teigne une application d'huile de croton pure ou mélangée de moitié d'huile d'olives, ou bien une friction avec les crayons composés d'huile de croton, de cire et de beurre de cacao et contenant une moitié ou un tiers d'huile de croton. Après l'application de l'huile, on essuie la surface traitée avec un linge sec, pour ne laisser de médicament actif que dans les infundibula pilaires. Au bout de deux ou trois jours, la plaque tout entière a pris l'aspect des dermites profondes avec un empâtement doublant l'épaisseur du pli de la peau. S'il y a quelques pustules, on les fait disparaitre par un cataplasme de fécule. Au bout de cinq jours, l'irritation profonde étant en voie de régression, on fait une épilation de tous les poils malades que la pince pourra enlever, et après elle une application de teinture d'iode. Après dix jours, la plaque à repris son aspect normal; on fait une nouvelle application de croton, et ainsi de suite.

Après trois ou quatre semaines de traitement, les orifices pilaires dilatés contiennent un poil très volumineux, qui s'épile sans peine, et qui est formé par le cheveu accompagné de toutes ses gaines. Au fur et à mesure que les cheveux malades sont ainsi expulsés, ils sont remplacés par des cheveux follets fins; les cheveux malades ne forment plus que des ilots disséminés sur lesquels on continue le traitement comme ci-dessus, jusqu'à ce que partout la repousse se manifeste sous la forme de duvet fin.

Il est très important de traiter ensemble lous les foyers, mème les plus petits, parce qu'ils peuvent être aussi rebelles que les grands et qu'ils peuvent entretenir la maladie pendant longtemps. Il faut aussi noter qu'il existe de grandes différences individuelles dans la réaction inflammatoire que

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détermine l'huile de croton. Chez les enfants Iymphatiques à cheveux fins et blonds, une seule application d'huile de croton mitigée suflira pour déterminer une réaction violente; chez les enfants à cheveux gros et foncés, une seule application d'huile de croton pure ne déterminera presque aucune réaction, et deux ou trois applications coup sur coup seront quelquefois nécessaires.

Après que tous les foyers de quelque importance ont disparu, il persiste quelquefois des cheveux malades épars çà et là; quelquefois, dès le début, la maladie ne se traduit que par de minimes ilots de un à quatre ou cinq cheveux semés sur toute l’étendue du cuir chevelu : c'est ce qui a été décrit sous le nom de trichophytie disséminée du euir chevelu. Sous cette forme très rebelle, la maladie peut persister jusque dans l’âge adulte. J'ai observé récemment une femme qui, atteinte de teigne tondante et soi-disant guérie à l’âge de cinq ans, portait encore à vingt-neuf ans de la trichophytie disséminée. Lorsqu'il n'y à qu'un petit nombre de cheveux malades sur toute l'étendue de la tête, on n'en est pas moins obligé de considérer le malade comme contagieux et de l’isoler; mais il y a tout avantage dans ce cas à détruire radicalement les quelques lésions persistantes pour pouvoir lever la quarantaine. On peut y arriver soit par l'électrolyse, soit en introduisant dans le follicule pileux une fine aiguille (un équarrissoir d'horlogerie par exemple) enduite d'huile de croton, soit encore une pointe très fine de galvano-cautère. Le cheveu est éliminé en totalité et détruit définitivement, mais la destruction de quelques cheveux isolés est sans importance et la guérison peut être avancée de plusieurs mois.

3° Kerion Celsi.

La forme sycosique de la trichophytie du euir chevelu est bien plus facile à guérir parce que la maladie produit ellemème la folliculite expulsive que l’on détermine artificielle ment par l'huile de croton. À la différence de la tondante com-

mune, l'épilation est non seulement possible, mais facile. I] suffit d'épiler soigneusement toute la région malade et une bordure d’un centimètre tout autour, enfin de faire quelques badigeonnages de teinture d'iode pour voir le placard s’affaisser en quelques jours. Il est nécessaire de compléter l'épilation au fur et à mesure que la plaque infiltrée s'affaisse ; car beaucoup de petits cheveux qui, à la première épilation étaient noyés dans l'épaisseur du derme tuméfié, deviennent apparents à ce moment. Il n'est pas rare à la suite du kerion de voir persister des plaques d’alopécie cicatricielle. Il existe du reste toutes les transitions depuis la teigne tondante sans inflammation apparente jusqu'aux placards anthracoïdes les plus enflammeés.

Prophylaxie.

La teigne tondante étant excessivement contagieuse, surtout dans les agglomérations d'enfants, il est indispensable de prendre des mesures très rigoureuses d'isolement. Dans les familles, il faut que les objets de toilette soient strictement personnels, que les enfants teigneux ne couchent pas avec leurs frères sains, que les coiffures soient fréquemment désinfectées. IT est indispensable que les enfants teigneux soient exclus des écoles: les jeux de toute sorte, les échanges de coiffure si fréquents, sont autant de causes de contagion, et un seul teigneux peut, en très peu de temps, infecter toute une école, d'autant plus facilement qu'il sera ignoré el par suite non traité.

Avant de rendre la libre pratique à un teigneux traité et supposé guéri, il faut une surveillance prolongée. Le Jour où l'examen le plus attentif ne fait plus découvrir un seul cheveu malade, il n'y a de ce fait qu'une présomption de guérison et il faut deux mois de surveillance pour pouvoir affirmer la gué-

risOn.

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Trichophytie de la barbe.

À. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La trichophytie peut affecter toutes les parties velues de la face, mais elle respecte à peu près constamment la moustache. Elle se présente sous deux formes principales :

1° Le sycosis parasitaire qui est l’analogue du kerion du cuir chevelu, etserait, d'après Sabouraud, habituellement dû à un trichophyton du cheval. Ce sont des nodules ou des placards saillants profondément indurés, couverts de croûtes à surface mamelonnée et même fongueuse; la pression fait sourdre du pus par une foule d'orifices. Les poils s'arrachent facilement avec une gaine épaisse imbibée de pus. C'est une folliculite conglomérée. L'examen microscopique des cheveux ne fait rien trouver, si ce n’est sur quelques poils de la bordure; en revanche, la culture démontre la présence du trichophyton dans le pus.

20 La tondante de la barbe, tout à fait analogue à celle du cuir chevelu, est caractérisée par la fragilité extrême des poils infiltrés de spores. Ils sont cassés au ras de la peau et se présentent comme des points noirs. Les lésions sont généralement très disséminées, et ne s'accompagnent d'aucune réaction inflammatoire, seulement d’un peu de desquamation.

B. — TRAITEMENT

Dans la forme sycosique, le traitement sera le même que dans le kerion Celsi. Épilation minutieuse et répétée suivie, selon le degré de l’inflammation, d’un pansement antiseptique humide ou d’un badigeonnage de teinture diode. L'épilation amène toujours un affaissement rapide des placards, et Je n'ai jamais vu qu'il fût nécessaire de recourir au raclage ou à la

scarification. Le raclage notamment produit une cicatrice beaucoup plus considérable que ne l'eût fait la maladie.

Dans la tondante de la barbe, l'épilation est aussi impossible que dans celle du cuir chevelu. L'emploi de l'huile de croton est impraticable en raison de la dissémination ordinaire des lésions et de la susceptibilité de la peau de la région.

Il faut commencer par raser la barbe; mais, pour éviter les inoculations, il est utile de faire un savonnage et un lavage au sublimé avant et après la rasure. On passe ensuite une couche de teinture d'iode pour détruire toutes les inoculations épidermiques. Ensuite on fait tous les soirs une application d'une pommade soufrée.

> Axonge benzoïnée. . . . . . . . . 20 grammes. Savon vert —

Soufre précipité.

Résorcine. ,

ou + grammes.

grammes.

MSA.

Deux fois par semaine on rase la barbe en prenant les mêmes précautions de laver au sublimé avant et après.

La pommade détermine une légère desquamation et peu à peu l’on voit les poils malades remplacés par des poils sains: il faut cependant plusieurs mois pour arriver à la guérison.

y Trichophytie des parties glabres.

À. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Elle se manifeste par des plaques ou des cercles à bordure rouge un peu saillante, squameuse, croûleuse, vésiculeuse ou mème pustuleuse, constituant lherpès cireiné des anciens Sabouraud a insisté sur l'extrème variabilité d'aspect de ces cercles d'un malade à l'autre, par opposition à la ressemblance absolue de ces cercles sur les mêmes malades ou sur

tous les malades contagionnés à la même source. Ces difé-

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rences tiennent à ce que ces divers cas sont dus à des parasites différents. Mes recherches personnelles me permettent de confirmer pleinement cette observation.

On voit aussi quelquefois sur la peau saine se former des plaques saillantes, profondément infiltrées, enflammées, suppurantes, qui correspondent au kerion Celsi du cuir chevelu et au sycosis de la barbe. Ce sont des types de ces genres qui ont élé décrits par Leloir sous le nom de folliculites con-

glomérées.

B. — TRAITEMENT

La trichophytie superticielle de l'épiderme est de toutes les formes de la maladie la plus facile à guérir. Dans l’immense majorité des cas, on la guérit en huit jours au moyen d'un badigeonnage de teinture diode assez énergique pour amener la desquamation; tout au plus s’il est nécessaire de revoir le malade au bout d'une quinzaine de jours pour s’assurer s'il n'y à pas quelques petits foyers de récidive dont on se débarrassera de la même facon.

Dans quelques circonstances, la teinture d'iode ne peut être supportée par suite d’une susceptibilité anormale de lindividu ou dans certaines régions comme les plis génito-cruraux. On fera alors des onctions avec une pommade contenant 2 ou # grammes de résorcine pour 20 grammes d’axonge; ou mieux encore 0,50 à 1 gr. de chrysarobine pour 20 gr. d’axonge, appliquée tous les soirs pendant quatre ou cinq jours. Mais il faut surveiller le malade pour s'arrèter à la première menace d’érythème chrysarobinique et le prévenir que cette pommade tache le linge.

Il est une région où la trichophytie épidermiqué est très rebelle, c'est la paume des mains. Elle peut s'y cantonner pendant des années, résistant à toutes les irritations professionnelles chimiques où physiques. Elle persiste d'autant plus qu'elle est quelquefois assez peu gênante pour n'être pas aperçue par le malade et qu'elle est souvent prise pour un eczéma par le médecin.

De tous les traitements que j'ai essayés contre la trichophytie chronique de la paume des mains, c'est encore la teinture d'iode appliquée tous les deux jours qui m'a le mieux réussi, etencore faut-il quelquefois plusieurs mois pour en venir à bout.

Quand la trichophytie des parties glabres revêt la forme sycosique constituant la folliculite agminée, c'est le traitement du sycosis parasitaire qu'il faut lui appliquer.

Trichophytie des ongles.

A. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Il arrive assez souvent que la trichophytie de la main s'étende jusqu'à la racine de l'ongle et, contournant le repli sus-unguéal, envahisse la lame unguéale. Il en résulte une affection de l’ongle extrêmement rebelle et pouvant durer toute la vie du malade. L'aspect des lésions est assez variable. Tantôt l’ongle est simplement séparé du lit par une épaisse couche de substance cornée friable, en moelle de jonc; tan- - {ôt il s'effrite à l'extrémité et à la surface, laissant à découvert une certaine étendue du lit; d'autres fois enfin, surtout dans les cas très anciens, la lame unguéale soulevée par l'hyperkéralose unguéale est épaissie, jaune et opaque. Très souvent, la partie basale de l'ongle parait saine: mais souvent, et peut-être toujours, l'examen microscopique montre que le parasite infecte toute la lame unguéale jusqu'au niveau de la matrice. On comprend ainsi la ténacité extrême de cette affection’,

B. — TRAITEMENT

Ici comme dans la teigne tondante, la difficulté n'est pas de tuer le parasite, mais bien de Fatteindre : il faut enlever

1. ARNOZAN et Dusreuicu. — De la trichophytie des mains et des ongles. Archives cliniques de Bordeaux, 1892.

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l’ongle en totalité. Dans l’arrachement chirurgical, on laisse presque toujours au fond du sillon matriciel quelques débris du biseau basilaire de l’ongle, et cela suffit pour reproduire la maladie. Il est plus sûr de faire pour l’ongle ce qu’on fait pour les cheveux, déterminer leur expulsion inflammatoire. C'est là le principe du traitement de Campana et de Pellizzari'.

On applique tous les jours sur l’ongle et notamment à sa racine une pommade composée d'huile d'olives et d'acide pyrogallique en parties égales, et l'on recouvre d’un doigt de gant.

Au bout de quelques jours, huit à douze environ, il se produit une suppuration de tout le contour de l’ongle qui devient mobile, On incise l’épiderme soulevé par le pus, on applique un pansement antiseptique humide, et l’inflammation se calme. Quelques jours après, l'ongle s’élimine en totalité et il n’y a plus qu'à le laisser repousser.

Cette méthode a le grave inconvénient d'être très douloureuse et d'exiger la plus minuticuse surveillance; car, si l’inflammation est trop vive, on risque de produire des lésions irrémédiables, et l'ongle repousse déformé.

Un procédé plus doux consiste à /imer la lame unguéale jusqu'au lit avec un morceau de verre cassé, et d'appliquer en permanence un pansement antiseptique humide, par exemple du sublimé à 1 p. 1000. Mais il faut pour cela que la maladie soit cantonnée à l'extrémité de l’ongle, ce dont on n'est jamais ‘sûr, même lorsque la racine paraît saine à la vue. Récemment Sabouraud aurait obtenu un succès par un pansement quolidien, avec une compresse humectée d’une solution todée au millième et recouverte d’un doigtier en caoutchouc.

1. W. DugreuiLn. — Traitement de l'onychomycose par la pommade au pyrogallol, Journal de médecine de Bordeaux, 23 décembre 1894.