C. — GASTRITE PHLEGMONEUSE

La gastrite phlegmoneuse est une rareté pathologique, bien souvent méconnue au point de vue clinique, dont le traitement, purement symptomatique, ne comporte pas d'indications bien spéciales.

IT

Gastrites chroniques.

À. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Les gastrites chroniques se rencontrent surtout chez les

personnes qui ont depuis longtemps une mauvaise hygiène alimentaire. L’alcoolisme est la cause la plus fréquente, sur-

tout l'alcoolisme continu dû à l'absorption journalière d'alcool à dose trop minime pour produire l'ivresse, mais suffisante pour exercer une action irritative sur les voies digestives. Les liqueurs, les apéritifs, l'absinthe, provoquent la gastrite plus facilement que le vin ou la bière. La gastrite chronique est presque de règle chez les gens appartenant à certains corps de métier où les excès de boisson sont pour ainsi dire professionnels.

Les excès de table, l'usage habituel d’une nourriture excitante, l'habitude de manger trop vite, celle de ne pas mâcher suffisamment, l'abus du tabac, la marche rapide aussitôt après le repas, et bien d’autres causes de peu d'importance apparente agissent lentement, mais sûrement, pour produire cette gastrite.

Il faut citer aussi les maladies générales qui peuvent provoquer des gastrites chroniques secondaires, telles sont la tuberculose, la chlorose, la malaria, les affections viscérales chroniques, etc.

Comme son nom l'indique, la gastrite chronique s’installe lentement, d’une facon insidieuse ; au début elle ne se traduit guère que par du pyrosis matinal, des troubles dyspeptiques de quelques heures ou de quelques jours, etce n'est bien souvent qu'après plusieurs années que la gastrite est définitivement installée.

Le malade souffre alors presque constamment : dès le malin il a de la pituite; dans la journée, il éprouve des nausées, de la douleur à l’épigastre et de la douleur dorsale au point correspondant; l’ingestion des aliments augmente ces symptômes el s'accompagne quelquefois de vomissements. De toute facon les digestions sont lentes et s'accompagnent de renvois acides, ou de coliques liées à une entérite qui suceède souvent à l’irritation de l'estomac.

La gastrite chronique des buveurs, qui est du reste la plus fréquente de toutes, présente un type clinique bien particulier et assez connu pour que nous n'ayons pas à y revenir ici. Elle produit peu à peu de l’épaississement de la muqueuse de l’es-

tomac, conséquence des congestions répétées dont elle est le siège chaque fois que de l’alcool est mis en contact avec elle ; puis, à la longue, des érosions à peine visibles à l'œil nu se produisent et deviennent l’origine de petites ulcérations. En même temps que ces lésions anatomiques s'installent, on observe pendant toute cette période inflammatoire une hypersécrétion glandulaire qui se traduit d’une part par une sécrétion muqueuse et du catarrhe muqueux,et de l’autre par de l’hyperchlorhydrie.

Le processus inflammatoire finit par aboutir à une véritable atrophie des glandes de l’estomac qui constitue la gastrite atrophique et qui détruit plus ou moins complètement la fonction digestive de l'estomac.

Tout au début, ce qui domine, c’est l'hyperchlorhydrie ; car par suite de l'excitation produite par l'alcool, l’activité sécrétoire augmente. Cette période d’acidité exagérée peut durer des mois et des années. Une sécrétion muqueuse abondante peut se faire parallèlement à la sécrétion acide; mais il arrive un moment où cette dernière s’épuise consécutivement à la destruction des glandes différenciées, et la sécrétion muqueuse continue seule à se faire. C’est le second stade de la maladie. L'estomac est alors lapissé par une couche de mucus qui empêche les contacts entre les aliments et la muqueuse, et qui ne contient du reste presque plus de ferments digestifs. Enfin, dans une troisième période de la maladie, les glandes sont atrophiées, l'estomac ne sécrète plus ni acides, ni pepsine, ni mucus; il est devenu une poche inerte dans laquelle les aliments ne subissent plus de (ransformation.

B. — TRAITEMENT

Le premier symplôme de la gastrite chronique contre lequel on a à lutter, c’est, nous venons de le dire, la sécrétion exagérée des acides; par conséquent, dans cette première période, le traitement de la gastrite se confond avec celui de la dyspepsie hyperchlorhydrique. Aussi nous n’y insisterons

pas et nous indiquerons seulement les particularités du traitement dans le cas qui nous occupe.

Les alcalins sont indiqués, mais à la condition de les administrer à doses élevées, car on sait aujourd'hui que, donnés à faibles doses, ils excitent la sécrétion acide au lieu de la neutraliser. Malgré tout ce qu’on a dit contre lui, le bicarbonate de soude est encore le plus employé de tous les alcalins ; Ch. Richet a démontré qu'il neutralisait d’une façon parfaite l'acidité du suc gastrique, et, d'autre part, on sait aujourd'hui que la fameuse cachexie alcaline de Trousseau n'existe pas et qu'on peut prescrire le bicarbonate de soude pendant des mois consécutifs sans déterminer d'accidents.

On donnera le bicarbonate de soude au moment où Ja sécrétion acide de l'estomac est le plus exagérée et où la digestion commence à se terminer, c’est-à-dire deux à trois heures après les repas. Ordinairement, les repas étant fixés à 8 heures du matin, midi et 7 heures du soir, je donne le bicarbonate à 10 heures et demie du matin, à 3 heures, à 5 heures et à 10 heures du soir. Ce fractionnement des doses a pour but d'empêcher que la muqueuse stomacale reste trop longtemps en contact avec le suc gastrique acide. Selon les cas, chaque dose de bicarbonate de soude sera de 2 à # grammes, soit 8 à 16 grammes par jour; chacune d'elles sera prise avec des hosties, ou, ce qui est préférable, dans un verre àbordeaux d’eau de Vichy. Le premier effet de cette médication est decalmerles sensations douloureuses que produit l’exagération de la sécrétion acide, le second est d'empêcher la production des ulcérations que cette sécrétion peut amener.

Peut-on remplacer les poudres alcalines par de l’eau de Vichy ? Certainement, on le peut dans certains cas, dans ceux où les phénomènes dyspeptiques sont peu accentués et où il n'existe pas de dilatation stomacale. On peut alors remplacer les paquets de bicarbonate par une dose variable, un verre à bordeaux ou un grand verre d’eau de Vichy. Cette eau sera bue pure, et l’on donnera de préférence une source froide, Célestins, Haute-Rive, ou une source de Saint-Yorre. Quel-

quefois, on a de bons résultats en employant les eaux de la Grande-Grille, mais en ayant soin de les faire tiédir au moment de s'en servir.

Il vaut mieux défendre l'usage de l’eau de Vichy pendant les repas; car à ce moment le suc gastrique a besoin de toute son acidité pour faire la digestion ; il est préférable de donner à ce moment de l’eau faiblement minéralisée telle que celle de Contrexéville où de Vrrtel.

Les eaux de Vals peuvent remplacer celles de Vichy, dont elles ont à peu près la composition; elles sont même mieux indiquées dans certains cas, grâce à leur minéralisation supérieure, par exemple les sources Madeleine, Désirée ou Favorite.

Les poudres inertes agissent non pas seulement en diminuant l'acidité du suc gastrique, mais aussi en atlénuant sa sécrétion. D’après les expériences de CI. Bernard et de Schiff, elles provoquent plutôt une sécrétion peu acide et, le plus souvent, une sécrétion de mucus. Leur emploi est donc parfaitement indiqué pendant la période hyperchlorhydrique de la gastrique chronique, alors qu'il doit être formellement défendu dans la période de sécrétion muqueuse.

On donne la préférence, parmi les poudres inertes médicamenteuses, à la magnésie, au salicylate et au sous-nitrate de bismuth, au phosphate de chaux, et mème à la craie préparée et au {alc de Venise. Celles qui agissent le mieux, selon nous, sont la magnésie et le salicylate de bismuth ; il est même bon de les associer ensemble à doses variables selon les malades, de façon à neutraliser l’une par l’autre leurs effets sur l’intesüin et à n'avoir par leur emploi ni constipation ni diarrhée. Souvent aussi on leur adjoint du bicarbonate de soude où du benzoate de lithine. On les fait prendre de la même facon et aux mêmes heures que les paquets de bicarbonate de soude; on peut preserire par exemple :

z Magnésie anglaise. . . . . . . . . . . . 40 centigr. Salicylate de bismuth. . . . . . . . . . 60 —

M. s. à. pour un cachet. Faire prendre quatre cachets semblables en vingt-quatre heures.

Dans ces derniers temps, on a préconisé la bel/ladone dans le traitement des gastrites avec hyperchlorhydrie, dans Le but d'utiliser ses propriétés anti-sécrétoires et de diminuer la sécrétion trop abondante du suc gastrique. Elle a en outre l’avantage d’exercer une action sédative et de calmer les douleurs qui persistent quelquefois malgré les alcalins et les poudres. On peut associer dans ce but 1 centigramme de poudre de belladone à chacun des cachets ou paquets déjà indiqués. Nous formulons souvent ainsi :

20BicarbonateldelSoude LE 2 D ICENTISTES MagnéSienanelaise ER OO Salicylate de bismuth. . . : : … . : : … : 40 — Poudresde#belladone eee

Pour un cachet. Prendre quatre cachets semblables en vingt-quatre heures.

Il n’est pas rare de voir des troubles de l'intestin consécutivement au passage dans le duodénum et l'intestin grèle de la masse alimentaire très acidifiée, et cela très peu de temps après les repas. Ces troubles se traduisent par quelques coliques, et parfois un peu de diarrhée une heure ou deux après les repas; les selles contiennent souvent des matières alimentaires incomplètement digérées. Le traitement de cette complication consiste d'une part dans l’emploi de la médication indiquée plus haut, et, si les troubles persistent, dans l’adjonction du phosphate de chaux aux poudres inertes et aux alcalins, ce sel fournissant une base avec laquelle l'acide chlorhydrique de l'estomac se combine volontiers. On donne tout de suite avant le repas un cachet :

% Phosphate tri-basique de chaux. . . . . 60 centigr. PepSIneRMYIA EC MEME RE DR

Pour un cachet.

La pepsine, et mieux encore la papaïne, sont quelquefois utiles pour rendre plus complète une digestion que l'acidité du suc gastrique a une tendance à trop accélérer.

La seconde période de la gastrite chronique, celle qui est

caractérisée par la diminution de la sécrétion acide et l’exagération de la sécrétion muqueuse, demande un traitement tout différent de celui qui vient d’être exposé. C'est qu’en effet les signes cliniques de l’hyperchlorhydrie sont remplacés par ceux de l’hypochlorhydrie, et bien loin de chercher à diminuer l'acidité de la sécrétion, il faut au contraire chercher à l’augmenter.

Ici, il faut d’abord chercher à débarrasser l'estomac de la couche de mucus qui le revêt; pour cela, rien ne vaut mieux que le lavage de l'estomac avec une eau alcaline, pratiqué une heure avant le principal repas chaque jour. L'eau de Vichy employée pour le lavage excite la sécrétion acide, etles aliments ingérés quelque temps après peuvent être digérés avec une facilité relative. A lui seul, le lavage réussit souvent à ramener une sécrétion normale. Dans les cas plus graves, il sera bon de lui adjoindre de l’acide chlorhydrique pris en solution à la fin de chaque repas, par exemple une cuillerée à café d’une solution à 1 p. 100, et de faire précéder tous les repas de l’ingestion d’une petite dose de pepsine ou de papaine. On arrive ainsi à produire dans la cavité stomacale une véritable digestion artificielle qui permet aux aliments d'avoir un besoin moins pressant des ferments du suc gastrique. Le malade peut, grâce à cela, se nourrir et attendre sans trop perdre de poids le rétablissement des fonctions normales de l'estomac.

La gastrite atrophique, qui constitue la dernière phase de l'évolution des gastrites chroniques, est difficile à faire disparaître, car il n’y a pas de médications qui puissent restituer à la muqueuse l'intégrité qu’elle a perdue. Tous les efforts du traitement devrontse borner à faire fonctionner le mieux possible les portions de l’estomac qui restent saines. Pour cela on emploiera encore et surtout le lavage de l'estomac. Il est indiqué ici, car les matières alimentaires ne subissantque peu de transformations peuvent séjourner quelquefois pendant plusieurs jours dans la cavité stomacale, ce qui contribue à provoquer des douleurs ou des vomissements. Il se fait aussi dans l'estomac des fermentations qui sont l’origine d’auto-

intoxications dangereuses et d’irritation pour l'intestin. Le lavage remédie dans une certaine mesure à ces inconvénients, et quand la muqueuse n’est pas détruite dans une trop grande étendue, il permet de gagner du temps et d'attendre que les glandes encore intactes reprennent leurs fonctions.

C'est aussi dans ce cas qu'il est nécessaire de faire des digestions artificielles intra-stomacales et de donner, selon les indications, de l'acide chlorhydrique, de la pepsine ou de la papaine.

Quelquefois, l’on se trouve bien, au cours des diverses périodes des gastrites chroniques, de faire de la révulsion sur le. creux épigastrique. On emploie pour cela soit la /einture d'iode, soit le vésicatoire ammoniacal, soit des mouches de Milan, soit même des pointes de feu. Cette médication calme les douleurs vives, arrête souvent le processus ulcératif et donne de véritables rémissions dans la marche de la maladie. Les douches froides de 9° à 14°, appliquées en jet brisé et pendant un temps très court sur la région stomacale, donnent des résültats du même genre.

Les gastrites chroniques consécutives aux maladies générales, chlorose, tuberculose, mal de Bright, etc., sont justiciables des médications que nous venons de passer en revue; mais dans bien des cas, elles sont surtout améliorées par le traitement général de la maladie, Pour ne parler que de la chlorose par exemple, il est bien certain que le fer servira à diminuer les troubles gastriques, alors que dans d’autres cas. il eût été formellement contre-indiqué.