CHAPITRE XX

PAR

J. BUCQUOY

Membre de l'Académie de médecine, médecin honoraire des hôpitaux.

l.ULCEÈRE SIMPLE DE L’ESTOMAC

Considérations préliminaires.

Le jour où Cruveilhier, dans un mémoire célèbre, a établi l'existence de la maladie gastrique qu'il a décrite sous le nom d’ulcère simple de l'estomac, il a formulé également, d’une manière précise et magistrale, les règles du traitement à instituer pour la guérir.

Quarante années se sont écoulées depuis cette époque ; malgré les travaux nombreux auxquels a donné lieu l'étude de cette intéressante maladie, il ne semble pas qu'au point de vue thérapeutique spécialement, rien d’important ait été ajouté à nos connaissances, et le traitement, au moins pour ce qui concerne le #raitement médical, reste absolument celui indiqué par Cruveilhier dans son travail.

Mais la chirurgie, depuis quelques années, a été appelée

à intervenir dans le traitement de cette maladie, en raison de l’utilité aujourd’hui bien établie de la laparotomie dans les cas de péritonite par perforation. C'est donc un chapitre nouveau à ajouter au traitement de l’ulcère simple gastrique, son traitement chirurgical.

Il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de refaire l’histoire d’une maladie bien connue et décrite dans tous les traités de pathologie. Quelques points cependant méritent de nous arrêter, parce qu'ils serviront de point de départ pour établir les indications sur lesquelles repose le traitement médical de l’ulcère simple de l'estomac.

Pour Cruveilhier, cette maladie est une gastrite ulcéreuse, c'est-à-dire une inflammation de la muqueuse de l'estomac avec ulcération. Elle diffère toutefois de la gastrite ulcéreuse proprement dite par certains caractères.

La gastrite ulcéreuse, dont le type est représenté par la gastrite alcoolique, répond à une inflammation étendue en surface et en profondeur, occupant la totalité ou au moins une partie notable de la muqueuse de l’estomac. Elle présente des pertes de substance plus ou moins nombreuses, disséminées par places, superficielles et formées aux dépens de l’épithélium desquamé, ailleurs détruisant une certaine épaisseur de la muqueuse elle-même et toujours très irrégulières.

L'ulcère simple, au contraire, repose ordinairement sur une muqueuse ne présentant pas en d'autres points de traces évidentes d’inflammation. En général, il est unique et, même multiples, ces ulcérations sont toujours peu nombreuses ; le siège en est surtout du côté de la petite courbure ou de la région pylorique. Sa forme, assez régulière, est arrondie, d’où le nom d’ulcère rond. Quoiqu'il puisse être assez étendu en surface, il tend à creuser en profondeur; d’où des complications les plus graves de la maladie, les hémorragies et les perforations (w/cère perforant de Rokitanski).

Ces différences assez tranchées entre les caractères de l’ul-

cère simple de l'estomac et la gastrite ulcéreuse, les conditions assez particulières dans lesquelles se produit la maladie décrite par Cruveilhier, ont conduit à des théories diverses sur la pathogénie de cette affection.

I n’y a pas lieu maintenant d'en faire la revue rétrospective; les pathologistes s'accordent, à peu près tous, d’après les caractères histologiques de la lésion, à affirmer la nature inflammatoire du processus ulcératif. Formée par un amas d'éléments embryonnaires accumulés dans les bords de l’ulcération, sans qu'on y rencontre en général les réseaux fibroplastiques qui contribuent si puissamment à la réparation des plaies, la lésion ne montre pas de tendance à se cicatriser; elle tend au contraire à s’accroître par l'élimination successive des éléments de nouvellé formation, à mesure qu'ils se produisent. Ce caractère particulier de l’ulcère chronique de l’estomac ne résulte pas de la spécificité de la maladie, ainsi que l’a remarqué Brinton, mais de l’action nocive du suc gastrique qui, dans cette affection beaucoup plus que dans les inflammations banales de l'estomac, garde son acidité et ses propriétés peptiques qui en expliquent l’action corrodante (ulcère peptique des Allemands).

Il était nécessaire de donner quelques développements à ces notions préliminaires pour établir, d’une part, le mode de formation de l’ulcère gastrique, et, d’autre part, l'importance, au point de vue thérapeutique, de l'hyperchlorhydrie qui joue un rôle capital dans la maladie, soit en retardant la marche de la cicatrisation, soit en favorisant ses complications les plus ordinaires, les hémorragies et la perforation.

I] Indications thérapeutiques dans la période d'ulcération. À. — RÉGIME LACTÉ

L'indication capitale, dans le traitement de l’ulcère simple de l’estomac, est de soustraire cet organe aux causes locales

capables d'entretenir lirritation de la plaie qu'il s’agit de guérir, et de lui fournir, en même temps qu'un aliment d’une digestion facile, le médicament qui, par son action sur la lésion ulcéreuse, aidera le plus efficacement à sa cicatrisation. Or, le régime lacté se trouve répondre merveilleusement à cette double indication, à la fois comme remède et comme aliment, et c’est pour cette raison qu'il est devenu, ainsi que Cruveilhier l'avait si bien établi, l'élément essentiel du traitement de l’ulcère gastrique.

L'idéal, dans une maladie de ce genre, serait évidemment de pouvoir obtenir le repos absolu de l'organe et pour cela ‘suspendre, pendant un certain temps, l’alimentationstomacale. Mais ne sait-on pas combien il est difficile de suppléer à la digestion stomacale, et combien est insuffisante l'alimentation qu'on cherche à obtenir par d’autres voies? Nous ne proposerons done pas, comme l'ont fait certains auteurs étrangers, la suppression momentanée de toute alimentation pour l’estomac qu'ils remplacent par la seule alimentation rectale.

L'emploi du régime lacté donne à l'estomac un repos relatif, la digestion du lait dans l'estomac étant celle qui sollicite les contractions les moins énergiques et les sécrétions les moins actives; l'acidité de ces dernières est d’ailleurs atténuée par l’alcalinité du liquide alimentaire. Le lait est en outre l'aliment le plus facile à digérer, le plus riche en principes réparateurs, et son action topique est aussi peu irritante que possible.

À ces avantages ajoutez que l'alimentation par le lait n'exerce pas au même degré sur les vaisseaux mésentériques l’action congestionnante que l’on observe en état de digestion chez les animaux soumis à l'alimentation carnée, où l’on trouve les veines mésaraïques énormes, les artères mésentériques battant avec violence et le foie sensiblement plus gros (Lépine).

Le lait est donc pour le malade atteint d’ulcère simple de l'estomac le moyen de traitement par excellence et sert à la fois de remède et d’aliment. Dans quelles conditions et de quelle manière doit-il être employé?

Dans les périodes aiguës de la maladie, le régime lacté sera prescrit de la manière la plus absolue; il sera exclusif.

L'alimentation exclusivement lactée n’est pas sans inspirer souvent au malade une répulsion instinctive qui rend difficile l'application rigoureuse du traitement. Comme elle est indispensable et qu'il sera même nécessaire de la continuer un certain temps, on usera de précautions et on cherchera à assurer la tolérance. Il est rare qu'avec de certaines précautions et par la manière d'administrer le lait, on n'arrive pas à le faire tolérer

En général il faut commencer par de petites quantités à la fois, données à intervalles égaux et suffisamment espacés. Je prescris ordinairemeut du lait de bonne qualité ou d’origine sûre, froid et non bouilli. C’est celui dont les malades se dégoütent le moins facilement. Le lait stérilisé qui offrirait, à certains points de vue, plus de sécurité, arrive bientôt à inspirer une grande répugnance.

Un verre ordinaire de lait toutes les deux heures est la quantité qui convient dès le début du traitement; elle suffit à l'alimentation du malade. Si l'estomac la supporte mal, il faut la réduire et ne donner que des demi-doses, le verre à bordeaux ou à madère toutes les heures et même toutes les demi-heures, rapprochant ainsi les doses proportionnellement à la diminution de la quantité de lait ingérée. Une cuillerée à soupe d’eau de Vichy, de la source des Célestins, que je fais toujours ajouter à chaque verre de lait, le fait mieux tolérer et en rend la digestion plus facile. La ration alimentaire quotidienne doit être, en général, 3 ou # litres de lait.

Il est remarquable de voir avec quelle rapidité l'usage exclusif du lait employé de cette façon fait cesser la révolte de l'estomac, calme les douleurs épigastriques et donne une sensation de bien-être qui contraste singulièrement avec les angoisses éprouvées par le malade tantqu'il était soumis à un autre genre d'alimentation.

Je suis opposé, en général, à l’adjonction de diverses sub-

stances propres à dénaturer le goût du lait pour les personnes qui craignent de ne pouvoir s'y habituer. Peu m'importe qu'on le prenne chaud ou froid, cru ou bouilli; c'est affaire de goût et de préférence du malade qui sera ordinairement bien servi par l'instinct de son estomac. L’addition de sucre, de kirsch, de rhum ou d’eau-de-vie doit être-particulièrement interdite, le sucre ayant pour résultat de développer l'acidité gastrique, et les alcools aromatiques l’inconvénient, même très dilués, d'exercer une action irritante assez fàcheuse. J’ajouterai d’ailleurs que j'ai vu souvent, dans d’autres maladies où ces substances destinées à masquer le goût du lait pouvaient être données sans contre-indications, les malades arriver néanmoins très vite à l'intolérance et abandonner malgré tout le régime lacté.

La question du régime est donc capitale dans le traitement de l’ulcère gastrique et le lait son remède par excellence. La durée du régime lacté est indéterminée comme l’est celle des accidents à combattre. Il arrive cependant un moment où, devant une amélioration sensible ou parce que le lait commence à ètre mal supporté, on doit se départir de la rigueur imposée au début du traitement.

C'est alors qu'on ajoute au régime lacté quelques fécules : tapioca, riz, maïs blanc d'Amérique, arrow-root, etc., de manière à faire avec le lait des potages qui rompent un peu la monotonie de ce régime. Du café dans le lait du matin fait souvent grand plaisir aux malades sans avoir aucun inconvénient.

Quand vient le moment où l’état de l'estomac permet une alimentation plus reconstituante et plus variée, les œufs à peine cuits, les crèmes, les gâteaux féculents, quelques viandes blanches, des poissons légers, des purées de légumes, des fruits cuits seront successivement essayés. Mais dans ces repas, qui seront toujours réglés en étudiant avec soin la susceptibilité de l'estomac, le lait sera toujours conservé comme boisson. Par l'addition d’eau de Vichy au lait, les digestions seront rendues plus faciles.

Le vin et les alcools doivent être rigoureusement proscrits. Si le lait élait pris en dégout et n'était plus accepté comme boisson aux repas, 1} serait préférable de boire de l’eau pure ou une eau minérale légèrement alcaline, comme sont les eaux de Pouques, d'Alet, de Saint-Alban, de Vals, ou même une bière légère et peu alcoolisée .