CHAPITRE XXI

PAR

P. MUSELIER

Médecin de l'hôpital Lariboisière.

Considérations générales.

Si on se plaçait au seul point de vue de la curabilité, le traitement du cancer de l’estomac se réduirait vraiment à fort peu de chose. En effet, cette maladie se termine presque toujours par la mort, si bien que pour tout médecin, sa constatation entraine nécessairement l'idée d’un pronostic fatal, dont l’époque d'échéance peut seule fournir matière à discussion. Cela reviendrait à dire qu'il n'y a pas de traitement proprement dit, mais seulement une série de petits moyens destinés à soulager le malade ou à combattre certaines complications dont l'apparition est d'ordre éventuel (traumatisme, perforation), etc. Ce serait en somme la thérapeutique des symptômes qui conviendrait à peu près exclusivement dans ce cas particulier.

Il y a certainement une grande part de vérité dans cette manière de comprendre la question, car l'expérience de chaque jour montre que le cancer de l'estomac, aussi bien et peut-être plus que ses congénères viscéraux, est une affection au-dessus des ressources de l'art. Néanmoins, on doit

introduire quelque atténuation dans ce jugement qui, pris à la lettre, conduirait logiquement à la désespérance et au nihilisme thérapeutique ; car, d’une part, la durée de la maladie peut être fort longue, et parait susceptible d’être prolongée d’une manière appréciable par un traitement approprié, ce qui constitue déjà un adoucissement à la sévérité habituelle du pronostic.

D'autre part, certaines tentatives chirurgicales exécutées dans ces derniers temps ont fait naître l’espoir que l’évolution du néoplasme pourrait être arrêtée, soit par extirpation directe, soit par l'établissement de conditions meilleures que celles qui résultaient de l’état antérieur. Les tentatives accomplies récemment dans ce dernier ordre d'idées ont donné quelques résultats appréciables, en dépit de leur hardiesse apparente. Dans ces derniers temps, la presse médicale a rapporté ainsi des faits desquels il résulte que l'intervention peut produire de bons effets, soit en supprimant des symptomes dominants (dilatation, vomissements), soit même en arrêtant l’évolution du mal. Enfin nous devons citer, dans l'ordre purement médical, les essais assez encourageants de traitement du cancer gastrique par l'usage à l’intérieur de substances qui paraissent propres à produire la régression ou tout au moins la cicatrisation du tisssu cancéreux. Nous aurons à revenir plus loin sur ces faits, mais nous {enions à les signaler dès maintenant, pour montrer qu'il y a là une voie où il faut s'engager, si l'on veut changer le pronostic traditionnel de la maladie.

Avant d'entrer directement dans notre sujet, une question préalable se présente. Doit-on, dans le traitement du cancer stomacal, tenir compte des formes anatomiques de la maladie? La chose n'importe guère, ce nous semble, car d'habitude il est fort difficile, sinon impossible, de savoir l'espèce à laquelle on à affaire. La clinique ne fournit sur ce point qu'un petit nombre de renseignements propres à éclairer le médecin. On sait, par exemple, que le squirrhe comporte une durée plus longue, qu'il a peu de tendance à proliférer et à s'étendre,

landis que le cancer épithélial, lencéphaloïde des anatomopathologistes, se fait remarquer habituellement par des caractères inverses, par son volume plus considérable, par son évolution plus rapide, par sa tendance plus marquée à l’ulcération. On sait encore que le fongus hématode, à structure télangiectasique, est remarquable par sa friabilité et sa tendance nalurelle aux hémorragies, deux caractères qui s'expliquent facilement par sa richesse en vaisseaux de nouvelle formation. On peut appliquer ces données à la clinique, et en tirer parti pour prédire avec quelque vraisemblance à quelle variété de lésion on a affaire.

Plus importante cependant, à notre avis, est la détermination du siège du cancer. En effet, la symptomatologie peut varier beaucoup selon la localisation du mal, et du même coup l'indication thérapeutique. Il est clair, par exemple, que le cancer limité à l’une des faces ou à l’une des courbures, avec intégrité des orifices, ne comporte pas tout à fait la mème évolution et le même pronostic que celui qui siège au cardia et au pylore. Et dans ce dernier cas, il faut encore distinguer avec soin les indications qui peuvent différer du tout au tout. Dans le cas de sténose pylorique, l'estomac sera dilaté, au point d'acquérir un volume énorme, tandis que dans le cancer du cardia, il sera vide, revenu sur lui-même, rétracté. Il n’y aura de commun que la cachexie et l'inanition, et encore ces deux symptômes seront bien plus marqués si la lésion siège à la partie inférieure de l’œsophage.

Insister davantage sur ces considérations générales serait sortir de notre sujet. Cet exposé a simplement pour but de rappeler que l’idée de traitement est solidaire de celle de diagnostic, qu'il est dès lors nécessaire que celui-ci soit exact et poussé aussi avant que possible, si l’on veut pouvoir intervenir d'une façon rationnelle et quelque peu utile. Or, le diagnostic du cancer de l'estomac n’est pas touJours facile, tant s’en faut. Tout d'abord, on risque souvent de le méconnaitre, d'attribuer à une autre affection plus banale (gastrite, dyspepsie) les phénomènes qui en dépendent. Ceci est vrai surtout au début

de la maladie, dans cette période initiale marquée par des signes sans valeur sérieuse, période qui peut durer plusieurs années (cas de Rendu) et dont l'évaluation est d’autant plus difficite qu'on ne sait Jamais à quel moment commence la lésion. Puis on risque de commettre l’erreur inverse, d’attribuer à une néoplasie ce qui est le fait d’une autre maladie, et de mettre ainsi l'étiquette de cancer là où elle n’a que faire. Nous faisons ici allusion à ces faits de faux cancers qui sont connus depuis longtemps, mais sur lesquels on a récemment ramené l'attention‘. Ces pseudo-cancers s’accompagnent généralement d'une tumeur avec laquelle peuvent coexister d’autres symptômes spéciaux tels que cachexie et hématémèse. Ce groupe comprend certains cas d’ulcère simple avec péritonite partielle développée en regard de la lésion : les tumeurs formées par la vésicule biliaire et accompagnées de troubles dyspeptiques plus ou moins prononcés; certaines tumeurs pseudo-stercorales au niveau du côlon transverse. Dernièrement on a essayé aussi d'y faire rentrer le linitis plastique de Brinton, lésion rare et singulière qui fut longtemps regardée comme une sorte de gastrite interstitielle, et que des travaux plus récents ont fait considérer comme une variété de cancer stomacal à forme interstitielle et diffuse.

Il faut savoir que toutes ces affections peuvent simuler le cancer à des titres divers, et que par conséquent il faut tenir compte des chances d'erreurs qu’elles peuvent introduire dans le diagnostic et le pronostic; car une erreur commise dans ce sens serait certes beaucoup plus importante au point de vue du traitement que celle qui consisterait à confondre un cancer gastrique avec des cancers d'organes voisins : duodénum, foie, pancréas. Inutile de dire que cette erreur serait aussi beaucoup plus préjudiciable au médecin, au prestige et à la considération dont il doit jouir auprès de ses malades.

Nous abordons maintenant la question de traitement, et