B. — CAUSES LOCALES
Le groupe des causes locales est de beaucoup le plus important, et c’est à lui que d'ordinaire on s'adresse ‘tout d’abord quand on cherche à formuler le diagnostic étiologique du symptôme. Mentionnons sans y insister les traumatismes directs de la paroi épigastrique, les plaies, les contusions, circonstances qui n’offrent rien d'intéressant, car la simplicité du mécanisme dispense ici de tout effort d'interprétation.
De même pour certaines causes également exceptionnelles, comme la rupture de l'aorte abdominale athéromateuse ou anévrysmatique, les embolies des artères mésentériques, etc. Des hématémèses beaucoup plus importantes sont celles qui se produisent au cours de la cirrhose du foie et qui, habituellement, mais non toujours, reconnaissent pour origine immédiate la rupture de varices œsophagiennes consécutives à l’altération de la glande hépatique. C'est là une cause fréquente d'hématémèse, et les travaux de ces dernières années l'ont bien mise en lumière. Nous en avons nous-mêmes récemment observé un exemple remarquable dans un des services de l'hôpital de la Pitié.
IL s'agissait d’un homme de 65 ans, chez lequel une dyspepsie tenace, accompagnée d’hématémèse et suivie d'une véritable cachexie, devait pour ainsi dire imposer le diagnostic de cancer gastrique. Ce malade mourut à la suite de vomissements de sang repétés, et l’autopsie démontra chez lui, au lieu de néoplasie cancéreuse, l'existence d’une cirrhose hépatique parvenue à un degré avancé.
On doit avoir présent à l'esprit le souvenir de faits de ce genre en face d'hématémèses répétées et abondantes, pour
l'explication desquelles le diagnostic de cancer ou d’ulcère gastrique ne s’imposerait pas d'une manière incontestable.
Nous rappellerons à ce sujet que l'influence du foie sur la production de l’hématémèse est plus active qu'on ne l’admettait autrefois. Hanot, qui a étudié minutieusement la question”, distingue à cet égard plusieurs groupes de faits. Dans le premier groupe, l’hémorragie se rattache à la lithiase biliaire, qui intervient ici par plusieurs mécanismes : rupture de l'artère hépatique, par suite de la distension que peut exercer un gros Calcul anguleux; congestion par obstacle si le canal cholédoque est simplement distendu par un calcul. Il y a des cas où l’on ne peut expliquer l’hémorragie que par une irritation à distance et une action réflexe d’origine calculeuse. Ce dernier mécanisme n’expliquerait pas la même gravité que les deux autres. Hanot signale encore les hémorragies de la période initiale de la selérose hépatique, de ce que l’on peut appeler la pré-cirrhose. Dans ce dernier groupe de faits, l'apparition du sang dans le vomissement aurait une très grande valeur séméiologique, elle serait un précieux indice révélateur de l’altération progressive du foie.
Mais, de toutes les causes du phénomène qui nous occupe, les plus importantes, au moins par ordre de fréquence, ce sont celles qui siègent au niveau de l'estomac, et particulièrement l’ulcère et le cancer. D’autres lésions que l’on a pu invoquer, les gastrites aiguës, dans lesquelles il faut faire entrer les gastrites toxiques, l’hyperchlorhydrie, la congestion consécutive aux brûlures du tégument externe (?), n'interviennent qu'à titre tout à fait exceptionnel, et sont de ce chef à peu près négligeables.
Bouveret dit bien que l’hématémèse se voit parfois, mais sous forme très discrète, dans les cas d’ulcération folliculaire de la gastrite chronique et dans l’hypersécrétion permanente. Le même auteur reconnait également qu'elle peut survenir à la suite des inflammations aiguës de la muqueuse gastrique,
