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TRAITEMENT DE L'HÉMATÉMÉÈSE,. 451
comme celles que produit l’ingestion d'acides concentrés ou de substances irritantes (potasse caustique). Mais dans ce cas, elle se présente plutôt sous forme de stries sanguinolentes, rarement sous forme d’hémorragie abondante.
Il en est de même dans les gastrites chroniques, où le suintement produit au niveau des érosions superficielles ne se traduit que par quelques stries de sang. Seuls Lepine et Bret auraient observé dans un cas de ce genre une hémalémèse mortelle.
Dans l’hypersécrétion permanente protopathique, l'hémorragie serait aussi une complication fréquente, près de la moitié des cas, selon Bouveret. Si cette donnée est exacte, il y a lieu d'en tenir compte en clinique, où l’on a toujours de la tendance à imputer l’hématémèse à une lésion d'ordre ulcératif.
En eomme, ce sont les altérations de cette dernière catégorie qui dominent dans la pathogénie de l’hématémèse. Dans la très grande majorité des cas, c’est à l’ulcère simple ou au cancer de l’estomac que ce phénomène doit être rattaché. Très souvent mème il représente le premier signe révélateur de la lésion, et il constitue alors un document clinique extrêmement précieux. En tout état de cause, c’est lui qui renseigne utilement le médecin sur la nature et sur l'espèce de cette lésion, et cela par les remarques relatives à son mode de début, à son abondance, au plus ou moins de brusquerie de son apparition. En général, un vomissement de sang copieux et brusque indique une effraction vasculaire portant sur un rameau de calibre déjà considérable. Dans ce cas, le sang n’a généralement pas eu le temps de subir l’action des sucs digestifs, et il est alors artérialisé, rouge, spumeux. Au contraire, dans les hématémèses lentes et progressives, le sang est plutôt noirâtre, poisseux, épais, grumeleux, et rappelle assez bien, suivant une comparaison classique, la suie délayée ou le marc de café. C’est l’hématémèse en poussière de Jaccoud, qui a encore distingué une variété dite en liquide ou en caillots noirs. Cette dernière appartiendrait de préférence, d'après
l’auteur que nous venons de citer, aux hémorragies dites supplémentaires, et à celles qui se produisent par stase, comme dans les maladies du cœur. L'hématémèse en poussière se verrait plutôt dans le cours des cancers de l’estomac, et l'hématémèse rouge, artérialisée, serait caractéristique de l'ulcère.
Cette appréciation, exacte d’une manière générale, comporte cependant quelques réserves. Ainsi l’hématémèse du cancer, d’après Brinton, serait rouge et abondante environ sept à huit fois sur cent. Le vomissement noir, qu’on a considéré comme pathognomonique de cette dernière lésion, se rencontrerait par contre dans certains cas d’ulcère simple, de gastrite chronique ancienne et de gastrite sous-muqueuse’, voire à la suite de simples crises tabétiques.
Ces exceptions signalées, tous les auteurs seront d'accord pour reconnaitre que les caractères indiqués plus haut relativement à la physionomie respective de l’hématémèse dans le cancer et dans l’ulcère, ces deux grandes causes du symptôme, sont suffisamment exactes. Seulement, nous sommes dans l'incertitude concernant les causes capables d'expliquer le plus ou moins de fréquence de l’hémorragie chez tel et tel sujet. En ce qui regarde le cancer, la structure histologique du néoplasme y est sans doute pour quelque chose, et il est assez facile de comprendre que les tissus à ulcération rapide donneront lieu, toutes choses égales d’ailleurs, à des hémorragies plus précoces et plus répétées. Pour l’ulcère, il y a sans doute une question de siège, d’étendue, de profondeur. Avec cette dernière lésion, les vomissements de sang peuvent manquer tout à fait ou ne se montrer qu’en très faible abondance. Par contre, on a décrit une forme hémorragique d'ulcère gastrique, se traduisant par des vomissements rouges ou noirs qui sont d'habitude d’une abondance médiocre, mais qui amènent, par leur fréquente répétition, une anémie progressive et profonde. C’est la forme
