C. — STOMATITES TOXIQUES. — STOMATITE MERCURIELLE

Jusque dans ces dernières années, on réservait une place à part dans l'étude des stomatites aux stomatites dites toxiques, qui se montrent consécutivement à l'absorption de certains composés métalliques : mercure, plomb, bismuth, arsenic, phosphore. |

S'agit-il là d'espèces morbides spéciales? La stomatite mercurielle en particulier, la plus fréquente et la mieux connue de ces stomatites, a-t-elle des caractères spécifiques lui laissant

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son autonomie, ou bien n'est-elle qu’une stomatite septique vulgaire se développant sur un terrain favorable? L'élimination du mercure par la salive est-elle une cause suffisante ou ne fait-elle que modifier la nutrition de la muqueuse buccale et y favoriser les pullulations microbiennes, comme peuvent le faire le sucre, les poisons urinaires?

C'est à cette dernière opinion, depuis longtemps admise par les pathologistes allemands, que, malgré quelques dissidences, on se range généralement aujourd'hui. Les travaux de Galippe lui ont fourni des arguments solides et le thérapeutiste y souscrit d'autant plus volontiers que le traitement qui en découle donne des résultats tout à fait remarquables.

Indépendante de la quantité de mercure absorbée, mais plus fréquente cependant après l’absorption de certaines préparations ou de certains modes d'administration du médicament, pouvant se développer à une époque plus ou moins avancée d’un traitement hydrargyrique longtemps supporté sans accident et même ne survenir qu'après la cessation de toute médication, la stomatite mercurielle, pour ce qui est de sa genèse et de sa gravité, dépend surtout de trois conditions étiologiques : l’état des reins, dont l'insuffisance force les glandes salivaires à un surcroît d'élimination ; la débilitation de l’économie sous l'influence de la syphilis, de la scrofule, de la grossesse ou de la puerpéralité; l'intervention de causes locales, parmi lesquelles l'existence d’une gingivo-stomatite antérieure, de caries dentaires, etc.; toutes ces conditions concourent à un même but: favoriser l'infection d’une muqueuse en imminence morbide et l’auto-intoxication d’un organisme déprimé.

D'après cela, l’indication capitale, primordiale, pour la stomatite mercurielle comme pour toute autre stomatite septique, sera de faire l’antisepsie de la bouche; et quelques médecins se contenteront de prescrire, avec ou même sans la suppression du traitement hydrargyrique, le lavage de la bouche avec une solution de sublimé à 1 p. #000 (de Renzi).

Que la stomatite mercurielle puisse ainsi guérir par le

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mercure et guérir souvent mieux que par l'emploi banal du chlorate de potasse, longtemps considéré comme une sorte de spécifique, je n’en disconviens pas et j'en ai maintes fois fait l'expérience. Mais j'ajoute que tous les cas ne s’accommodent pas de cette simplification théorique et voici dans ses grandes lignes le traitement que, pour ma part, j'ai toujours institué.

Et d’abord la prophylaxie.

Avant tout traitement mercuriel, surtout intensif, on s'assurera de l’état des reins. S'il existe de l’albumine dans les urines ou si l'insuffisance rénale se traduit même par une simple diminution flans l'élimination normale des principes urinaires, il faut être prudent dans l'emploi du mercure et surtout des pratiques de mercurialisation qui, d'après l'expérience, sont plus aptes à développer la stomatite : inhalations de vapeurs, frictions, injections de sels insolubles, administration du calomel à doses réfractées. À moins d'indication pressante et absolue, on s’en abstiendra chez les rénaux et les cardio-hépatiques.

On s’occupera ensuite de l'intégrité dela bouche, en traitant une gingivile préexistante, en faisant pratiquer l’ablation du tartre dentaire, le nettoyage et l’'obturation des dents cariées, l'extraction de- chicots irritants, ete. EE on prescrira l’antisepsie buccale préventive par des lavages antiseptiques répétés.

Si ces précautions n'ont pas été prises dès le début du traitement mercuriel, et si la stomatite est déjà déclarée, les indications précédentes deviendront plus urgentes encore. Les lavages seront pratiqués avec les solutions de /ymol à 1/1000, de sublimé à 1/%000 ou de choral à 1/100. Je prescris habituellement le collutoire suivant qui me donne de bons et rapides résultats contre la fétidité et la stomatite.

% Hydrate de chloral. . . . . . . . . . 15 grammes. Alcoolat de cochléaria . . . . . . . . 150 Eau desmenthe 850 —

La fréquence des lavages sera réglée d’après l'intensité des lésions et, dans les cas graves, il ne faut pas hésiter à les prescrire toutes les demi-heures ou même tous les quarts d'heure.

A l'intérieur, malgré l'autorité de Panas, je donne le chlorate de potasse à la dose de 4 grammes par jour; sans lui trouver d'action spécifique, je le considère comme un adjuvant utile de l’antisepsie buccale.

Si les gencives sont fortement atteintes et dénudées, je pratique un attouchement léger avec l'acide chlorhydrique, ou une solution 20do-ivdurée (iode, iodure de potassium âà 1; eau distillée 2). S'il existe des érosions ou des ulcérations de la muqueuse, je les touche deux ou trois fois par jour à l'acide chlorhydrique, à l'acide chromique à À p. 10 ou à l'acide lactique à À p. 3.

A l’antisepsie locale qui, non seulement, maitrise le développement de l'infection buccale et sa propagation aux organes voisins, mais encore s'oppose à l’auto-intoxication par les toxines fabriquées dans la bouche, on joindra l’antisepsie du tube intestinal, et on traitera l’état général du malade pour rendre plus résistant le terrain organique.

Le traitement mercuriel sera suspendu dès que la stomatite prendra une allure un peu sévère et jusqu’à guérison parfaite de tout accident buccal.

Quant aux stomatites liées à l'absorption du plomb, du bismuth, du phosphore, ete., stomatites moins fréquentes, moins aiguës, mais non moins tenaces, leur traitement sera le même que celui de la stomatite mercurielle.

Stomatites de spécificité douteuse.

À. — STOMATITE ULCÉRO-MEMBRANEUSE

Si l’on n’admet plus qu'une cause d'irritation banale, comme celle que peut produire l’éruption de la dent de sa-

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gesse, suflise à créer la stomatite ulcéro-membraneuse, si l'on est d'accord pour lui reconnaître une origine mierobienne, il est certain cependant que l'opinion de Rüilliet et Barthez et de Bergeron, qui en faisaient une maladie spécifique, contagieuse et épidémique, a perdu beaucoup de terrain et que, pour la plupart des auteurs actuels, elle n’est plus que la forme la plus accentuée, si l’on veut, de la stomatite ulcéreuse bénigne, c'est-à-dire une infection septique, polymicrobienne, dont l'évolution dentaire, en modifiant les liquides buccaux, et des causes générales, en exaltant la virulence des microbes vulgaires de la bouche, augmentent l'importance et la gravité.

Qu’'au point de vue objectif, en effet, la stomatite ulcéromembraneuse ne présente pas de caractères cliniques assez tranchés pour la différencier nettement des formes ulcéreuses de la stomatite catarrhale vulgaire, que sa contagiosité ne soit pas, ou ne soit plus aussi intense qu'on le pensait autrefois, et ne s'exerce que quand des conditions hygiéniques particulièrement défavorables ont réussi à créer une opportunité toute spéciale, que les résultats de l’inoculation expérimentale n'aient pas démontré péremptoirement la spécificité du microbe isolé et cultivé par Frühwald, tout cela est vrai. Et cependant je me demande encore s’il s’agit là d’une infection pol ymicrobienne d'emblée ou si un parasite spécifique n'intervient pas du moins pour préparer les voies aux espèces septiques vulgaires.

Quoi qu'il en soit d'ailleurs, la stomatite ulcéro-membraneuse, et c'est ce qui doit jusqu'à nouvel ordre lui laisser une place à part et lui donne un cachet spécial, est contagieuse et peut, dans certains milieux, revêtir un caractère épidémique. Sans doute, il faut une muqueuse gingivo-génienne et un organisme prédisposés pour réaliser la contagion ; on en peut dire autant de toute maladie contagieuse; mais quand cette réceptivité existe, la contagion de la stomatite ulcéro-membraneuse est plus nette et plus fréquente que pour toute autre stomatlite ulcéreuse, la stomatite mercurielle, par exemple.

De là découlent des indications prophylactiques de premier ordre : la dissémination des enfants ou des adultes se trouvant dans un foyer d'infection ; l’antisepsie rigoureuse de la bouche de tous les sujets qui ont pu être exposés à la contagion ; l'isolement de ceux qui sont déjà contaminés; la désinfection des locaux occupés par les malades ou des objets dont ils se sont servis et qui peuvent être les vecteurs de la contagion.

Quant au traitement de la maladie constituée, il consistera encore et avant tout dans l’antisepsie buccale : lavages prolongés et répétés plusieurs fois par jour avec une solution de #hymol à À p. 1 000.

On touchera les ulcérations avecun tampon de coton hydrophile imprégné d’une solution d'acide lactique à la moitié ou au tiers ou de swblimé à À p. 500 : si l’ulcération est profonde et envahissante, on peut l'arrêter à l’aide d’un collutoire au chlorure de chaux (chlorure de chaux 3 grammes, glycérine 30 grammes), ou même par une application de chlorure de chaux sec (Hutinel); dans deux cas rebelles, à ulcères résistants, atoniques, j'ai obtenu de bons effets en ajoutant aux médications précédentes l’attouchement trois fois par jour, de toute la surface ulcérée avec une solution de sulfate de zinc à 1 p. 20 ou de sulfate de cuivre à À p. 40.

À ces moyens, je crois utile d'ajouter l'emploi du ch/lorate de potasse. On a exagéré la valeur du chlorate de potasse en en faisant le spécifique de la stomatite ulcéro-membraneuse ; mais on est tombé dans un excès contraire en le rejetant d’une facon systématique et en le reléguant parmi les médications banales de la stomatite. Son pouvoir antiseptique est presque nul x vitro et cependant il a donné à Bergeron des succès constants; c'est donc que, par un mécanisme indirect peut-être, il s'oppose au développement microbien. En tout cas, il est consacré par l'expérience et il possède à son actif des résultats que l’antisepsie seule n’a pas toujours réussi à donner. Prescrit à l’intérieur à la dose de 2 à 6 grammes (on l’évitera cependant chez les tout jeunes enfants) et sous forme de lavages avec des

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solutions saturées de ce sel alternant avec les lavages antiseptiques, il me semble un adjuvant utile qui diminue sensiblement la durée du mal.

Comme dans toute stomatite grave et ulcéreuse, on évitera les douleurs intenses de la mastication en ne donnant que des aliments liquides, mais substantiels, de facon à empêcher la dénutrition qui accompagne si souvent la maladie pour peu qu'elle se prolonge.

On fera également l’antisepsie régulière du tube digestif par le benzo-naphtol et le salicylate de magnésie : àà 25 centigrammes toutes les deux heures. Cette antisepsie empèchera l’auto-infection et suffit habituellement à prévenir les phénomènes fébriles, dont l'antipyrine el mieux encore Le sulfate de quinine auraient d’ailleurs facilement raison.

B. — STOMATITE GANGRÉNEUSE. — NOMA

Comme la stomatite ulcéro-membraneuse, le noma est, malgré la constance de son siège, malgré la régularité de son évolution, de spécificité encore douteuse. Parmi la grande quantité de micro-organismes que l’on a découverts au centre et à la périphérie des surfaces mortiliées, aucun ne lui parait exclusif, si ce n’est peut-être le bâtonnet trouvé par Schimmelbuch à la limite de la partie nécrosée et de la région saine ; son inoculation aux animaux n'a cependant pas donné des résultats assez concluants pour qu’on soit fondé à en faire l'agent spécifique du noma.

Ils’agit là d'une stomatile d'une gravité excessive, non seulement locale, mais générale, dont on ne peut espérer la guérison que si un traitement approprié est institué le plus près possible du début.

Si l’on songe que le noma n'est jamais une affection primitive, mais toujours une affection secondaire, s'observant dans le cours où à la fin de certaines maladies générales : fièvre typhoïde, dysenterie, scarlatine, variole, rougeole surtout, et chez des sujets débilités par la misère ou les pri-

vations, on comprendra l'importance des mesures préventives ; on comprendra que chez tout enfant atteint de l’une de ces maladies générales, surtout s’il s’y Joint des conditions défavorables d'hygiène, d'alimentation, d’encombrement, il faut surveiller avec un soin tout spécial l’antisepsie buccale.

Une fois la maladie déclarée, l'emploi des antiseptiques peut à lui seul, bien que trop rarement, suffire à arrêter le mal dans son premier stade, à la période d’ulcération superficielle non œdémateuse.

L'antisepsie la plus rigoureuse sera d’ailleurs prescrile pendant toute la durée de l’évolution morbide : elle diminuera l'infection locale et pourra pallier, dans la mesure du possible, aux inconvénients de l’intoxication du malade par les produits éminemment septiques formés dans le foyer nécrosé. On prescrira pour cela toutes les heures des lavages de la bouche avec le mélange suivant :

PAEAU USUUÉE EEE EE 00NSranmnese Liqueurdeivan Swieten MMM 0 — Teinturerd'eucal plus M0 ON 0 —

Dès l'apparition du noyau d'induration, et à plus forte raison dès que l’ulcération de la muqueuse a pris le caractère franchement gangréneux, on pratiquera une cautérisation énergique de toute la région envahie avec l'acide nitrique fumant, l'acide phénique concentré, l'acide chlorhydrique, le nitrate acide de mercure, le chlorure de chaux sec laissé quelques instants et enlevé ensuite par uue large et abondante irrigation.

Mais le plus souvent, on n'aura qu'une ressource, qu'un moyen d'arrêter la marche fatalement envahissante de la gangrène, c'est la destruction complète du foyer dans toute son épaisseur, et en empiétant sur les parties saines, à l’aide du thermo-cautère.

Si une première cautérisation ne suffit pas, si les bords reprennent l’aspect gangréneux, on y reviendra, et au besoin

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à plusieurs reprises, jusqu'à ce que la plaie soit devenue franchement bourgeonnante.

Ajoutons que pour combler les pertes de substance souvent considérables, les essais de génioplastie devront être remis à une époque assez éloignée, quand toute crainte de récidive du processus gangréneux aura disparu.

Il va sans dire que le malade sera placé dans les conditions d'hygiène les meilleures, dans une chambre vaste et aérée, et qu'on s’efforcera de relever l’étatgénéral, toujours si profondément atteint, par les toniques, l'alcool etune alimentation aussi substantielle que posssible.