CHAPITRE X

PAR

A. GOUGUENHEIM

Médecin de l'hôpital Lariboisière.

Tumeurs bénignes.

À. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le papillome et le fibrome constituent presque toujours cette variété morbide que tous les médecins peuvent rencontrer dans leur pratique.

Le voile du palais et l’amygdale en sont le siège ordinaire.

C’est presque constamment au bord du voile du palais que sont situées ces tumeurs, d'ordinaire très petites; pourtant on en trouve aussi, mais bien plus rarement, sur la face supérieure ou postéro-supérieure.

La luette est le point du voile où on les observe le plus souvent. On observe alors à la pointe de la luette de petites tumeurs ayant l'aspect de choux-fleurs ou de végétations, et c'est uniquement dans ces cas qu'il existe une symptomatologie spéciale perçue par le malade, les papillomes de la face

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antérieure et du bord du voile n'étant pas soupconnés par le malade et étant des maladies reconnues par le hasard d’un examen.

Les signes des papillomes de la luette consistent en un besoin constant de déglutition.

B. — TRAITEMENT

1° L’ablation est le seul moyen de délivrer le malade; cette excision constitue le manuel opératoire de l’uvulotomie, opération que l’on pratiquait jadis un peu abusivement dans le traitement des pharyngites chroniques et qui s’effectue de la manière suivante. Après abaissement de la langue. saisir l'extrémité malade de la luette avec une longue pince et faire l’incision immédiatement au-dessous de cette pince au moyen d’une longue paire de ciseaux; on évitera de la sorte de. sectionner trop haut, car l'instrument pourrait y rencontrer des vaisseaux relativement importants qui produiraient peut-être une hémorragie, qui parfois a été fort inquiétante. Si la section a lieu assez bas, la cicatrisation est très rapide; il suffira dans tous les cas, pour enrayer la légère hémorragie qui surviendrait, de cautériser la plaie à l’aide du galvano-cautère.

On pratiquera également l'opération avec le serre-nœud galvanique.

Quant aux soins consécutifs, il suffira d'engager le malade à ne pas fumer, à s'abstenir d'alimentation irritante, et à se gargariser avec un peu d'eau boriquée plusieurs fois par jour.

Le voile du palais peut encore être le siège à sa partie supérieure de tumeurs fibreuses ou d'adéno-fibromes entravant notablement, non seulement la fonction de la déglutition, mais quelquefois aussi celle de la respiration.

Le traitement de ces tumeurs est fort simple : on se bornera à saisir le pédicule de la tumeur à l’aide d'une pince appropriée et à couper ce pédicule avec l’anse galvanique.

Pour le traitement consécutif, on conseillera aux malades des irrigations naso-pharyngiennes avec de l’eau boriquée.

20 Amygdales. — L’amygdale peut être le siège de tumeurs ne provoquant aucun symptôme quand elles sont très petites et que le hasard de l'exploration permet seulement alors de les découvrir; mais ces tumeurs peuvent parfois se développer considérablement et se promener dans le pharynx inférieur; on en à vu, mais c'est extrêmement rare, pénétrer dans le larynx et provoquer les accidents dyspnéiques les plus graves ; aussi est-il bon d’extirper, non seulement les petites tumeurs, malgré l’absence totale de signes, mais surtout ces tumeurs considérables si dangereuses par leur mobilité. Le traitement consiste dans l’ablation au moyen de l’anse galvanique, en ayant soin de ramener au dehors la masse de la tumeur avec une pince. Il faudra toujours abaisser la langue.

Tumeurs malignes.

À. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les tumeurs malignes du pharynx peuvent se montrer sur toutes les parties de ce conduit; la base de la langue en est assez fréquemment le siège. Elles débutent souvent aussi à l'entrée du pharynx et de l'œsophage; d’autres fois c’est l’amygdale qui en est le siège primitif.

Au point de vue histologique, l’épithéliome est le plus fréquemment observé, mais on rencontre également le sarcome, dont la marche est plus lente et le retentissement ganglionnaire moins accusé.

Les tumeurs pharyngées malignes ont habituellement une période pré-ulcéreuse durant laquelle le diagnostic ne laisse pas que d’être assez embarrassant, et le plus souvent, à ce moment, l'erreur est possible et la maladie peut sembler, pendant quelque temps, avoir une origine différente.

C'est surtout avec la spécificité tertiaire que la confusion est le plus facile. Mais la douleur et la salivation se manifestent avec une fréquence bien supérieure au cours des tumeurs carcinomateuses que dans celui des tumeurs d’une autre nature. Il est pourtant intéressant de voir quelquefois, à cette période pré-ulcéreuse, la tumeur s’affaisser en même temps que la douleur s’évanouit; ces faits, d'observation rare, ont contribué à donner à ces disparitions brusques une autre cause, et la syphilis à pu être invoquée pour expliquer ces prétendues guérisons. Nous avons eu lieu d'observer parfois ces cures vraiment extraordinaires, surtout par leur rapidité, mais ces guérisons duraient peu; il s'agissait dans ces cas de périodes de rémission que l’on rencontre quelquefois pendant l’évolution des tumeurs malignes de la gorge. Il est bon que le médecin soit au courant de la possibilité de ces rémissions pour ne pas s'attribuer des succès qui ne seraient en tout cas que très éphémères.

C'est seulement pendant cette période pré-ulcéreuse que le diagnostic peut être hésitant; car lorsque l’ulcération est apparente et que la tumeur est recouverte de végétations, quand la salivation est ininterrompue et que les hémorragies apparaissent, il n’y a plus l'ombre d’une hésitation : le tissu pathologique, d'une dureté tout à fait caractéristique et à la surface duquel le toucher laisse suinter du sang en plus ou moins grande abondance, l'odeur du liquide, tout cela rend le diagnostic aisé.

J'ai pourtant vu régresser ces altérations graves sous l’influence de badigeonnages à l’aide d’une solution de b/eu de méthyle à la dose de 1 p. 50 dans un cas d’ulcération épithéliomateuse de l’amygdale, mais ces faits sont exceptionnels; ordinairement, ce moyen, comme tous les autres, demeure absolument inefficace. Son action, dans tous les cas, n'est jamais que temporaire.

J'ai rencontré des cas de cancer de l’amygdale où la tuméfaction n'existait pas pendant longtemps, et dans la loge amygdalienne, au lieu de la tumeur, on voyait des ulcérations

douloureuses sur un fond très peu proéminent; mais d'habitude la. tuméfaction finit par se montrer avec l'aspect ordinaire

Le cancer du pharynx est donc généralement constitué par une tumeur se développant dans un point variable de la région, mais tendant à envahir toute la gorge, et à causer les accidents qui en sont la suite, tels que la dysphagie, la dyspnée et l’adénopathie aboutissant presque infailliblement aux ulcérations, aux hémorragies et à la mort.

B. — TRAITEMENT

Quand le diagnostic sera douteux et l'affection non ulcérée, on soumettra le malade au traitement anti-syphilitique mixte ou simplement ioduré; on augmentera progressivement la dose d’iodure de potassium et l’on donnera comme correctif de ce traitement des toniques, tels que le /er et le vin de quinquina.

On appliquera sur l’adénopathie voisine l'emplätre de Vigo.

Si le malade ressent des douleurs vives, on lui preserira les anti-nerveux tels que l'antipyrine à la dose de 1 à 2 grammes, ou l’exalgine à la dose de 05°,50, ou l'aconitine à la dose de 1 ou 2 milligrammes.

A la période d’ulcération, quand le doute sera impossible, on recommandera la médication suivante :

Liqueur de Fowler à la dose progressive de IT à XII gouttes; les vins de coca et de ko/a. Sur la plaie on appliquera la solution de 4leu de méthylène à la dose de 1 p. 50, une fois par Jour, ou de la poudre d'aristol.

En cas de douleurs intolérables, insuffler la poudre de chlorhydrate de cocaïne mélangée à partie égale de poudre de sucre; l'huile mentholée à 1 p. 5 ou bien faire des badigeonnages à la /eënture d'aconit.

On évitera les cautérisations et les ablations partielles: enfin, si des hémorragies surviennent, appliquer des tampons

imbibés d’une solution d'antipyrine à parties égales ou se ser- -vir de l’eau orygénée que l’on portera sur les surfaces hémorragiques.

Si parfois le néoplasme ne s'étend pas trop loin d’un côté de la gorge, et si l’adénopathie n’est pas trop marquée, surtout lorsqu'il s’agit de l’amygdale, on pourra essayer, par la voie externe, d’extirper l’amygdale malade.

Pour finir, ne pas négliger d'ajouter à ces palliatifs l'emploi des #rrigations buccales et naso-pharvngiennes qui soulagent les malades.

En résumé, la thérapeutique des, tumeurs malignes du pharynx n’est resque jamais que palliative, et l’on peut dire, jamais curative.