ALBERT JOSIAS
Médecin de l'hôpital Trousseau.
Œsophagisme.
Le médecin peut se trouver en présence de trois variétés de sténose spasmodique de l’æsophage ou æsophagisme. Cette affection, appelée encore rétrécissement spasmodique, spasme de l’æsophage, est caractérisée, comme on sait, par une constriction plus ou moins durable du conduit pharyngo-æsophagien. Parfois, c’est à l’occasion d’unelésion æsophagienne, d’un rétrécissement organique, que le spasme se produit (spasme symptomatique). Dans d’autres cas, il se produit par voie réflexe, dans le cours de diverses maladies, notamment dans les affections utérines (spasme sympathique).
Enfin, le véritable spasme de l’æsophage (spasme essentiel ou idiopathique) est une affection spéciale, une névrose, constituant à elle seule toute la maladie.
Nous maintiendrons cette division étiologique, car nous ne traiterons pas de la même façon l’æœsophagisme essentiel, où le cathétérisme triomphe de l'élément spasmodique, et le spasme symptomatique d’un cancer æsophagien, où ce même cathétérisme présente les plus grands dangers.
Le spasme, symptôme local, réclame presque toujours la même médication. Pour vainere la constriction œsophagienne, le médecin dispose des antispasmodiques locaux ou généraux
La cocaïne mérite une place à part parmi les agents locaux On peut la prescrire en potion :
% Chlorhydrate de cocaïne. . . . . . . . Osr,05 Sirop de morphine . . . . . . . ... . 30 grammes. Eauide tilleul . . . . . . . . . . . . 20 —
F. s. a. Potion.
Tous les calmants ont été, en outre, préconisés : la belladone, sous forme de pilules :
% Camphre. . . . . . . . . . . . . . . 12 grammes. Asa fœtida . . . . D cd ele — Extrait de belladone. VLFSTTS TES — Extrait aqueux thébaïque . . . . . . . 1 — Sirop de gomme . . . . . . . . . . . Q.s.
F.s. a. 120 pilules. Une à six par jour;
ou en potion :
% Teinture de belladone. . . . . . . X à XXX gouttes. Sirop d’aconit MES . 30 grammes.
Infusion de fleurs Dao on lo0 —-
F. s. a. Potion. Une cuillerée à soupe toutes les heures.
La jusquiame s'emploie seule ou associée à la belladone : % Teinture de belladone. . . . . . . . . 5 grammes. Teinture de jusquiame . . . . . . . . 10 —
M. s. a. XXX à LX gouttes par jour, en plusieurs fois.
Le bromure de potassium, à cause de son action anesthésique spéciale sur le pharynx, a été particulièrement préconisé; on a eu parfois recours au chloral, à l’eau chloroformée, enfin et surtout aux enjections hypodermiques de morphine.
La dilatation du canal œsophagien, par le cathétérisme, constitue le meilleur traitement du spasme de ce canal. L'æsophage obéit ici aux mêmes lois que certains autres canaux, tels que l’urètre, le rectum. L'analogie n'existe pas seulement dans les indications du cathétérisme, elle se poursuit dans
l'exécution de la manœuvre; nous voulons dire que celle-ci doit être faite avec la même douceur, la même prudence, la même lenteur, afin d'éviter toute déchirure, pouvant entrainer des accidents graves, des péri-æsophagites par exemple.
La sonde œsophagienne, ou mieux le cathéter à olives de volume progressivement croissant, convient à cet effet. On se trouvera bien d’enduire l'extrémité de la sonde d’une pommade à la cocaïne ou à la belladone :
JV OS CNE MEN EE 2 DRCTAMINeSe COCA EN ENS EMA SE RE RE IE TR —
F.s. a. pommade.
sExtraltidetbelladone "eu 2 grammes.
— d’opium. 1 2e VASE liner. ed RENE ANNE ERP 1) —
F. s. a. pommade.
Il est préférable de se servir d'olives volumineuses. Arrivé au niveau de la sténose, on se sent arrêté par un obstacle aussi énergique que s’il s'agissait d’un rétrécissement cicatriciel; il suffit d'attendre, de patienter, tout en exerçant une pression douce. Brusquement la coarctation cesse, l'instrument pénètre jusqu'à l’estomac, etle malade est momentanément guéri.
Il ne suffit pas de vaincre le spasme, il faut en prévenir le retour. La notion étiologique dictera le traitement ultérieur. S'agit-il d’une constriction survenue en pleine évolution d’un cancer œsophagien, les antispasmodiques en auront le plus souvent raison. Le cathétérisme doit être réservé; on l’a vu déterminer des ruptures de la paroi œsophagienne dégénérée, et la perforation des organes du voisinage : les fausses routes, en un mot, sont fréquentes et d'une gravité excessive.
Il n’en est pas de mème si l’on se trouve en présence d'un rétrécissement organique du conduit œsophagien, auquel se surajoute un élément spasmodique. Le cathétérisme retrouve là toute son application, et l’on peut ainsi traiter tout à la fois la constriction permanente et la constriction passagère suraJoutée.
L'œæsophagisme sympathique cesse avec la suppression de la cause (métrite, déviation utérine).
Quant au spasme essentiel, il n’est lui-même idiopathique qu’en apparence. Il relève de l’hystérie, de l’hypocondrie; là encore, le traitement ne doit pas être exclusivement symptomatique. Le traitement ordinaire de ces névroses devra être institué concurremment et donnera des résultats variables. On insistera sur l’hydrothérapie, qui semble être un des meilleurs moyens dont on puisse disposer contre les récidives du spasme, et sur la médication bromurée à doses élevées (2, 3, À grammes de bromure de potassium dans les vingtquatre heures).
Une indication primordiale et souvent plus urgente est de nourrir le malade, afin de lui permettre de bénéficier réellement d’un traitement quelconque. On luttera contre l'inanition en employant les divers moyens que nous énumérerons plus loin à propos du cancer de l’æsophage.
Rétrécissement non cancéreux de l’œsophage.
La sténose organique, en un point ou en plusieurs endroits de la longueur de l’æsophage, ne se produit pas d'emblée ; nous assistons toujours à une période préalable d'œsophagite, dans laquelle il est permis d'intervenir avec quelques chances de succès. Ainsi, dans le cas de gomme syphilitique de la paroi œsophagienne, le #raitement anti-syphalitique à hautes doses (frictions et pilules mercurielles, injections de sels solubles de mercure, et surtout l’iodure de potassiu m) peut vraisemblablement entraver l’évolution de la lésion et amener, là comme ailleurs, une rapide régression de la production gommeuse, De cette façon on peut éviter le rétrécissement dit syphilitique, qui est dû à la sclérose, à la cicatrisation de la gomme ulcérée et contre lequel nous restons impuissants.
Cette période pré-sténosante est le plus souvent latente et échappe à notre observation.
Une fois la coarctation constituée, le médecin reste aux prises avec divers symptômes plus ou moins pénibles, c’està-dire la douleur, le spasme et l’inanition. En soutenant les forces du malade par des /avements alimentaires, le chirurgien pourra tenter un traitement local, dans des conditions plus favorables.
Les procédés chirurgicaux, sur lesquels nous ne saurions insister, peuvent être rangés en deux groupes : les uns ont pour but de dilater le conduit sténosé, les autres de créer, au-dessous de l'obstacle, une ouverture qui permette d’introduire les aliments dans l'estomac.
La dilatation est la méthode la plus répandue. Comme pour la cure des rétrécissements de l’urètre, elle peut être progressive, temporaire, et se pratique soit avec les olives de Duguet, soit avec les bougies de Bouchard. Elle peut être brusque, immédiate progressive, ou progressive permanente. Elle peut être aussi précédée de sections multiples du rétrécissement de dedans en dehors; c’est l’æsophagotomie interne, pratiquée comme premier temps d’une dilatation ultérieure.
La cautérisation est aujourd’hui abandonnée.
L'électrolyse modifierait les tissus, les rendrait plus mous, et reste pour certains auteurs la méthode de choix. L’æsophagotomie externe, pratiquée au-dessus, au niveau, ou au dessous du rétrécissement, est du ressort de la chirurgie.
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Cancer de l’æœsophage.
Bien que la chirurgie contemporaine ait entrepris, sans grand succès d’ailleurs, l’extirpation des néoplasmes de la partie supérieure de l’æsophage, cette affection appartient au domaine médical ; c’est en effet dans les services de médecine qu'on la rencontre tout d’abord et le plus communément.
Nous restons désarmés en présence du cancer de l’œsophage; aussi notre thérapeutique sera-t-elle exclusivement symptomatique.
Si nous sommes impuissants à arrêter les progrès de la lésion organique, nous pouvons prétendre soulager nos malades et espérer une survie assez longue.
{l n’est pas rare de voir survenir, au cours d’une dysphagie progressive, et consécutive à un rétrécissement cancéreux du conduit œsophagien, une contracture spasmodique. Cette contracture détermine une coarctation absolue et supprime complètement le passage des aliments. Il suffira d'appliquer le traitement de l’œsophagisme pour obvier à ces divers aceidents et pour permettre aux malades de s’alimenter.
On choisira de préférence des aliments liquides : le lait, le chocolat, le bouillon, les potages, les diverses purées, la poudre de viande. Lorsque les aliments liquides ne pourront plus être déglutis et rencontrerontunobstacleinfranchissable, il faudra encore lutter contre l’inanition par l’administration de lavements alimentaires (lait, bouillon, œufs) ou peptonisés. Un lavement peptonisé doit être composé d’un verre de lait, d’un jaune d'œuf, de deux cuillerées à soupe de peptones liquides ou de deux cuillerées à café de peptones sèches, et de V à X gouttes de laudanum.
On a préconisé l'alimentation par la sonde, introduite dans l'estomac à chaque repas, ou laissée à demeure. L'un et l’autre procédé ont leurs inconvénients. Dans le premiercas, on risque à chaque manœuvre de faire une fausse route, avec toutes ses conséquences lamentables. Dans le second cas, il estexceptionnel que la sonde puisse rester longtemps en place, ou ne détermine pas une ulcération au niveau du cartilage cricoïde.
Simonds a imaginé des canules courtes, rappelant celles que l’on introduit dans le larynx obstrué par les fausses membranes diphtéritiques, qu'il fait glisser sur une bougie conductrice jusqu'au niveau du rétrécissement cancéreux et qu'il fixe à l’aide de deux fils passant par la bouche ou ramenés par le nez. Cette méthode ne s’est pas généralisée.
La douleur peut être assez vive pour nécessiter l'emploi de médicaments opiacés et surtout les injections sous-cutanées de morphiue.
Le traitement des complications ne présente rien de particulier. Toutefois, pour remédier aux accidents de suffocation dus à des compressions nerveuses ou à l’envahissement direct des voies aériennes par le néoplasme, on devra pratiquer la trachéotomie.
Le médecin devra toujours se soucier de faire intervenir, en temps opportun, le chirurgien. Cette intervention chirurgicale, seule, est de nature à apporter un grand soulagement aux malades, et souvent même à leur assurer une survie tolérable.
S'agit-il, par exemple, d’un cancer naissant, circonscrit, de la portion supérieure de l’œsophage, on pourra tenter l’extirpation, tout en redoutant une récidive possible.
On devra s'opposer à la dilatation de la coarctation néoplasique par des sondes ou des olives, caril fautredouterla rupture du conduit æsophagien et la pénétration du cathéter dans l'aorte, les bronches et le médiastin.
L'œsophagotomie externe n’est applicable qu'aux tumeurs élevées, cervicales, les plus rares d’après les statistiques. Les chirurgiens lui préfèrent, lorsque la dysphagie est totale et durable, la bouche stomacale ou gastrostomie. Cette opération procure aux malades un soulagement et une survie réels.
