Voyez : Marion. — Thèse de Paris
2. Doyex. — Traitement chirurgical des affections de l'estomac et du duodénum, Paris, 1875.
toutes ses forces pour lutter contre la maladie, et la dyspepsie qui le met en état de moindre résistance diminue ses aptitudes réactionnelles. Au début de la tuberculose pulmonaire, c'est l’hypersthénie qui est la variété de dyspepsie le plus fréquemment observée ; ce sont donc les règles de son traitement qu'on devra s’efforcer d'appliquer.
Parmi les éléments morbides étiologiques, il en est deux qui dominent l'histoire de l’hypersthénie, ce sont l’arthritisme et le nervosisme. On doit essayer de les modifier pendant le cours du traitement anti-dyspeptique, mais il est urgent de ne pas les perdre de vue quand les troubles gastriques sont en voie de guérison. En les atteignant, on préviendrait bien des rechutes; mais la tâche est fort délicate!
Quand une maison a un vice architectural fondamental, on ne saurait espérer la transformer sans la remanier de fond en comble. Or, il en est de même de l’organisme; il serait chimérique de croire qu'un traitement, même prolongé, sera capable de faire qu'un nerveux devienne un être à réactions calmes, ou qu’un goutteux cesse d’être goutteux. Nous naissons tous, plus ou moins, avec une hérédité qui nous prédispose à des maladies multiples, et il faut que l’homme s'habitue à vivre avec son ennemi, cherchant seulement à se mettre le mieux possible à l’abri de ses coups. En conséquence, le dyspeptique doit bien comprendre que, toute sa vie, il sera délicat du côté de l'estomac, et que jamais il ne pourra abandonner complètement son régime, sans risquer un retour offensif de la maladie.
Donc, la meilleure prophylaxie des troubles dyspeptiques, c'est encore un régime sévère, intelligemment et courageusement suivi. Malheureusement, les sujets ne sont pas toujours intelligents et ils sont presque toujours déraisonnables.
Le malade, en effet, a, malgré les progrès de l'instruction et sa moindre croyance au mystérieux, une tendance à se figurer que chacun des troubles qui l’affligent trouve dans la pharmacopée un médicament éapable de faire disparaître le mal.
Le goutteux, ne demande pas qu'on lui indique un régime qui lui permette d’être à l'abri des accès : il voudrait que la médecine luifournit des drogues qui le missent à même de manger à sa fantaisie les aliments qu'il préfère. Aussi, le médecin devra-t-il s'attacher à bien faire comprendre au dyspeptique l'immense intérêt qu'il ÿ à pour lui à surveiller, avec le plus grand soin, son alimentation et à étudier ses réactions stomacales. Tout malade intelligent arrive rapidement à une grande habileté, dès que son attention a été une fois éveillée sur l'importance de ses sensations; dans ce cas, il se guidera facilement et n'aura que rarement l’occasion de recourir à un traitement. Que si, au contraire, il est indocile, les crises iront se répétant; il redeviendra un hypersthénique paroxystique, et bientôt la dyspepsie évoluera vers la permanence. Or, il ne faut pas se dissimuler qu'après un certain nombre de crises, la gastrite catarrhale se déclarera, avec son cortège et sa suite de iésions.
Cependant, et malgré la difficulté du traitement des états diathésiques, il est évident que le médecin doit faire tout son possible pour amender l'état constitutionnel de son malade en lui prescrivant l'hygiène, la diététique et les médications dont l’arthritisme et le nervosisme sont justiciables.
Des hyposthénies ou insuffisances gastriques.
À. — CONSIDÉRATIONS ÉTIOLOGIQUES
L'hyposthénie ou insuffisance gastrique, caractérisée par une diminution des sécrétions et de la fonction digestives, avec hypochlorhydrie où même anachlorhydrie, est une affection qui complique souvent des maladies organiques de l'estomac ou des maladies diathésiques, mais qui se rencontre plusrarement comme espèce morbide définie, ayant une existence propre, indépendante de toute autre affection de l'organe.
Riegel a fait une statistique intéressante à ce point de vue; il a recueilli 128 cas de maladies de l'estomac, qui se décomposent de la manière suivante : 69 malades avaient de la dyspepsie avec hyperchlorhydrie, 40 présentaient des troubles organiques ou diathésiques divers, dont beaucoup étaient liés à un état hypersthénique ancien, et 19 seulement souffraient de troubles coïncidant avec de l’hypochlorhydrie. Ces 19 malades étaient presque tous atteints de lésions ; en effet, dans 16 cas, le trouble fonctionnel se trouvait causé par un cancer; un autre cas présenta à l’autopsie de la dégénérescence amyloïde de la muqueuse; le dix-huitième, avait des reflux de bile, d’origine réflexe, dans l'estomac, et il ne s’en trouva qu'un seul qui présentät une insuffisance fonctionnelle sans lésion et d’origine purement dyspeptique.
Ma statistique personnelle, qui porte sur plus de 2500 cas, confirme les résultats amoncés par Riegel; elle montre que dans le plus grand nombre des cas, la dyspepsie par insuffisance est liée à des lésions, et que, par conséquent, elle ne se trouve pas dans des conditions étiologiques qui puissent permettre d'établir une thérapeutique dirigée exclusivement contre les phénomènes dyspeptiques, puisqu'il faut avant tout s’occuper de la maladie causale.
Cependant, il arrive parfois que la dyspepsie par insuffisance se montre d'emblée chez des anémiques, des chlorotiques ou des névropathes, de sorte que tout en traitant les accidents gastriques, on sera, en même temps, obligé de s'occuper du traitement de la maladie générale. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire le plus habituellement, on aura affaire à des troubles fonctionnels ayant leur origine dans une lésion. C’est là, au point de vue thérapeutique, une chose extrêmement importante à établir.
Passons rapidement en revue les diverses lésions qui sont l'origine de la dyspepsie par insuffisance.
En première ligne nous trouvons la gastrite, sous toutes ses formes, catarrhe gastrique, gastrite atrophique, presque toujours suite d’un état hypersthénique antérieur. Trop sou-
vent même, cette gastrite est la suite d’une thérapeutique irrationnelle et surtout de l'abus des alcalins, d’après le mécanisme que nous avons précédemment étudié.
La disparition de l’acide chlorhydrique et l’altération des glandes gastriques qui le sécrètent est la règle dans le cancer de l'estomac ; on a même voulu faire de cette suppression de l'acide un symptôme pathognomonique du carcinome. Assurément, c’est un signe qui doit donner à réfléchir, mais il est exagéré de vouloir faire de cette suppression fonctionnelle une caractéristique absolue du cancer, attendu que l’on se trouve en présence du même fait quand il s’agit simplement de gastrite chronique. Or, les malades atteints de gastrite peuvent parfaitement vivre et même vivre fort longtemps, lorsqu'ils sont mis à un régime convenable ; il serait donc dangereux, pour le pronostic, de se fier seulement à l’existence de l’anachlorhydrie, et, pour mon compte personnel, J'ai vu bien des malades qui présentaient tous les signes du cancer, s'améliorer sous l'influence du régime et d’un traitement appropriés : c'est qu'il s'agissait alors de simples dyspeptiques devenus des malades à lésion et en puissance de gastrite. C'est pour cela que je recommande toujours de ne jamais poser d’une manière définitive le diagnostic cancer, car ce diagnostic est la condamnation du malade et c’est un encouragement à l’expectation pour le médecin, disposition qui serait désastreuse au cas possible où, en réalité, il s’agirait de gastrite plus ou moins avancée.
La tuberculose avancée s'accompagne toujours, on le sait, de symptômes gastriques plus ou moins accusés : il y a d’abord état d'insuffisance au moment des accès fébriles ; puis, quand la maladie est ancienne, les glandes sont détruites, et dans tous les cas, l’état de dénutrition cachectique où se trouve le malade, met celui-ci en insuffisance fonctionnelle.
L'hyposthénie gastrique se trouvera enfin au cours de tout accès de fièvre, quel qu’en puisse être l'origine, et à la période cachectique de toutes les maladies chroniques.
B. — RÉSUMÉ SYMPTOMATOLOGIQUE
Les faits cliniques qui caractérisent cet état sont d'autant plus utiles à bien connaître, que non-seulement ils servent d'indications pour la thérapeutique, mais encore parce qu'ils représentent, avec une exactitude curieuse, le contre-pied des symptômes qui caractérisent la dyspepsie hypersthénique.
La comparaison est vraiment intéressante à faire :
HYPERSTHÉNIE
Maigreur, quoique le malade mange parfois beaucoup.
Appétit conservé ou exagéré.
Langue rouge.
Estomac distendu; clapotage.
Foie augmenté de volume et douloureux.
Constipation habituelle et coprostase.
Le malade souffre avant le repas, mais l'ingestion d'aliments amène un soulagement momentané.
La douleur revient deux à trois heures après le repas.
Les vomissements, s’il s’en produit, se manifestent quatre ou cinq heures après le repas.
L'examen du sue gastrique dénote une augmentation considérable de l'acide chlorhydrique libre.
HYPOSTHÉNIE
Le sujet semble avoir conservé une certaine apparence tout en mangeant peu.
Anorexie.
Langue blanche, saburrale.
Pas de distension, pas de clapotage (à moins de fermentations anormales).
Foie normal (sauf en cas de fermentations).
Garde-robes normales ou diarrhée.
L'alimentation est une cause immédiate de malaise. Pesanteur, chaleur épigastrique, douleurs vives.
La douleur disparait trois à quatre heures après le repas (à moins de fermentations anormales).
Les vomissements, s’il s'en produit, se manifestent immédiatement après le repas.
Peu ou pas d'acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique.
L'insuffisance ou hyposthénie gastrique existe quelquefois sans qu'aucun symptôme la traduise. Il m'est souvent arrivé de pratiquer, pour étudier les effets de certains médicaments, des analyses du contenu stomacal, après repas d’épreuve, chez des sujets considérés comme élant en état physiologique, et de constater que la digestion s’opérait en présence de liquides presque neutres. D’autres fois, on trouvera des malades qui
présentent les symptômes de l’hypersthénie et qui, accidentellement, peuvent se trouver en état d'hypo ou d’anachlorhydrie. C’est que sous le coup de la fatigue des organes, ilarrive à ces malades d’avoir des crises d'insuffisance. D'autre part, des sujets supposés sains peuvent avoir des troubles fonctionnels encore ignorés, et, chez ces sujets, le chimisme peut être déjà altéré sans que les symptômes soient apparents. Mais on est en droit de supposer que les personnes qui présentent des vices chimiques du contenu stomacal sont, suivant les plus grandes probabilités, des dyspeptiques en puissance, et cela est surtout exact pour quelques jeunes gens qui, soit par excès de toutes sortes, travail forcé, écarts de régime, sont particulièrement disposés à devenir des dyspeptiques.
Traitement des hyposthénies ou insuffisances gastriques.
À. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
La grande indication thérapeutique de l’état hyposthénique, consiste à provoquer par tous les moyens possibles le retour de la fonction. Comme le premier signe de cette variété de dyspepsie est l’absence ou tout au moins la diminution du ütre de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique, beaucoup de praticiens conseillent l'administration de HCI en solution étendue, et il faut reconnaître qu'au point de vue théorique, tout au moins, ce raisonnement semble logique ; mais si l’on vient à la pratique, il en est tout autrement, et les choses ne se passent plus du tout dans l'estomac de la même manière qu'au laboratoire, dans les essais faits ên vitro.
Pour mon compte personnel, je suis absolument opposé à cette pratique et l’on comprendra de suite pourquoi : si la dyspepsie est un trouble fonctionnel, il s’agit, lorsqu'on veut le traiter, beaucoup plus de réveiller la fonction que d'y suppléer. Ce serait donc aller contre l'indication principale mise
en avant tout à l'heure, que de faire de la chimie dans l’estomac, comme on en ferait dans une cornue; c’est là un procédé qui doit être réservé aux cas de gastrite ou de lésions organiques qui rendent impossible une réviviscence de la fonction.
D'autre part, l'expérience prouve que l’administration de l'acide chlorhydrique aux malades qui souffrent d’une insuflisance de fonction n'ajamais ou presque jamais réussi; Georges (de Nancy), qui a expérimenté cette méthode sur 100 malades, rapporte que l'effet a été nettement défavorable dans 50 cas, nul dans 45 et favorable seulement dans 5 cas; on voit que ces résultats ne sont guère encourageants. Ma pratique n’a fait reconnaître que cette opinion est exacte.
En conséquence, cette médication doit être réservée aux cas où les glandes de l'estomac sont certainement altérées, comme dans le catarrhe gastrique et la gastrite chronique; mais lorsque l’on peut espérer qu'il en reste seulement quelques-unes, il est du devoir du médecin de tout tenter pour en réveiller l’activité.
C’est donc par le régime et par une médication appropriée que l’on doit procéder; et pour cela, il n’y a qu'à suivre à la lettre les indications-cliniques qui viennent d’être posées tout à l'heure. Nous avons montré, par un parallèle très suggestif, que les symptômes de l'insuffisance étaient exactement l’opposé de ceux de l’hypersthénie; nous en conclurons avec logique que le traitement doit, lui aussi, se présenter en totale opposition. Aussi, pourrait-on résumer les indications thérapeutiques en cette courte formule : faisons aux hyposthéniques juste l'inverse de ce qui est conseillé aux hypersthéniques, soit comme régime, soit comme médication.
