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tannin peuvent jouer un rôle utile dans le traitement des hémorrhagies. Telles sont, par exemple : la ratanhia [374], sous (orme d'extrait; l' extrait de monésia^), à la dose de 50 centigr. à 2 grammes ; le cachou en poudre (2), le sang-dragon (3), la historié (4), la noix de galle (B). On comprend qu'il serait facile d'allonger cette liste, mais ces astringents suffisent à tous les besoins de la pratique.

U acide gallique (6) a été employé dans les hémorrhagies, principalement dans les hémorrhagies passives. Un médecin anglais, le DrGrardner, l'a particulièrement préconisé contre l'hémoptysie. Le Dr Holden a cité sept observations d'hémoptysies arrêtées par la pulvérisation d'une solution d'acide gallique {Médical and surgical Reporter, 1872.) On l'a aussi prescrit dans le cas de purpura hémorrhagique.

III. Chlorures de fer. — Nous avons signalé plus haut les propriétés hémostatiques directes du perchlorure de fer; nous avons à en parler maintenant comme médicament agissant par l'intermédiaire de l'absorption. Le perchlorure de fer est un des agents les plus utiles de la médication antihémorrhagique, et il n'est guère de praticien qui ne lui aient dû déjà un bon nombre de succès. Il peut en réaliser dans toutes les sortes d'hémorrhagies, mais il est plus particulièrement utile dans le purpura hémorrhagique. Des observations nombreuses, entre autres celles de van Holsbeck {Journal de Bruxelles Janvier 1861), deBou- Y\ev{Bullet. de thêr., 1863, t. LXV,p. 180), de Argaing {Gaz. méd. de Strasbourg, février 1866), montrent que le perchlorure de fer est le médicament sur lequel on peut le plus compter dans le traitement de cette grave affection (7).

(*) 400. La monésia s'emploie sous forme d'extrait, aux doses de 2 à 8 gram. Le sirop de monésia du Codex contient 50 centigr. d'extrait par cuillerée à bouche.

(2) 401. Le cachou en poudre s'emploie aux mêmes doses que l'extrait de monésia. Ualcoolé de cachou du Codex est au 5e. Le sirop de cachou du Codex contient 50 centigr. de cette substance par 20 gram. ou par cuillerée à bouche. La tisane de cachou se prépare à 10 pour 1000.

(3) 402. Le sang-dragon s'emploie en poudre, à la dose de 1 à 8 gram. (*) 403. La historié, ou renouée, se donne en tisane (20 gram. infusés

dans 1 litre ) ou, en extrait, à la dose de 2 à 10 gram.

(5) 404. La noix de galle fournit un alcoolé du Codex qui est au 5e. Ce médicament est peu employé à l'intérieur.

(°) 405. L1 acide gallique se donne à la dose de 50 centigr. à 1 gram.

0 406. On emploie, je l'ai déjà dit, la solution neutre à 30° B. On en

IV. Ergoline.— L?.s propriétés hémostatiques de l'ergotine ('), signalées par Bonjean (de Chambéry), ont été étudiées en 1847 par Sée et Piédagnel; et, comme elles se constatent dans le cas d'hémorrhagies de sièges très-divers, on ne saurait invoquer, pour les expliquer, la propriété excito-motrice dont jouit le seigle ergoté sur la fibre musculaire, à moins que l'ergotine, comme l'ergot de seigle, n'agisse sur les nerfs vaso-moteurs et n'efface leur calibre par un phénomène de contraction. L'ergotine a été employée, dans ces derniers temps, en injections hypodermiques, par Duncan Buckley pour combattre le purpura hémorrhagique. Il a surtout recours à cette voie quand il y a des hématémèses(2). Il affirme n'avoir jamais vu d'accidents locaux, et il a pu continuer cette médication plusieurs mois sans produire d'ergotisme. Il associe, du reste, souvent l'emploi interne du médicament aux injections.

V. Matico. — Le matico (3), employé empiriquement dans l'Amé-

introduit de 20 à 50 gouttes dans une potion de 150 gram., ou, mieux, dans un verre d'eau convenablement édulcoré.

Rapprochons de Faction hémostatique du perchlorure de fer celle qui était attribuée anciennement à d'autres préparations ferrugineuses, en particulier à la pierre hématite [340]. Plenck avait proposé contre les liémorrhagies une potion qui porte son nom et que Chrestien employait jadis avec un succès dont il ne pouvait trop se louer. Elle était ainsi

formulée :

Of Peroxyde de fer 8 gram.

Sirop de menthe 30 —

Eau de cannelle 15 —

Eau de mélisse 45 —

Eau de menthe 45 —

Cette potion, qui s'administre surtout dans les héraorrhagies passives, se donne à la dose d'une cuillerée abouche toutes les deux heures.

(') 407. L'ergotine peut s'employer en pilules ou en potion, de 50 centigr. à 1 gram. Il est rare qu'elle soit administrée seule ; souvent on l'associe à des astringents ou à d'autres hémostatiques, le matico par exemple. Je prescris habituellement, d'heure en heure, des pilules contenant 10 centigr. de matico et 10 centigr. d'ergotine, jusqu'à concurrence de 10 pilules, et je me trouve très-bien de cette association.

(2) 408. Il injecte de 5 à 10 centigr. d'ergotine sur les parties latérales de la poitrine. On répète cette injection deux ou trois fois par jour. La dose peut être portée à 30 ou 40 centigr. Ce praticien se sert quelquefois de Y extrait fluide d'ergotine, à la dose de 10 à 30 gouttes.

(3) 409. L'infusé, refroidi, de 10 à 20 gram. de feuilles de matico dans un litre d'eau ; Y extrait, à la dose de 2 à 4 gram.; la poudre, à celle de 2 à

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rique du Sud, a été introduit chez nousjel'ai dit un peu plus haut, par Cazentre (de Bordeaux), et ses propriétés sous ce rapport ont été constatées par Lesaulnier et par Trousseau. J'en ai moimême obtenu de bons résultats, et il est entré dans mon formulaire usuel.

VI. Suc d'ortie. — Le suc d'ortie (l) est un de ces médicaments qu'il faut accepter parce qu'il est utile dans les hémorrhagies, quoiqu'il nous vienne du formulaire empirique des campagnes et encore que nous ne puissions théoriser son mode d'action. En 1844, Ginestet rappela l'attention des médecins sur ce moyen et soumit à l'Académie de médecine (Bullet. de l'Acad. royale de méd., août 1844) un mémoire basé sur cinq observations, témoignant toutes de l'utilité de ce suc dans les hémorrhagies. Mérat lut un rapport favorable sur ce travail, et, malgré les assertions contradictoires de Kosciakieuwiecz {Bullet. de thérap., 1845, t. XXVIII, p. 355), qui a opposé les résultats négatifs de cinq observations à celles qu'avait présentées Ginestet, nous croyons, pour l'avoir expérimenté, qu'il s'agit là d'un moyen sérieux et que la thérapeutique rationnelle doit s'approprier. Nous avons une fois employé avec succès le suc d'ortie chez une femme que des hémorrhagies de l'âge de retour épuisaient et qui avait usé peu à peu tous les hémostatiques. Gazin a également constaté l'utilité du suc d'ortie. Ce médicament a été plus particulièrement employé contre la métrorrhagie; il serait intéressant de rechercher s'il déploie la même efficacité contre les autres hémorrhagies.

VII. Balsamiques. — Uessence de térébenthine est considérée, chez nos voisins, comme un médicament extrêmement utile dans

8 gram., sont les formes les plus usitées. Lesaulnier préfère la forme de sirop. Dorvault a formulé un sirop au 10e, dont on prend de 20 à 60 gram. Je viens de dire que l'extrait de matico peut être associé avec avantage, à poids égaux, avec l'ergotine. Je prescris habituellement les pilules suivantes :

Qf Ergotine 1 gram.

Extrait de matico 1 —

F. 10 pilules. — 4 à 10 dans les vingt-quatre heures.

(') 410. On se sert de l'ortie brûlante (Urtica urens). Pour préparer le suc d'ortie, Ginestet recommande d'humecter d'eau les feuilles fraîches de l'ortie, de les piler et d'en faire prendre de 30 à 120 gram., c'est-àdire de 2 à 8 cuillerées à bouche. On répète la même dose plusieurs fois par jour, si l'hémorrhagie ne s'arrête pas.

les hémorrhagies passives, et elle est employée fréquemment à ce titre, de l'autre côté du détroit et en Amérique. « L'essence de térébenthine, dit à ce propos J. Copland, est un médicament précieux dans le traitement des hémorrhagïes. Absorbé, il exerce une action astrictive remarquable sur les capillaires' Ses effets varient beaucoup, au reste, suivant la dose et suivant aussi la susceptibilité des sujets. A haute dose, il diminue la fréquence et l'énergie des battements du cœur, surtout quand elles sont exagérées; de là dérive, sans doute, son utilité dans les hémorrhagies les plus actives. »(J. Copland, aDictionary ofpractical medicine, abridged by the Author ; London, 1866, p. 439.) Si l'assertion de Copland est fondée, l'essence de térébenthine conviendrait dans toutes les hémorrhagies, puisque son utilité dans les hémorrhagies du purpura, qui ont le caractère passif le plus accentué, paraît établie sur des faits incontestables (*).Moore Neligan a également préconisé la térébenthine contre le pourpre hémorrhagique. Cette pratique, dont l'idée première remonte, paraît-il, à Hunter, jouit, je le répète, d'un grand crédit parmi les médecins anglais et américains. Ils y ont également recours dans le traitement des métrorrhagies. Le docteur Burne, enfin, a considéré l'essence de térébenthine comme un des meilleurs moyens qu'on puisse opposer aux pertes de sang des hémorrhoïd aires.

VIII. Digitale. — L'usage de la digitale dans les hémorrhagies était classique depuis longtemps en Angleterre; en 1855, Pereira résumait en ces termes l'opinion de ses compatriotes sur la valeur de ce moyen : « Dans les hémorrhagies actives des organes internes, accompagnées d'un pouls vif et fort (witJi a quick, hard and throbbing puise), la digitale est souvent utile comme sédative; l'épistaxis, l'hémorrhagie et la métrorrhagie, sont les formes d'hémorrhagie dans lesquelles, le plus fréquemment, l'emploi de ce médicament est avantageux. (Pereira, Materia medicaand Therapeutics, vol. II, p. 535.)

(') 411. Le docteur Smith vante contre cette affection une potion

ainsi formulée :

Qf Essence de térébenthine 15 gram.

Huile de ricin 30 —

Eau distillée 250 —

Essence de girofle... 4 gouttes.

Mucilage et sucre q. s.

On en prend de 4 à 8 cuillerées par jour. (American medic. Journal, 1855, et Bullet. de thérap., 1855, t. XLIX, p. 40.)

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La question en était là, lorsqu'en 1856, Dickenson ( de Dublin) reconnut que la digitale, à doses élevées, jouissait de la propriété remarquable d'arrêter les métrorrhagies, et qu'elle réussissait souvent là où les autres moyens avaient échoué. Une de ses observations est surtout remarquable : elle concerne une femme de quarante-huit ans, entrée à l'hôpital Saint- Georges en proie à une métrorrhagie survenue à la suite d'une chute et qui durait depuis plusieurs jours. La malade était d'une pâleur extrême, presque incapable de se tenir debout, tant elle était faible, et elle avait des tendances continuelles aux vertiges. L'hémorrhagie était si abondante, qu'aucun des procédés habituellement usités ne put l'arrêter. Au toucher, on constatait que l'utérus était sain, avec seulement un peu d'antéversion. L'acide sulfurique dilué [399] et le sulfate de magnésie furent administrés et ne produisirent d'autre effet qu'une légère purgation. Quelques jours plus tard, l'hémorrhagie continuant toujours et la malade étant réduite au dernier degré d'épuisement, on changea de moyen et l'on prescrivit quatre grains anglais (25 centigr.) d'acétate de plomb et 1 grain (6 centigr.) d'opium, trois fois dans la journée, mais sans plus de résultats; les jours suivants, on ne fut pas plus heureux avec les stimulants éthérés et les toniques, l'acide tannique, etc. Ce fut alors que, prenant en considération l'existence d'un souffle diastolique intense au cœur, Dickenson; essaya de la digitale. La métrorrhagie s'arrêta. (*) (Arch. gén. deméd., janv. 1857, et Dublin Hospital Gaz., dec. 1856.) .

Trousseau a essayé à l'Hôtel-Dieu (2) en 1861, la formule de Howship Dickenson, mais il n'a employé que 8 gram. dans 500gram. d'eau. (Gaz. des Hâpit., 1861.) '

Ce moyen appelle certainement de nouvelles recherches; mais, à notre avis, les doses doivent être conduites avec plus de modération.

Comment agit la digitale dans ce cas? Le médecin irlandais croit qu'elle a sur la fibre utérine une action excito-motrice ana-

(') 412. Ce praticien prescrit les feuilles de digitale àla<dose quotidienne de 15 à 45 gram. par jour, en infusion dans 500 gram. d'eau, quantité véritablement énorme et dont l'innocuité a quelque chose de bien surprenant, quand on songe à l'extrême toxicité de la digitale. Il ne faudrait pas, à mon avis, imiter cette hardiesse, et la dose indiquée par Trousseau est la dose maxima.

(2)413. L'infusion était donnée par cuillerée à bouche, de demi-heure «n demi-heure. La métrorrhagie s'arrêta dès les premiers vomissements. Il n'y eut pas d'accidents cérébraux, mais la pupille resta fortement dilatée. Cette formule fait courir moins de risques que celle rie Dickenson.

logue à celle de l'ergot de seigle; mais il me paraît plus probable que ses effets dépendent d'une sédation cardiaque et de la moindre tension qui en résulte dans l'arbre circulatoire. Il n'est pas sans intérêt de rapprocher, à ce point de vue, la digitale du perchlorure de fer, auquel on a reconnu aussi la propriété de ralentir notablement lacirculation, fait indiqué pour la première fois, en 1857, par Prie et plus tard par Barudel.

Ce ne sont pas seulement les hémorrhagies utérines qui indiquent l'emploi de la digitale. Toutes les hémorrhagies actives ou fluxionnaires s'accommodent de ce moyen quand le pouls est dur et vibrant et que le cœur bat avec énergie.

IX. Plomb.— On peut rattacher à une action de sédation cardiaque l'utilité des préparations de plomb dans les hémoptysies; on sait, en effet, l'action dépressive exercée sur la circulation par ces médicaments. Mais la crainte d'accidents de saturnisme m'éloigne de l'emploi de l'acétate de plomb à l'intérieur. Cette crainte, que j'exprimais dans la Gazette hebd. de méd. en 1868, m'a valu une lettre d'un des médecins les plus distingués de Marseille, Sirus-Pirondi, et l'envoi de deux numéros de V Union médicale de Provence (août et septembre 1868), dans lesquels se trouve réimprimé un bon mémoire, publié par ce médecin il y a une vingtaine d'années, et consacré à faire ressortir les avantages de l'acétate de plomb à l'intérieur dans le traitement des hémoptysies. Animé d'un esprit très-sage et très-médical il sait combien le plomb est dangereux quand il est donné, pendant un certain temps, même à doses réduites, et il fait de son administration passagère une condition de son emploi. Je crois comme lui, mais sans en avoir la certitude (tant les effets de ces agents reconnaissent l'empire des idiosyncrasies), qu'une dose de 30 à 40 centigr. d'acétate de plomb, donnée pendant deux jours, ne produirait pas de saturnisme. Renfermée dans cette mesure étroite, cette médication peut sans doute être essayée quand les autres, à action plus sûre et plus rapide, ont échoué.

X. Alcooliques. — Le brownisme fait, depuis un certain nombiv d'années, son voyage du continent, et la thérapeutique française 9l, sinon à se défendre contre l'abus que l'on fait aujourd'hui des stimulants alcooliques, du moins à examiner sévèrement les faits allégués en faveur de leur usage. Les idées absolues de Todd sur l'utilité des alcooliques dans le traitement des maladies fébriles et inflammatoires commandent surtout cette réserve ; mais il paraît suffisamment prouvé aujourd'hui (et c'est pour cela que nous en parlons) que l'alcool à hautes doses jouit d'une re-

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marquable propriété hémostatique, principalement dans le cas de pertes utérines. Les observations de Campbell ( Union médicale, 1860), de Legrand, de Béhier {Dlct. encycl. des sciences méd., mdccglxv, t. II, p. 599), de Debout ( Bullet. de thérap, 1859, t. LVI), ne laissent guère de doute sur ce point, et montrent que des femmes atteintes de métrorrhagies très-graves, à la suite de fausses couches ou d'accouchement, ont dû leur salut à ce moyen.

« J'ai, dit Béhier, employé avec grand avantage les préparations alcooliques contre la métrorrhagie : il s'agissait d'une dame qui, portant un corps fibreux très-volumineux de l'utérus, avait, à chaque période menstruelle, une hémorrhagie des plus abondantes, laquelle donnait lieu à des symptômes effrayants. A bout de ressources, un jour que je voyais la malade dans un état alarmant de syncope, par suite d'une perte survenue au second jour de ses règles, je lui fis boire en une demi-heure, et par verres à vin de Bordeaux, une grande demi-bouteille de vin de Marsala, vin qui est, comme on le sait, fortement alcoolisé: l'ivresse survint rapidement, la perte s'arrêta, et la malade s'éveillait quatre heures après, ayant la tête encore un peu lourde et la langue un peu épaisse. Nombre de fois, pour le même accident, j'ai eu recours au même moyen, avec le même succès, chez cette malade. » (Béhier, loc. cit., p. 599.)

Charrier a communiqué, en 1870, à la Société de médecine de Paris, un fait très-expressif, démontrant l'utilité de l'eau-devie dans un cas, des plus graves, d'hémorrhagie puerpérale. La malade prit, sans ivresse, un litre d'eau-de-vie en moins de trois heures. Bien que l'eau-de-vie n'ait pas été prise seule, qu'on ait employé en même temps de la glace, de l'ergot de seigle et des lavements de bordeaux laudanisés, il n'en reste pas moins une part importante à attribuer à l'eau-de-vie dans ce résultat (').

Je n'omettrai pas, à ce propos, de rappeler les éloges qui ont été donnés par un médecin anglais, le docteur Tanner, à l'emploi de la teinture de cannelle, pour combattre les règles mé-

(1)414. L'alcool peut être employé en nature ou bien sous forme de vins très-spiritueux (madère, marsala, porto). On en fractionne les doses et on les rapproche plus ou moins, suivant le degré d'urgence. "Williams et après lui Debout ont préconisé les lavements de 120à 150 gram.de porto additionnés de 20 gouttes de laudanum. Dans le cas où l'on n'aurait pas de porto sous la main, on y suppléerait en ajoutant du cognac au vin ordinaire. Deboui, dans le travail cité plus haut, rapporte deux observations, dont l'une lui appartient en propre, qui mettent nettement en évidence l'utilité de ce moyen.

norrhagiques (*). Sans aucun doute, la cannelle, vantée il y a longtemps contre les hémorrhagies passives, par van Swiéten, Schmidtmann et Plenck, qui déclarent que cette écorce guérit la métrorrhagie comme le quinquina guérit les fièvres intermittentes, a sa part dans ce résultat, mais il faut aussi réserver celle de l'alcool.

Les médecins qui ont eu à lutter contre des métrorrhagies dépendant de corps fibreux de l'utérus comprendront seuls la valeur d'une ressource pareille.

Je signalerai, enfin, le parti que l'on peut tirer dans ces ménorrhagies de l'emploi de la rue [34], associée ou non à l'ergot de seigle ou à la sabine. (Voir, à ce sujet, l'article très-complet consacré, par Elph. Hamelin, à la rue, in Dictionn. encyclop. des sciences méd., 3e série, t. V, 1877.)

Il y a, on le voit, dans ce moyen, une ressource précieuse que la thérapeutique doit s'approprier. On comprend à merveille que, dans les hémorrhagies primitivement passives ou dans celles qui ont épuisé les malades, les vaisseaux tombent dans un état de collapsus qui ne leur permet pas de revenir sur eux-mêmes, et que le réveil brusque de la vitalité, par un stimulant énergique, puisse devenir un moyen indirect d'hémostasie. Du reste, les faits paraissent avoir parlé suffisamment. .

g 3. — Hémostatiques par action mécanique

La compression et le tamponnement (qui n'est qu'un mode de compression, dans lequel le sang et les corps étrangers qui servent à tamponner interviennent également), applicables seulementaux hémorrhagies du canal deFurèthre, du vagin, de l'utérus, du rectum et des fosses nasales, appartiennent par leurs procédés à la thérapeutique chirurgicale, et il n'y a pas lieu de s'en occuper ici.

§ 4. — Hémostatiques par action tétanique

Il est probable que le plus grand nombre des hémostatiques agit sur les nerfs vaso-moteurs et efface, par leur intermédiaire, le calibre des vaisseaux capillaires qui fournissent une hémorrhagie ; mais la démonstration directe du fait est encore attendue et le sera probablement longtemps pour les substances que nous venons d'énumérer dans le paragraphe précédent. Nous rangerons dans celui-ci les moyens hémostatiques qui

(2) 415. La formule de Tanner consiste à donner 4 gram. tfalcoolé de cannelle dans de Thydrolat de cannelle, toutes les six ou huit heures.

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agissent évidemment en provoquant, soit une contraction des vaisseaux eux-mêmes, soit une contraction des fibres musculaires entre lesquelles ils sont placés dans le tissu de certains organes.

Les hémostatiques de cette catégorie agissent par influence •directe ou par influence réflexe. Le seigle ergoté et l'électricité rentrent dans la première catégorie ; l'action du froid sur la peau ou la stimulation de certaines muqueuses rentrent dans la seconde.

I. Seigle ergoté. — Ce médicament arrête les métrorrhagïes en excitant le tissu musculaire de l'utérus, dont la cavité s'efface ; de sorte que les bouches vasculaires, ainsi comprimées, ne peuvent plus fournir de sang. On avait cru pendant longtemps que Fergot de seigle n'agissait que sur l'utérus gravide, mais des faits nombreux ont démontré depuis que cette substance excite des contractions plus ou moins douloureuses de cet organe dans l'état de vacuité. On a vu, du reste, des métrorrhagies symptomatiques d'une dégénérescence cancéreuse de l'utérus diminuer ou se suspendre quand on administrait du seigle ergoté [386]. Pour expliquer l'utilité incontestable de ce médicament dans des hémorrhagies autres que celles de l'utérus, Pereira invoque le ralentissement du pouls et rapproche, sous ce rapport, l'ergot de seigle de la digitale ; mais cette interprétation est certainement moins satisfaisante que celle qui est basée sur la contraction même des vaisseaux. Les accidents de l'ergotisme gangréneux révèlent cette action poussée jusqu'à la limite extrême.

Uergotine, qui semble agir moins activement sur l'utérus que l'ergot de seigle, n'est peut-être hémostatique que par son action excitatrice sur les nerfs vaso-moteurs [386].

II. Electricité. — La cessation des métrorrhagies sous Finfluence de la faradisation de l'utérus montre bien le mécanisme de la curation de cet accident ('). Un médecin anglais, le docteur Thomas Radford, a fait connaître, en 1860, tout le parti que l'on

(') 416. Pour appliquer l'électricité dans ce cas, il faut se munir d'un conducteur métallique, traversant une canule d'ivoire ou enduit de gutta-percha, et terminé par une boule destinée à être mise en contact avec le col de l'utérus; l'autre rhéophore est constitué par un conducteur métallique creux dans lequel se place une éponge : il est destiné à être promené sur les divers points de l'hypogastre. On laisse passer et on interrompt le courant, de manière à provoquer des contractions intermittentes.

peut tirer de la faradisation pour réveiller la contractilité de l'utérus, dans les cas si fréquents d'inertie de cet organe. (Bull, de thérap., 1860, t. LVIII, p. 558. )

III. Réfrigérants. — C'est un fait d'observation vulgaire que le froid appliqué sur la peau ou sur une muqueuse, même éloignée de celle qui fournit l'hémorrhagie, diminue ou arrête l'écoulement du sang. Qui n'a constaté, en effet, les bons résultats do l'application de compresses froides sur le front, dans le cas d'épistaxis ; de l'immersion brusque des pieds ou des mains dans l'eau froide, dans le cas d'hémoptysie abondante, d'hématurie, de métrorrhagie (la suspension des règles par cette pratique imprudente rentre dans le même ordre de faits)? L'application sur la peau d'une plaque métallique froide ; la mise en œuvre de cette pratique vulgaire, mais efficace, qui consiste à arrêter les hémorrhagies nasales en plaçant entre les épaules un morceau de fer quelconque ou une clef; l'usage journalier de compresses froides sur le ventre, la poitrine ou le bassin, suivant le siège de l'hémorrhagie; l'emploi de lavements froids pendant les pertes utérines, etc., ce sont là autant de faits qui démontrent l'action hémostatique des refroidissements brusques de la peau ou des muqueuses ('). Il n'est pas douteux qu'il s'agisse ici d'un phénomène réflexe, dont les deux termes de départ et d'arrivée sont, d'une part, les nerfs sensitifs de la peau ; de l'autre, les nerfs vaso-moteurs des vaisseaux qui fournissent l'hémorrhagie.

On pourrait, dans ce cas, agir plus énergiquement en remplaçant l'eau froide par une vessie contenant de la neige ou de la glace pilée. On peut aussi, à l'imitation de Voillemier, utiliser la réfrigération produite par l'éther au moment où il se volatilise. Il s'agissait, dans le cas de cet auteur, d'une épistaxis. Valleix estime que ce moyen est applicable aux hémoptysies graves, et qu'il convient alors de verser, sur une compresse appliquée à nu sur la poitrine, une quantité assez considérable d'éther. (Valleix, Guide du médecin praticien ; Paris, 1843, t. II, p. 49.)

Nous avons parlé, plus haut, de l'action hémostatique directe du froid porté, par l'intermédiaire de l'eau ou de l'air, sur les surfaces d'où s'écoule le sang ; il s'agit ici d'une action indirecte

(*)417. Le traitement employé par Borsieri, dans les hémoptysies graves, consistait à faire prendre toutes les demi-heures, et nuit et jour (?), 250 gr. (1 verre) d'eau glacée. Le malade était à la diète pendant ce traitement, qui durait d'habitude plusieurs jours.

RÈPRESSEURS DES FLUX HÉMORRHAGIQUES 363

ou réflexe, et l'on s'explique très-bien, de cette façon, l'avantage qu'il y a à maintenir les malades qui perdent du sang dans une i atmosphère fraîche, qui agit en même temps et sur la muqueuse respiratoire et sur l'enveloppe cutanée.

Tout dernièrement, un médecin anglais, Handsel Grifflths, constatait les effets remarquables d'une aspersion d'éther sur le

. ventre, dans un cas de métrorrhagie grave après l'accouchement (W. Handsel Griffiths, On a new Treatment in post-partum

I hœmorrhage, in the Practitionner, Marchl877, p. 176). Au reste, cette application de l'éther pulvérisé dans les hémorrhagies par inertie utérine s'étend beaucoup en Angleterre, et il serait à désirer qu'elle entrât aussi dans nos habitudes. Dans un cas, le docteur Broadbent sentit l'utérus, jusque-là inerte, se contracter

;sous sa main dès qu'on dirigea un jet d'éther pulvérisé sur le ventre, et l'hémorrhagie s'arrêta.

La noix vomique, la strychnine et la brucine, sont-elles susceptibles dbétendre leur action excito-motrice sur les tuniques

> des vaisseaux, et offriraient-elles quelques avantages dans des hé-

imorrhagies peu abondantes, mais durables, et ayant par ailleurs

lun caractère accusé de passivité? Je l'ignore, mais ce moyen a

ten sa faveur quelques présomptions théoriques.

§ 5. — Hémostatiques par dérivation

J'appelle ainsi les moyens hémostatiques qui dérivent le sang ivers un système de vaisseaux ou de capillaires éloigné de celui (qui fournit l'hémorrhagie. La saignée, les moyens de contre- ( fluxion sanguine, la compression des artères, la ligature des i membres, appartiennent à ce groupe.

I. Saignées. — Pratiquer une saignée dans une hémorrhagie ! abondante, c'est faire souvent de la thérapeutique très-correcte * et économiser le sang des malades. La quantité de ce fluide que Ileur enlève la saignée est, en effet, bien moindre que celle qu'ils ; auraient perdu? par la persistance de l'hémorrhagie. Seulement, i ce n'est pas un moyen qu'on puisse employer dans tous les cas <et d'une façon banale. On en abusait autrefois; il faut bien reconnaître qu'on n'en use pas assez aujourd'hui et qu'on se prive s sans motifs d'une ressource souvent précieuse.

On ne discute plus actuellement, comme on le faisait jadis,. *sur l'opportunité de saigner tel ou tel bras ; mais la question du ' choix entre la phlébotomie du bras et celle du pied persiste toujours. Dans le cas d'hémorrhagie, la saignée étant plutôt déri- ^vative que déplétive, celle de la saphène paraît plus particuliè- ' rement utile, et on doit dire que, si elle est peu employée, cela

tient surtout à ce que la saignée du bras est plus usuelle et d'une pratique plus facile. Il faut remarquer que ces saignées doivent être peu abondantes. A quel praticien n'est-il pas arrivé de voir 150 à 200 gram. de sang retirés par la saignée du bras arrêter brusquement une hémoptysie?

II. Contre-fluxion sanguine.— Faire naître une congestion plus ou moins durable dans un système de capillaires éloigné de celui par où se fait l'hémorrhagie, telle est la formule du but à atteindre. Les pédiluves chauds et irritants, les sinapismes, l'urtication, les ventouses, les purgatifs, surtout les purgatifs résineux, employés d'une manière soutenue, rentrent dans cette catégorie de moyens. Nous nous en occuperons plus tard, et nous ne pouvons que renvoyer le lecteur au chapitre relatif aux moyens de produire une contrefluxion sanguine.

III. Compression artérielle. — La compression des artères, si utile et si usuelle dans l'hémostasie chirurgicale, peut avoir aussi ses avantages dans les hémorrhagies spontanées. Outre qu'elle ralentit et diminue l'afflux du sang vers la surface hémorrhagique, et favorise ainsi la coagulation de ce liquide dans les capillaires, elle dilate les collatérales et crée des courants sanguins dérivés qui peuvent contribuer à tarir l'écoulement du sang. La compression de la carotide dans le cas d'épistaxis, d'hémorrhagies consécutives à l'excision des amygdales, celle de l'aorte dans les métrorrhagies, sont des exemples de l'application, malheureusement trop restreinte, de ce moyen d'hémostasie.

IV. Ligature des membres. — La ligature des membres, recommandée par Fernel, agit à la manière des ventouses Junod, en soustrayant momentanément à la circulation une masse assez considérable du sang. Piorry a insisté sur l'avantage de cette pratique : il lie fortement les quatre membres, les place dans une situation déclive, et recommande en même temps aux malades d'exécuter fréquemment de larges inspirations. En 1863, ce médecin a publié une observation recueillie à la Charité et qui atteste l'utilité de ces pratiques v il s'agissait d'une hémoptysie qui paraissait devoir être promptement mortelle; en moin^ d'une minute, l'écoulement du sang s'arrêta. {Courrier médical, janvier 1863, et Bullet. dethérap., t. LXIV, p. 276.)

g 6. — Prophylaxie des récidives

Les moyens de prévenir les récidives reposent essentiellement

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sur la connaissance, sinon de la cause intime des hémorrhagies, du moins de la condition locale ou générale à laquelle elles doivent être rapportées. On peut les grouper autour des indications suivantes :

1° Combattre les altérations du sang, qui ont produit une première hémorrhagie et peuvent la faire reparaître ;

2° Combattre la diathèse hémorrhagique ;

3° Combattre l'éréthisme nerveux ou circulatoire, auquel certaines hémorrhagies semblent se rattacher;

4° Attaquer la périodicité quand elle existe ;

5° Prévenir les congestions vers les organes enclins aux hémorrhagies.

I. Combattre les altérations du sang. — l°Nous serons bref sur ce point, et nous nous bornerons à des indications très-rapides. Les altérations hémorrhagipares du sang sont de deux sortes : 1° la pléthore ; 2° la défibrination.

1° Vainement aurait-on arrêté une hémorrhagie chez un sujet pléthorique ; si les signes de la pléthore persistent, on est toujours sous le coup de la réapparition de cet accident. D'ordinaire , l'hémorrhagie suspend momentanément les signes de la pléthore; mais ils ont une tendance incessante à reparaître, et il faut les tenir en bride par un régime approprié , c'est-àdire par une alimentation ténue, de l'exercice, des bains tièdes, l'usage fréquent de purgatifs salins, etc. Du reste, l'hémorrhagie est souvent, dans ces cas, un bénéfice immédiat, qui s'oppose à des accidents plus graves que pourrait produire l'état pléthorique; mais cet écoulement salulaire,aulieu de se faire par des hémorrhoïdes ou par la muqueuse nasale, peut prendre une direction moins inoffensive, et il vaut mieux le suppléer par d'autres moyens.

2° La défibrination du sang est une cause fréquente d'hémorrhagies, et d'hémorrhagies d'autant plus graves que la cause qui les a fait naître les entretient et qu'elles présentent un redoutable caractère de passivité. Les toniques amers (quinquina, simarouba, etc. ), les ferrugineux, particulièrement le perchlorure de fer, une alimentation substantielle, tonique et stimulante à la fois, l'insolation, la vie en plein air, à la campagne, défèrent à cette indication prophylactique, quand elle peut être remplie. Les hémorrhagies du scorbut, du purpura, celles du typhus amaril et de la fièvre typhoïde , appartiennent à cette catégorie.

3° Je ne dirai rien de l'anémie ou de l'appauvrissement du sang en globules : quand elle existe seule, elle n'est pas une

cause d'hémorrhagie. Pour que cet accident se produise, il faut qu'il y ait en même temps un certain degré de défibrination ; de même que, pour que l'anémie s'accompagne de suffusions séreuses, il faut qu'avec l'abaissement du chiffre des globules coïncide une diminution des matériaux solides du sérum, c'està-dire de l'albumine. L'anémie leucocythémique, qui s'accompagne d'épistaxis opiniâtres, présente probablement cette double altération du sang. Les ferrugineux et les analeptiques constituent jesqu'ici le seul traitement rationnel, s'il n'est toujours efficace, qui puisse prévenir le retour de ces hémorrhagies.

II, Combattre la diathèse hémorrhagique. — On a reconnu, de tout temps, que certains sujets présentent une disposition générale ou diathèse, habituellement héréditaire, en vertu de laquelle les hémorrhagies s'établissent ou se reproduisent avec une incroyable facilité ; c'est là ce qu'on a appelé Vhêmorrhaphilie, ou diathèse hémorrhagique. Fréquente aux États-Unis et en Suisse, ainsi que l'ont établi Otto et Dubois (de Neufchâtel), cette diathèse hémorrhagique a surtout été très-bien décrite chez nous par Dequevauvillier. {Journal de méd. de. Trousseau, X. I, p. 175.)

Les individus qui la présentent ont un habitus spécial, caractérisé par la finesse et la couleur mate de la peau, la pellucidité bleuâtre des sclérotiques, la faiblesse musculaire, la disposition aux épistaxis, aux flux hémorrhoïdaux, la facilité avec laquelle la peau se recouvre d'ecchymoses étendues sous l'influence de la moindre contusion. Je dois dire toutefois que ce dernier caractère, isolé des autres, n'a que peu de signification. On le rencontre, en effet, assez souvent chez des femmes à peau fine, présentant un certain embonpoint et qui ne sont pas sujettes aux hémorrhagies.

On a longuement disserté sur la nature intime de Phémorrhaphilie, que les uns ont rapportée, avec Dequevauvillier, à une altération de la fibrine; d'autres, à une altération spéciale de l'élément globulaire du sang. Quelques auteurs, enfin, expliquent, avec Virchow, cette tendance aux hémorrhagies par une fragilité particulière des capillaires, due à une minceur plus grande de leurs parois disposées à subir l'infiltration graisseuse. On n'est pas mieux fixé sur le traitement à lui opposer. L'emploi préventif des toniques et du perchlorure de fer, les bains de mer, l'hydrothérapie, Finterdiction du séjour des altitudes, l'abstention systématique des émissions sanguines, sont les seules règles, un peu théoriques il faut bien le reconnaître, qu'il soit jusqu'à présent permis de formuler.

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III. Moyens de combattre V éréthisme nerveux ou circulatoire. — Il est des sujets, principalement des femmes, chez lesquels les hémorrhagies paraissent se reproduire et récidiver sous l'influence d'un état d'éréthisme nerveux, de nervosisme général et local, d'où une source particulière d'indications curatives et prophylactiques. Max Simon a publié en 1843, dans le Bull, de thérap. ( t. XV, p. 321 ), un mémoire intéressant sur l'hémorrhagie utérine dans ses rapports avec la mobilité nerveuse, et il signale, dans ce travail, le bon parti que l'on tire de l'opium administré contre des métrorrhagies de cette nature. Cette pratique, imitée de celle de Frank, s'adresse non moins à la prophylaxie qu'à la curation des hémorrhagies de cette nature. Forget (de Strasbourg) a signalé également, dans le même recueil, en 1844, cette indication de l'opium pour arrêter ou prévenir l'hémoptysie, quand elle se lie à des conditions analogues du système nerveux. Le Bulletin de la Société médicale des hôpitaux pour 1859 contient une observation dans laquelle Béhier, poussant les doses d'opium jusqu'à 25 et même 40 centigr. dans les 24 heures, vit s'arrêter, sous l'influence de ce médicament, une hémoptysie qui s'était montrée rebelle aux autres moyens. On peut tirer de ces faits cette conclusion pratique que les hémorrhagies peuvent être produites ou peuvent récidiver sous l'influence d'un état de surexcitation nerveuse, qu'il importe de combattre par des moyens appropriés.

Il n'importe pas moins de remédier à l'éréthisme circulatoire chez les sujets enclins aux hémorrhagies. Il est bien peu de personnes atteintes d'affections organiques du coeur ou des poumons chez lesquelles l'approche des hémoptysies ne soit pas annoncée par des palpitations plus ou moins violentes. Vient-on à les arrêter par le repos et la digitale, l'hémoptysie, qui aurait abouti sans cela, avorte fréquemment. Il est important, à ce point de vue, de surveiller attentivement les mouvements du cœur chez les phthisiques et de leur prescrire de la digitale au moindre signe d'excitation de cet organe. Grâce à cette précaution, on peut prévenir chez eux des hémoptysies qu'on est souvent contraint de respecter une fois qu'elles sont produites, mais qu'il y a toujours avantage à éviter.

IV. Combattre la périodicité hémorrhagique. — Les hémorrhagies, comme tous les actes morbides, peuvent accidentellement (et en dehors même de toute influence palustre) prendre le caractère de la périodicité. Ce fait a été plutôt noté jusqu'ici pour les hémorrhagies traumatiques que pour les hémorrha-

gies spontanées; mais, même pour celles-ci, il convient d'en admettre la possibilité. En 1850, le docteur Modone a rapporté une observation d'hémorrhagie consécutive à l'extraction d'une dent; hémorrhagie revenant par intervalle, et qui céda sous l'influence du sulfate de quinine associé au seigle ergoté et à la ratanhia. Quelque complexe qu'ait été cette médication, il est difficile de ne pas attribuer une bonne part du résultat à l'administration du sulfate de quinine. ( Gaz. méd., juillet 1850. ) Au reste, l'action du médicament se dégage plus nettement des observations contenues dans un mémoire intéressant publié, en 1854, par le professeur Bouisson {des Hémorrhagies périodiques qui compliquent les suites des opérations chirurgicales et de futilité de leur traitement médical, in Bullet. de thérapeutique, t. XLVI, 1854, p. 12 et 102). Ces observations, au nombre de quatre, se rapportent à ces accidents, que Fauteur appelle hémorrhagies intermittentes des opérés, et qu'il considère comme des fièvres paludéennes anomales, dans lesquelles la période de sueur est remplacée par une hémorrhagie. Quoi qu'il en soit de cette vue de l'esprit, il est certain que le sulfate de quinine, dont l'action est ultérieurement prolongée par le quinquina, combat avec efficacité le périodisme hémorrhagique. Lors donc que des flux sanguins se manifestent avec cette forme, surtout dans les localités paludéennes, il faut recourir à l'administration de la quinine. Les faits invoqués jusqu'ici à l'appui de cette idée pratique se rapportent à des hémorrhagies chirurgicales; mais la plaie opératoire ou traumatique n'est ici, comme l'a très-bien fait remarquer le professeur Bouisson, qu'un prétexte à la production d'une hémorrhagie dont la nature est évidemment constitutionnelle.

V. Combattre les dispositions fluxionnaires. — On pressent l'importance de cette indication et -en même temps la difficulté de la remplir. L'hémorrhagie a de la tendance à reparaître, parce que la fluxion dont elle est la conséquence se montre d'autant plus facilement dans un organe qu'il a déjà été plus souvent fluxionné. Le traitement prophylactique des hémorrhagies se confond avec celui des fluxions ou congestions, et nous avons traité longuement des moyens de le prévenir. Le repos, aussi complet que possible, de l'organe enclin aux hémorrhagies ; un régime en rapport avec les conditions générales dans lesquelles se sont produites les hémorrhagies précédentes, et l'établissement d'une contre-fluxion permanente sur un point éloigné, sont les éléments principaux de cette prophylaxie, dont l'importance est si considérable.

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§ 7. — Traitement des accidents consécutifs aux hémorrhagies

I. Les accidents locaux que les hémorrhagies laissent après elles dépendent de la présence de sang versé dans une cavité ou dans le tissu d'un organe. Ce sont des épanchements, des apoplexies. Le sang joue ici le rôle d'un corps étranger, et les accidents sont le résultat de la compression, du refoulement ou de la destruction du tissu de Forgane, ou du travail inflammatoire qui s'en empare à un moment donné. On comprend que toute généralisation serait ici aussi artificielle qu'inutile.

IL Les accidents généraux produits par les hémorrhagies sont : 1° prochains ; 2° éloignés. L'état syncopal résume les premiers, Fanémie les seconds.

1° La syncope qui survient à la suite des hémorrhagies est un accident toujours émouvant, souvent très-grave, et dont il importe de se rendre maître. Il est des malades, surtout des femmes nerveuses, chez lesquels la syncope survient avec une extrême facilité, à l'occasion d'une métrorrhagie légère. Dans ce cas, le repos, la position déclive de la tête, l'aspersion de la face avec quelques gouttes d'eau, la percussion des mains, suffisent pour ranimer la circulation; mais il en est autrement quand la syncope ne semble pas d'origine nerveuse et dépend d'une perte considérable de sang. Si elle se prolonge, on n'a d'autre perspective que la mort des malades ou les chances un peu incertaines, mais abordables, de la transfusion du sang. Debout a pensé, toutefois, qu'il y avait autre chose à tenter que de recourir à cette opération, et il a cité deux cas dans lesquels des lavements de vin, secondés par l'application du marteau de Mayor, ont fourni des résultats inespérés. Dans le premier, la malade était dans un état de mort apparente, par suite d'une métrorrhagie consécutive à l'accouchement; l'injection d'un lavement de vin aiguisé d'eaude-vie et six applications de marteau de Mayor sur le devant de la poitrine la tirèrent comme par enchantement de cet état. La convalescence fut très-rapide et très-prompte. Dans un second cas, emprunté au docteur Williams, l'état syncopal se dissipa à la suite de lavements de vin de Porto. C'est là une ressource précieuse, et qui est d'autant plus appréciable que, pendant l'état syncopal, le rectum est la seule voie qui soit offerte à l'introduction des médicaments. (Debout, Remarques sur deux observations de syncopes produites par des hémorrhagies utérines graves et traitées avec succès par l'emploi du marteau de Mayor et les lavements de vin. — Voy. aussi Charrière, du Traitement consécutif aux hémorrhagies puerpérales et de l'Emploi des lavements

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vineux associés à l'opium, m Bullet. de thérap. ,iom. LVII, p. 151.)

Béhier pense que les lavements alcoolisés n'agissent pas seulement par la stimulation générale qu'ils produisent, mais qu'ils agissent aussi, par voisinage, sur la contractilité utérine (art. cité, pag. 599). Ce double effet se produit vraisemblablement. Il faut rapprocher cette application des lavements stimulants de l'utilité qui leur a été reconnue par Aran dans le cas de débilita consomptive grave. (Bullet. de thérap., t.XLIX, pag. 233, et L. p. 378.)

Reste enfin la ressource de la transfusion. (Voir, p. 282, la discussion des indications et des procédés de cette opération.)

2° Quant à l'anémie hémorrhagique, elle se dissipe d'habitude avec une très-grande rapidité, aussitôt que l'hémorrhagie est tarie, souvent d'elle-même, quelquefois grâce à l'emploi des analeptiques et des ferrugineux. Je veux parler de l'anémie qui n'existait pas antérieurement à l'hémorrhagie, et qui est la conséquence directe de celle-ci ; celle qui l'a précédée est, au contraire, plus complexe, et l'on n'en vient pas à bout aisément. Nous nous sommes occupé ailleurs de cette altération du sang et des moyens à l'aide desquels on y remédie. (Voyez pag. 300.)