CHAPITRE III Modificateurs de la composition des urines

ARTICLE Ier. — Neutralisants de l'acidité des urines

La réaction normale de l'urine est acide ; elle ne l'est pas, toutefois, au même degré dans les diverses conditions de l'état physiologique. Son acidité est au maximum avant les repas; elle atteint un minimum trois ou quatre heures après ceux-ci. Elle paraît être dans un certain rapport avec le degré d'acidité des sucs de l'estomac. On a beaucoup discuté sur la nature du principe auquel l'urine doit son acidité. On l'a attribué successivement à l'acide urique libre, à l'acide lactique, au phosphate acide de soude. Cette dernière opinion est la plus généralement adoptée ; Facide urique, en effet, et l'acide lactique n'existent libres dans les urines que dans l'état morbide

Si diverses modifications physiologiques font varier le degré

(') 550. La diète sèche doit être instituée méthodiquement, sous peine d'imposer au malade, sans avantages, une incommodité très-réelle. Il faut procéder avec lenteur dans la diminution des boissons; maintenir les patients dans un endroit assez frais, les éloigner du voisinage d'une cheminée, ne leur permettre que peu d'exercice, et encore à petits pas; leur recommander d'aspirer, avec un chalumeau, la petite quantité de boissons qu'on leur accorde ; autoriser l'usage modéré de fruits acides ; prescrire des lotions fréquentes de la bouche avec de l'eau fraîche, aiguisée de quelques gouttes d'essence de menthe ; et, enfin, exclure autant que possible de la nourriture les aliments qui altèrent: les fritures, par exemple, les viandes salées ou fumées, etc.; ou ceux qui contiennent une quantité considérable d'eau de végétation, tels que les pommes de terre et les légumes verts. Je ne puis, du reste, que prier le lecteur de se reporter à la partie de cet ouvrage (liv. Ier, chap. IV, art. u, p. 235 ) où j'ai indiqué les moyens de diminuer la soif, et en partie à ce que j'ai dit de la propriété hypodipsique du sel de prunelle [298].

de réaction acide des urines, à plus forte raison en est-il de même des conditions morbides. Toutes les fois que, par suite d'une affection du cœur ou des poumons, l'absorption de l'oxygène est ralentie, l'acide urique, ne trouvant pas dans le sang les éléments de sa suroxydation, c'est-à-dire de sa transformation en urée, s'accumule dans les urines et augmente leur acidité. Cette explication toute chimique, due à Liebig, a été fortement attaquée, et, de fait, elle est en opposition avec les faits cliniques, qui constatent que, dans la chlorose ou l'anémie, affections dans lesquelles l'oxygénation du sang ne doit pas se faire d'une manière parfaite, l'acide urique fait défaut au lieu d'être en excès. Il est probable que les variations dans l'acidité des urines tiennent moins à la perfection de l'hématose qu'à la lenteur ou à la rapidité du mouvement de destruction des molécules organiques. Golding Bird ramène aux suivantes les conditions morbides dans lesquelles l'acide urique libre s'accumule dans les urines :

i° Destruction des tissus plus rapide que leur entretien par les aliments azotés (fièvre, inflammation aiguë, inflammation rhumatismale, phthisie);

2° Alimentatioa plus azotée qu'il n'est nécessaire pour la réparation et le remplacement des tissus (usage excessif d'une diète animale, ou la quantité de nourriture restant la même avec trop peu d'exercice corporel);

3° Quantité de nourriture azotée n'étant pas en excès, mais les fonctions digestives étant incapables de l'assimiler (tous les degrés de la dyspepsie);

4° Arrêt ou diminution notable des fonctions perspiratrices de la peau ;

5° Congestion des reins sous la dépendance de causes locales. On peut ajouter une sixième condition, consistant dans la suracidité des sucs gastriques.

Nous insisterons surtout sur l'influence qu'exercent l'inaction, l'imperfection des fonctions de la peau et la gastralgie acide, sur la production d'une acidité anormale des urines.

La cause de la gravelle urique (abstraction faite de la prédisposition héréditaire) gît autant dans une vie trop sédentaire que dans un régime surazoté. L'exercice musculaire, en augmentant l'activité respiratoire, facilite la conversion de l'acide urique en urée et doit, par conséquent, diminuer la quantité du premier de ces deux principes dans l'urine. Il produit aussi ce résultat par un mécanisme détourné, en stimulant les fonctions excrémentitielles de la peau et, par suite, en augmentant la se-

crétion sudorale, qui, comme nous l'avons dit, est une sécrétion acide. Nous avons vu plus haut quel'alanguissement des fonctions sécrétoires de la peau devait être considéré comme une cause de pyrosis. Enfin la gastralgie avec prédominance d'acides ne tarde pas à produire, à son tour, un état notable d'acidité des urines. Quel que soit le principe qui donne son acidité au suc gastrique, que ce soit l'acide phosphorique (Prout), l'acide lactique (Leuret et Lassaigne), le phosphate acide de chaux (Blondlot), l'acide chlorhydrique (Tiedemann), quand il est sécrété en quantité qui excède les besoins de la digestion, il est absorbé, passe dans le sang et va acidifier les urines en les surchargeant d'acide urique provenant de la décomposition des urates alcalins. On ne saurait trop avoir présente à l'esprit cette solidarité étroite qui existe, à ce point de vue, entre la sécrétion sudorale, la sécrétion gastrique et la sécrétion urinaire. Elle a, en thérapeutique, une portée véritablement immense.

La gravelle rouge, ou urique, est produite par l'accumulation d'une quantité surabondante d'acide urique dans l'urine. Celle-ci a, dans ce cas, une réaction franchement acide au moment de son émission. Si on alcalinise les urines, on voit l'acide urique disparaître ; il se combine avec la base alcaline et forme un urate soluble. C'est sur ce fait qu'est basé l'emploi des alcalins dans le traitement de la gravelle rouge.

Les carbonates et bicarbonates de soude et de potasse, les acétates (4), tartrates (2) et citrates (3) des mêmes bases, le benzoate d'ammoniaque (4), la liqueur dénotasse et les eaux minérales alcalines naturelles ou artificielles, constituent le traitement médicamenteux de la gravelle, traitement efficace sans doute, mais purement palliatif, et qui ne produirait qu'un résultat du moment, si on ne plaçait concurremment le malade dans des conditions hygiéniques inverses de celles qui ont provoqué le début de l'affection. Nous allons passer successivement en revue quel-

(') 551. L'acétate de potasse, ou terre foliée de tartre, se donne aux doses de 4 à 10 gram. dans une tisane diurétique. On peut le faire dissoudre dans un vin blanc sec. L'addition de 2 à 4 gram. de carbonate de potasse [ dans ce même vin est un moyen détourné de donner de l'acétate de po- . tasse. L 'acétate de soude, ou terre foliée minérale, a les mêmes propriétés que l'acétate de potasse et se donne aux mêmes doses.

(2) 552. Le tartrate neutre de potasse, plus employé comme purgatif, est, comme tous les sels alcalins, diurétique à petites doses (2 à 10 gram.).

(3) 553. Le citrate de potasse et le citrate de soude se donnent aux mêmes doses que les tartrates. ;

(4) 554. Le benzoate d'ammoniaque se donne en potion, à la dose de 1 à 8 gram.

<jues-uns de ces moyens, qui tous ont le même but: alcaliniser les urines.

La liqueur de potasse (l) de la pharmacopée anglaise est une solution de potasse caustique obtenue par la décomposition du carbonate de potasse au moyen de la chaux vive. Elle contient souvent un peu de carbonate de potasse indécomposé et quelquefois des traces de plomb.

Les carbonates et bicarbonates alcalins se donnent aux doses de 2 à 3 gram., dissous dans une grande quantité de liquide; mais ils sont habituellement remplacés par les eaux alcalines naturelles ou artificielles.

Les eaux de Vichy et celles de Contrexéville sont les plus employées contre la gravelle. Les premières sont des eaux bicarbonatées sodiques et fortement alcalines, les secondes sont sulfatées calciques, légèrement alcalines.

Toutes les sources de Vichy conviennent à peu près également aux malades atteints de gravelle; si celle des Célestins a une action plus diurétique (ce qu'elle doit à son gaz carbonique et à sa température froide), on peut dire, avec Durand-Fardel, qu'il n'y a là aucune spécificité d'action et que les meilleures sources sont celles qui sontle mieux supportées. Cet hydrologiste distingué prescrit à ses malades la Grande-Grille le matin, et les Célestins le soir. Cette méthode éclectique peut être adoptée avec avantage ; le traitement doit, au reste, être continué loin de la source par l'usage de l'eau de Vichy transportée, et Durand- Fardel accorde à ce sujet une supériorité réelle à la source d'Hauterive. Il recommande de prendre cette eau un mois après la cessation du traitement thermal, et d'en continuer l'usage de mois en mois, avec des intervalles égaux à la durée de ces reprises de traitement. L'emploi des bains alcalins et des douches sur la région lombaire semble seconder très-heureusement l'usage interne des eaux. Les eaux de Vichy peuvent-elles guérir la gravelle? Les spécialistes n'hésitent pas à répondre affirmativement à cette question, en exigeant, bien entendu, que les malades continuent longtemps l'usage de ces eaux, viennent passer de temps en temps une saison à ces thermes, et observent surtout une hygiène appropriée. En ce qui concerne le régime, Durand- Fardel, se montrant moins rigoureux que plusieurs de ses collègues de Vichy , lève hardiment l'interdiction formulée contre

(l) 555. On administre la liqueur de potasse à des doses qui varient do 10 gouttes à 4 gram. par jour, dans de la bière de table, une infusion d'écorce d'orange ou du bouillon de veau.

tous les aliments acides, notamment contre le vin et les fruits rouges. Ce que nous savons de l'aptitude des acides végétaux à alcaliniser les urines, et ce que nous avons vu nous-même à Vichy, nous portent également à croire que ce sont des rigueurs diététiques tout à fait inutiles.

Les eaux de Contrexéville, très-employées également dans le traitement de lagravelle, sont légèrement alcalines; par contre, elles sont quelque peu ferrugineuses. Bouchardat pense que ces eaux, qui sont très-bien tolérées par l'estomac et qui peuvent être prises en grande quantité, agissent surtout en augmentant le véhicule aqueux de l'urine et, par suite, la faculté qu'elle a de dissoudre une plus grande quantité de principes fixes. Ce savant a posé, à ce sujet, quelques règles qu'il ne faut pas perdre de vue quand on emploie les alcalins contre la gravelle urique ; il recommande :

1° De donner des boissons très-copieuses, de 3 à 6 litres par jour;

2° D'employer des solutions alcalines peu concentrées, et ne contenant pas plus de 1 gr. de bicarbonate de soude par litre ;

3° D'entretenir une température modérée à la périphérie ;

4° D'examiner attentivement les urines des malades soumis à un traitement alcalin : si elles se troublent en se refroidissant, c'est qu'il se dépose, non plus de l'acide urique, mais du phosphate de chaux, du phosphate ammoniaco-magnésien, du carbonate de chaux, lesquelles substances restent en dissolution dans une urine acide et se précipitent dans une urine alcaline, si l'on ne diminue pas la proportion de ces substances par un régime végétal. Golding Bird a cité un exemple remarquable de suppression de dépôts uriques par exclusion de toute nourriture azotée. Ce fait, qui démontre de plus l'efficacité des diaphorétiques dans la gravelle, porte avec lui un double enseignement. (Op. cit., p. 185.) Il faut, d'ailleurs, seconder ce régime par un exercice soutenu, en même temps qu'on administre des alcalins; autrement on s'expose à remplacer les dépôts d'acide urique par des dépôts phosphatiques, à favoriser la formation de calculs et, par suiter à substituer une maladie à une autre.

Ces données, pour théoriques qu'elles soient en apparence, ont un intérêt clinique réel et ne doivent pas être perdues de vue quand on a recours aux alcalins contre la gravelle urique.

L'action dissolvante du borax et celle du phosphate de soude ou du phosphate d'ammoniaque sur les dépôts d'acide urique ont a été fréquemment utilisées (').

(') 553. Bouchardat recommande la solution suivante :

Le phosphate de soude (') et le phosphate d'ammoniaque (2) sont encore des dissolvants uriques auxquels on peut avoir recours avec avantage.

L'acide benzoïque agit d'une manière différente : il se combine avec les éléments azotés, qui, sans lui, seraient employés à produire de l'acide urique, et se transforme en acide hippurique (3).

ARTICLE II. — Neutralisants de l'alcausscence des urines

L'état d'alcalescence de l'urine au moment de son émission est toujours (sauf le cas d'administration des alcalins) l'indice d'un état morbide, et cette alcalinité, amenant la précipitation de diverses matières que l'urine acide tient dissoutes, peut être considérée comme l'une des causes de la formation de certaines gravelles ou de certains calculs. Dans les maladies de la moelle, en particulier dans la myélite, l'urine prend une réaction alcaline, et elle offre alors, par la précipitation de ses sels terreux, cet aspect trouble et jumenteux que tous les auteurs ont signalé; c'est alors aussi que les sondes à demeure, comme l'a remarqué Dupuytren, se recouvrent très-rapidement d'incrustations calcaires. La paralysie de la vessie et le catarrhe chronique de cet organe rendent souvent aussi les urines alcalescentes. Or cet état des urines amène forcément la précipitation des phosphates terreux. On s'accorde généralement à admettre que, dans ces

K Bitartrate de potasse. . . ) , , -

-ry T ,r >ae chacun. 5 gram.

iJorate de potasse } °

Bicarbonate de potasse . 1 —

Eau 1 litre.

Il faut prendre par jour de 1 /2 litre à 2 litres de cette solution. (') 557. Le phosphate de soude se donne aux doses de 1 gram. 50 cent, à 3 gram.

(2) 558. Le phosphate d'ammoniaque se donne aux mêmes doses, en trois fois dans la journée.

(3) 559. GoldingBird a préconisé- la formule suivante :

Of Carbonate de soude 6 gram .

Acide benzoïque 2 —

Phosphate de soude 10 —

Eau bouillante ]2.r) —

Ajoutez :

Eau de cannelle 200 —

On fait une mixture, dont le malade prend deux cuillerées trois fois par jour. Cette formule est particulièrement applicable aux cas de gra- ▼elle urique ancienne.

cas, la matière muqueuse agit à la manière d'un ferment, provoque la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque, lequel sature l'acide libre des urines; et cette théorie est d'autant plus plausible, que quelques gouttes d'une solution de sesquicarbonate d'ammoniaque, mêlées à une urine récente, y font apparaître dans le champ du microscope des cristaux de phosphate tribasique.

La formation d'un sédiment pulvérulent ou de calculs pisi— formes, principalement constitués par des phosphates terreux, constitue la gravelle phosphatique. Celle-ci est dite grise, quand elle est formée par des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ; jaune, quand ce sont des sédiments d'oxalate de chaux, et blanche, quand c'est le carbonate de chaux ou le phosphate de chaux qui les constitue.

Quels moyens avons-nous pour modifier directement l'alcalilinité des urines, source principale de la gravelle ? Nous sommes obligé de confesser que nos ressources pour remplir cette indication sont assez limitées.

Les acides végétaux, en effet, et les sels qu'ils constituent , alors même qu'ils sont acides, ont, comme nous l'avons vu, pour effet d'alcaliniser les urines. Uacide gallique et Vacide benzoïque seuls font exception. Ure a préconisé le dernier de ces acides, qui, comme je l'ai dit, se transforme en acide hippurique et va sous cette forme acidifier les urines. Golding Bird n'accorde pas, toutefois, grande valeur à ce moyen. Des raisons analogues ont porté à recourir aux acides minéraux. L'acide phosphorique était employé autrefois dans la gravelle [397] phosphatique. On l'étendait de 8 p. d'eau et on en donnait de 1 à 8 gram. dans une potion appropriée. L'acide sulfurique dilué, sous forme de limonade [375] , a été également prescrit, quoique cependant l'observation des urines ne montre pas qu'elles deviennentacides pendant son administration. Golding Bird a plus de confiance dans l'acide nitrique [396] et assure que sauvent il a pu constater que les urines des malades soumis à ce traitement deviennent acides ou perdent tout au moins une grande partie de leur alcalinité.

Dans les affections de la vessie qui produisent habituellement l'alcalescence de l'urine et la formation de dépôts phosphatiques, c'est-à-dire dans la paralysie et le catarrhe chronique, on a eu quelquefois recours à des injections intravésicales d'eau d'orge, additionnée d'une petite quantité d'acide azotique; mais des injections simplement détersives donneraient le même résultat, en enlevant le mucus fermentifère et surtout en soustrayant l'urine (dans les cas de paralysie) à une stagnation

qui favorise son passage à l'état alcalin. C'est ainsi surtout que le cathétérisme évacuatif doit être fréquemment employé.

Quant à la gravelle phosphatique qui ne reconnaît pas une cause locale siégeant dans les voies urinaires et qui dépend, soit d'une altération particulière du mouvement nutritif, soit d'une hygiène mal dirigée, il est évident qu'il faut faire remonter plus haut les indications.

ARTICLE III. — Modificateurs des proportions des principes