CONSTITUANTS DE L'URINE

Il ne s'agit plus ici d'augmenter ou de diminuer la quantité de l'urine, abstraction faite de la proportionnalité relative de ses divers éléments, mais bien de modifier dans un but thérapeutique les quantités normales de ceux-ci.

§ 1. — Eau

Nous avons vu que l'eau et l'ensemble des matériaux solides de l'urine constituent deux éléments dont les proportions normales peuvent être changées par l'état de maladie ; et, à propos de la polyurie et de l'oligurie, nous nous sommes occupé des moyens propres à accroître ou à diminuer la quantité d'eau excrétée par les reins, et, à l'occasion de la gravelle rouge, des moyens propres à diminuer la sécrétion de l'acide urique. Nous n'avons donc qu'à indiquer les modifications morbides qui peuvent survenir dans la proportion des autres éléments de l'urine et les indications qui en dérivent.

§ 2. — Urée

1° La détermination de la quantité à^urée qui existe normalement dans l'urine est très-approximative : cependant on peut, avec Lehmann, admettre que 100 gram. d'urine renferment en moyenne 2,5 d'urée. Une nourriture très-azotée augmente cette proportion, qui peut s'élever jusqu'à 58 gram. d'urée par jour, et elle peut, par un régime pauvre en azote, descendre jusqu'à 15 gram. Les enfants, proportion gardée du poids, rendent plus d'urée que les adultes, et les hommes plus que les femmes. Son excrétion augmente notablement sous l'influence de l'exercice corporel; aussi est-on disposé à admettre l'opinion des auteurs qui considèrent l'urée comme l'un des produits ultimes de l'usure, de la destruction de la fibre musculaire. (Lehmann, op. ait., p. 60.)

Indépendamment des conditions physiologiques précitées, il

est des cas dans lesquels l'urée est en excès ou en défaut dans l'urine.

Golding Bird a reconnu que, dans la diathèse d'oxalate de chaux, ou oxalurie, il existe une proportion d'urée beaucoup plus considérable que dans l'état normal . Cette quantité est quelquefois telle que l'addition d'acide nitrique fait prendre cette urine en masse, par cristallisation de Fazotate d'urée. Nous ignorons jusqu'ici le secret de cette relation entre l'oxalate de chaux et l'urée, et nous ne pouvons que la constater. Quant aux indications thérapeutiques qui dérivent de cet accroissement de l'urée, elles se résument, en l'état actuel de nos connaissances, dans la prescription du repos et d'une nourriture végétale.

Le professeur Lehmann, expérimentant sur lui-même l'influence qu'exerce la nourriture sur la production journalière de l'urée, a trouvé qu'avec une nourriture animale il rendait 52,25 d'urée; avec une nourriture végétale, 22,52; avec une nourriture mixte, 32,53; avec une nourriture non azotée, 15,41. (Golding Bird, op. cit., p. 93.)

Bouchard a observé que l'iodure de potassium, à raison sans doute de l'activité qu'il imprime au mouvement d'élimination, peut augmenter l'urée dans une proportion considérable (de 19 à 45 gram.) Le bromure de potassium aurait une action inverse.

II. La diminution de l'urée tient rarement à la pénurie de ce principe ; presque toujours elle dérive de ce que, son émonctoire normal, le rein, ne suffisant plus à son excrétion, il est en partie éliminé par la peau ; mais il s'accumule en même temps dans le sang avec d'autres principes excrémentitiels, et va, par une intoxication véritable, produire ce groupe si grave et si complexe d'accidents que l'on a désigné, dans ces dernières années, sous le nom ^urémie. D'après une théorie ingénieuse, l'urée retenue dans le sang s'y transformerait en carbonate d'ammoniaque, et cet agent produirait dans les centres nerveux des symptômes convulsifs et comateux, comme il produirait aussi des troubles digestifs, lorsqu'il est exhalé à la surface de la muqueuse gastro-intestinale. Cette théorie, due principalement à Frerichs Treitz, Paul Picard, etc., s'appuie sur des expériences physiologiques; mais, quand on l'examine à fond, elle offre plus d'un point contestable. Quoi qu'il en soit, l'absence d'urée dans l'urine se lie presque toujours à la dégénérescence granuleuse du rein et tient à ce que Pépithélium des tubes urinipares est profondément désorganisé, comme le prouve l'examen microscopique, et ne peut alors remplir le rôle qui lui a été confié, de séparer du sang l'urée et les autres matériaux solides de l'urine.

MODIFICATEURS DE LA SECRETION UR1NAIRK r.2 3

Le traitement de l'urémie consiste à surveiller le fonctionnement de la peau, à favoriser la diaphorèso et à solliciter, par l'usage des purgatifs, une dérivation de l'urée vers les sécrétions intestinales. La question de l'opportunité des diurétiques est diversement jugée. Burrows les croit utiles ; Golding Bird, au contraire, les considère comme dangereux, en ce qu'obligeant à un fonctionnement plus actif des organes déjà malades, ils peuvent en accélérer la désorganisation. La vérité est entre ces deux opinions. A une époque rapprochée du début de la maladie du rein, les diurétiques peuvent être utiles; ils cesseront de l'être quand les tubes seront en partie obstrués par des débris de cellules épithéliales, par des exsudats albumineux, et que leur épi— thélium sera devenu inhabile à remplir ses fonctions sécrétoires. Le rein n'éliminant plus l'urée, il faut diminuer autant que possible la production de ce principe, et le repos et le régime végétal concourront à obtenir ce résultat. Golding Bird prescrit également, dans ce cas, le citrate de fer ammoniacal (*) pour combattre l'état d'anémie dans lequel sont les malades, anémie qu'il a désignée sous le nom d'anémie urémique.

§ 3 . — Acide urique et urates

Toutes les causes qui font varier les proportions de l'acide urique font en même temps varier celle des urates. Ceux-ci sont des urates de soude, de chaux, d'ammoniaque. Ils ont pour caractère de se précipiter par le refroidissement de l'urine et de se redissoudre par la chaleur ou par l'addition d'ammoniaque. Ce dernier réactif les sépare des phosphates, qu'il précipite au contraire. L'augmentation de la proportion des urates dans l'urine peut-elle prédisposer à la formation des calculs? On n'en saurait douter quand on songe que, sur 354 calculs contenus dans le muséum de Guy's Hospital, 19 ont pour noyau de Purate d'ammoniaque. Les considérations que nous avons développées plus haut, relativement au traitement de la gravelle urique, s'appliquent exactement à ce que l'on pourrait appeler la gravelle uratique: même nécessité d'une hygiène particulière, même traitement médicamenteux, même danger de voir les alcalins, employés sans discernement, donner naissance à des calculs phosphatiques.

§ 4. — Phosphates

Suivant l'évaluation de Lehmann, un adulte évacue, quotidiennement et en moyenne, par les urines, 64 centigr. d'acide phos-

0) 560. Lo cifrnte rlc fer ammoniacal du Codex [352J se prescrit à la dose de 15 à 30 centigr.

phorique pour chaque kilogr. du poids de son corps. Cet acide phosphorique est éliminé en combinaison avec la chaux, la soude, la magnésie, l'ammoniaque, sous forme de sel simple ou double. Les phosphates terreux s'accroissent après le repas, les phosphates alcalins diminuent au contraire à ce moment ; la diète en restreintla quantité, un régime fortement animalisé l'augmente. Les enfants et les femmes enceintes ne rendent que peu de phosphates parleurs urines. (Op. cit., p. 232.)

Nous ne savons que peu de chose des accidents auxquels se rattache ou que développe la pénurie des phosphates de l'urine; les inconvénients de leur surabondance sont, au contraire, beaucoup mieux connus. Ces inconvénients sont généraux ou locaux. Golding Bird a rattaché à l'exagération de la formation des sels phosphatiques un ensemble de symptômes qu'il dit avoir rencontrès-fréquemment et qui, dans son atténuation ou son aggravation, suit assez exactement les proportions de ces phosphates. Les malades qui les présentent offrent les traits réunis d'une dyspepsie avancée, avec appétit vorace et capricieux, et d'un état névropathique très-pénible ; il y a de l'insomnie, de la morosité, de l'amaigrissement. Ces accidents, qui naissent d'ordinaire sous l'influence d'un travail intellectuel exagéré, coïncident avec des urines d'une forte densité (1028 à 1030) et déposant un sédiment abondant, principalement formé de phosphate ammoniaco-magnésien ou de phosphate de chaux. Cet état de névropathie et de dyspepsie a son remède dans les conditions hygiéniques inverses de celles qui lui donnent naissance, c'est-à-dire que le repos absolu de l'esprit, le changement d'air, les voyages, doivent être recommandés. L'entretien des fonctions de la peau exige une attention particulière dans ce cas, comme d'ailleurs dans tous ceux où la sécrétion rénale éprouve une perturbation, qu'elle soit primitive ou secondaire.

Cette phosphaturie, qui se constate au reste dans presque toutes les maladies du système nerveux, notamment dans les affections aiguës ou chroniques du cerveau et de la moelle, n'apparaît, en aucun cas, plus remarquable que dans cette grave déviation du travail nutritif que l'on désigne sous le nom de rachitisme et d'ostéomalacie. Dans la première affection, il y a arrêt dans l'ostéogénèse, et les phosphates terreux apportés par les aliments, ne trouvant plus leur emploi, s'écoulent parles urines; dans la seconde, l'os, ainsi que l'a fort bien prouvé Ch. Robin, ne repasse pas à l'état cartilagineux, mais sa substance osseuse s'atténue, s'amincit, et les phosphates terreux provenant de cette sorte d'usure moléculaire sont rejetés par l'urine.

Le traitement du rachitisme, traitement médicamenteux et

hygiénique, mais surtout hygiénique, vient à bout de cette altération phosphatique de l'urine. Quant à l'emploi du phosphate de chaux, il est contre-indiqué dans les cas de rachitisme où les urines charrient une quantité considérable de ce sel : il n'aboutirait qu'à rendre les urines plus sédimenteuses; mais il serait parfaitement indiqué si, avec les signes locaux et généraux du rachitisme ou de Fostéomalacie, coexistaient des urines limpides, peu chargées en sédiments.

L'accumulation des phosphates terreux ou alcalins dans l'urine constitue ce que l'on a désigné sous le nom de gravelle phosphatique ou blanche. Elle est constituée par des dépôts blancs ou gris de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien. Elle coïncide presque toujours avec un aspect bourbeux, une odeur fétide ammoniacale et une alcalinité notable des urines. Ce dernier fait a porté quelques médecins fortement imbus d'idées chimiques à proscrire les eaux alcalines dans le traitement de la gravelle phosphatique. Bouchardat a surtout insisté sur cette incompatibilité thérapeutique, qui n'est pas admise par d'autres auteurs, Mialhe en particulier. On sait que deux hydrologues éminents, Petit et Prunelle, ont également jugé cette question pratique d'une manière différente: le premier, prescrivant les eaux de Vichy dans toutes les gravelles; le second, les interdisant comme dangereuses et comme prédisposant à la lithiase dans la gravelle phosphatique. C'est là un débat d'une importance extrême et qui mérite bien que nous nous y arrêtions un instant. A l'argumentation de Bouchardat Mialhe oppose les raisons suivantes :

1° L'eau de Vichy, mêlée à l'urine en dehors de la vessie ou prise intérieurement, alcalinise les urines sans en troubler la limpidité; il y a plus même, des urines louchies par du mucus, des urates ou des phosphates, reprennent leur transparence.

2° L'ammoniaque, au contraire, ajoutée aux urines chargées de phosphates, y détermine instantanément un dépôt de ces sels.

3° La gravelle phosphatique n'est pas, comme la gravelle urique, une maladie de la nutrition : elle est d'origine purement locale, se rattache à une maladie de la vessie, laquelle amène, au moyen d'un mucus fermentifère et par transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque, une saturation ammoniacale de l'urine et, par suite, le dépôt de phosphates à l'état pulvérulent ou cristallin.

Les médecins de Vichy, qui peuvent porter cette question sur le terrain de l'expérimentation clinique, ne semblent pas cependant l'avoir encore résolue d'une manière satisfaisante : les uns attribuent à ces eaux une action fâcheuse dans la gravelle blan-

che, Bartbez est du nombre; les autres les jugent avantageuses contre toutes les gravelles; d'autres, enfin, suspendait leur jugement à ce sujet, comme Durand-Fardel.

Le praticien, qui ne peut suspendre ses prescriptions, est bien obligé de prendre un parti, et le plus raisonnable nous paraît être celui-ci : ne pas envoyer à Vichy les malades atteints de gravelle phosphatique; les diriger de préférence vers des eaux peu minéralisées, susceptibles d'être bues en grande quantité sans intolérance de l'estomac, les eaux de Gontrexéville notamment. Les eaux acidulés gazeuses ou alcalines gazeuses de Saint-Alban, de Pougues, de Soultzmatt, seraient sans doute trèsutiles dans la gravelle phosphatique, s'il était prouvé expérimentalement qu'elles diminuent l'alcalinité des urines. On sait, en effet, que l'acide carbonique libre que contient normalement l'urine. est le meilleur dissolvant des phosphates.

On a conseillé contre la lithiase phosphatique l'emploi de la limonade phosphorique, dans l'espoir de suracidifier le phosphate de chaux et de le rendre ainsi plus soluble. L'arrivée de l'acide phosphorique en nature aux urines chargées de l'éliminer est une présomption favorable. D'ailleurs la limonade phosphorique a sur les autres limonades minérales l'avantage d'être très-bien supportée par l'estomac.

Les injections vésicales d'eau aiguisée d'acide phosphorique n'auraient-elles pas leur utilité, comme moyen litholytique, dans le cas de calculs phosphatiques?

Je dois signaler ici l'influence du café sur la diminution de l'acide phosphorique des urines. Bôcker a mesuré cette diminution parla distance des chiffres 1, 291 et 0,854. On comprend ainsi que le café ait pu être recommandé comme un aliment utile dans la lithiase phosphatique.

§ 5. — Sels alcalins

La proportion des chlorures alcalins rejetés par les urines varie dans des limites étendues, mais sans qu'on ait suffisamment théorisé jusqu'ici ces oscillations. Disons seulement que la quantité de chlore éliminée par cette voie a été évaluée par Vogel à 10 gram. en moyenne par jour; qu'elle varie suivant les sujets, la constitution ; qu'elle augmente par l'exercice et les boissons aqueuses abondantes; que ce chlore n'a pas uniquement sa source dans l'alimentation; qu'il provient, au moins en partie, de la destruction des tissus; que le chlorure de sodium, au dire de Redtenbacher et de Lionel Beale, manque complètement dans l'urine à la période d'hépatisationde la pneumonie; que sa diminution est notable dans la bronchite capillaire, la phthisie aiguë,

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la maladie de Bright fébrile, le choléra, les fortes diarrhées, etc. Ce sont là des faits intéressants sans doute, mais desquels on ne saurait, quant à présent, tirer aucune conclusion pratique.

Mêmes considérations pour les proportions des sulfates, des matières extractives, des substances colorantes, de la créatine, de la créatinine, etc.

ARTICLE IV. — Modificateurs des urines contenant des produits