CHAPITRE IV Moyens de régulariser l'excrétion urinaire

Les causes très-diverses qui s'opposent à la libre excrétion de l'urine se rangent sous deux chefs principaux : 1° causes mécaniques ; 2° causes dynamiques.

Les dysuries de la première catégorie ne nous arrêteront pas ; elles rentrent, en effet, au point de vue du traitement, dans le domaine spécial de la chirurgie. Ce sont, en effet, ou des compressions venant du dehors, ou des rétrécissements dans l'uretère ou le canal uréthral, ou des corps étrangers introduits ou développés dans les différentes parties des voies d'excrétion de l'urine, qui s'opposent à la libre émission de ce liquide. Les dysuries dynamiques, au contraire, par leur nature comme par les indications qu'elles comportent, rentrent complètement dans notre sujet. Nous allons les étudier au point de vue thérapeutique; mais nous devons, au préalable, faire remarquer que, par ce mot, nous n'entendons nullement, comme beaucoup d'auteurs, cet état de rareté, d'ardeur et de concentration des urines, qui se rattache exclusivement aux troubles dans la sécrétion. Nous supposons l'urine dans ses conditions à peu près normales de quantité et de composition, mais n'étant plus excrétée d'une manière régulière.

Les dysuries dynamiques peuvent être distinguées suivant qu'elles sont dues: 1° à une inflammation des diverses parties des voies urinaires; 2° à un état spasmodique de ces mêmes parties; 3° à la paralysie des muscles propres des voies urinaires ou au défaut de contraction synergique des muscles accessoires ; 4° au défaut de perception, par le cerveau, de la sensation vésicale du besoin d'uriner.

g 1 . — Dy surie par inflammation

I. — L'inflammation des voies urinaires s'oppose à l'accomplissement de leurs fonctions d'excrétion, en déterminant un gonflement de la muqueuse et, par suite, un rétrécissement des conduits qu'elle tapisse, et, en second lieu, en paralysant, en quelque sorte, les couches musculaires sous-jacentes, dont les contractions ne s'accomplissent qu'avec douleur.

La cystite et l'uréthrite s'accompagnent toujours d'un certain degré de dysurie ; mais c'est surtout la cystite cantharidienne

qui présente à un degré notable ce genre de complication. Morel- Lavallée a vu un cas dans lequel tous les symptômes simulaient, à s'y méprendre, ceux qui sont produits par un calcul, et Guersant a pu lui-même observer à sa clinique deux enfants chez lesquels la dysurie, qui remontait à plusieurs mois, affectait une forme analogue.

La dysurie inflammatoire présente les indications suivantes :

1° Antiphlogistiques (sangsues au périnée ou à l'hypogastre, épithèmes émollients ou sédatifs, bains de siège prolongés);

2° Si l'urine est rare, chaude, acide, sédimenteuse, en changer les propriétés par les moyens indiqués plus haut : azotate de potasse, eau de Vichy, etc.;

3° Régime approprié et boissons abondantes, excepté dans les cas, assez rares, où la dysurie détermine, par gonflement des tissus, une rétention assez complète pour exiger l'emploi du cathétérisme.

L'action des cantharides sur les voies urinaires peut se traduire par deux effets divers : ou bien une albuminurie révélée par l'examen des urines, sans autres symptômes morbides ; ou bien une cystite particulière avec sécrétion d'une matière fibrineuse inflammatoire, analogue à celle qui se produit dans diverses exsudations phlegmasiques, celles de la pleurésie par exemple. Quand la dysurie est due à une cystite de ce genre, elle indique, indépendamment de l'emploi des antiphlogistiques, la nécessité de recourir à des agents spéciaux, parmi lesquels le camphre est celui qui mérite le plus de crédit. Ce médicament doit être employé alors par des voies qui permettent d'approcher le plus possible de l'organe malade ; ainsi, dans ce cas, les embrocations d'huile camphrée sur le bas-ventre, les lavements camphrés [301], doivent être préférés à l'administration par la bouche. Les vapeurs camphrées maintiennent, par pénétration exosmotique, tous les organes du bassin dans une atmosphère de vapeurs anesthésiques, et c'est à leur action sur la sensibilité locale, comme nous l'avons expliqué ailleurs, que ces lavements doivent leur action réellement très-efficace.

Le camphre prévient-il l'ischurie cantharidienne aussi sûrement qu'il la guérit? C'est là un article de foi pour le plus grand nombre des médecins, qui ne prescrivent guère, principalement chez les femmes et les enfants, de vésicatoires un peu larges sans les recouvrir, au préalable, d'une couche de camphre, en les arrosant d'une solution saturée de ce corps dans l'éther. Cette pratique est-elle réellement efficace? Nous nous le sommes demandé souvent, tout en continuant à la suivre. Il nous paraît au moins certain que les vésicatoires camphrés prennent moins

vite et moins sûrement que les vésicatoires ordinaires, et c'est là un inconvénient sérieux. Pourquoi, quand on redoute l'action des cantharides sur les voies urinaires, n'administre-t-on pas du camphre, soit par la bouche, soit en lavements, au moment même où l'on applique les vésicatoires ? Au reste, la précaution de ne maintenir l'emplâtre vésicant en place que juste le temps nécessaire diminue singulièrement les chances de cette complication. Cette forme d'ischurie cantharidienne est aiguë ; mais quelquefois des vésicatoires négligés, ou pansés avec des pommades cantharidées, produisent des accidents chroniques pouvant, comme nous l'avons dit, simuler ceux de la pierre. Il n'est pas nécessaire de faire remarquer que, dans ces cas, la guérison du vésicatoire, ou son pansement méthodique avec du cérat ou une pommade de garou, sont les conditions d'efficacité du traitement.

§ 2. — Dysurie par douleur

Toutes les fois que des filets nerveux répandus dans la trame d'une muqueuse sont le siège de douleurs névralgiques, un consensus morbide, de la nature des actes réflexes, entraîne forcément la contraction exagérée ou irrégulière des muscles organiques sous-jacents. C'est ce qui arrive pour les diverses parties des voies d'excrétion de l'urine.

Cette dysurie spasmoclique peut dériver, soit de l'occlusion des orifices vésicaux des uretères, soit d'un spasme du col de la vessie et de la portion musculeuse du canal de l'urèthre. Il y a rétention urétérale dans le premier cas, vésicale dans le second.

La névralgie du col vésical est une affection extrêmement fréquente et quelquefois d'une grande opiniâtreté, qu'elle soit icliopathique ou qu'elle se relie, à titre de symptôme, à des troubles névropathiques généraux. La femme en est fréquemment atteinte dans l'hystérie; mais c'est chez l'homme surtout qu'elle présente une véritable gravité quand elle se prolonge : elle peut, en effet, devenir le point de départ de maladies graves de la vessie ou des reins et amener à sa suite, comme Civiale l'a observé souvent, un dépérissement général et un état profond de morosité hypocondriaque. Ce spécialiste éminent a analysé, avec une sagacité véritablement pratique, les indications principales du traitement de cette dysurie par spasme névralgique du col vésical. Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire, en les condensant, les conclusions de son travail. La diminution de la sensibilité morbide du col doit être le but à poursuivre ; il indique comme moyens de l'atteindre :

1° Le cathétérisme à l'aide d'une bougie de cire molle d'un petit volume, d'une ligne et demie à deux lignes de diamètre; on l'introduit tous les jours ou tous les deux jours, et on la laisse en place de 3 à 10 minutes chaque fois. Cette introduction doit se faire avec une extrême lenteur. Quelquefois, quand la maladie est récente, cette manœuvre suffit pour dissiper et la douleur et la dysurie ;

2° Les injections avec de l'eau tiède d'abord, puis avec de l'eau froide (').

3° Les douches constituent aussi une ressource efficace; on les dirige sur Phypogastre, le périnée, la partie interne et supérieure des cuisses. On peut employer de l'eau froide simple ou des eaux chaudes, à . 30° ou 35°, de Baréges ou de Plombières. La durée de chaque douche est de 10 à 15 minutes.

4° Les purgatifs légers et les révulsifs sur Phypogastre (frictions stibiées, emplâtre émétisé., cautérisation transcurrente avec le feu ou les acides concentrés) sont encore des moyens trèsutiles. (Civiale, des Affections dites nerveuses du col de la vessie et de leur Traitement , in Bullet. dethéra'p., t. XX, p. 214.)

Nous ajouterons que l'emploi des anesthésiques, soit en applications locales, soit par le rectum, et celui des stupéfiants pris par la bouche ou introduits à l'aide de bougies médicamenteuses, est encore une ressource précieuse et à laquelle il convient de recourir dans les cas opiniâtres.

§ 3. — Dysurie par paralysie

La paralysie des fibres musculaires de la vessie peut se montrer isolément, à la suite d'une chute sur lè siège, pendant les orages nerveux si variés de l'hystérie, à la suite d'une cystite chronique qui a épaissi les tuniques de l'organe et produit entre ses plans musculaires des dépôts plastiques qui les agglutinent et gênent la liberté de leur action; mais c'est surtout dans les affections graves du cerveau et de la moelle que l'on voit survenir cette paralysie temporaire ou définitive de la vessie. Nous avons vu plus haut que l'urine s'altère promptement dans ces cas et subit, dans son réservoir même, la fermentation alcaline, qui entraîne la précipitation de ses phosphates. Cette

(*) 572. On se sert pour les pratiquer d'une sonde en gomme élastique de deux lignes et d'une seringue contenant de 180à300gram. de liquide. On pousse l'eau avec lenteur et par saccades, et on s'arrête dès que le "besoin d'uriner se manifeste. On peut faire une ou plusieurs injections coup sur coup.

altération est d'autant plus marquée que l'urine séjourne plus long-temps. Aussi y a-t-il intérêt à recourir fréquemment au cathétérisme, en évitant toutefois autant que possible les sondes à demeure, qui, ainsi que l'a remarqué Dupuytren, se recouvrent si aisément, dans ces cas, de véritables incrustations calcaires. Au reste, dans les affections des centres nerveux, ce ne sont pas seulement les muscles propres de la vessie qui sont inertes : les muscles accessoires du ventre et du périnée, qui aident si puissamment ses efforts expulsifs, sont souvent paralysés; et nous avons vu, dans plusieurs cas, la seule compression de l'hypogastre, sans introduction du cathéter, déterminer une miction en jet qui débarrassait assez complètement la vessie. Il est bien entendu que, dans les cas de paralysie de cet organe, cette manœuvre accessoire doit toujours être employée quand on pratique le cathétérisme.

L'introduction de la sonde remplit une indication d'urgence, mais elle ne guérit la dysurie que quand celle-ci est passagère ou quand elle se rattache à une affection qui tend à se dissiper d'elle-même. La guérison définitive, quand elle peut être obtenue, exige un traitement approprié et poursuivi avec persévérance. Tous les moyens, si variés, opposés à la paralysie, ont été employés dans le cas d'inertie de la vessie : vésicatoires, cautérisations, douches, etc. Nous ne nous occuperons que de l'électricité et des médicaments strychniques.

La faradisation de la vessie [18] peut, comme l'indique Duchenne (de Boulogne), se pratiquer de trois manières: l°en agissant sur la vessie seule à l'aide d'un rhéophore vésical double, dont les extrémités s'écartent quand on les presse et qui sont contenues chacune dans un des demi-cylindres d'une sonde à double courant en caoutchouc ; 2° en agissant sur le rectum par un desrhéophores et introduisant l'autre dans la vessie, avec la précaution de l'isoler par un manchon de caoutchouc ; 3° en plaçant un des rhéophores dans le rectum et en promenant l'autre sur Thypogastre. La vessie doit toujours être préalablement vidée. Duchenne fait remarquer que, dans un certain nombre de cas, la dysurie paralytique tenant uniquement à l'inertie de la ceinture abdominale, il faut toujours débuter par la faradisation de celle-ci. Elle suffit quelquefois là où l'on supposait avoir affaire à une paralysie delà vessie elle-même. (Duchenne (de Boulogne), op. cit., p. 89 et 744.)

L'emploi des strychniques est indiqué dans la paralysie de la vessie comme médication principale ou comme moyen complémentaire de la faradisation. L'extrait de noix vomique [28] ou la strychnine [28] sont administrés aux doses et sous les formes

que nous avons indiquées plus haut ; on peut aussi, mais sans grandes chances de succès, recourir aux inoculations hypodermiques de strychnine. Les injections intravésicales de ce médicament, indiquées par Lecluyse('), qui a publié, en 1850, une observation de paralysie de la vessie guérie par cette médication, constituent un moyen hasardeux. Robert a vu des accidents graves d'intoxication survenir à la suite de l'injection de 20 centigr. de sulfate de strychnine, ce qui n'a pas lieu de surprendre.

Indiquons, comme ressource dans les cas rebelles, l'injection de teinture de cantharides diluée. Lisfranc a cité un cas remarquable de guérison par ce moyen. Il plaçait une sonde en gomme élastique dans la vessie, introduisait à l'orifice de cette sonde une goutte de teinture de cantharides et injectait très-lentement un demi-verre d'eau tiède dans la vessie. Il augmentait peu à peu le nombre des injections et celui des gouttes, et arrivait à 3 injections par jour, de 3 gouttes chacune.

En 1844, Ségalas a lu à l'Académie des sciences un travail pratique des plus importants sur les moyens de prévenir l'altération des urines à la suite des lésions traumatiques de la moelle épinière. Il fait remarquer que, dans ces cas, l'incontinence d'urine succède toujours à la rétention, et qu'elle est due, non pas à la paralysie primitive du col, mais au défaut de contraction synergique des muscles de l'abdomen et du périnée, à la réplétion de la vessie et à l'irritabilité qu'acquiert promptement cet organe, et qui ne lui permet plus d'atteindre les limites de sa distension normale. Sa conclusion pratique est qu'il faut, pour empêcher la paralysie de conduire à l'incontinence, vider régulièrement la vessie dans toute paraplégie traumatique, se garder d'appliquer des sondes à demeure et éviter tout moyen pouvant avoir sur la vessie une action irritante locale.

g 4. — Dysurie par torpeur cérébrale

Dans l'état normal, la sensation vésicale du besoin d'uriner va refentir sur le cerveau et sur la moelle, considérée comme centre des mouvements réflexes, et les muscles lisses de la vessie et les muscles expirateurs entrent synergiquement en contraction pour vider ce réservoir. Chacune de ces puissances

(') 573. Ce praticien conseille de dissoudre 30 centigr. de strychnine dans 1 gram. d'alcool et d'étendre 500 gram. d'eau. On injecte dans la journée la moitié de cette solution, en 4 injections de 60 gram., contenant un peu moins de 4 centigr. de strychnine.

musculaires, agissant isolément, est inapte à produire une miction complète, qui est assurée par leur concours. Or, pour qu'il se produise, il faut, de toute nécessité, l'intégrité fonctionnelle du cerveau et de la moelle. De là vient que, quand les fonctions cérébrales sont momentanément suspendues, dans le coma par exemple, quelle qu'en soit la cause, il y a dysurie, quelquefois même rétention complète de l'urine. Avant même que ce degré d'engourdissement de la vie cérébrale soit atteint, il arrive souvent que les malades oublient d'uriner; leur vessie se distend, perd peu à peu son ressort par distension des fibres musculaires et des fibrilles nerveuses qui rampent entre elles, et il se produit une rétention, qui conduit à l'incontinence si l'on n'y porte remède. Dans toutes les affections où il y a tendance à l'état soporeux, dans les fièvres typhoïdes en particulier, il est extrêmement important d'exciter les malades à uriner; en appelant leur attention vers ce besoin et en les faisant se placer toutes les trois ou quatre heures sur le bassin, il est bien rare qu'on n'arrive pas à éviter la nécessité du cathétérisme. Une autre particularité pratique, qui a une extrême importance, est relative à l'influence de la position sur l'excrétion urinaire. Les malades font souvent des efforts infructueux pour uriner dans le décubitus dorsal; les met-on sur leur séant et les jambes pendant sur un côté du lit, la miction s'accomplit sans peine aucune. Enfin, lorsqu'il y a de la constipation, il ne faut pas, à moins d'urgence, introduire une sonde avant d'avoir provoqué des évacuations alvines ; la solidarité physiologique et nerveuse qui lie le rectum à la vessie amène invariablement des contractions simultanées dans ces deux réservoirs. L'administration de lavements froids, l'application d'un corps froid, une plaque de fer par exemple, à la plante des pieds, sont des moyens qui, d'ordinaire, réveillent la contractilité quand l'état comateux n'est pas trop considérable.

Ce que produit l'état morbide, un sommeil trop profond peut le produire également, et c'est à cette cause qu'il faut, quoi qu'on en ait dit, rapporter le plus grand nombre des cas d'incontinence nocturne d'urine chez les enfants. J.-L. Petit les distinguait, d'une manière fort pittoresque et fort juste, en trois catégories : 1° les enfants paresseux, dont l'incontinence est volontaire et intéressée et qui sont justiciables du fouet; 2° les enfants rêveurs, qui, percevant la sensation du besoin d'uriner, mais jugeant mal les conditions extérieures dans lesquelles ils se trouvent, croient légitimement satisfaire ce besoin; chez eux, l'incontinence est accidentelle, non régulière ; 3° enfin les enfants dormeurs, dont le cerveau ne répond pas à la stimulation de ce besoin organique. C'est là, sans contredit, la catégorie la plus

nombreuse, celle dans laquelle la coercition physique, habituellement inintelligente, va chercher le plus souvent des souffredouleurs.

Que n'a-t-on pas employé contre l'incontinence d'urine ? Les ferrugineux, les baumes de toute nature, l'acide benzoïque, la belladone, l'ergotine [407], le cubèbe, le café, le cathétérisme, etc., ont été successivement employés et successivement prônés. Nous n'attachons guère d'importance pratique qu'à la belladone, au cubèbe et au café : ce sont les seuls moyens dont nous nous occuperons.

La belladone paraît avoir été employée pour la première fois contre l'incontinence d'urine par Moreau (de Tours), en 1844, à l'établissement de Mettray. Depuis, Trousseau, Blache, Angiada, etc., ont expérimenté, préconisé et vulgarisé ce moyen, qui est, à coup sûr, l'un des moins infidèles. Nous-même en avons fait en 1853, à l'hôpital de Brest, l'objet d'une expérimentation suivie et qui nous a convaincu de l'extrême efficacité de cet agent. La méthode de Bretonneau, adoptée et répandue par Trousseau, est celle que l'on suit généralement. Elle consiste dans l'emploi de pilules contenant chacune 1 centigr. de poudre de racine et 1/2 centigr. d'extrait de belladone. On en donne une le soir pendant une semaine ; si l'incontinence ne cède pas, on donne 2 ou 3 pilules; au bout de huit jours, on cesse pendant trois ou quatre jours; puis on reprend durant une semaine, pour cesser huit jours encore, reprendre pendant une semaine, cesser quinze jours, y revenir encore ; puis tous les mois, durant au moins un an, on prescrit huit jours de suite une ou ou deux doses de belladone. Le fait pratique établi, comment le théoriser? Trousseau invoque ce balancement antagoniste des fibres du corps et de celles du col, qui se prête si commodément aux théories. Quant à nous, il nous paraît probable, sinon certain, que la belladone agit en provoquant un de ses effets physiologiques habituels, à savoir : un sommeil plus léger, moins profond. Le café, que nous prescrivons également au repas du soir, ne rend moins fréquentes les mictions nocturnes qu'en produisant une stimulation cérébrale analogue. Nous avons toujours été frappé, en effet, de l'invincible énergie du sommeil de ces enfants ; on les secoue, on les lève et on les fait uriner sans parvenir souvent à les réveiller. Si l'incontinence nocturne disparaît très souvent d'elle-même aux approches de la puberté, cela tient sans aucun doute à ce que, à cette période la vie, le sommeil devient de moins en moins profond. Il y a quelqurs années, Debout, expérimentant une médication déjà connue et à laquelle nous avions eu recours plusieurs fois, a reconnu que de petites

doses de poivre cubôbe (2 à 4 gram. par jour) combattaient avec succès l'incontinence d'urine ; en établissant en même temps l'utilité de cet agent contre l'amnésie et le vertige idiopathique, il semble implicitement reconnaître que son efficacité dans l'incontinence dérive d'une stimulation cérébrale, et cette médication nouvelle confirme encore la théorie qui rattache le plus grand nombre des incontinences nocturnes d'urine, chez les enfants, à un état particulier de torpeur du cerveau.

SECTION QUATRIÈME

La salive proprement dite est le produit de la sécrétion des glandes dites salivaires: parotides, sous-maxillaires et sublinguales, qui forment une chaîne glandulaire autour de la mâchoire ; mais elle est fournie aussi par des glandules isolées, placées dans l'épaisseur de la muqueuse buccale. En général, on désigne sous le nom de salive le liquide complexe qui humecte la bouche, et que constituent la salive et les sécrétions propres de la muqueuse buccale et des glandes salivaires.

Cette sécrétion, dont l'abondance varie suivant une foule de conditions physiologiques, atteint en moyenne 1,500 gram. par jour chez l'adulte. La physiologie a intérêt à envisager isolément les salives fournies par les diverses glandes, et elle signale entre elles quelques différences, notamment au point de vue de la viscosité. En clinique, il convient de méconnaître ces distinctions et de ne s'occuper que du liquide buccal ou salive complexe.

Cette salive se présente sous l'aspect d'un fluide opalin, transparent, inodore, difficilement miscible à l'eau, laissant déposer du mucus par le repos. Elle a une pesanteur spécifique de 1,0043 à 1,0061, et contient de 0,35 à 1 pour 100 de matières solides, principalement composées de chlorures de potassium et de sodium, de carbonate de chaux et aussi de quelques traces de sulfocyanure de potassium, dont la présence, d'après les recherches, de Cl. Bernard, ne serait rien moins que constante. On trouve enfin, dans ce liquide, une substance gélatineuse, soluble dans l'eau, la ptyaline, qui paraît y être unie à la potasse, à la soude et à la chaux (Lehmann). La salive pure est toujours alcaline;

toutefois la salive complexe présente souvent à jeun, et dans certains états morbides, une acidité qui, suivant Cl. Bernard, n'appartiendrait nullement à la salive, mais bien au mucus buccal, avec lequel elle se mêle. Les fonctions de la salive sont à la fois mécaniques et chimiques; elle sert, en effet, à favoriser le glissement et la déglutition du bol alimentaire, en même temps qu'elle exerce sur quelques-uns de ses éléments une action transformatrice et une élaboration préparatoire à leur dissolution. Quoi qu'il en soit des théories admises en physiologie sur le rôle de la salive, il est un fait incontestable, c'est que l'intégrité de la sécrétion salivaire est d'une extrême importance et qu'il y a un grand intérêt à la ramener dans ses conditions physiologiques quand elle s'en écarte.

Ici, comme pour les autres sécrétions, nous trouvons trois modes particuliers d'action thérapeutique : 1° stimuler la sécrétion salivaire ; 2° la diminuer ; 3° modifier les qualités de la salive.