CHAPITRE XI

TRAITEMENT DU RACHITtSME

HIPPOLYTE HARTIS MMecin da l'HApiUl Tmon.

Nature et éttologle du rachitisma.

(Juoiqiu' n'ayant à nous occuper ici que ilu Iraitcmcnt ilu racliitisoie, il nous est diflicile de ne point rappeler loutj d'aboi'd, en quelques mots, les opinions principalcii 6an: sur la nature et l't'tîoiogie de cette affection.

Il est fort probable tout d'abord que le rachitisme doii être bien antérieur aux premières descriptions didactiques Whistler et de Glisson on 1645 et 1650. Si ni^me on admet qu'une hygiène di^fectueuse et qu'une mauvaise alimentalioa sont une cause prépondérante, sinon exclusive de la maladie, il est logique d'admettre également qu'elle est aussi ancieui que ces vices de l'hygiène et de l'alimentation, c'es(-à-di fi peu de chose près, que l'homme et la morbidité humaine.

Tout en acceptant cependant, avec la généralité des palli logistes modernes, cette influence prépondérante de l'hygiène, nous ne renonçons pas, d'vino façon absolue tout au moins, A la relation que notre savant maître Parrol avait cru devoii admettre entre le rachitisme et la syphilis. Les idées de Par^ rot, à cet égard, n'ont d'ailleurs pas été, peut-être, sul

lie,

iio-H

TRAITRMRNT Itr RACHITISME. 22!)

sanimeni comprises. Il n'a jamais prétendu que le rachitisme était une manifestation de syphilis encore active. Il s'agissait, pour lui, d'une syphilis éteinte, guérie et nullement justiciable du traitement unti-syphititique. D&s lors un rachitique pouvait contracter une syphilis nouvelle, et des générateurs pouvaient s'infecter après avoir procréé des enfants rachitiques.

Entre celte manifestation d'une syphilis qui en est i< à sa dernière étape », qui n'est qu'une manifestation, spécifique il est vrai, mais non infectieuse, d'une infection syphilitique, et un rachitisme para-syphilitique, telle que l'admet le professeur Fournier, il n'y a pas, ce nous semhle. une infranchissable distance. Sans doute, l'hygiène et l'alimentation défectueuses sont, nous le répétons, des facteurs d'une grande ïmportAnco. Mais Parrot montra bien souvent à ses élèves des enfants gros et gras, de santé irréprochable en apparence, élevés au sein ou au biberon, et qui, nés de parents syphilitiques, étaient rachitiques ; et, inversement, des enfants dont, pendant de longs mois, les parents avaient préparé volontairement ou involontairement le décès par l'alimentation la plus déraisonnable, l'hygiène la plus blâmable, vrais squelettes vivants parvenus au dernier degré de l'athrepsie chronique, n'étaient pas rachitiques.

N'a-t-on pas décrit, d'ailleurs, le rachitisme congénital; et Schwartz de Vienne (Autriche) n'a-l-il pas été jusqu'à dire, dans ces derniers temps, que, parmi cinq cents enfants nouveau-nés dans la seconde clinique obstétricale de cette capitale. 8! ,IJ p. 100 portent quelques marques de rachitisme? D'autre part n'a-t-on pas vu toits les enfants d'une même famille devenir rachitiques quoique élevés au sein et dans des conditions en apparence irréprochables ? Ënlin n'a-t-on pas soutenu, tout récemment encore, la nature parasitaire et contagieuse du rachitisme'?

On voit quelle obscurité profonde enveloppe encore l'i^tiologie de cette affection. Nous serions tenté d'admettre, en ce

t. Cbaumibu, dti Timra, — fini/rè) mlfrnalional de méiietine (tt Rome, 1891.

230 TRAITÉ DE TBÉRAPELTIQUE API'l.IQrÉE.

qui nous concerne, qu'à cAt^ du mchitisnie vrai, à ^vnlutîoit bien délinie, à lésions sinon spi^cifiques, du moins très sp<?ciales, qui, d'origine non moins spéciale, aurait cependant pour cause adjuvante principale les di^fectuosil(!'s de l'hygiène générale et alimentaire, il existerait uni> atTection banale, un pseudo-rachilisnie caractérisé par une nouuro encore mal délinie des extrémités et une certaine décalcification des os. reconnaissant comme facteur unit/tip la misère physiologique du premier âge.

Mais nous ne pouvons nous attarder davantage dans ee» considérations, d'ailleurs fort intéressant^^s, et nous avoiio hflte d'aborder le but de cet article, c'est-à-dire le Imitminit dit rachitisme.

Nous nous occuperons d'abord du traitement médical de cette affection ; puis, nous envisagerons les cas dans lesqiielti I le médecin peut se trouver dans la nécessité de faire appel k une intervention chirurgicale. Nous nous occuperons enfin de la prophylaxie générale du rachitisme.

Trattemeat médical du rachitisme.

Le traitement niéiliral du raihitisme roni))reod. luul , d'abord, des moyens ph(innticfiilt<jues.

Lorsque, après la doMcription si remarquable de Glissoii, J cette affection fut reconnue et trailéo par la généralité <li3s I médecins, des médicaments nombreux, variables selon lei pays et les idées régnantes, furent employés. Partant de c«l principe si répandu aux sitelcs précédents, que la cause principale de la maladie était l'àcreté. l'acidilé des humeurs, on prescrivit les alcalins à haute dose, la potasse tout particulièrement. Le fiel de bd'uf qui " diminue les acides, favorise ■ les digestions, donne lieu à la préparation d'un bon chylu^ 1 soutient l'ouverlure des pores des vaisseaux lactés .1'. fui] aussi conseillé h doses progressives. Leviel recommandait la

TRAITEMENT Tti: RACHITISME.

garance. Storck la ciguë, de Haen les testac^s. Portai ol un certain nombre de. ses ^^I^ves portés à admettre avec Boerhaave, Lorry, Astruc, Rosen de Roscnslein, etc., la nature syphilitique du rachitisme, ordonnaient le sirnp mercuriel de Bellet.

Inutile d'insister sur cette médication ancienne peu en rapport avec nos idf-es actuelles, et nous arrivons d'embli^e & la médication pharmaceutique contemporaine.

.\. Phosphate de chaux. — Les premiers' auteurs qui ont connu le rachitisme et les déformations osseuses qui en sont le principal symptôme, devaient tout naturellement admettre que l'os s'incurve parce qu'il est partiellement di^calcifié, La cous(>quence, n^'cessaire en quelque sorte, de cette dt^calcification osseuse, était l'emploi thérapeutique des sels de chaux. Aussi de Ha?n. Van Swîeten et beaucoup d'autres après eux, prescrivaient la poudre d'écaillés d'huîtres. Il était plus naturel encore d'emprunter les sels de chaux aux os eux-mômes, avec l'espérance de les trouver là, mieux que partout ailleurs, avec les qualités les plus pi-opresà favoriser la néocalcitication de l'os. Aussi Vdpnudie d'os a été longtemps et est encore employée par grand nombre de médecins. Mais dans quelle mesure est-elle attaquée et rendue soluhle, c'est-à-dire absorbable, sous l'intluence des sucs gastro-intestinaux ; c'est ce qu'il nous est difficile de dire. Le seul fait certain est sa présence, en majeure partie, dans les niati&res fécales, preuve évidente que son absorption est fort limitée.

Une première moditicalion avantageuse de ce traitement par le phosphate de chaux fut réalisée par l'emploi du phosphate tricalcique. extrait des os, et qui se donne à la dnse de 20, 50, tiO centigrammes et plus, selon l'âge, dans tous les véhicule» propres à en faciliter la déglutition.

Le phosphatr bicalcique nu phosphate neutre de chaux est plus riche en acide phosphorique, plus soluble dans les acides faibles et plus assimilable. Le formulaire de nos hôpitaux

SENiTUN. — Traité des maladies des ''iiraiil' K DB ViL[fBRUNB, MoaLp<^Uicr. 11193, p. il6.

Traditcliun frrt:

233 THAITÉ IIE TH EIIAPELTIQUE APPLIQUÉE.

parisiens donne la formule suivante, où il est en solution,, sous l'influence de l'acide chlorhydrique :

9^ Phosphate <ie chaux bicalcique

Acide chlorhydrique pur q. s.; environ .

Enu distillée

Une cuillerée à café de cette solution contient environ huit 1 centigrammes do phosphate, et on peut on donner aux enfant» I une à trois ou quatre cuillerées, selon l'âge.

C'est surtout sous forme de sirops, à l'état de clilurhydn phosphate ou de lacto-phosphale, que le phosphate de chaux est plus particulièremenl administré de nos jours. Dans le sirop de chlorliydro-phosphate de chaux gélatineux, l'état spfr* 1 cial de la molécule phosphato-calcaire en facilite incontestablement l'absorption.

B. — Mais il semble que ces différentes préparations de ' chaux doivent actuellement céderle jmsAux ffli/r&o-p/iosphates. Découvert par Pelouze, en 1 8K), le glycéro-phosphafe de chaux j fut trouvé parGoblet, à la même époque, dans la loucithine | du jaune d'œuf. Puis cette l(!ucithine fut retrouvée dans les glo- ■ bulesdu sang et la pulpe cérébrale. Toutefois celle découverte J était restée cautoniiée dans le domaine purement scienttlîque. i

Les travaux récents de notre maître et ami le docteur I Albert Robin ont établi que ce produit fournit à l'organisme lu -I phosphore dans un élat d'assimilation considérable. La phar* ] macie multiplie, à l'heure actuelle, les glycéro-phospbates sous 1 forme de solutions aqueuses, de granulés, de sirops, de vin*-! et d'élixirs. Dans les cas de grande débilité nen'euse, chez j l'adulte, Albert Robin a tout particulièrement recommandé les ] injections sous-cutanées. Chez les enfants rachitiques, la vois J stomacale est plus recommandable.

L'expérience, insuffisante encore, ne semble pas donner la « préférence à tel mode de préparation plutôt qu'à tel autre. Il -j parait logique cependant d'administreraux plus jeunes enfants J les solutions simples, les granulés et les sirops, et de réserver | le vin pour les enfants d'âge plus avancé. L'élixir ne convient guéri' qu'aux adolescents et aux adultes.

THAITEMENT DL" RjyCHTTlSME.

Nous devons ajouter enfin qu'on troiivr aujourd'hui, dana le commerce, des laits nalwellemenl phosphatés et qui. au lieu de f.SÛ à 2 grammes de phosphate, chiffre nor-

1 du lait de vache, contiennent 5 et môme (i et 7 grammes de ce sel de chaux, par litre. Ces laits, dits médicinaux, sont donnés par dos vaches que l'on soumet à un régime alimentaire spécial, sur lequel nous n'avons pas à insister. Quoique la composition chimique de ces laits ait donné lieu à quelques contestations, il est certain que le lait naturellement phosphaté a ses indications toutes posées d'avance dans le rachitisme; et, toutes les fois qu'il sera possible d'en faire usage, le praticien devra tout au moins en faire l'essai impartial.

C. Huile de foie demorue et de poissons.— Trousseau raconte dans ses cliniques que, de temps immémorial, l'huile de foie de poissons était employée, parmi le peuple, en Angleterre, «n Hollande, en Weslphalie et sur tout le littoral du nord de l'Allemagne, mais n'avait jamais été donnée par les gens de l'art avant le commencement de ce siècle.

Cette assertion est exacte; cependant Rosen de Rosenstein. dans la seconde moitié du dernier siècle, recommandait, parmi les aliments propres aux rachiliques, les foies AepoissoJts. Quoi <ju'il en soit, les premières observations relatives à l'emploi de cette huile, dans le rachitisme, sont de Schenck etde Fehr, en Allemagne. Eu France, c'est en 1827 que Bretonneau vit ce traitement réussir merveilleusement dans une famille hollandaise, dont le fils aine avait été guéri d'une alfection sem- '3)lalile en Hollande. Bretonneau. après avoir constaté plusieurs Ibis la grande efficacité de cette huile de poissons, communiqua K» observations à Trousseau, à Guersant, à J. Cloquet, et dés 'lors l'usage médical de l'huile de foie de morue se vulgarisa in France où tout médecin l'emploie aujourd'hui, dans des cir- ^QBtances analogues, à moins de contre-indications formelles. « Comment agit ce médicament, dît Trousseau, est-ce par des vertus spécifiques anli-rachitiques, comme le mercure et l'iodure de potassium dans la syphilis?. lo ne le crois pas. Sa vertu consiste essentiellement en ce que l'huile de poisson est un

3Ji THAlTli liK TIIKIIAI'EI TIQI K Ai'l'l.rQltICi:.

loniquR analepliqiir li'mi ordre supérieur. cVsl-à-tiirc qu'ellu ii^it cil sa qualité de corps gras, (-t peut-être en qualité de corps gras l'ombiné avec diverses subslunces toniques excitantes, l'iode, le phosphore, etc., el combini^ avec diverses substances ] que l'analyse chimique pourra peut-être découvrir... L'huile j de foie de murue constitue à la Fois un aliment et un agent de ] stimulation parfaitement approprié ù l'étal de l'organisme plus ou moins détérioré... L'huile de raie, l'huile de hareng, l'huile de poisson du commerce, laquelle se relire surtout des j cétacés, peuvent parfaitement la remplacer. Pour raa part, quand j'ai à traiter des enfants dans des familles dont la condition de fortune demande à être prise en coiisidt'ration, je prescris l'huile dont se servent les cordonniers, de beaucoup moins chî-re que les huiles de raie ou de morue. "

A cette longue citation de Trousseau il n'y a guère à 1 ajouter. Notons cependant qu'il sérail diflîcile de prescrii-e | aujourd'hui des huiles aussi n^pugnantes que celles que cou- j seillait Trousseau. Outre que l'huile de morue est maintenant 1 d'un prix plus abordable, tout au moins ta brune et même la ' blonde, peu de familles accepteraient de nos joui-s, même dans les classesinférieuresde la société, des huilesde qualité aussi inférieure que celle k l'usage des coi-donniers. IVautre part, comme l'avait pn^vu ce clinicien si éminenl. lu chimie est peul-étrc à la veille de nous fournir, sous forme de corps bien définis, les principes actifs les alcaloïdes de l'huile de morue.

Le professeur Gautier' a isolé quelques-unes des ptomalnes de cette huile; et ces ptomaïnes, données ii la place de l'huile, ont paru avoir des propriétés similaires. Il existe mémo déjà; dans le commerce pharmaceutique, sous le nom de morrhuol, par exemple, el sous d'autres dénominations, îles extraite d'huile de morue dont l'emploi serait lr^s avantageux s'il était absolument démontré qu'ils ont loules les propriétés analeptiques de l'huile elle-même. L'avenir nous renseignera plus complMement à cel égard.

11 est bon d'ajouter que les ptomaines exislenl en plus I. QAVnKM. — Acad. île mtd., ISBS.

THAITKMENT DU nACEIITISME. llii

grande qiiantili5 dans les hnilcs brnnps et Mondes, noin^pnrét's, celles précisément dont Trousseau consoilluil déjà plus pariticulièrcment l'usage. Mais il serait injuste de prétendre que l'huile blanche, soigneusement épurée, est sans action thérapeutique. Outre {|ue lés enfants les plus délicats l'acceptent presque toujours volontiers, alors qu'ils refusent les huiles brunes, elle nous a toujours paru agir avec autant d'efiîcacité que riiuile non épurée ; el les estomacs fatigués, fait d'observation si fréquente parmi les enfants racbiliqucs, la digfcrenl plus aisément.

On trouve enlin, dans le commerce, des émtdsiom d'huile, dont quelques-unes sont l'objet d'ime réclame retentissante et l^ui sont toutes obtenues il l'aide d'hypophosphites variés. Elles masquent sans doute, dans une certaine mesure, le goût i^'huile en nature : mais leurs qualités ne nous paraissent pas suffisantes pour nous porter à les conseiller à l'exclusion de l'huile elle-même, et nous ne les prescrivons, en ce qui nous mceme, qu'aux enfants qui se refusent obstinément à ingérer *m à digérer les huiles naturelles.

C'est dans ces cas d'intolérance psychique ou gastro-inles- Unale que Trousseau conseillait les corps gras (que repoussaient, au contraire, les médecins du dernier siècle) et tout particulif-rementle fieiiirç.» Souvent aussi, ajoute-t-il, pour ne pas ébranler la confiance des parents qui ne comprennent pas .comment peut agir un remède aussi simple que le beurre, lous ajoulons à celui-ci quelques-uns des éléments que ren- (Hne l'buite de poisson. La formule suivante (c'est toujoui's ■rousseau qui parle) est celle que nous prescrivons le plus labituellement :

¥ Beun'Ë tri:s trais.

Induré lie potii»^

304) (ira m m

« Cette quantité de beurre doit élre prise f Jétalée sur des tartines de pain.

trois jours.

TRAITK DK TIIKHA PKTTIQl'E APPLIQl'IÎE.

, (!i5faiit do

nd los enfants

ireparation, qua d(5gofltent, on peut donner de la graisse de volailles qu'on fait prendre en môme quanliti^ et de la môme façon. Ou bien on donne, selon la vieille méthode adoptée encore en Angleterre, du lard frit, du gras de jambon que l'on fait fondre et que l'on étale sur du pain. >>

D. Phosphore. — La formule que nous venons de donner et à laquelle Trousseau paraît attacher si peu d'importance qu'il ne la prescrivait, semble-t-il dire, que lorsque le beurre paraissait être, aux yeux des familles, un remède sans valeur, renferme cependant, et à dose véritablement considérable, dangereuse peut-être chez lie trop jeunes enfants, un corps des plus actifs, \e phosphore. Il y avait donc longtemps que Trousseau avait employé ce médicament dans la thérapeutique du rachitisme, quand Kassowitz, de Vienne', mit ïi la mude la médication phospborCîc, en citant, de 18Si à 188!». 2^1 000 guérisons obtenues par cette méthode. Kassowilz ne prescrit pas plus d'un demi-milligramme à un milligramme de phosphore dans les 21 heures, et donne le médicament, taDliJt^ dans de l'huile de morue, tanti^t dans quelque formule magîg^H traie dont la suivante peut servir de module : ^H

qi Pliospliore Ojrr. 01

Lipanine 30 jeciimmos.

Sucre eu pondre. ( .

Gomme en poudre i '

Eau disLillëe 4

Une cuillerée h café par Jour di' celte ém La formule actuelle dt? Kassowit/ est la suivante^

^ Huile d'amandes douces 30 grainm

Pliosphore «r. 001

(lomme araliiijUf 15 grammes

Efiu dislillép 40 —

l'ne à deux cuillon'et. ù iinTé par jour.

. Kassowitz. — UVn. meff. Waeh., (SSfi.

TRAITEMENT 1)1* liACHETlSMK. 237

Schweten dans le service de M. Heiioch, à Berlin, a Irailti quaraote et un malades par le phosphore, k la dose un peu plus forte d'un demi-milligramme par jour, et résume, dans le tableau suivant, les rt^sultats du traitement;

finalisons l

Améliorations noUbles 12

Améliorations légj^rea

Résultats négatifs Il

Aggravations 5

Morts 8

Une pareille statistique, alors qu'il s'agit d'une all'ection en général si bénigne et sur laquelle l'hygiène seule a si souvent une si grande inlluence, comme nous le dirons tout h l'heure, est- elle favorable? — Pour notre compte, nous répondrons par la négative. D'ailleurs Schabanowa, de Saint- Pétersbourg', a traité 103 rachitiqups par le phosphore sans résultats plus concluants. Monti, Raudnitz, lui ont même imputé des accidents divers.

Notre collègue, le docteur Comby, auquel nous emprunitons les citations précédentes ', s'exprime en ces termes : » A mon tour, j'ai voulu éprouver ce médicament et je me suis servi de l'huile de foie de morue comme véhicule (10 centigrammes de phosphore par litre; une. deux, trois cuillerées & café suivant l'âge des enfants.

Le médicament esl très bien supporté; entre mes mains il n'a pas donné d'accidents sérieux. II est vrai qu'il ne m'a donné de succès complet qu'après plusieurs mots de traitement. Et je crois que ces succès sont attribués au véhicule plutAt qu'au phosphore. En effet, employant concurremment

mîns salés et l'huile de foie de morue simple, j'ai obtenu 3es résultais plus satisfaisants. Que devrions-nous conclure. Eu total, de cette action thérapeutique du phosphore dans le rachitisme, alors surtout que la plus légère imprudence, le

iM TIIAITK IH-; THÉHAI'EITIUI'E APPLIQL"KE.

inuLudrt' maleiileiulu dans son omploi peuvent occasionner 1 (les accidents graves et nit^nio la mort, ainsi qu'on en a rapporté plusieurs exemples? — C'est que le mieux serait de s'abstenir. Cependant Mhx Kassowitz vient d'insister à nouveau sur les effets excellents de la nii^'dication phosphori^e qu'il él^ve, en querqiie sorte, à I» hauteur de la médiealion spécifique, non seulement contre les sympti'mies neuro-musculaires du rachitisme» mais encore, et surtout, contre les lissions' rachî- , tiques du squelette. « Quand ou constate, dît-il', comme nous et tant d'autres observateurs qui ont confiirm* uos premiers résultais publiés il y a déjà dix ans, que, sous l'influence d'un demi-milligramme de phosphore par jour, les os craniens si mous deviennent manifeste nie ut plus durs au bout de quelques semaines, que les sutures béantes se ferment, que les fontanelles si largement écartées se rétrécissent, que les cMen llexibles deviennent plus résistantes, que la faculté de rester assis, de rester debout et de marcher s'établit si rapidement, que tous les accidents convutsifs et surtout le spasme gluttique diminuent très vite, quelquefois même au bout de Irts peu de jours, on est en droit de considérer ces résultats comme parfaits et bien établis.

" 11 est parfaitement démontré aujourd'hui, par des expériences sur les animaux, que le phosphore, administré à petites doses non toxiques, exerce sur les cas de croissance une action condensatricu et sclérogène; et il n'est pas douteux, d'après les nombreuses observations cliniques, que cette substance possède, en elTel, une vertu curative s/n'cifi- <jue, non seulement sur les os des rachitiques, mais aussi sur toutes les manifestations du rachitisme. »

Un ne saurait répondre à des affirmations si convaincueii par une abstention pure et simple. Aussi conseillons-nous l'usage du phosphore, à la dose quotidienne d'un demi-milltgramme, toutes les fois que des symptômes neuro-musculairas graves, surtout convulsifs. laryngés ou autres, donne-