H. RENDU

MiJdecin de l'IIi^pKiLl Ngck

Pathogénie et nature.

vant d'aborder, mf^nip sommai remi'nt, le tiaitement de la goutte, il est nécessaire de dire quelques mots sur la pathogénie et la nature encore bien controversées, de cette maladie constitutionnelle.

La conception primitive île la jiçontte, pour les auteurs antérieurs à Sydenham el pour Sydenham lui-mOnie, était celle d'une maladie générale provenant de l'imperfection des digestions et de l'insuffisance des excrétions.

Avec les progr6s de la chimie et la découverte, dans les concrétions goutteuses, de l'urale de soude (Tennant et Wollaston, l'79i), on crut avoir la clef de tous les accidents goutteux. Quand Garrod, il y a quarante ans, montra que l'urate de soude était on proportion surabondante dans le sang des goutteux, et qu'il y avait presque toujoui-s un excf-s d'acide urique chez ces malades, il sembla que le dernier mot fût dît ■«ur la question, et, pendant vingt ans, goutte et uricémie parurent deux expressions synonymes.

L'i'xamen plus approfondi des afiîniti^s morbides de itM goutte et de la goutte elle-même n'a pas tardé à faire revenin^ de l'engouement des théories chimiques exclusives. On a v que bon nombre de ginitleux n'étaient pas nécessairement uricémiqiics, et, par contre, le champ des manifestations mopi bides liées à la diath^sc goutteuse fut singiilitrement élarj jmr l'étude des maladies de famille.

li!n France, la goutte aigiii^, avec ses déchaînes uratiqueï el ses dépùts topbacés. esl relativement rare, beaucoup moîoi commune assurément qu'en Angleterre où l'alimentation ( plus copieuse et surtout plus riche en éléments azotés. Mw cela n'empiche pas que chez nous la goutte ne soit très fré quente. On la retrouve dans les familles, soit sous la formej d'accidents rhumatoldes avec déformations des pbalangesJ soit sous la forme de manifestations viscérales multiples, qd en apparence n'ont aucun lien commun, mais en réalité appar^ tiennent à la même série pathologique. Telles sont les snccei sions et les alternances, chez les mêmes sujets, ou chez l différents membres de la même famille, de l'asthme, dv I lithiase biliaire, de la gravelle, des hémorroïdes, des poussé eczémateuses, de certaines céphalées tenaces, des bronchileii 1 répétition, des congestions du foie, etc. : M. le professeur BoB^ cliard, complétant les études de St^nac et de Willemtn, Viehy. a excellemment montré les affinités étroites qui i lient ces diverses manifestations morbides.

Aujourd'hui, tout le inonde s'entend sur quelques poiala fondamentaux qui paraissent hors de discussion. Lit goutte e évidemment une maladie générale, constitutionnelle dans 1 vrai sens du mot, dont les caractères principaux se mettent souvent à travers les générations. Elle esl liée jj un vice fondamental de la nutrition, amenant une étaboratïM imparfaite des aliments, et une oxydation incomplète des lériaux azotés introduits dans l'économie.

Quant aux phénomènes interstitiels qui se produîst dans les tissus et aux conditions génératrices de ces oxyd lions insuffisantes, c'est encore nn problème qui est loin d'êtt

rc^solu. Tandis que M. Bouchard y cherche la preuve d'un ralentisscmcnl de la iiiilrilion, M. I^ecorchi^ accepte, au con- Iraire, que chez les gouticux lu suractivité du ti'avail cellulaire est augmentée, ce (juî jelte dans la circulation une série de déchets nuisibles et en particulier de l'acide urique.

D'autre part, il est loin d'être démontré que l'acide urique soit le premier terme de l'osydatiou des matières albuminoïdes destinées à être converties iinalement en «ri^c. L'élimination de l'unit' et celle de l'acide urique en elTct se font presque toujours parallèlement, et l'on n'observe pas, ainsi que l'a fait remarquer Dyce Duckwoilh, d'accumulation d'acide urique quand l'urée l'ait défaut, ou réciproquement.

Les conditions qui prédisposent à l'accumulation dans l'éconornie de ces déchets toxiques, dont l'acide urique parait i^tre le plus important, sont multiples. Une alimentation trop riche, la constipation prolongée, une vie sédentaire, une contention d'esprit permanente, le défaut d'exercice physique, contribuent évidemment à ralentir les combustions organiques, et aussi A restreindre les éliminations des produits toxiques. -

D'autre part, certaines conditions, en apparence inverses, paraissent favoriser la production et l'excrétion d'une grande quantité d'acide urique, alors que théoriquement elles devraient la diminuer. Un a constaté souvent que les exeioices musculaires prolongés, la fatigue poussée jusqu'au surmenage, les longues ascensions de montagne, les traumatismes articulaires, sont acc^mpagn^'s de décharges uratiques considérables. Kt de fait, chez les goutteux avérés, tout exercice un peu excessif peut déterminer une crise goutteuse.

l> qui semble ressortir de ces faits, c'est que, pour créer la goutte, il faut d'abord une disposition originelle, un vice de nutrition primordial, en vertu duquel des déchets, destinés à être éliminés, s'accumulent dans l'économie. Cette accunmlatioD se fait silencieusement jusqu'au jour où, par le fait soit d'une production exagérée d'acide urique, soit d'une insuftisance partielle de l'élimination rénale, la crise éclate. Voilà pour la goutte franche.

72 IKAITI": DE THKlt APELTIQUE APPLIQUÉE.

Li's Ci militions sont autrement complexes dans les varîéléa,. lùcn plus nonibreusos, de guuttc sans accès, qui constituent J la grituiie majoriti^ de celles qu'on observe clîniquemenL ea | France. La participation du système nerveux dans le procès- 1 sus morbide est iudi^uiablc. et Dyce Duckworth. dans son I remarquable Traité de la Goutte, a bien mis on lumière les ] arguments qui dL'montrent que la fjoulfe est. par certains ] côtés, une trupiioiiévrose.

Sans aborder ces liautt^s et obscures questions de putho- J g^nio, nous dirons que les goutteux sans accès se présentent-! avoc des alUiros cliniques très variées. Il en est qui. sans avoir J jamais sensiblement souffert de leurs jointures, finissent pu 1 avoir des déformations osseuses et articulaires très analogui à celles du rhumatisme chronique, au point que le diagnustte^-l difTérenticl est .«ouveul difficile entre les doux maladies. Cetta 1 forniu est surtout fréquente chez les femmes qui présent«at'4 sur leurs phalanges les nodosités dites d'Heberdea.

Un certain nombre de goutteux versent vers rartério-scl6-''J rose. Lh lésion fondamentale de la ^utte, chez eux, se traduifl par de l'artérile chronique, avec tes lésions îrrilativcs et de&- J InuHives qui en sont la conséquence. De là, tendance aux.] troubles cimilatoires. à l'hypertrophie du cœur, aux sclérose» 1 viscérales et (oui {tarliculièremenl à la sclérose rénale. On ssiti que le iH>lil n>in ronge granuleux de Johoson et de DickiasoDl rat précisément le ty|»e du rein goutteux : on y reocontr»! quelquefois des cristaux uratiques sous forme d'încrustalionsa inlra-tubulairt's ou inler^tîlielles : mais leur présence n'a pas imlis|H^n sable |M^ur afliruicr le rein goutteux : ils peuvcaj manquer alors que les cartilages ariîculairt's sont incrustés d n,>acrélions uratiques, et d'autn^ |Mrt. les lésions de la g;oultfl rénale sont identiques à celles de la srl^ruse commune.

O'muIivs gt^tutteux. au lieu de devenir des arlério-scléreux,^ (^Ailuent vers la sli^tost* viscérale. Le tissu ounjonclif subit le ptvinier k»» atteintes de la maladie. e( rinfiltration adipeuse che« les diaWtiques ob^««», e?it la première éUpe des dégénénnct-ucfs viscérale?. Gellrs-ci s'accuscDl par la surcharge

graisseuse du cu'iir, la myocardite. l'hypcrtrophu' du fuie, la coexistence fn'-qiienle du diabèlc et liiialcment de l'albuminurie.

Cette rapide é numération montre assez que !a goutte est variable dans ses expressions symptomatiques, et qu'elle change d'allures suivant les diiTérentes phitôcs de l'existence. 11 faut appix^ndre k la deviner dans les poussées impétigineuses du premier âge, dans les migraines périodiques qui surviennent à partir de la jeunesse, dans les crises de colique néphrétique ou hépatique des adultes, dans les épistaxis à retours paroxystiques, les dyspepsies et les bronchites rebelles, les eczémas à répétition, eniin dans le diabète et l'albuminurie qui accompagnent l'obésité précoce.

La goutte est un état constitutionnel qui domine toute l'existence et marque de son empreinte tous les incidents pathologiques de la vie. On ne saurait trop se pénétrer de cette vérité, avant d'aborder le traitement de cette diathése.

Trattement préventif de la goutte : hygiène des goutteux.

Nousn'avons ni la puissance, ni la possibiIit(5 de faire disparaître le vice de nutrition originel qui crée la goutte, surtout quand il s'est transmis et accru à travers plusieurs générations : mais nous pouvons beaucoup, par une hygiène entendue et bien dirigée, pour retarder les manifestations de ladiathése et en atténuer les fâcheux elTets.

Ce traitement prophylactique doit être commencé dts l'enfance. Lorsque l'on a des raisons de supposer qu'un enfant héritera de la tare arthritique de sa famille, il faut dès les premières années de sa vie surveiller avec soin son alimentation et sa croissance : lui prescrire un régime léger, plus riche en légumes qu'en aliments azotés, combattre la constipation, faire largement fonctionner la peau, soit par des frictions sèches, soit par des lotions froides ou des bains répétés : activer les

■;V TllAlTÉ DK THÉUAPEUTiyiiE APPLIQUÉE.

cuinbuslions intci-slitiollrs [lar des exercices n5guliers. sans j arriver jusqu'à la fatigue.

Dans la partie de l'eiifauce coiisacrf'e à rîiistriiction, prt^ceptes acquièrent encore plus d'iniportanco, La tendance 1 {(iWit^ralf . il y a quelques années, était de forcer les travaux j intellectuels, au détriment des exercices physiques. C'était J une détestijl)le pratique. Il faul. tout en assouplissant l'esprit J et en l'habituant à penser, ne pas négliger le corps : la vie de J collfrge, telle qu'elle est pratiquée encore généralement en 1 France, a des inconvénients fftcheux pour l'avenir dos jeunes J gens qui, par suite du manque d'air et d'exercice, voient s'éta-J blir chez eux des habitudes de nutrition vicieuses, des dj*»- 1 pepsios précoces, des constipations tenaces : la disparitioQ.J graduelle de riiitornal dans le^ lycées constitue sous ce rap- I I>orl uu progrès réel.

Les point-i les plus îm[K>rlants à survoilier, chez les goût- I Icux on chez les sujets aptes à le devenir, sont les alimmt$ J et les boissons.

D'une façon générale, il n'y a pas une alimentation spfr- i ciale aux goutteux, mais il y a des préceptes dont ils ne doi- 1 vont (Kiinl se départir. Le premier de tous est la sobriété, chose plus difficile & obtenir qu'on ne le |>ense;car la pluparll dos arthritiques sont doués d'un appétit n>buste. et, pour peu 1 qu'ils aient l'habitude d'une table ct^tpieuse. ils se trouvent I inMMisiblement entmtnés à se surcharger tuus les jours l'e toniae. lequel devient d'autant plus exigt>anl qu'il est accoit tumé it nvevoirdavanlagt*.

L'alimentation des arthritiques doit être mixte. Il y tturail| inruiivénieni 3t le:s stuimettrr' au régime débilitant et unifon du lait, ettmnie le vonlail Meaii : il servit encore plus mauvais ' de leur tloiiner uue uourriluiv exclusivement animale. Les Ir'^iiies sont utVessaires et (k>ivent Hvc prescrit» en quantité supérieure à celle vie la viande : It-s expérienc«>s de Gan «ni suraboudanimenl dêuK>utn^ que, si la nourriture es) l« s«iuiT<> principale de l'acide urique. l'aliiuenlatiuu v^ Ijile en détntit les etTel» en pr«MlHis«at des acides hippuriqui

TRAITEMENT DE I.A GOUTTE. Trr

el licnzoïquc qui le rcndi-ut solubip. 11 faut surloul proscrîro iIpux catégories d'aliment» : les substancos grasses, de diges- Uon difficile et qui prMisposoiit à l'oin^sité des sujets naturellement enclins à engraisser facilement; et les aliments faisandés, tels que gibier, puisson, conserves, charcutent', qui sont riches en ptoniaïnes loxiques et peuvent retentir d'une fa<;on fâcheuse sur l'intestin et le rein. A éliminer également rertains légumes, tels que les choux, les oignons, les tomates et l'oseille, ces deux derniers en raison de l'acide oxalique qu'ils contiennent et qui paraît augmenter la propiirlion d'acide urique à éliminer.

L'influence des ùoïssons sur la goutte est beaucoup plus difficile à préciser. D'une façon générale, ce ne sont pas les grands buveurs, mais les gros mangeurs qui deviennent goutteux : les alcooliques véritables n'uni presque jamais la goutte. Il est certain néanmoins que les boissons alcooliques s'ajoutant aux elfets de la lioime cht're, accroissent la prédisposition morbide : ou signale en Angleterre l'abus de l'aie et du porter : en France, les vins capiteux et aromatiques comme teux de la Bourgogne passent pour être plus nuisibles que les vins de Bordeaux, riches en tannin cl plus pauvres en bouquet. On peut dire, ce semble, que l'innocuité des boissons spiritueuses esl en raison inverse de leur teneur en alcool et en raison dii'cctede leur facilité d'élimination : aussi convientil mieux, pour les goutteux, de boire des vins blancs légers el diurétiques, coupés d'eau, ou encore du cidre, que du vin rouge chargé de tannin et litrant 10 et 12 d'alcool, comme ceux du midi de la France. Chez les goutteux pléthoriques et congestifs, mieux vaudrait, assurément, Ibahitude de boire exclusivement dos eaux 1res faiblement minéralisées, et par cela mémo diurétiques, connue Kvian ou Contrexéville, sans addition (Kaucun alcotd.

En même temps que l'on diminue par le régime la production d'acide urique, il convient d'en favoriser la destruction et l'élimination. Pour cela, l'exercice nmsculaire, répété régulièrement el sagement pundéri^ les frictions, le massage.

l'hydrothérapie sont indiqui's. Il faut cependant n'avoir pas recours indistinctement dans tons les cas à ce dernier moyen, ear certains arthritiques supportent mal l'eau froide et ont facilement des diUermiriations articulaires sous l'influence dos refroidissements. Dans le mdme but. il sera utile de prescrire, autant que possible, rhabîtation dans un climat chuuil et sec, plutôt que le s<^jour dans les endroits humides. Mais je me hâte d'ajouter qu'avec une bonne hygiène, des habitudes sobres, la plupart des arthritiques peuvent se bien porter partout : la' question du climat n'a donc qu'une importancfl secondaire. H n'est malheureusement pas toujours aussi facile de les soustraire aux préoccupations, au surmenage intellectuel, à la fatigue cérébrale qu'imposent la plupart dos carrières libérales, et qui, sans aucun doute, sont des facteurs actifs de la goutte et du diabtte. Une vie régulière, un Ira- j vail continu, bien réparti, sans excès de veille», est donc & , exiger avant tout de ceux qui par nécessité ont d'importantes occupations sociales à remplir.

Tels sont les préceptes gL'néraus qui conviennent indistinctement à tous les arthritiques goutteux ou susceptibles de le devenir.

Abordons maintenant plus immédiatement la thérapeu- ! tique des accidents de la giiutte. et envisagoons-les dans les diverses manifestations qu'ils alTcctent au lit du malade.

Traitement de l'attaque de goutte aiguë.

L'accès de goutte doit élrelrailé. el nous ne saurions souft^'fl crire à l'aphorisme de Cnllen : <• Patience et llanelle •>, qui 1 pour lui résumait (ont le traitement des épiphénotnèni» j aigus.

Sans doute, on peut considérer l'accès goutteux comme j une sorte de décharge uratique. de lluxion congestive utilo, ] qui souvent fait disparaître des malaises prémonitoires et dé~ I

TRAITEMENT DE l,A GOUTTE. 77

baiTassp ri'cnnoniie de d(^chcts (?ncorabranls. Nous admettons parfaitement qu'on ne cherche pas à supprimer absolument la crise; mais il esl du devoir de tout mi^decin de tâcher de l'atténuer.

Il est inutile, et il pourrait éti'e nuisible, d'employer les omissions sanguines locales : Sydenham a depuis longtemps fait justice de cette médication.

La plupart des médecins s'accordent à pr(?coniser, sur l'orteil enflammé, des applications calmantes, telles que cataplasmes, embrocations huileuses, Uniment chloroformé, etc.; après quoi, ils enveloppent le pied d'ouate, de lafTetas gommé, pour provoquer la transpiration, et ils attendent la fin de la crise,

.le crois cette pratique mauvaise. La chaleur de l'ouate et l'imperméabilité du taffetas augmentent la fluxion articulaire et la douleur des malades : très rarement ils en éprouvent du soulagement.

J'ai l'habitude, en pareil cas, d'entretenir sur le pied des compresses froides trempées dans de l'eau blanche, on dans une décoction de fleur de sureau, ou encore dans une solution étendue d'eau phéniquée [à 1/200 on 1/iOO). Les compresses sont renouvelées de temps en temps, de façon à maintenir sur l'articulation une certaine fraîcheur, sans produire un froid trop vif. De cette façon on soulage d'une façon certaine les malades et on leur procure des nuits tolérables.

Dyce Duckworth conseille comme topique contre la douleur des solutions de menthol camphré (3 parties de menthol pour 2 de camphre) ou de menthol chloroformé (menthol , 1.') grammes, — chloroforme, 120 gr). On a préconisé également l'emploi des pommades à la cocaïne, associée ou non k la belladone. Tous ces topiques peuvent rendre service, mais je crois que la réfrigération progressive de l'articulation lluïionnée est encore plus efficace : l'expérience m'a montré que quand on procède graduellement avec de l'eau à 25 ou 30° on n'a rien à craindre des accidents de répercussion et de métastase : la décongestion se fait progressivement, et

78 TRAITÉ iiE THÉRAPEUTIQUK APPI.IQL.KE.

l'iirllii-iti' <-iitn' l'ii r-ésdliitioii tlnii^i r<'spiie<' <li' 'M) on tS Il (Mires,

Faiil-il, dans eotio foniio de l'acc^s. prescrire une médication interne? C'est là un point discutable.

S'il s'a^il d'une crise de médiocre intensité, survenue chez un individu sain, au cours d'une bonne santé, le mieux t'st peul-éire de la laisser s'i?teindre spontanément, sans intervenir. Il suflit de tenir le malade à laditte.de lui faire boirn des tisanes rafraîchissantes et diuréli(|uos. d'y aj<mk>r, k l'exemple de M, Bouchard, 1 à 2 grammes de carbonate de lithine elTervescent, on mOme simplement de bicarbonate de soude, et d'attendre la fin de l'accès, qui ne saiinut k"^'"'' larder.

Mais, si lescrisesse renouvellent fréquemment, en uu^mentant d'intensité, en attaquant successivement piusieni-s jointures, les deux orteils par exemple, puis le dos du pied, puis les genoux, il est nécessaire de faire davantage et de s'adn»ser à une médication plus active.

Deux médicaments exercent sur la goutte aiguë une action sinon spécifique, au moins incontestable: ce simt le colchique e1 l'acide salicylique.

Le colehûfiif. malgré la mauvaise réputation qui lui est faite dans lemonde extra-médical, est lerem6depar excellence delà goutte. On peut le donner, soit sous forme de vin de bulbes de colchique, suit mieux sous fiirme de teinture de semences, prt^paration Irt'-s facile à doser et de composition constante.

La quantité à prescrire pour un adulte est de -iO gouttes , la première nuit de la crise, el l.*) à 20 gouttes le lendemain ' et les jiiurs suivants, par doses fractionnées en deux ou trois | fois dans les 21 heures. — Ou peut également employer la etdchicine en granules de I), 001 milligramme à la dose de i ti S granules par jour: mais le maniement de cet alcaloido, qui est trt's toxique, ne doit se faire qu'avec beaucoup de pru- { dence. Quelle que soit la pn'piiralton de colchique employée, elle produit rapidement une sédation Iri^s marquée, san^ que^ physiob^quemeiit, l'action thérupeulique du médicament

TRAITEMENT DE LA fiOUTTi;, 79

soif aîsiie à expliquer, car il nVst pas (liiir^tiqui', ni les expériences de fïarrod prouvent qu'il n'accroît ni l'excrétion de l'acide urique ni celle de l'urine. Il est probable que c'est par son action sur le système nerveux cérébro-spinal qu'il retentit gur les jointures malades, bien plutôt que par ses propriétés cholagogiies ou purgatives, car bien souvent les malades sont soulagés avant d'avoir éprouvé te moindre elîet laxatif.

L'acide salicifHque et le salicylate de miide, dont l'eflicacité est souveraine dans les crises de rhumatisme aigu articulaire, est loin d'être sans valeur dans les accès de goutte. Le professeur G. Sée a été en France l'un des premiers k vulgariser l'emploi de ce médicament, qu'il administre à la dose de 6 grammes dans les 21 heures pendant les trois premiers jours, puis i grammes les jour,s suivants, le tout pendant deux ou trois semaines.

L'expérience est faite aujourd'hui sur la mi'dicalion salicylée. Il est certain que dans les conditions indiquées par .M. yée, quand il n'existe ni lésion du cipur. ni aiïeclion des reins, la dose do (> griirameH n'est pas excessive, et qu'audessous le salicylate n'agit qu'incomplètement. Nous ne croyons donc pas devoir faire au sujet de sou administration les réserves que nous formulions en 1879, Reste à savoir s'il est supérieur au colchique, et, sur ce point, les avis sont très partagés. En Angleterre, la plupart des médecins qui se sont occupés de la question. Barclay. Ralfe. tlaig. Dyce Duckworth, donnent la préférence au colchique pour l'accès aigu de goutte; tous s'accordeni pourtant à dire que chez certains sujets le soulagement par le salicylate est plus durable et qu'il convient mieux dans les crises snbaigués à répétition. Il n'est pas sans intériU de faire observer que les bons elfets de l'acide salicylique sont dus à son action, non pas sur la jointure elle-même, mais sur les centres nerveux cérébro-spinaux, ce qui est une preuve indirecte de la justesse des idées de Duckworth, lequel regai-de le processus de la crise goutteuse comme exclusivement nerveux. Il est probable également qu'à cette action sur les centres spinaux s'ajoute une

«0 TRAITÉ DE THÉH APEUTIQUE APPLIQUÉE.

inthit'ficp chimique: car, d'après Ips i-pchorchps dp Haig.l l'acide salicyluriqiie pst boaucoup plus solublo quo l'acide i iiriqiie, ot l'urine dps maladps soignés par le salicylatc de J soude renfprmp uup notable quantité d'acide salicyluriqne.

A cOlé du colchique et du salicylate de soude, mais s un plan tr^s inférieur, se placent les préparations d'antipyrim et A'antifébrine. Elles soulag;ent parfois les malades et oiïrcnn une certaine utilité en raison de l'analgésip qu'plles déterminent et des transpirations profuses qui en sont la coaséi quenco; mais elles ont l'inconvénient de déprimer le maladd et d'abaisser beaucoup trop la température. Nous ne croyoïu donc pas devoir en recommander l'usage.

Il peut être souvent utile, par contre.dc prescrire, conçu remment avec le colchique, des alcalins, surtout les sels c potasse, d'ammoniaque et de Itthine, qui possèdent des pn priétés diurétiques et forment avec l'acide urique des combiJ natsons solubles, Duckworlh conseille l'association du bicar{ banale de potasse avec le colchique, à la dose de 2 granimei par jour pour 43 gouttes de vin de colchique ou 20 goiiltci de teinture, Hàig, dans le mftme but. recommande Ip p/tos-M phate de soude, qui agit à la fois comme laxatif doux comme dissolvant de l'acide urique.

Traitement de la g^outte chronique.

Les véritables difficultés du traitempnt commencent quand il s'agit, non plus de crises aiguës survenant au cour»! d'une bonne santé, mais d'un état habituel de douleur el d'impotence fonctionnelle des jointures, traversé de temps à autre par des recrudescences d'arthrites. Les indications th«*rapeutiques varient alors singulièrement, suivant que l'on a atTaire ft des sujets qui restpnt vigoureux et pléthoriques. ou qui, au contraire, deviennent anémiques, dyspeptiques et menacés de dégénérescences viscérales.

TRAITEMEINT DE LA (JOLTTE. 81

Dans le promiep cas. les pr^ccptos A'hygiène sur lesquels nous avonii insisté au cunimi>ncemcnt de cet article doivent être suivis avec une grande rigueur. On devra, avant tout, recommander une vie active, faire fonctionner la peau, proscrire les dîners en ville et lest^carlsde régime, user de l'hydrothérapie.

La plupart de ces malades tétant sujets à la constipation, il est presque toujoui-s indiqué de les purger souvent, de pr«^férence avec les drastiques ol les cholagogues. 11 vaut mieux n'employer que de petites doses, à la condition de les répéter fréqucmmeni. Ainsi, on se trouvera bien de leur faire prendi-e. deux ou trois fois par semaine, soit un peu de ealomel associé à de la poudre de colchique, soit de X'évonymine, du podtipfnjlle, de la coloquinte en pilules, ou encore une cuillerée à café de sulfnte de soude ou de magnésie prise tous les mutins. Les sels dr Carlshad à la dose de 1 à 2 grammes, absorbés quotidiennement, rendent de signalés services. De cette façon, si l'on n'empêche pas la formation exubérante des urates et de l'acid»? urique, on assure du moins leur élimination régnlifre.

Dans le but de ralentir la piodnction des urales, il est recommandé de soumettre les malades, non pas d'une façon continue, mais par intervalles réguliers, 10 à IH jours par mois par exemple, à la médication alcaline. Les sels de lilhine sont particulièrement indiqués, comme donnant lieu à des combinaisons plus solubles que la soude ou la potasse.

En France, le carbonate de lilhine, surtout quand il est administré sous forme de p<iudre elFervescenle, est usuellement prescrit. En Angleterre, le professeur Garrod emploie de préférence les benzoatos de soude, d'ammoniaque et de lîthtnc, qui dans l'économie se transforment en hippurates solubles au contact du glycocolle. Le professeur Grasset préconise le stUicylate de lilhine, en solution au trentième, à prendre aux repas par cuillerée & dessert.

Les goutteux dyspeptiques, qui constituent une classe fort nombreuse, ne peuvent pas toujours supporter la lîthine, ni

82 TKAITÉ DE THÉRAPELTiQUE APPLIQUÉE,

à plus fork' raison, le colchique continu»? longtemps, même & I petite dose. Il faut alors chercher, tout on leur procurant IcsJ bénéfices de la médication alcaline, à rendre leur estomac! tolérant. Au lieu des purgatifs drastiques et des mercuriuux, 1 on entretiendra la liberté du ventre avec des agents peu irrî- I tants, comme la magnésie, la Ueur de soufre, la rhubarbe, le I psyllium. On stimulera les fonctions gastriques au moyen I de préparations amtres. telles que le colombo, la quassia j amara ou son alcaloïde, la quassine. La noix vomigue surtout I rend en pareil cas des services, et M. le professeur Bouchard! emploie même volontiers directement le sulfate de strychnine, à la dose d'une cuillerée à dessert d'une solution de 0,05 pour 300 grammes d'excipient. Malgré l'indication habituelle des alcalins, il est quelques goutteux atoniques qui ont véritablement de l'hypochlorhydrie, et pour lesquels il est utile dftj prescrire lacide chlorhydrique : on peut associer les deux madications et donner par exemple aux malades, à chacun do Icuri repas, une cuillerée à bouche de la mixture suivante:

^ Acide clLlorhjdriqae 1 gramme.

Sulfate de strychnine gr. Oîi.

Sirop d'éeorce d'oranges 100 —

Eau 200 —

C'est également dans ces formes atoniques de dyspcpsiw goutteuse que les préparations de quinquina trouvent leuJ indications. Garrod recommande en pareil cas la mixturSl complexe suivante, qui peut t^tre prise longtemps sans fali-| guer l'estomac, et qui paraît avoir des effets utiles sur l'urï*! cémie :

y l»oudre de iL-sine de gaiaf 25 gru

Poudre de quimiuina jaune .... 30

Carbonate d'aniraoniat[ue 8

Citrate de potasse (ou de lithine). . 8

lodure de potassium 4

Poudre de bulbes de t'olcliique . . 4

Pour 40 cachets. En prendre un tous les jours dans un )/2 verre d'eaa J de menthe.

Dans ces dernit-res années, beaucoup de goutteux ont eiu-

ployé UQ médicament empirique connu sous lo nom Ai} poudre de Pislaia, du nom du monastère italien où il est préparé. Nous croyons devoir en faire mention, bien qu'il ne s'agisse pas d'un médicament emprunté à la pharmacopée française, ni mémo très exactement défini comme composition, parce que les praticiens se trouvent très souvent appelés & formuler un jugement sur l'opportunité et la valeur de cette médication, qui n'est pas sans efficacité.

La poudre de Pistoïa, d'après les indications qui m'ont été fournies par M. le professeur agrégé Bourgoîn, se compose de poudre de semences de colchique et de bryone, qui constituent la partie active du médicament, et d'un certain nombre d'espèces végétales amèriss ou aromatiques, telles que la gentiane, la bétoine et la camomille. Le tout forme un mélange d'un vert jaunâtre, amer et désagréable au goùl, un peu nauséeux quand on le prend à haute dose.

L'efficacité de la poudre de Pistoïadans la goutte chronique n'est pas contestable : nous en avons constaté plusieurs exemples très remarquables, chez des sujets qui, perclus de douleurs et presque ankylosés de leui-s articulations, finissaient par ne plus souffrir et par retrouver graduellement le mouvement de leurs jointures. Mais cet heureux résultat ne peut être obtenu chez tout le monde, parce que beaucoup d'estomacs ne tolèrent pas le médicament à la dose quotidienne de 2 à 4 grammes qui paraît nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique actif. D'une façon générale, je conseille aux malades qui désirent se soumettre à la médication de ne pas excéder un cachet de 1 gramme de poudre à chaque repas, et de ne pas prendre le remède plus de deux mois de suite, en se reposant absolument de tout traitement dans l'intervalle de deux cures. Même en opérant de la sorte, il n'est pas rare que les malades soient obligés de suspendre la médication, à cause de la dyspepsie qui en résulte, et quelquefois aussi, il faut bien le dire, à cause des complications viscérales qui surviennent au cours du traitement. J'ai vu deux fois se produire des albuminuries graves et des accidents urémiques mortels

Si TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE APPLIQUÉE.

cIh'z ilc-s malados t]ui dopiib plusieui'ïî années se serv&iont dftl lu poudre de Pistoïa l't avaient vu sous son influence disparaître les manifestations articulaires de la guutte. Sans oser iiflïrnicr que l'action praiongée du mi^dicament ait oréi5 chez eux, ou môme précipiti^ des accidents de néphrite qui eussent pu se produire sous la seule influence de l'évolution natulelle lie la goutte, j'ai Hé très frappé de ces faits, et je crois qu'il ne faut manier la poudn> de Pistoïa qu'avec beaucoup de prudence, en surveillant attentivement la fonction rénale et en analysant les urines. C'est le reproche que l'on peut faire, du reste, à toutes les préparations antignuttcuses dans lesquelles entre du colchique, et qui, en raison de lear efficacité, sont employées sans discernement et d'une façon abusive par les malades : la liqueur de Laville, le vin Duflo, les pilules de Lartigue, qui ont joui d'une réputation mériléo dans le traitement de la gnulte. présentent les mêmes inconv^nienls. et sont encore moins bien tolérés, d'une façon habituelle, que la poudre de Pistoïa.

Faut-il. chez les goutteux chroniques, faire un traitement local actif au niveau des articulations malades? C'est là jioint de pratique fort délicat à résoudre.

Théoriquement, il semble toujours indiqué, lorsque existeAl de la raideur articulaire et à plus forte raison des dépAts lophacés douloureux, d'activer la résorption des exsudais uratiques et de provoquer le retour de la mobilité articulaire.

En réalité, ce n'est pas toujours facile. M y a des goutteux chez lesquels toute intervention locale, ne fût-ce qu'un bain chaud, réveille de l'arthrite aigui^ : chez ceux-là, il faul s' tenir des frictions, des cmbrocalions chaudes, des massi de tout ce qui peut activer la circulation et servir de prétexte ft un retour otîensif de la goutte. A plus forte raison ne convient-il pas d'inciser au bistouri les collections uratiques d'apparence fluctuante, qui simulent parfois des abcès & s'y méprendre. On a vu parfois l'intervention chirurgicale on pareil cas. non seulement réveiller l'inllammation, mais devenir le point de départ d'érysipMes cl de gangrène.

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TnXITEMENT DE LA GOUTTE. 8j

Dans les conditions ordinaires, la goutte chroniqin' est moins susceptible de poussées inJlanimutoires, et quand des articulations ont été nombre de fois le siège de ilnxioiis nraliques, elles ont peu de tendance à s'enflammer et à devenir le point de départ d'accidents aigus. Aussi, cbez la plupart dos vieux goutteux torpides, il est utile de favoriser l'aftlux du sang vers les jointures. On se trouvera bien de prescrire, dans ce but, les eaux minéralen fortement tlicrmaiisées de Bourbonne-les-Bains, Bourbon-Lancy, Bourbon-i'Archanibault ou les eaux sulfureuses d'Aîx, de Luchon et de Saint-Sauveur. Sous l'influence des bains et surtout des douches chaudes, les raideurs articulaires diminuent et les mouvements reviennent. A ce point de vue, les indications sont les mômea pour le rhumatisme chronique e1 pour la goutte : la balnéation, le massage, l'électrisation des masses musculaires voisines de l'articulation (qui presque toujours s'atrophient à la Buite de l'arthrite) rendent de signalés services. Il en est de même des èatim turcs suivis de sudation et de massage. Mais cette médication doit être très surveillée, et ne convient qu'aux goutteux encore jeunes, non entachés d'athérome : chez tous ceux qui ont passé la cinquantaine, il y a contre-indication absolue aux exercices du Hammam, car nombreux sont les accidents de congestion cérébrale et d'hémorrhagie qui se produisent quand la circulation artérielle est défectueuse.

Jusqu'ici nous n'avons envisagé que les cas de goutte franche plus ou moins chronique, mais sans complications viscérales. Or, à un moment donné de l'évolution de la maladie, ces complications deviennent la règle; d'où une série d'indications thérapeutiques nouvelles qui priment celles fournies par l'état des jointures.

A, — Lorsque les goutteux ont de la tendance à faire de la telérose viscérale, c^ qui est un des cas les plus communs dans la pratique civile, il faut avant tout se préoccuper de diminuer la tension artérielle qui est presque toujours exagérée, et qui, d'un moment à l'autre, devient l'occasion d'accidents souvent fort graves.

Le médicament par excellence est alors l'iode, combi: avec les bases alcalines, et administré à petites doses, pei dant nn temps prolongé. Viodure de potassium ou de sodiui est nsuellement prescrit en ce cas, à la dose moyenne de 0,25 à 0,50 par jour : il est tout à fait inutile de dépasser cette quantité quotidienne, sous peine de fatiguer l'estomac sans obtenir des résiiltals meilleurs. M. Bouchard, en FrancA] Dyce Duckwortb en Angleterre, donnent la préférence à l'i dure de lithium, qui se prescrit aux mêmes dose.s et de mfime manière. On fera prendre plusieui-s mois de suite ai malades les préparations iodurées, de préférence au roomeni des repas, pendant quinze jours de suite, avec repos intermédiaire de dix à quinze joui's. Dans le même but. on peut associer l'iode au colchique à petites doses et avoir soin de. purger souvent les malades. C'est dans ces circoostances, surtout quand existent des phénomènes congestifs cérébi et de la tendance aux vertiges, que la vératrine rend des services. On ne doit manier cette substance qu'avec prudence, à cause de sa toxicité; par granules de un milligramme jusqu'à concurrence de cinq granules par jour, sans dépasser cette dose.

Chez les sujets goutteux prédisposés aux crises aorliqucs et aux accès d'angor pectoris. la trinitrine à l'intérieur (de quatre à huit gouttes d'une solution alcoolique à 1 /lOO par jourj et les inhalations de nilrite d'ami/le sont indiquées concur^ remment avec l'iodure de potassium. On insistera égalcmei sur Ifs dérivatifs intestinaux et sur \^?. révulsifs cutanés apfd) qués au-devant de la région précordiale.

B. — Chez les goutteux gras, à réaction médiocre, l'évolutil naturelle de la maladie conduit à l'obésité et au diabète encore, de nouvelles indications thérapeutiques se prési tent.

C'est surtout chez ce genre de malades que V/iygièrte afimentaire est le plus nécessaire. L'abstention des aliments gras et des féculents, la restriction des matières azotées, coi binées avec un régime végétarien et à l'ingestion d'une médii

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cre quantilo de boissons, constituent le meillenr moyen de s'opposer à ces tendances morbides. On obtiendra facilement des malades, en g^^m'ral, de se réduire sur leur nourriture, mais il est très malaise de leur persuader de boire peu : c'est cependant la condition primordiale du traitement de l'obi^sité, avec l'exercice et le massage, pour ceux qui sont ou trop gros, DU trop débiliti's pour pouvoir marcher : rien n'est plus commun, en elTet, que de voir survenir chez ces diabétiques gras, primitivement robustes, des varices aux membres inférieurs, qui gênent considérablement la marche et la rendent à peu prÈs impossible.

C'est dans ces conditions que le massage, en provoquant mécaniquement une accélération circulatoire, un travail musculaire pour ainsi dire passif et une oxydation des déchets de l'organisme, rend de véritables services. On y ajoutera le séjour au bord de la mer avec les lotions d'eau salée sur le corps et les jambes, si les sujets sont vigoureux, ou le repos dans une station d'altitude, à I 000 mf-tres environ, si le malades craignent riiuraidité et sont sujets à des douleurs rhumatoïdes.

Lorsque à Voèésité se joint le (/iaAe/e,son compagnon ordinaire, il est une médication qui presque toujours produit de bons résultats: c'est l'association des alcalins et de l'arsenic, suivant la formule de Martinean. Voici en quoi consiste ce traitement. On faitprendre an malade, pendant trois ou quatre semaines consécutives à chacun des repas principaux, une cuîtferée à café de carbonate ou de citrate de lithine effervescent, dissous dans un verre d'eau, et simultanément une cuillerée à café de ta solution suivante :

¥ Arséniale de soude gr. 10.

Eau distillée 20U grammes.

Généralement, sous cette inlluence, la soif diminue, les forces reparaissent et la glycosurie s'atténue sensiblement ; parfois raéme, au bout de quelques jours, on ne retrouve plus trace de sucre dans les urines.

C'esl également LM'Ite caléj^oiie de malades qui bénéficient

mprveilleiisenient d'une siiison à Vichy, répétée pliisieui"» 1 années do suite : mais à une condition, c'est que chez eux la j diurèse se passe bien et que la constipation ne soit pas trop tenace. Lorsque ces conditions ne sont pas réalisées, les eaux | de Vichy sont congestionnant es et ne soulagent pas les malade», si même elles ne leur sont pas nuisibles.

C, — L'aibumiiturie dex fjoutleiix mérite une mention s|m>ciale; car, de même que la. glycosurie, elle constitue souvent une complication passagtre dimt le pronostic est loin dVgaler flu gravité celui de la maladie de Bright. Beaucoup de ces albuminuries transitoires tiennent à des vices alimentaires : il suffit souvent de régler le régime, de proscrire le poisson, les mets épicés, la charcuterie, le gibier faisandé pour la voir disparaître. Les eaux slcalines ont sur le rein, en pareil cas, une heureuse influence, et souvent on voit disparaître, à la suite d'une saison de Vichy, l'albuminurie qui s'était mon* Iréc soit isolément, soil concurremment avec la glycosurie.

Il est à remarquer que pour l'albuminurie goutteuse, ' comme du reste pour lu glycosurie, il n'est pas nécessaire en général de prescrire une hygiène sévi^re. Le régime lacté intégral, chez les albuminuriques. est loin de produire les bons elTets d'un régime mixte où le lait est iargenuMit représenté, mais donné concurremment avec des a-ufs, de la viande, du pain et des légumes. De m<^me, un grand nombre de goutleux diabétiques se trouvent mal d'être rationnés et privés de pain, d'abord parce que le régime azoté crée l'uricémin et entretient l'état goutteux: ensuite parce qu'il dt^termine chez les malades l'anorexie et ladiminulion del'appétil. Aussi Schmit2 et Duckworth conseillent-ils de donner à ces diab^ tiques une certaine quantité de féculents, voire mOme un jwu de sucre, sans trop se préoccuper de la glycosurie. Mon exp<*rtence personnelle confirme tout à fait cette manière de voir: au-dessous de tS grammes de sucre par litre d'urine, je ne crois pas utile de prescrire aux goutteux un traitement antidJabétique.

D. — Certaines manifestations de hi goulte sur Vapparril

TRAITEMENT DE 1,A CODTTE.

respiratoire méritent un traitement spécial. 11 y !i des bronchites tenaces, compliquées de catarrhe et d'emphysème, qui sont pntrplonues. sinon créées, par la dialh^se goutteuse : les iodures, les balsamiques, les préparations ammonlHcales sont en pareil cas fort utiles, mais il faut presque toujours y Joindre le changement de climat et l'action des eaux minérales. Royat est particulièrement indiqué pour la cur«? de ces bronchites goutteuses.

De mOme, l'asthme, qui si souvent se rencontre dans les familles des arthritiques, et qui alterne fréquemment avec les manifestations de la giuitte articulaire, nécessite une médication spéciale. Dans la majorité des cas, c'est l'iodnre de potassium ou de sodium, à la dose de 1 à 2 grammes par jour, qui conjure le mieux les accidents, et en éloigne le retour: au moment des acc(>s, il convient de recourir aux inhalafionsde benjoin, de datnra, de belladone, auxquelles on peut ajouter les préparations d'arsenic à petite dose. Les eaux minérales arsenicales jouissent à cet égard d'une réputation méritée : particulièrement la Bourboule et le Mont-Dore. iqui, outre la richesse de leur minéralisation en arsenic, oITrent les avantages d'une station d'altitude (1 100 mètres) et d'un climftt de montagne.

Traitement de la goutte incomplète ou rétrocédée.

Il arrive, non pas fréquemment, mais quelquefois, que la goutte, après avtiir frappé une ou plusieurs articulations, disparaisse plus ou moins brusquement et soit remplacée par des accidents viscéraux d'intensité et de gravité variables; c'est ce que l'on appelle une métastase goutteuse.

La comhiîte k tenir en pareil cas varie suivant l'intensité du processus métastatique et l'importance de l'organe atteint. Cliniquemont, il y a lieu de distinguer ta rétrocession brusque de la goutte et .sa rétrocession lente.

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s'agit de

> premier c sëes lluxionnaires subites qui se font, soit du côt^ du cerveau, soit vei-s le poumon et le cœur. Si dans la plupart des cas les accidenta peuvent être interprétés dans le sens de' l'urémie, il en est quelques-uns qui semblent bien tenir t la nature des congestions goutteuses.

1,'indicalion dominante, en pareil cas, est de rappeler )s fluxion articulaire, et de mettre immédiatement le malade dans un bain de pieds sinapisé, de façon à faire un fort appel du sang vers les jointures. On peut dans le même but pn tiquer des frictions alcoolisées, térébenlhinées ou ammonit-^ cales, sur le cou-de-pied et le gros orteil, le recouvrir d'ouate; de compresses chaudes, bref, employer tous les moyens i réveiller l'arthrite.

S'il s'agit de symptômes cérébraux manifestement con^ tifs, tels que vertiges, céphalée, somnolence, menaces d'ét* comateux apoplecti forme ou épileptiforme, des émissions saa gulnes sont indiquées : une demi-douzaine de sangsues de|" rière les oreilles, l'application de compresses glacées sur 11 tète, l'administration d'un purgatif drastique, eonstiluenV croyons-nous, la meilleure médication, même s'il s'agit d'ui sujet goutteux chez lequel les urines ne se sont pas suppri mées et qui ne paraît pas entaché d'urémie. Dans les cal urgents, il ne faut pas hésiter à pratiquer une saignée é 300 à 400 grammes.

Les accidents sont-ils localisés à l'estomac, il est indiqué! de faire vomir les malades, avec de l'ipéca et de l'e chaude, puis, ultérieurement, de donner des boissons effervescentes, sans insister sur l'alcool : la potion de Rivifere est souvent utile, Duckworth conseille en pareil cas l'applicA' tion sur l'épigastre de sangsues et de vésicatoires. en mènrt temps qu'on rappellera la goutte vers les articulations.

S'il s'agit d'accidents cardiaques avec tendance au collage sus. des injections hypodermiques d'éther on de caféine. ^^^! sinapisatîon ou la vésication de la région précordiale parero'^^c: aux premiers accidents : l'upium à petites doses ramJn^^^ ""■

TRAITEMENT DK LA UOUTTE. 9i

ensuite le calme et lu régularité du rylhme cardiaque.

Dans lo cas de sjTïiptômes urémiques imputables à la goutte, qui parfois en quelques heures créent des situations trf-s ularnianles, la conduite à tenir doit être à peu de chose pr^s ia même. Une large saignée d'abord, un purgatif drastique énergique ensuite, sont les premières indications thérapeutiques à remplir. Si l'anurie et le coma persistent, il faut recourir aux injoclions sous-cutanées de sérum artificiel, faites à forte dose et répétées plusieurs fois par jour, en même temps qu'on sollicite la diurèse par la caféine, la lactose et le régime lacté exclusif. Nous avons eu l'occasion de voir un malade qui, au bout de trois jours d'un coma profond, éprouva une vérilablo résurrection à la suite d'un traitement de ce genre. La crise réualo était survenue après la cessation d'une bronchite goutteuse de vieille date, qui s'était rapidement modifiée sous l'influence de la médication arsenicale.

Règle générale, chez Ions les goutteux k manifestations mobiles, chez lesquels les déterminations viscérales sont à craindre, il faut respecter les fluxions articulaires et les dermatoses superficielles : c'est souvcntune sauvegarde contre des accidents plus profonds et plus graves.

Des Indications des eanx minérales chez les goutteux.

Le tiaitement hydriatique de la goutte ne peut pas être formulé d'une manière absolue. Presque tous les goutteux, à un moment de l'évolution de leur maladie, peuvent se trouver fort bien dune saison d'eaux minérales, comme ils peuvent s'en trouver fort mal, si elles leur sont administrées intempestive ment. Il convient donc d'établir de nombreuses distinctions à cet égard, suivant la nature des eaux, la forme et l'âge de la goutte, les complications viscérales qu'elle présente et la façon dont réagissent les malades.

On peut diviser les eaux minérales en plusieurs groupes

ÎI2 TRAETÈ DE THÉItA PEUTiQUE API'LIQliÉE.

qui ont des indications t liera peu li<HR's et des effets physioli^ giques fort dtiïérents.

Une premiÈrc catc^gnrie conipienil les eaux très faib/rmnil minéralisées et à tempôraturo froide, ou peu élevt'e. Le type de ces eaux est Èvian, ConlrexéviUe et Vittet. Ce ne sont pas les moins utiles dans le traîtemont de la goutta. D'abord elles sont bien t(di5rées par l'estomac et peuvent ôtre prises à doses ^levf^es à peu pr&s impu moment. Elles exercent avant toitl i une action lixiviante sur les tissus : c'est un lavage du foie et du rein qui s'opfrre sous leur inlluence, avec du sans etl'ct purgatif, mais avec une diurèse constante.

Les conséquences de cette sorte de lixiviation sont l'elîminalion de tous les déchois en stagnation dans l'organisme; urt^e, acide urique,cr(^atine, matif-res extractives sont expulsés sans réaction violente. Les actes de la dt^sassimilation sont \ accélérés, et les recherches de Bouchard ont proiivi^ que le taux de l'urée, à égalité d'alimentation, s'accrott souvent dans j des proportions considérables.

Les applications de ces oaux lixiviantes à la goutte sont multiples. Elles conviennent aux goutteux sthéniques, qni, mal ] soulagés par une crise aigui'. ont encore de la 'pléthore iirique. ] Elles conviennent également aux goutteux asthéniques dani; | les intervalles des crises, lorsqu'ils ont de la tendance à faire des concrétions tophacées et des engorgements viscéraux. Mai» ] c'est surtout dans les cas où lagoutte se présente sous la forme de lithiase biliaire et urinaire qu'elles rendent des services incomparables : mieux que n'importe quel médicament, elles contribuent à la disparition de la gravelle rénale et du sabip ' hépatique par la diurèse qu'elles déterminent, et aussi par les ' modifications qu'elles font subir à la sécrétion de la bile. Il n'est pas jusqu'à l'albuminurie, qui ne soit tr^s fllnci^^ement modifiée par l'usage persistant de l'eau d'Evian; le D' Bordel a montré qu'elle étaitégale, sinon supérieure, à ladifcte lactée. et qu'on ptiuvait impunément soumettre les malades pendant tonte la durée de la cure à une alimentation variée et reconslitiitinte.

Aussi pst-co avec ruisuiiqup GrassetconHoillo ciiilelini'sdfs crises à tous les goutteux de boire au printemps et à l'automne, époque du retour périodique des acc^s de goutte, vingtcinq bouteilles d'eau d'Kvian ou de Vif tel. autant que possible à jeun, par dcraî-verre d'heure en heure, pour assurer l'etTicacité de la diurèse.

Les eaux alcalines onl une action plus profonde, mais moins inoffensive. Comme nous avons eu l'occasion de le dire, ce ne sont pas seulement des agents d'élimination des urates et des déchets organiques : elles semblent en prévenir la formation, soit par une action chimique directe sur les tissus, soit par la stimulation qu'elles exercent sur les voies digeslives et le réveil de l'appctil qu'elles provoquent.

Vichy a sous ce rapport une réputation univei-selle que méritent ses sources. Ce sont surtout les sources chaudes, Hdpital et Grande-Grille, qui modifient profondément la nutrition et provoquent la décongestion des viscères.

Tous les goutteux obèses, ceux dont le foie est paresseux et hjperémié, avec ou sans lithiase biliaire, bénéficient largement de la médication : il en est de même des diabétiques et de certains albuminuriqucs : les diabétiques surtout voient diminuer leur glycosurie avec une étonnante rapidité; il est vrai que souvent, quelques semaines après la cure, la proportion de sucre est redevenue la même; mais l'étal général est meilleur et les forces plus considérables : le bénélice de la médication alcaline se fait sentir longtemps, quelquefois même elle suffît à faire disparaître, pour des années, la tendance à la gravelle biliaire.

La seule objection au traitement de Vichy, pour un certain nombre de malades pléthoriques, est l'elfet congestif de ces eaux chargées d'acide carbonique, et la constipation qu'elles déterminent. Elles sont sous ce rapport inférieures à celles de Carlsbadet deMarienbail , qui joignentàune alcalinité puissante et à une forte thermatifé une action purgative incontestable.

La cure de Vichy n'est pas el ne peut pas tftre un traitement continu de lii goutte : pourtant, on se trouvera bien de

prescrire de lemps on temps, pL-ndaiit huit à dix jours de suite, l'ingestion d'un vorrc d'eau de Vichy (sources froides d'Haulerîve, dos Célestins ou de Saint- Yorre) à chaque repas. — Ceux des malades qui tolèrent mal l'eau de Vichy feront hien de s'en tenir à des eaux alcalines moins riches en hîcarhonate de soude, ou autrement rainéralisi^'es, telles que Pougws, ou Vais par exemple.

Lorsque la goutte affecte U Icndtince à la sclt^rose, avec accroissement de la tension artérielle et menaces de congestion céréhrate, il serait imprudent de soometli'e les malades à la cure de Vichy, L'indication est au contraire très nette de les envoyer à Chaleljjuymi, dont les sources riches en chlorures de sodium et de magnésium et en bicarbonate de chaux ont des propriétés laxatives persistantes et durables, bien plus marquées même après la cure qu'au moment de leur ingestion. Elles ont une efficacité incontestable pour amener le dégorgement des viscères abdominaux et pour faire disparaître les | hypertrophies hépatiques.

Certaines eaux, qui se rapprochent par leur constitution de j la composition saline du sérum sanguin, et que Gubler appelait pour cette raison des lymphes minérales, convienuent aux goutteux unOmiques et dyspeptiques. Royat, qui est le type de ces eaux, répond admirablement, non seulement aux troubles gastriques des goutteux, mais aux manifestations diathésiques qui se produisent vers la peau et les muqueuses. Les eczémas arthritiques y sont très heureusement modifiés, ainsi que les bronchites goutteuses, La teneur en fer de ces eaux, qui renferment également de l'arsenic et de la lithine, explique les bons elTets qu'elles exercent sur les individus anémiques. A côté de Royat, il convient de citer Etns, de composition à peu près similaire, Saint-Nectaire, à haute thermalité, répondant aux manifestations douloureuses de la goutte (névrites, sciatiques. etc.) et aussi à l'albuminurie qui s'y trouve souvent heureusement modifiée. — Brides, en Savoie, convient de préférence aux arthritiques obèses et aux goutteux lithiasiques.

Le groupe des eaux arsenicales a des indications assez

restreintes dans le traitonient de la goutte. Nous avons drjii dit que c'étaient les manifestations pulmonaîros à forme paroxystique, l'asthme diathésique sous toutes ses formes, qui b^néticiaient do cette médication. La Bourèou/e convient bien aussi à certains diabt^tiques alTaiblis, qui ne toléreraient pas sans grande fatigue la médication alcaline intensive.

Reste enfin la classe innombrable des eaux minérales à haute thermalité, de composition minérale souvent fort disparate, les unes salines, les autres iodobromurées, d'autres sulfureuses, mais toutes présentant le caractère commun de sortir du griffon à une température élevée.

Toutes ces eaux sont contre-îndiquées dans la gouftc aiguë et subaiguë, môme celles qui passent pour avoir des propriétés sédatives, comme Plombières et Néris : leur administration réveillerait des arthrites violentes.

Par contre, lorsque l'on a affaire à de la goutte invétérée et torpîde. avec des raideurs articulaires et de l'atrophie musculaire, on se trouvera bien de soumettre les malades à la balnéation très chaude ou aux douches, à la condition d'avoir préalablement vérilié l'état de leur circulation artérielle et de leur cœur. 11 faut se garder de soumettre à ces eaux de haute thermalité les athéromateux, les art^^rio-scléreux et les cardiaques. Ces réserves faites, nombre de stations conviennent à ces formes de goutte froide. Quelques-unes, comme Tœplilz en Bohème, Balh et Buxlon en Angleterre, Plombières dans les Vosges, sont très faiblement minéralisées. D'autres sont très riches en sels et particulièrement en chlorures : telles sont les eaux bien connues de Rourbonne-ies-Bains, Boutbon-C ArchamiauU, Balaruc, Chaudesaigues, etc. Le groupe des sulfureuses comprend presque toutes les stations pyré- 11 «Jeunes. Eaux-Chaudes, Ax, Caulerels, Luchon, Saint-Sauveur, Amélie-les-Bains, et d'autres moins sulfureuses, mais également chaudes, comme Dtu, Aix-en-Savoie et Bourbon-Lancy en France, Baden en Argovie, etc. Quelques-unes, comme Lamalou dans l'Hérault, conviennent spécialement aux malades nerveux et irritables.

Il serait facile d'ajouter à cette énumération, qui n'a nullement la prétention d'être complète, môme en se bornant exclusivement aux sources françaises. Nous avons tenu surtout à préciser l'indication de ces eaux à haute thermalité, quelle que soit leur composition. Elles répondent aux cas où la goutte est chronique et où la raideur articulaire constitue le symptôme le plus saillant.

Chez ces malades, qui sont ordinairement des anémiques et parfois presque des cachectiques, il est souvent utile de prescrire le fer, et c'est sous forme de boissons et d'eaux minérales qu'il est le mieux toléré. Les eaux bien connues de Spa, de Pyimontj d'Orezza, de CondillaCy de Bussang, etc., répondent à ces indications.