PRINCIPES FONDAMENTAUX DE L ANTISEPSIE

albuminoïdos, et du nitrate d'argent, plus instable encore. Sil fallait appliquer au.K tissus vivants la dose nécessaire à la destruction des germes on frapperait de mort rélùment anatomique avant le luicroorganisme.

Nos idées à cet égard ont subi une radicale transformation. Il y a quelques années, nous inondions nos plaies sous les irrigations. Actuellement, nous opérons à sec; quand les surfaces cruentes ont besoin d'être débarrassées de caillots ou de souillures, nous employons l'eau salée bouillie et chaude, le sérum artificiel, le liquide le plus voisin du sang et, parlant, le moins offensif aux éléments anatomiques. Une plaie, traitée suivant le mode ancien, présentait cet aspect que Le Fort avait appelé « jambonnage » : les tissus y prenaient une nuance de chair fumée; l'albumine s'y coagulait, les vaisseaux se crispaient, d'où une sorte d'atonie passagère de la plaie. On obtenait ainsi la « frigidité « des plaies, comme disait Gosselin. C'était un reste des doctrines antiphlogistiques.

Nous savons maintenant que la défense locale contre l'infection a, comme moyen dominant, l'activité phagocytaire et, comme condition majeure, l'intégrité vitale des cellules. Or, ces cellules sont impressionnables aux actions coagulantes des antiseptiques. Aussi bien, nous ne leur demandons plus d'être des destructeurs de germes, mais plutôt des agents retardateurs de leur évolution : il suffît qu'ils aident la nature dans son effort de défense, qu'ils empêchent la multiplication des assaillants.

Nous avons, en outre, acquis sur les infections chirurgicales une plus large doctrine :1a puUulation microbienne n'en est pointl'élément unique, ni même l'élément dominant — c'est le cas de la dipthérie et du tétanos. A côté de l'infection se place l'intoxication par les produits solubles; il faut, de même, au point de vue du traitement, considérer, en outre de l'action antiseptique, l'action antitoxique. Une substance peut ne point enrayer la prolifération microbienne, et cependant neutraliser les poisons bactériens. Pour l'iodoforme, comme nous le verrons, la démonstration en est faite. Nous entrons à peine dans l'étude des médications antitoxiques; mais il est à prévoir que cette notion est applicable à maintes substances désinfectantes. On n'a donc plus le droit de définir la valeur d'un antiseptique par son énergie bactéricide. Il en est — et c'est le cas de sublimé — qui procèdent ainsi et amènent, par coagulation du protoplasma, la mort du microbe; mais d'autres, comme l'alcool, l'acide phénique, l'acide salicylique ont surtout, suivant Duclaux, des actions paralysantes, gênant le développement des microorganismes tant qu'elles durent, mais ne les tuant que par des doses exagérées ; chez d'autres encore, lentement décomposables dans nos tissus, c'est le rôle comme antidote chimique des ptomaïnes bactériennes qui prévaut sur le pouvoir bactéricide.

De ces notions découle la tendance actuelle des chirurgiens à descendre à des doses moindres, et à développer l'action des antiseptiques par des associations de substances et par l'usage des températures élevées. Il est vrai qu'une autre raison nous incite à cette modération dans l'usage de ces agents chimiques : c'est leur toxicité.

li. — Agents de l'antisepsie.

A défaut de doclrine positive, nous classons les désinfectants suivant leurs affinités chimiques, leur fréquence d'emploi, leurs formes utilisables — liquides ou poudres, — leur rang d'efficacité pratique.

1° Acide phénique et dérivés de la série aromatique. — Vacide phénique tenait la place d'honneur dans le premier pansement de Lister ; bientôt il fut battu en brèche : on lui reprocha son odeur, ses propriétés irritantes, sa toxicité et surtout son infidélité. Nous avons passé condamnation sur le premier de ces crimes : « Du moment qu'il guérit mes malades, l'acide phénique n'a plus d'odeur », disait Guyon : puis le public s'y est habitué. Les irnmersions dans les solutions fortes sèchent bien la main, crispent la peau, et provoquent des fourmillements désagréables; nous connaissons même un de nos collègues chez qui elles provoquent à coup sûr une éruption d'eczéma: mais ces inconvénients sont réduits si l'on use d'une solution bien faite. Restent la toxicité et l'infidélité, arguments d'une tout autre valeur.

Dès les premières années. Lister avait insisté sur les dangers de l'acide phénique ; il avait même conseillé de lui substituer, chez les enfants, d'autres antiseptiques. Les mémoires de Langenbuch (1) et de Sonnenburg (2), les observations de Billroth, le réquisitoire de Kuster (3), les recherches de Nussbaum, de Falckson (4), les thèses d'Inglessi (5), de Chevassus (6), et de Blusson (7), résument les accusations portées contre l'acide phénique. Dans quelques cas, l'action caustique des pansements humides à l'acide phénique va jusqu'au sphacèle : Monod a le premier appelé sur ce point notre attention. Cerné etLaugier viennent d'en publier de nouveaux exemples qui, depuis, se sont beaucoup multipliés. Le fait est d'autant plus intéressant que ce sphacèle a été parfois observé après l'emploi de solutions faibles. Quand il s'agit de tissus infirmes, de malades athéromateux ou variqueux, de doigts ou d'orteils enfermés dans un pansement trop compressif — et c'est le plus souvent le cas — la chose s'explique bien . On comprend aussi qu'une solution mal faite, tenant en suspension des gouttes d'acide phénique pur, ait ces effets caustiques. Rarement il s'agit de malades ayant, vis-à-vis de l'acide phénique, une susceptibilité spéciale : telle cette infirmière de Reverdin qui ne pouvait appuyer son avant-bras sur le bord de la table d'opérations, lorsque celle-ci était mouillée de solution phéniquée, sans voir survenir une profonde eschare.

Les intoxications par l'acide phénique sont patentes : <■ Tantôt, dit

(1) Langenbixh, Berlin, /clin. Wochenschrifl, XV, p. 412, 1878.

(2) SoNNENBL'HG, Ceutrulbl. fiir Chirurr/ie, 1878.

(.3) KvSTEH, Ai'ch. fiir /clin. C/iirwv/ie, t. XXIII, p, 117.

(4) Falckson, Arc/i. fur (clin. C/iirurgie, t. XXVI, p. 205.

(5) IisGi.ESSi, T/ié.se de l'avis, 187!).

(6) Chevassus, Tli^se de Paris, 1881.

(7) Blusson, T/i'esc de Paris, 1884.

ACIDE PUÉNIQUE, PUÉNOSALYL KT CHKSOLS. 49

Brun (1), les accidents apparaissent pou après l'application de la substance, et c'est l'intoxication aiguii ; tantôt ils ne se manifestont (ju'au bout (lo quelque temps, mais leur intensité augmente à cbaque a[)plication nouvelle ; l'empoisonnement est progressif, et c'est l'intoxication chronique. » Kuster en décrit, comme premier stade, la coloration foncée des mines, qui, trois ou ([uatre heures après leur émission, se teintent en vert olive, brun sale ou brun noirâtre. Cette mélanurie n'aurait de gravité, dit Falckson, que lorsqu'elle s'associe à une diminution notable dans l'excrétion de l'urine, dont le poids spécifique est anormalement élevé : il faut alors cesser l'emploi de l'acide phénique.

Si l'intoxication aiguë est légère, on note de la céphalalgie, des nausées, des vomissements. Si elle est grave, le collapsus survient et est parfois interrompu par des convulsions cloniques partielles ou générales ; la peau se couvre d'une sueur visqueuse, les extrémités sont froides, la sensibilité est éteinte, le réflexe palpébral aboli, le pouls petit, incomptable, la respiration bruyante, anxieuse, irrégulière ; la température descend à 36°, 35°, ou même 34". Dans les cas mortels, ces phénomènes s'accentuent, et, en quatre heures dans un fait de Kuster, en dix dans une observation de Billrolh, ordinairement au bout de trois, cinq, six ou huit jours, l'opéré est emporté. Il se peut aussi qu'une amélioration progressive, troublée par quelques alertes, ramène peu à peu la santé.

La forme chroniiiue se caractérise par des phénomènes d'intolérance plutôt que par des symptômes d'empoisonnement véritable. « Il y a des opérés, dit Kuster, qui, à chaque pansement nouveau sous le spray, à chacpie lavage phénique, répondent par une élévation thermique, sans que la plaie présente aucune particularité; le retour à la normale a lieu le jour suivant. L'acide phénique, et non l'irritation de la plaie, en est responsable puisqu'elle ne se produit pas au cours d'un traitement à l'acide salicylique ou au thymol. » Nussbaum et Sonnenburg attribuent aussi cette « fièvre aseptique» à la résorption phéniquée; et, de fait, en maintes observations, la disparition rapide des accidents est le corollaire de la suppression du topique incriminé.

On a trop de propension à charger l'acide phénique « de tous les péchés d'Israël ». Tous les revers qu'on lui attribue ne sont pas de son fait; et, dans nombre de cas, on est en droit de se demander si le chloroforme, le choc traumatique, une hémorragie, ou une septicémie foudroyante, ou même une lésion viscérale antérieure n'est pas pour quelque chose dans la terminaison funeste. Nous le croyons ; mais il n'en est pas moins vrai que la responsabilité de l'acide phénique est souvent engagée. Aussi sera-t-il prudent d'en être peu prodigue chez les enfants, chez les sujets et dans les régions à peau fine ; on évitera leslargesinondations du champ opératoire, surtout lorsqu'il s'agit de foyers traumatiques ouverts dans les cavités articulaires et les espaces médullaires des os; on se méfiera aussi delaplèvre et du péritoine, des plaies anfractueuses et sans déclivité.

(Il Bp.ln, Des accidents imputables à l'emploi chirurgical des antiseptiques. Thèse d'agrpr/alion, ISSiî.

FouGiR ET Reclus, 4

L'intoxication se montre redoutable chez les opérés atteints de lésions rénales : le topique s'élimine mal et s'accumule dans le sang. Aussi est-ce surtout dans ces cas que les accidents ont été observés. On se hâtera de proscrire l'acide phénique, puis on combattra le collapsus par des frictions sèches, des linges chauds, des injections d'éther; on activera l'élimination; on essayera même de la médication de Sonnenburg, l'administration du sulfate de soude dès le début des accidents, mais sans grande confiance, car, si la chimie indique qu'il doit se former un sulfophénate de soude non toxique, la clinique n'a pas encore prouvé l'efficacité de ce moyen.

A cette heure, les dangers sont moindres : nous n'en sommes plus au temps où certains chirurgiens « compensaient leur inexactitude dans l'observance des préceptes par un abus invraisemblable de l'antiseptique ». Nous l'avons abandonné chez les vieillards, chez les malades dont le rein fonctionne mal, pour le lavage des grandes séreuses ondes plaies profondes qui retiennent les liquides et absorbent facilement. Nous avons recours à la solution forte à 5 p. 100 pour immerger les instruments : ce bain a l'avantage de ne point altérer le métal et d'être limpide. Nous touchons à la solution forte les plaies souillées et les pédicules suspects ; nous employons la solution faible à 2,5 p. 100, au lavage des mains et de la surface cutanée, en raison du mordant et du décapage épidermique que le sublimé est loin de réaliser au même degré. Encore beaucoup de chirurgiens— et nous en sommes — préfèrent, pour ces usages, lephénosalyl, moins toxique et plus bactéricide.

2° Phénosalyl. — Le phénosalyl, créé par de Christmas, quoiqu'un des dernier venus dans le formulaire antiseptique, y a pris une place de premier rang. Dans maints services, il se substitue à l'acide phénique. En dehors de qualités secondaires, comme celle de l'odeur plus agréable, il montre une supériorité marquée. Il est facile d'emporter une fiole et de préparer extemporanément une solution, .le liquide étant stable, de conservation aisée et de mélange parfait avec l'eau à la condition qu'on l'agite. Son énergie est triple de celle de l'acide phénique ; la solution à 1 p. dOO rend les mêmes services que celle d'acide ph(mique à 3 p. 100. Sa toxicité est près de trois fois moindre. Elle a été éprouvée suivant le procédé de ïarnier et Vignal par des injections intraveineuses d'une solution à 1 p. 100 dans l'oreille du lapin. Les expériences de Tarnier ont montré qu'on ne peut dépasser chez le lapin 4 centigrammes d'acide phénique par kilogramme d'animal sans accidents et que 6 centigrammes par kilogramme provoquent souvent la mort. Le phénosalyl est supporté sans accident jusqu'à la dose de 10 et même 20 centigrammes.

La formule indiquée par Christmas contient trop peu d'excipient liquide — 2 d'acide lactique pour 12 de mélange — pour maintenir le phénosalyl liquide à la température ordinaire : l'acide phénique ne tarde pas à cristalliser; à peine reste-t-il une faible partie liquide. Cette formule employée à Montpellier donne de bien meilleurs résultats : acide phénique, 9 gr. ; acide salicylique, 1 gr. ; acide lactique, 2 gr. ; thymol,

SUBLIMK. 51

dix cenligr. ; menthol, 10 centigr. ; eucalyptol, 10 ccntigr. ; glycérine, 3«%075. Faire fondre le phénol au bain-niarie — ajouter la glycérine — puis l'acide lactique, l'acide salicylique — chaufFer très légèrement pour amener la dissolution — ajouter le menthol, thymol , eucalyptol en solution dans l'alcool. Le produit préparé à températui-o peu élevée forme un liquide sirupeux, d'une coloration rose clair qui s'accentue à la lumière. On peut aussi préparer à froid le phénosalyl d'après cette formule ; on dissout pour cela le phénol dans la glycérine et l'alcool. On ajoute les autres composants; au bout de quelques jours la dissolution est complète.

3" Crésols et dérivés. — Depuis les travaux de Friinkel et Laplace, on s'adresse à des produits dont le point de distillation est supérieur à l'acide phénique : ces corps actifs sont les crésols, dont le pouvoir antiseptique est plus énergique que celui de l'acide phénique, bien que la toxicité en soit quatre fois moindre, comme l'ont montré Delplanque et Nocard. Si les crésols ne se sont pas, dès ce moment, substitués au phénol, c'est en raison de leur insolubilité dans l'eau.

Dissoudre les crésols, tel a été le problème poursuivi par la chimie industrielle qui a proposé une série de composés, à vogue éphémère : la créoline et le lysol, émulsion de crésols dans les savons résineux ; le solvcol où les crésols étaient dissous à la faveur du créosotinate de soude ; le solutol. En hygiène, quelques-uns de ces désinfectants méritent d'être maintenus ; en chirurgie, leur mode est passée. Certes, la créoline à Ipour 100 a des qualités désodorisantes et désinfectantes ; elle est d'un bas prix, et peut être employée aux irrigations vaginales: mais sa solution trouble, savonneuse et glissante n'a point acquis les sufï'rages. — Les inconvénients du hjsol sont de même ordre: il rend onctueuses les mains; les solutions préparées à l'eau commune se troublent et laissent déposer du savon à base de chaux ou de magnésie. — Le solvéol a l'avantage de donner instantanément une solution limpide; de ne point lubréfier les mains et les instruments; d'être, à pouvoir désinfectant égal, moins toxique, moins coûteux et moins caustique que le phénol : sa solution à 4 p. 100 remplace la solution forte d'acide phénique à 5 p. 100. — Mais il semble que la supériorité appartienne au tricrésol qui n'est qu'un mélange pur et soluble des trois crésols de la houille (0. M. P.), exempt de tout dissolvant. C'est un liquide limpide, à bon marché, d"odeur agréable : on peut l'employer en solution à 0,50 p. 100 ou 1 p. 100, sans adjonction d'alcool ou de glycérine — ce qui a son importance au point de vue de l'énergie antiseptic^ue; sa valeur désinfectante est trois fois supérieure à celle de l'acide phénique; ses solutions restent limpides, n'attaquent pas les instruments ou les mains et ne les lubréfient point.

4" Sublimé. — Le sublimé corrosif, dont nous devons la vulgarisation à Tarnier, à Bergmann, Schede et Kummel, est l'agent dont il a été fait le plus large emploi. A l'heure actuelle, cette vogue tend à décroître. Cela tient d'abord à ce que nous avons abandonné, dans les plaies, les irrigations d';iutrefois : d'autant que le bichlorure se précipite en présence des

liquides de l'organisme. Puis nous avons aussi appris à le redouter. Si quelques chirurgiens l'emploient pour le lavage des mains et de la surface cutanée, beaucoup lui préfèrent les solutions phéniquées, phénosalylées, ou crésolées qui se recommandent par leur affinité pour les couches épidermiques. Impossible d'utiliser le sublimé en pulvérisation ou de s'en servir pour immerger les instruments : il amalgame le métal. Pour les bains continus du membre supérieur, il attaque les « poissonnières ». Mais il reste un excellent désinfectant pour l'irrigation continue des foyers infectés bien ouverts où le reflux du liquide d'injection ne subit aucun obstacle. Il est avantageux de faire bouillir dans le Van Swieten les sondes et les soies, de s'en servir pour, la préparation des tampons d'ouate, pour la conservation en bocal des drains, sondes de caoutchouc, crins de Florence et brosses à mains; la vaseline sublimée est un bon lubréfîant pour le toucher vaginal. Enfin, les pièces du pansement au sublimé, quand elles sont de récente préparation, ont sur la. plupart des autres l'avantage de contenir effectivement l'agent incorporé. Les formules en sont nombreuses. La liqueur de Van Swieten est une solution au millième : elle contient, pour un gramme de bichlorure, cent grammes d'alcool et mille grammes d'eau; le plus souvent on la dédouble en y ajoutant un litre d'eau pure, et le solution est au deux-millième. Lorsque le foyer traumatique est large et qu'on redoute l'absorption, il est sage d'avoir recours à une solution au cinq-millième. On peut être forcé, en chirurgie, de préparer d'urgence des solutions avec de l'eau ordinaire non distillée : les sels calcaires donnent lieu à la précipitation d'oxyde mercurique insoluble. Au lieu d'alcool, on peut employer, comme dissolvant, le chlorure de sodium en poids double de celui du sublimé. La solution de sublimé dans l'eau ordinaire additionnée de chlorhydrate d'ammoniaque se décompose rapidement : il se forme un précipité de chlorures de mercure-ammonium, toxiques et caustiques. On trouve des pastilles qui renferment un gramme de sublimé et une dose double de chlorure de sodium : tenant peu de place et solubles dans la première eau propre que l'on a sous la main, elles peuvent rendre service à la chirurgie rurale et à la chirurgie de guerre. Balme a fabriqué un papier buvard spécial, imprégné de 50 centigrammes de sublimé par petites feuilles et donnant une solution titrée et colorée. Ce papier se conserve bien ; nous avons eu l'occasion de nous en rendre compte pour les approvisionnements du ministère de la guerre, mais il importe que les feuilles, qui sont hygrométriques, soientmaintenues dans des conditions de siccité convenable. — La tendance actuelle est d'employer les solutions acides de sublimé qui ont l'avantage, démontré par Laplace, d'empêcher ki formation des albuminates insolubles au contact des substances oi^ganiques et d'être stables ; elles ont le tort d'être plus toxiques, car leur absorption est plus rapide et plus facile : la formule de Laplace contient, pour un litre d'eau distillée, 1 gramme de sublimé et 5 grammes d'acide tartrique ; on peut se contenter de 2 grammes. Il est avantageux aussi, d'employer le sublimé en formules associées : par exemple, de lui joindre par litre,