CHAPITRE VII OS

SECTION PREMIÈRE TRAUMATISMES

A. — Règles géuérales du traitement des fractures.

Un membre fracturé doit être examiné, manié et traité avec les plus grands égards : toute exploratiun incorrecte, toute secousse irrégulière, tout transport fait sans une immobilisation suflisante sont la cause de déplacements fragmentaires, de déchirures des parties molles et de chevauchements irréductibles, de ruptures vasculaires ou nerveuses et de perforation de la peau.

1° Exploration, immobilisation d'urgence et transport. — « Rien à mon sens, dit Hamilton (1), n'indique chez le chirurgien un défaut de jugement comme d'humanité vulgaire, autant que l'action de saisir brutalement et sans précautions un membre déjà prédisposé aux spasmes par l'irritation qu'y produisent des pointes aiguës d'un, os fracturé. » On évitera ces violentes mobilisations qu'exercent certains médecins pour percevoir la « mobilité anormale » ou la « crépitation » ; il faut réduire au minimum ces manœuvres de diagnostic et se contenter d'un examen décisif, d'une palpation méthodique et de mouvements communiqués brefs et concluants : voilà des règles à ne point négliger. Dévêtir le blessé avec la plus grande douceur ; fendre les vêtements ouïes chaussures sur les lignes de couture, si l'on veut concilier l'économie et lanécessité; maintenir pendant ces manœuvres l'immobilité des fragments, ce sont encore des préceptes de petite chirurgie qu'on ne doit point négliger.

Ilestune autre règle qu'il ne faut pas transgresser : « On ne doit jamais, comme l'a dit Gerdy (2), abandonner un membre fracturé à lui-même ; il

(1) Hamilton, Traité des fractures et des htxatio7is, p. 1-3.

(2) Geuuv, Maladies des organes du mouvement, p. 407.

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faut toujours le fixer, mais avec beaucoup de précautions et de légèreté, lorsque la réduction n'est pas possible. » En chirurgie d'urgence, en campagne ou à la campagne, un fracturé ne sera transporté ou évacué qu'après immobilisation. Il faut improviser un premier appareil simple et suffisant. Les attelles régulières seront remplacées par des branches que relieront entre elles des cordelettes ; des faisceaux de paille ficelés autour d'une tige centrale, des lamelles de persiennes, des morceaux de store, des planches de caisse, des fragments d'écorce, seront encore des ressources à utiliser. Chez le soldat, le fusil du blessé fait une solide attelle externe pour les fractures des membres inférieurs ; labaïonnette, son fourreau, les planches du sac peuvent au besoin immobiliser un bras ou un avant-bras. On disposera toujours d'une pièce de linge suffisante pour y tailler un drap-fanon ou y découper une échàrpe : si l'on en manque, les vêtements en tiendront lieu. Nous instruisons nos brancardiers régimentaires à immobiliser un membre inférieur dans une gouttière de fortune que compose la capote du blessé, où l'on roule le fusil comme attelle externe, la baïonnette comme tuteur interne, La paille, le foin, la mousse, les feuilles servent de matière rembourante et de coussins : quant aux lacs, bandes ou rubans de fil, on y supplée par un mouchoir tordu, des cordes, la ceinture et les bretelles du blessé : les courroies du sac ajustent nos appareils improvisés de chirurgie de bataille.

Mais comment évacuer ce blessé et le transporter dans les conditions de moindre douleur ? Le brancard, les porteurs marchant à pas rompus, est le mode le plus tolérable : il n'a de contre-indication que la distance. Si le brancard régulier manque, une civière de ferme, une échelle recouverte de planches, une porte aux deux extrémités de laquelle on cloue deux planchettes servant de poignées, appareil que P. Pott imagina pour lui-même; un sac large, en toile forte dont on perce le fond et dans lequel on glisse deux perches écartées par deux traverses clouées, sont des expédients à se rappeler à l'occasion. Si on ne dispose que d'une voiture mal suspendue, le fond en sera couvert, sur une grande épaisseur, de foin, de paille, de matelas ou de sommiers pour amortir les chocs et les secousses. Dans une charrette à ridelles, des cordes passant d'un côté à l'autre de la voiture et entre-croisant leurs anses formeront un filet, véritable hamac sur lequel on place le brancard ou plusieurs planches garnies de foin et de paille. Ce ne sont point là des détails négligeables : les cahots et les heurts peuvent compliquer une fracture simple.

2" Réduction des fragments. — Rétablir les fragments dans leur position première et dans leur direction normale, les maintenir dans cette position rectifiée, réduire et immobiliser^ voilà les deux indications fondamentales du traitement des fractures. La première, toutefois, souffre quelques rares exceptions : c'est le cas, par exemple, pour quelques fractures de l'extrémité inférieure du radius où l'épiphyse se tasse sans déformation, pour certaines fractures extracapsulaires du col fémoral, pour les fuptures engrenées du col de l'humérus. Hormis ces variétés, où

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la pénétration réciproque dos fragments coiislitiuî une it'îsion respectable et favorable à la soudure, le principe de la réduction immédiate, précoce tout au moins et aussi complète que possible, demeure incontesté. « Nous ne saurions comprendre, dit Hamilton, par quels arguments Bromfield, South et quelques autres cliirurgicns étaient arrivés à se persuader que la réduction ne devait jamais être tenlée avant le troisième ou le quatrième jour; nous ne pouvons même goûter les subtilités dont Malgaigne a entouré cette question si simple en elle-même. »

« Il y a des cas, écrit Malgaigne, où les muscles, spasmodiquement contractés, résistent d'autant [)lus qu'on augmente les tractions : il f:iiit attendre. » Sans doute, en pareil cas, la traction appelle la contraction ; mais le chloroforme n'a-t-il pas raison de ces révoltes musculaires ? — « Si déjà l'inflammation s'est développée autour de la fracture, c'est la contre-indication la plus formelle. » Assurément il ne viendrapas h l'esprit du praticien de violenter un membre sous la menace d'accidents phlegmoneux ; mais aussi pourquoi avoir attendu jusque-là? Les pointes fragmentaires ont dilacéré les parties molles, augmenté l'épanchement sanguin causé tout le mal. Mises en bonne place à temps et à propos, elles eussent été inofîensives. — « Il y a, dit encore Malgaigne, des fractures simples, mais accompagnées d'un gonflement tel que, à part la douleur qu'entraînerait la réduction, le chirurgien ne peut pas répondre de l'accomplir, ou en d'autres termes, il ne sait pas ce qu'il fait. » La difficulté existe en effet dans ces fractures à épanchement sanguin abondant ; mais cela ne contre-indique pas la réduction.

Les manœuvres de réduction comprennent : 1° Vextcnsion ; 2° la cnntreexttnsion ; 3° la coapialion. L'extension agit sur le fragment inférieur, qu'elle attire ; la contre-extension résiste, et tend à porter en sens inverse le fragment supérieur : pendant que les fragments sont ainsi écartés par deux forces contraires qui domptent les résistances musculaires et combattent des déplacements osseux, le chirurgien met en contact les deux bouts et les coapte. Voilà le schéma général de la réduction ; en voici les détails pratiques :

V extension s'exerce au-dessous du trait de fracture ; on y choisit le point d'appui le plus commode : pour la jambe, le talon, qu'on empaume avec la main gauche, pendant que la droite, lepouce sous la plante, les doigis sur le dos, saisira le pied; pour la cuisse, encore le talon avec une traction de renfort, si elle est nécessaire, exercée au-dessus du genou : pour l'avant-bras, on saisit le poignet ; pour l'humérus, on tire sur le coude fléchi. La traction doit toujours être lente, continue, régulière, et faite exactement selon l'axe du membre. — La contre-extension doit avoir les mêmes qualités : le segment du membre sus-jacent à la fracture, pris à deux mains, résiste sans secousses à l'extension. C'est en les poussant en sens inverse, en les ajustant suivant leurs surfaces de rupture, que le chirurgien coapte les deux fragments. Si les malades sont irritables et le chevauchement accentué, si les spasmes musculaires sont invisibles, l'anesthésie est indispensable ; mais il est de toute impor-