I.MMOHILISATION i»i:S FHACTIHKS

11. Gouttières. — On immobilise encore le memlnr liiictiué dans des gouttières prêtes à l'avance : quelques-unes ont été construites en bois creusé et évid('', en lames métalli([ucs ou en substances durcies : les seules usitées dans la pratique sont les gouttières de 11 1 de fer, dont le comuK.'rce nous livre de très ingénieux modèles, accommodés à tous les membres. Quel([iies-unes de ces gouttières sont rembourrées de crin et capitonnées de tissus souples; elles ont l'inconvénient de se salir et de durcir. Aussi étendra-t-on sur le treillis une lame ouatée, plus épaisse aux points oii b; membre s'accidente de méplats et ii ceux où se feront les plus douloureux ai)puis : talon pour la Jambe, olécràne pour le membre supérieur. Sur ce matelas d'ouate, on met un tissu imperméable, taffetas gommé ou mackintosh, qui protège le rembourrage contre la souillure. — La gouttière ainsi garnie est glissée sous le membre, que fixent des tours de bande ou des lacs.

m. Appareils modelés. — Les appareils modelés qu'on lui substitue parfois ne sont pas sans valeur. Deux types méritent une mention spéciale : les appareils en zinc laminé, et les appareils en carton ramolli. Le médecin principal Raoul Dcslongchamps a créé et vulgarisé les premiers : ils se taillent dans des feuilles de zinc dont l'épaisseur et la résistance se mesurent au segment fracturé. Deslongclianips a donné des « patrons » suivant lesquels se fait la « coupe » de l'appareil, que tout chirurgien, armé de bons ciseaux, peut tailler correctement. Une fois coupé, l'appareil est incurvé à la main sur le dossier d'un lit ou d'une chaise. Le membre est garni d'ouate, que les bandelettes de Scultct ap[»liquent en couche uniforme ; une nappe d'ouate matelasse la gouttière de zinc fixée par des lacs à boucles. Ce fourreau engaine exactement le membre, qu'il suit en ses retraits et en ses variations. Dcslongchamps lui reconnaît d'autres qualités : « supprimer pour le blessé la nécessité du séjour permanent au lit et lui permettre de le quitter immédiatement après l'application de l'appareil; laisser au membre lésé toute latitude de mouvement compatible avec la coaptation parfaite des fragments osseux ». C'est possible, mais dangereux : dans les fractures incoercibles ou difficilement maintenues, cette mobilité hâtive expose les fragments au déplacement. Quoi qu'il en soit, nous croyons ces gaines de zinc excellentes surtout comme moyens de transport, et nous ne comprenons pas le refus d'essai et Tmattention qui les ont accueillies en France. — Les appareils en carton rendent en chirurgie courante les plus grands services : dans une solide lame de 2 à 4 millimètres d'épaisseur", on taillera des attelles accommodées au membre fracturé; on les humectera dans l'eau chaude, et on les moulera sur le membre, garni d'une couche ouatée. Une bande de tarlatane apprêtée ou silicatée les maintiendra.

IV. Appareils plâtrés et silicates. — Actuellement le plâtre et le silicate de potasse se sont substitués à la plupart des autres appareils. Avec le silicate, on fait des bandages circulaires complets, des fourreaux qui résistent bien et sont assez légers : le membre est enveloppé d'ouate; des bandes de tarlatane imbibées de silicate l'entourent méthodiquement Fougue et Reclus. 32

d'une épaisseur de cinq à six couches ; on peut inclure dans l'appareil des attelles de carton, de zinc ou de bois qui servent de tuteurs : l'appareil est solide en six à huit heures; il n'est sec qu'après vingt-quatre.

Le plâtre sèche plus vite : il saisit pour ainsi dire, il maintient le membre réduit, il s'applique en appareils fenêtres, permettant la facile observation du membre, et non en gaines hermétiques et complètes : aussi son emploi est-il devenu presque universel sous deux types principaux : les attelles et la gouttière. Le premier est représenté par « l'attelle de Maisonneuve », si recommandable pour les fractures de jambe et qu'on peut utiliser pour les fractures de bras. Une pièce de tarlatane est repliée plusieurs fois sur elle-même, formant huit à douze épaisseurs pour le membre supérieur, douze à seize pour l'inférieur; elle constitue ainsi une bande dont la largeur se mesure aux dimensions des faces latérales du membre à immobiliser, et dont la longueur est double de celle de ce membre. On l'imbibe de bouillie plâtrée — eau et plâtre à mouler, parties égales. — Au sortir du vase à plâtre, on la « passe à la filière », à plat, entre deux mains, pour la lisser et la débarrasser de l'excédent plâtré. Cette attelle, pliée en deux moitiés, embrasse en sangle les faces latérales du membre et fait étrier à son extrémité : sous la plante du pied, pour l'appareil de jambe ; sous le coude fléchi, pour l'appareil de bras. On complète par une bande de tarlatane plâtrée, postérieure pour la jambe,, externe pour le bras ; une bande de tarlatane roulée facilite cet ajustement.

La gouttière se taille dans une pièce de tarlatane dix ou douze fois doublée pour le membre supérieur, douze à seize fois pour le membre inférieur. Sa longueur, se mesure à celle du membre ou du segment à envelopper ; sa largeur, à la moitié ou au deux tiers de leur circonférence : partant, elle est moins large aux points de moindre calibre ; des incisions de dégagement coupent les bords au niveau des articles. La gouttière, taillée, faufilée à larges points, est pénétrée de bouillie plâtrée, glissée sous le membre, attentivement ajustée et lissée. Quelques chirurgiens n'aiment point appliquer les plâtrés immédiatement sur la peau : ils ouatent légèrement la surface; mais cette couche a l'inconvénient de se tasser et de faire bâiller l'appareil : pourvu que le membre soit rasé et oint d'huile ou de vaseline, les téguments supportent bien la gaine plâtrée.

V. Extension continue. — Enfin, et comme dernière méthode, signalons Vextension continue, excellent procédé d'immobilisation et de contention des fragments : on la pratique, suivant des règles ailleurs prescrites, avec des bandes de diachylon « éventaillées » et enlacées autour du membre audessous du trait de fracture. Des poids, des tubes élastiques, des ressorts à crémaillère font la traction. La contre-extension s'exerce par le poids du corps ou des forces adverses (tubes de caoutchouc, cravates de contretraction, etc.).

^2. Choix du procédé. — De ces moyens d'immobilisation lequel choisir? — A-t-on affaire à des fragments faciles à maintenir, à une fracture simple, sans épanchement abondant, le mieux est de saisir d'emblée le membre dans un appareil inamovible. Quoi qu'on ait dit, il en sera de

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même si les fragments ont des tendances à se séparer et si l'on constate un gros épanchement. Craindrait-on, à, la sortie de sa gouttière, de trouver le membre consolidé en position vicieuse? ?<on ! car l'allelle ou la goullicr-e plùlréo, à laquelle il faut avoir recours d'une manière systématique, permet de suivre la résolution de la tuméfaction ou de l'œdème ; si le membre dégonflé jouait dans l'appareil, on en serait quitte pour en poser un nouveau. Nous pensons, avec Maisonneuve, qu'il n'est jamais trop l(*)t pour appliquer une attelle plâtrée, "pourvu qu'elle soit mise correctement. — L'extension continue, si précieuse pourtant, a des indications particulières que nous préciserons en leur place ; les gaines silicatées ne conviennent que comme appareil de convalescence, pour dos fractures déjà en voie de consolidation stable.

Quant aux autres gouttières et au vieux Scultet, on n'y a guère recours que si le bon plâtre fait défaut. Ils sont une ressource précieuse pour la chirurgie de village, lorsqu'on constate un épanchement copieux périfractural, lorsque la surveillance du blessé est insuffisante. Certes, les Allemands sont de bons manieurs de plâtre ; et cependant nous voyons P. Bruns (1) affirmer que l'application d'un plâtré immédiat reste strictement subordonnée au contrôle possible du membre. « En pratique rurale, déclare-t-il, je n'enfermerai jamais dans le plâtre une fracture toute récente, si je ne peux visiter le malade les jours suivants, ou s'il n'est entouré d'une surveillance intelligente. » Et il signale encore comme contre-indications au plâtré immédiat, la contusion violente de la peau, sa gangrène menaçante, un abondant extravasat sanguin avec distension de la peau. — Dans le cas d'une fracture simple, coercible, immédiatement « emplâlrée », — eingegypst, disent les Allemands, — le premier appareil peut rester en place jusqu'à la complète consolidation. Mais si les fragments sont indociles, si l'épanchement a été copieux, il faut changer le plâtré à la fin de la première ou de la deuxième semaine, dès que Ton pressent que le membre est au large et « joue » dans l'appareil.

§ 3. Suture des fragments. — Avec la sécurité de l'antisepsie, une proposition s'est produite : traiter par la suture les bouts osseux d'une fracture fermée. Ce traitement s'est d'abord appliqué aux fractures de la rotule ; puis, par analogie, à celles de l'olécrâne : enfin, par extension, aux diverses fractures incoercibles ou inaptes à une consolidation régulière. Le débat s'est, sur ce dernier point, ouvert devant la Société de chirurgie, en 1894, à l'occasion du rapport de Nélaton sur les observations de Roux ; au vingt et unième congrès des chirurgiens allemands, Pfeil Schneider a soutenu cette thèse interventionniste ; Berger, en octobre 1893, en a fait l'objet d'une judicieuse discussion devant le Congrès français de chirurgicv

De l'un et de l'autre côté du Rhin, les cliniciens se sont accordés à repousser cette proposition, comme formule usuelle du traitement des fractuies non ouvertes. De même que Bergmann et Wagner ont trouvé

(1) PallBrl'.ns,!!! Deutsche Chirurgie von BiUrolh u/tdLw.ke, Lief, XXVII, I Ilalfte, p. 331,

abusives les conclusions de Pfeil Schneider, de même Nélaton et la presque totalité des membres de la Société de chirurgie ont estimé que l'intervention sanglante ne saurait devenir, pour les fractures fermées des membres, la règle de pratique courante. Et c'est notre avis : l'inofTensivité des opérations aseptiques ne saurait nous détourner des résultats moins brillants, mais aussi sûrs et aussi rapides, que la petite chirurgie tient des seuls appareils. 11 ne faut point se hâter de déclarer une fracture incoercible : souvent, nous l'avons vu, il ne faut incriminer que l'appareil défectueusement appliqué ou la surveillance insuffisante. Que l'on se rompe, par un rigom^eux apprentissage, à la confection des plâtrés, au soin trop dédaigné du bandage, au maniement opportun de l'extension continue : rares seront les fractures qu'on trouvera indociles et dignes de la suture. Le culte de la petite chirurgie s'en va : c'est une tendance à combattre, parce que la chirurgie opératoire n'est pas inoffensive entre toutes les mains et parce que les fractures constituent le lot dominant de la plupart des praticiens. Hennequin s'est voué, avec grande ingéniosité, aux perfectionnements des appareils: c'est une œuvre plus méritoire que les inventions de nouveaux procédés de ligature ou de suture osseuse.

Il est, néanmoins, des conditions exceptionnelles où l'on est autorisé à.

Fig. 08. — Fracture trans- Fig. 69. — Fracture trans- Fig. 70. — Fracture oblique ; Fig. 71 . — Ligature sur versale; un seul fil, niau- versale ; bonne suture suture en anse double. encoche (d'après Le-

vaise suture. en anse. jars).

ouvrir le foyer d'une fracture diaphysaire et à recourir à des moyens de fixation directe des bouts osseux. C'est à certaines fractures de la clavicule et de la jambe que cette intervention est surtout applicable. Telles, ces ruptures de la partie moyenne de la clavicule avec esquille irréductible, menaçant la peau ou le paquet vasculo-nerveux de là région, certaines fractures de l'extrémité externe où la mobilité des fragments rend la coaptation difficile et la consolidation défectueuse. Telles encore quelques fractures de jambe au tiers inférieur, avec saillie en avant du fragment supérieur taillé en bec de flûte et déjeltement du pied en dehors et en arrière. Sur ce plan incliné, dû à l'obliquité du trait de brisure, les deux biseaux des fragments n'ont qu'une coaptation instable, à la merci de la moindre contraction musculaire. Certes, le nouvel appareil de Hennequin à extension peut lutter contre cette instabilité ; mais il est coûteux :

SUTUHK DES rilACMENTS.

Pour

. — ■ Ligature de DoUinvrer.

dans les (^omlition^ d'uuo stricte asepsie, il serait loisible d'opérer une lixation dii'octe des Ira^monts, mais en com[)lant toujours sur la valeur <()ntontiv(' d'un bon plâtré; car ce ne sont pas deux (ils d'argent qui peuvent résister aux puissants muscles postérieurs de la J;iinhe.

On peut employer à la suture des fds d'argent ou de i)latin pcrfoicr l'os, on se sert d'une vrille, d'un foret ou d'un perforateur à manivelle : l'instrument est muni à son extrémité d'un trou ou d'une encoche pour charger le fd. Une fracture transversale peut être réunie par sutui-(! en anse. Dans le cas d'une brisure oblique, il est bon de fixer une suture en anse double, perpendiculaire au trait de fracture suivant l'excellent procédé de Hennequin et ^Yill(•.

Nous avons plusieurs fois recouru avec avantage à la ligature osseuse plus rapide d'exécution, n'exigeant pas une complète exposition des bouts osseux et n'entraînant point, pour les fragments rendus fragiles par des traits de fissure, les ébranlements de la perforation : le fil est, grâce à une aiguille courbe, enroulé perpendiculairement à la ligne de rupture et fixé par une encoche. Dollinger a proposé un ingénieux mais peu pratique procédé : autour de cha(iuc fragment, un fil est enroulé en bague serrée ; deux anses longitudinales réunissent les deux ligatures annulaires.

La ligature en cadre de Lejars se recommande par sa solide fixation. On peut aussi encheviller les fragments. Quand il s'agit, dit Heydenreich (1), d'une fracture diaphysaire, « Bircher insère dans le canal médullaire une sorte de tenon en ivoire qui fixe les deux fragments. Dans les fractures épiphysaires, il taille au ciseau des rainures dans l'os et fixe dans ces rainures un crampon d'ivoire en forme de H. Une opération ultérieure est pratiquée pour retirer ces appareils ; elle est faite à la gouge et au maillet. Bircher (2) a appliqué son procédé à des fractures ouvertes et à des fractures fermées. Il dit n'avoir trouvé dans la littérature médicale la relation d'aucune méthode analogue. Toutefois Yolkmann aurait traité de cette façon trois pseudar- Ihroses à l'aide de pointe en ivoire et en os, qu'il aurait abandonnées dans les tissus. Heine aurait eu recours à un procédé semblable. Socin (3) a employé avec succès la méthode de Bircher ; mais il ne retire pas les chevilles, qui, d'après lui, finissent par se résorber. Socin se sert de chevilles ayant jusqu'à G centimètres de long sur 9 millimètres d'épaisseur. Il a soin de les désinfecter par l'éluiUition dans une solution concentrée

Ligature en cadre de Lejurs.

(1) Heyhenreicii. Congrès du chirurgie, 25 octobre 1895.

(2) BiKCiiER, ATe Congrès de l'Association aliemonde de chirurgie, 1S8G.

(3) Socin, Correspondenzblalt fiir schw. Aerzle, 15 juin 1887.

d'acide phénique ou de sublimé. Senn (1) est également partisan des attelles intra-osseuses d'ivoire ou d'os. Mais il emploie des cylindres d'os ou d'ivoire, creux, perforés, qui, selon lui, ne contrarient pas la formation du cal. Dans les fractures obliques, le meilleur procédé, pour lui, est l'application d'un cylindre d'os décalcifié, formant virole, qui enserre les fragments et qu'on laisse en place. »

4° Durée de l'immobilisation et mobilisation précoce. — Moritz et Leisrinck ont essayé de fixer par la statistique les délais de consolidation des diverses fractures : le premier a réuni 700 cas observés à l'hôpital Obuchowde Saint-Pétersbourg ; le second a colligé 313 faits de l'Hôpital Général de Hambourg. Ce sont là des documents utiles ; mais ils ne peuvent servir qu'à établir des moyennes.