MORITZ

L E 1 s R I K C Iv.

Jours.

Jouis.

On ne saurait exactement fixer la durée de l'immobilisation : ne connaissons-nous pas la rapide consolidation des fractures chez les jeunes ? rinf>uence de l'état général et de la disposition des fragments sur la soudure osseuse ? Pour la levée de l'appareil, il serait chanceux de consulter le signe de Gûnther : à savoir que les ongles du membre fracturé cessent de croître tant que le cal n'est point de suffisante solidité.

Aussi bien, nous savons maintenant que dans les fractures, dans certaines du moins, il y a autre chose que des bouts osseux à coapter et à souder. Jusqu'à présent, on le voit, le repos absolu du foyer des fractures était considéré comme un dogme : la consolidation des fragments

(1) Sen.n, Med. Nem, 3 juin 1893.

MOBILISATION PRÉCOCE ET MASSAGE. oO'.i

ne pouvait, disait-on, se poursuivre que sous un solide a[»pareil, et les cals vicieux ou exubérants, toutes les variétés des pseudaiiliroses, avaient pour origine un vice quelconque de contention. Aussi l'émoi a-l-il été général lorsque M. Clianipioiiniére est venu soutenir qu'aux anciennes niélhodes de trailenieut ou doit substituer le massage imiuédiat et la mohilisation précoce, qui dorment une guérison plus rapide et des résultats i'onctionnels supérieurs.

L'auteur (jui, dès 187i, poursuivait rélude du mouvement nécessaire dans les fractures articulaires, avait déjà tracé les linéaments de sa méthode dans un premier mémoire que publiaient, en juillet 1886, les Bulletins de la Société de chirurgie : il ne visait guère alors que les diérèses de l'extrémité inférieure du radius et du péroné; mais il a beaucoup étendu le champ de ses applications, et, dans un cahier supplémentaire de son Journal de médecine et de ckirur(jie pratiques paru à la fin de décembre 1889, il nous montre le massage et la mobilisation précoce utilisés pour la plupart des fractures : le traitement d'exception est passé au rang de méthode générale. Son livre récent (1) donne à cette innovation thérapeutique sa plus complète expression. Or, cette révolution est-elle légitime?

§ ^^^ Inconvénients d'une immobilisation excessive. — On comprend le long succès de l'immobilisation. Le cal se formera d'autant mieux, semble- t-il, qu'aucun mouvement intempestif ne viendra troubler le travail d'ossification. Un heurt brusque, une traction irrégulière, une torsion sur l'axe du membre romprait les trabécules osseux et pourrait indéfiniment « refracturer la fracture ». Cela reste vrai, mais il serait inexact -d'en conclure que des glissements sur la région, de simples effleurements, une pression discrète et méthodique, une mobilisation lente et progressive des jointures voisines entravent le travail de réparation et s'opposent à la soudure osseuse. Il y a plus : sur un membre immobilisé trop rigoureusement, le cal se forme mal ; il est « maigre et indigent ». Un bon cal, nous dit Championnière, veut un certain débordement : ces cals maigres sont très souvent incapables de suffire ; lorsque le membre est hors de l'appareil, on les voit grossir et se condenser sous l'influence des premiers mouvements. Dans les fractures, précocement mobilisées, le cal se forme plus prompt et plus solide : loin d'aboutir à la pseudarthrose, le massage accélère et améliore la réparation osseuse.

Ts'e sait-on pas, en efTet, que les fractures de la clavicule se consolident souvent sans appareil et malgré les mouvements étendus du bras et du cou qui mobilisent les fragments? L'ampliation du thorax à chaque respiration n'empêche pas les côtes cassées de se souder régulièrement ; dans les ruptures du col du fémur traitées par la simple extension continue, le patient s'assied, se soulève dans sou lit : ces mouvements se transmettent au foyer de la fracture sans en troubler la réparation, qui

(1) Lucas Championnière, Ti'ailement des fractures par te massage et ta mobilisation. Paris, 1895.

se poursuit au contraire avec plus de rapidité. Enfin, dans certains retards de consolidation observés au cours des fractures de jambe, ne fait-on pas marcher le malade dans un appareil silicate pour irriter le foyer traumatique et activer l'ostéogenèse du cal retardant? La consolidation régulière n'est donc pas entravée par l'absence de cette immobilité rigoureuse exigée par les vieux praticiens.

D'ailleurs, n'oubliait-on pas que, si la continuité du levier osseux est indispensable pour les fonctions régulières du membre, il faut aussi le libre jeu des jointures, la souplesse des ligaments, le glissement facile des tendons dans leur gaine et l'intégrité des muscles actifs et vigoureux? Or,, on en compromet la nutrition par cette recherche excessive de l'immobilisation à tout prix. Un membre inerte emprisonné dans un appareil qui comprime les nerfs et les vaisseaux répare mal les désordres du traumatisme : les muscles s'atrophient; les ligaments s'infiltrent et s'indurent ; les synoviales se tuméfient; les cartilages s'altèrent. De sorte que, si on a obtenu la soudure irréprochable de l'os, agent passif, on a compromis la vitalité des muscles, agents actifs du mouvement.

Au reste ce n'est pas d'aujourd'hui que les chirurgiens ont été frappésdu mauvais état fonctionnel où se trouvent des membres trop longtemps immobilisés après fracture para- articulaire. Dupuytren avait bien vu les poignets gênés et impotents que laissent certaines fractures du radius ; Velpeau disait qu'abandonnée à elle-même et traitée comme une vulgaire entorse, la fracture du radius guérit sans ces enraidissements prolongés qui suivent l'immobilisation dans les appareils classiques; Hervez de Chégoin avait signalé, après les fractures anti -brachiales, l'inflexibilité de ces mains, toutes raides étendues, que Boyer comparait plaisamment à des mains de justice ; Gosselin redoutait les rigidités douloureuses, les gênes fonctionnelles qui invalident les membres après les fractures du radius, du péroné, de l'olécrane. Et tous incriminaient déjà les appareilsemployés, les lésions d'inactivité des jointures, les symphyses des synoviales tendineuses ou articulaires. Par contre, on pouvait voir guérir, avec des poignets souples ou des cous-de-pied bien mobiles, des malades qui, par insouciance, par intolérance de l'appareil, par ignorance de la fracture, avaient échappé à l'immobilisation ou même avaient subi, par une méprise profitable des rebouteurs, de salutaires séances de massage. « Si vous voulez observer plus encore la devise Fas est ab hoste doceri, a dit sir James Paget en une originale leçon de clinique, apprenez ce que vous, pourrez de la pratique des frotteurs et des mouleurs, car ceux-ci connaissent des « trucs » adroits ; et, s'il avaient seulement des cerveaux instruits pour guider leurs mains vigoureuses et souples, ils seraient d'excellents traiteurs de mauvaises jointures. » Dès 1874, notre maître le professeur Dubreuil préconisait la mobilisation précoce des fractures para-articulaires. § 2. Quantité de mouvement compatible avec les principales espèces de FRACTURES. — Une bonne thérapeutique doit atteindre ces deux buts : immobiliser les fragments et mobiliser les muscles, les tendons et les jointures; or, ces deux termes du problème passaient pour inconciliables.