MOBILISATION PRÉCOCK ET MASSAGE

Ils le sont moins qu'on ne le croyait, et, si nous passons en revue les principales fractures des os, nous verrons que le massage iniinédiat et la mobilisation précoce, manœuvres qui maintiennent l'intégrité des agents actils du iiuîmbre, sont fort souvent compatibles avec uneiiiimol)ilisation sut'iisantc des fragments.

Pour être plus bref, nous diviserons les fractures en trois groupes: dans le premier, nous mettrons les diérèses osseuses où l'engrènement des fragments ou l'existence de ligaments solides maintiennent en contact les deux bouts, immobiles et sans tendance au déplacement: les fracturcs les plus communes de l'extrémité inférieure du péroné et du radius, celles de l'extrémité externe de la clavicule, les fiacturos intra-deltoïdiennes de l'humérus, certaines fractures pénétrantes du col du fémur répondent ù, cette première catégorie.

Nous rangeons dans la deuxième les fractures où la mobilité est peu considérable et le déplacement presque nul : ainsi celles des côtes où les fragments sont maintenus par l'insertion des muscles interosseux, cei-taines fractures sus-malléolaires, les ruptures isolées du radius et du cubitus à l'avant-bras, du péroné à la jambe; ici l'un des deux os, respecté par le traumatisme, forme attelle et s'oppose au chevauchement. Enfin, notre troisième groupe comprend les fractures à fragments essentiellement mobiles attirés et séparés par des muscles puissants : telles sont les fractures des deux os de la jambe et des deux os de l'avant-bras, les fractures du fémur et de l'humérus. On s'imagine sans peine que le traitement ne peut être identique pour les trois groupes : il faudra faire œuvre de clinicien, examiner chaque cas pour mesurer la quantité de massage et de mobilisation compatible avec le degré d'immobilité nécessaire à la soudure des fragments.

I. Massage immédiat et continué. — La méthode nouvelle triomphe pour les fractures du premier groupe, et le nombre des chirurgiens est grand qui massent les extrémités inférieures du péroné et radius, du moins lorsqu'il s'agit des variétés communes où les fragments, immobiles, sont maintenus en place par des ligaments solides ou par une sorte de pénétration réciproque. Puisque leur contact est assuré déjà, pourquoi recourir à des appareils? Ils ne sont pas seulement inutiles, ils sont nuisibles, car, sous les compresses longuettes, les attelles, le plâtre ou le silicate, le membre respire mal. Puisque la nature s'est chargée d'immobiliser le foyer traumatique, le chirurgien n"a plus qu'à remplir la deuxième partie du programme ; maintenir l'intégrité des muscles, des gaines tendineuses et des jointures par le massage méthodique et la mobilisation précoce.

II. Massage immédiat suivi d'application d'appareil, à séjour très abrégé. — Cette pratique est évidemment sans danger, et les observations de Championnière sont là pour témoigner à la fois de son innocuité et deson efficacité. Cependant, beaucoup répugnent encore à l'adopter danstoute sa rigueur; ils n'admettent pas comme démontré que les tentatives de réduction dans les fractures du radius soient inutiles : ils pensent que

la déformation ne tient pas uniquement à un épanchement séro-sanguin infiltré dans les gaines dorsales du poignet : aussi pratiquent-ils une ■énergique traction sur la main pour « désengrener » les fragments ; ils font une séance immédiate de massage, puis appliquent une gouttière plâtrée, qu'ils laissent à demeure huit ou dix jours au moins; ils la retirent alors pour commencer la mobilisation et le massage.

Nous avouons agir ainsi lorsque les fragments ne sont pas bien fixes, comme dans certaines fractures du radius à grand déplacement, même dans quelques fractures du péroné où la mortaise astragalienne est élargie, où le « ballottement » de la jointure est très marqué, nous croyons l'appareil fort utile. Certes, nous savons l'importance du massage ; mais, à notre avis, on peut y avoir recours d'une façon très efficace encore au bout de dix à quinze jours, lorsque les fragments ont déjà pris une position correcte sous la pression de l'attelle plâtrée : la consolidation se continue malgré la mobilisation prudente des jointures et le massage des gaines tendineuses et musculaires. Cette pratique nous a donné des résultats excellents, mais nous n'oserions pas dire que la méthode « intégrale » n'en amène pas d'aussi bons.

Pour les fractures partielles du coude, pour celles de l'extrémité externe de la clavicule et de la partie supérieure de l'humérus, lorsque les fragments sont maintenus en contact par les insertions du deltoïde, le chirurgien pourrait, à la rigueur, se dispenser de placer un appareil et pratiquer le « massage immédiat et continu ». D'ailleurs, c'est au voisinage des extrémités épiphysaires que le massage et la mobilisation trouvent leurs indications les plus propices et montrent leurs bienfaits les plus nets. Le plus souvent, les déformations y sont peu accentuées, les fragments sont engrenés ou fixés par les ligaments ; l'action du massage y est favorisée par la riche vascularité de la région ; si les épanchements sanguins y sont plus communs et plus étendus, leur résorption peut y être particulièrement rapide et complète; plus qu'ailleurs, le mouvement y est nécessaire pour maintenir la nutrition des tissus et la fonction des j ointures.

Les mêmes principes sont applicables aux fractures de la deuxième catégorie, où la mobilité des fragments osseux est peu considérable et la tendance au déplacement presque nulle : nous avons cité comme exemples les ruptures isolées du radius et du cubitus à l'avant-bras et du péroné à la jambe. Nous pensons qu'un massage immédiat avant tout appareil, puis l'application d'une attelle plâtrée enlevée au quinzième jour, la mobilisation précoce des jointures voisines donnent des résultats excellents. Certaines fractures sus-malléolaires profiteront de cette méthode : dans quelques cas — où les malléoles sont rompues près de leur base — la tendance au déplacement est médiocre et le membre peut, chaque jour, être sorti de sa gouttière amovible, pour une séance de massage. Ailleurs, la fracture est de niveau plus élevé; le pied tend à s'éverser en dehors : le massage ne peut trouver des indications que sous la réserve d'une contention suffisante et suffisamment prolongée : dix, quinze, vingt jours d'immobilité en une gouttière plâtrée.