MOBILISATION PRÉCOCE ET MASSAT.E

IH. Immobilisation exacte : massage après consolidation relative. — Mais lorsqu'il s'agit de fractures de la troisième catégorie, lorsi^ue les fragments, très mobiles, sont attirés en sens inverse par des muscles puissants, il faut, si l'on veut obtenir une consolidation correcte, ou du moins éviter les calsvicieux, maintenir la fracture réduite par un appareil à demeure, et la mobilisation précoce, le massage semblent ici foit compromis. 11 n'en est rien la plupart du tcm|)S : les fractures de la jambe et de la cuisse, à la fois les plus mobiles et celles (pji présentent les déplacements les plus rebelles et les plus étendus, sont justement traitées par l'extension continue, méthode qui laisse la jointure et le foyer traumatique à découvert. Rien n'est plus facile que d'exercer un massage régulier et la mobilisation articulaire; mais souvent il n'en est même pas besoin : les mouvements spontanés qu'exerce alors le membre sont suffisants pour maintenir le libre jeu des jointures et la bonne nutrition des muscles. Au lieu de sortir de leur lit au bout de deux ou trois mois avec une jambe impotente, les fracturés de cuisse sont maintenant guéris en quatre ou cinq semaines.

Les fractures du bras et de l'avant-bras s'accompagnent aussi de déplacements dangereux : ici, l'appareil plâtré inamovible nous paraît de rigueur pour maintenir les fragments; mais on peut, ici encore, « tricher» avec l'immobilisation nécessaire. Voici notre pratique pour les ruptures des deux os de l'avant-bras par exemple : après un massage immédiat, nous mettons la gouttière plâtrée, qui remonte au-dessus du coude fléchi et descend jusqu'à la main ; le membre est ainsi solidement fixé, et, pendant la première semaine, nous ne pouvons masser et mobiliser que les doigts et l'épaule; au huitième jour, nous coupons la gouttière au niveau du poignet et du coude, ce qui nous permet de les mobiliser et de les masseï- sans danger pour le foyer de la fracture, bien maintenu par le segment intact de la gouttière. Nous n'enlevons celui-ci qu'au vingtième jour, lorsque la consolidation est déjà suffisante. Quelques séances encore, et le membre a repris sa souplesse et sa vigueur.

Une question pratique, qui ne comporte évidemment pas de formule absolue et se subordonne aux conditions variables de la fracture, est la suivante : dans une rupture à fragments mobiles, à quel moment la réparation osseuse est-elle suffisante pour qu'il n'y ait pas lieu de redouter, par les mouvements, les déplacements secondaires et les déformations du membre. Il est facile, nous dit Championnière, de constater que la première période est très tôt venue : « pour bien des fractures que l'on maintient des semaines et des mois dans des appareils serrés, au bout de quelques jours tout danger de déformation était passé, même en abandonnant le membre sans contention ou avec une contention insuffisante sur le lit ». Cela est exact : dans beaucoup de cas, quelques jours d'immobilité confèrent au membre une somme de soudure osseuse sul'fisante pour permettre de retirer l'appareil et de pratiquer le massage. Mais cette « solidité relative » varie suivant les sujets, et c'est affaire au chirurgien d'interroger cette résistance du cal, comme, plus tard, il devra

déterminer avec soin le moment où le membre, tout à fait solide, peut suffire sans inconvénient aux fonctions.

§ 3. Avantages et technique du massage et de la MOBiLiSATiOiv précoce. — Cette longue série d'exemples prouve que le massage n'est plus un procédé d'exception : peu ou prou, il est applicable à la plupart des fractures, et tend à devenir une méthode générale dont il faut chercher « non les indications, mais les contre-indications ». Celles-ci ne sont pas nombreuses : on aura recours au massage, sauf dans le cas où la fracture est ouverte, où la peau, ulcérée, est recouverte de phlyctènes, où la mobilité et la tendance au déplacement sont telles qu'un appareil solide est nécessaire. Encore massage et mobilisation ne seront-ils que retardés,, et, dès que la fracture ouverte s'est cicatrisée, que les téguments ont repris leur épiderme protecteur, dès que le cal est d'une résistance suffisante, on se hâtera de masser et de mobiliser.

Le premier résultat du massage est la disparition de la douleur : cette sédation a pour conséquence immédiate une diminution remarquable de l'impotence du membre, celle-ci étant très communément sous la dépendance de la douleur beaucoup plus que la rupture osseuse. La disparition du gonflement frappe par sa rapidité : l'épanchement sanguin s'étale, refoulé dans les nappes cellulaires voisines; les gaines synoviales gonflées par le sang reviennent aux apparences normales. Le cal, indolore et solide, est accéléré dans sa formation. Dans un membre massé, les muscles sont conservés, les articulations souples, l'œdème tardif des membres est exceptionnel.

La technique du massage est des plus simples, et Championnière l'a bien exposée. « Il faut, avant toutes choses, bien fixer le membre à masser et surtout bien immobiliser la région de la fracture. Si le sujet est dans son lit, le mieux est de placer son membre bien appuyé sur des coussinsdurs, coussins de sable. On peut, pour les extrémités des membres, poignet ou pied, trouver un excellent plan d'immobilisation sur une table et sur le genou. Les pressions doivent toujours être faites perpendiculairement à l'axe du membre, par pression combinée au glissement, selon l'axe et suivant la direction du cours du sang veineux, en évitant le massage en sens inverse, « à rebrousse-poil ». « Le mode principal suivant lequel peuvent être employées les pressions longitudinales consiste à déprimer avec un ou plusieurs doigts, avec une main ou les deux mains associées, une partie de la périphérie du membre, à pénétrer en quelque sorte entre les muscles, en les chassant devant soi et en conduisant la pression profonde mesurée sans secousses, en ne cessant la pression que lorsqu'on a beaucoup dépassé la région à masser. Il faut éviter leur action directe sur le foyer de fracture. Les doigts qui fouillontle membre doivent contourner ce foyer et s'en tenir d'autant plus éloignés que les fragmentsont plus de mobilité. Ils peuvent s'en rapprocher davantage lorsque le foyer est solidement engainé ou lorsque la consolidation est avancée; mais ils ne doivent jamais appuyer directement sur lui. »

La main, enveloppant le merabic, peut exercer des « pressions ea

MOIUI.ISATION l'Hl'CCOCK KT MASSAOK. TiO')

bracelet >/, (raclion siipn-licicllc, mais (H(,'I1(Ilic, (jui cxcrIliMilau (l(;l)iild"iiii massage ;\ insensibiliser la région, sont ti'ès utiles pour terminer les séances et expriment sous une sulfisante vigueur l'ensemble des gaines périarticulaircs. Cliam[)ionniére recommande encore des pressions circulaires sur place, « en mouvement de meule », exécutées avec la paume do la main, très avantageuses pour écraser et chasser les gros épancliements sanguins.

La mohilisalion est [)lus simple encore : elle consisteàtlécliir clà étendre les articulations situées au-dessus et au-dessous du loyer delà fractun;; si la diérèse siège à l'extrémité inférieure du radius, par exemple, on fera exécuter aux trois jointures des doigts, à celles du poignet, du coude et même de l'épaule, des m(Hivements méthodiques et réguliers; on agira d(nicement, progressivement, prudemment, évitant tous les heurts, toutes les secousses, tous les ressauts qui pourraient retentir sur le foyer de la fracture et rompre le jeune cal. Il n'est pas besoin d'insister sur les effets physiologiques de ces manœuvres : les articulations et les ligaments restent souples, les gaines libres, les tendons lisses ; le tissu cellulaire se débarrasse des caillots qui l'encombrent, les muscles résorbent les exsudais, grâce à la circulation qui se rétablit dans leur trame, et cette nutrition plus active ne peut que profiter au foyer traumatique lui-même, où l'ostéogenèse sera plus abondante.

Nous avons un peu modifié, pour notre compte, les pratiques de Championnière, et, toute question d'immobilisation, d'extension continue, d'appareil plâtré mise à part, nous traitons notre fracture comme nous traiterions une entorse : nous commençons la séance par une immersion du foyer traumatique dans de l'eau à la température de 50 à 53 degrés. Lorsque la région se prête mal à cette balnéation, nous la remplaçons par une application de compresses de tarlatane trempées dans de l'eau au même degré, et cela pendant un quart d'heure. Sous cette influence, la douleur, souvent très vive, s'apaisse et disparaît, la circulatioD s'accélère, et l'absorption des exsudais est beaucoup plus rapide. Les physiologistes affirment même que cette chaleur agit directement sur les fibres musculaires et sur les protoplasmas, dont elle active la nutrition. Nous tenons beaucoup à cette première partie de notre traitement.

C'est après l'immersion que nous pratiquons le massage, selon les règles établies plus haut : effleurements, glissements centripètes légers pendant les premières minutes, et pressions plus appuyées lorsque l'analgésie de la région est obtenue; peut-être nos manœuvres sont-elles plus énergiques au début que celles de Championnière, parce que la balnéation chaude a déjà émoussé la sensibilité de la région. Nous ne redoutons pas non plus d'écraser et de refouler les caillots qui peuvent encombrer le tissu cellulaire à la hauteur du trait de fracture ; sans doute nous mettons, les premiers jours, une extrême réserve, mais, après la quinzaine, nous ne craignons pas d'employer une certaine force. Comme pour l'immersion, la séance ne dépasse guère un quart d'heure, mais, comme pour Timmersion, nous la répétons deux fois par jour.

Enfin, lorsqu'un appareil n'est pas ou n'est plus nécessaire, nous avons recours à la bande élastique. Championnière la condamne, mais elle nous paraît avoir des avantages sérieux : la pression douce et ininterrompue continue l'efFet du massage ; elle hâte la résorption des caillots diffusés dans les mailles conjonctives; elle sert d'appui aux parois vasculaires si souvent parésiées après les traumatismes, et s'oppose aux œdèmes qui trop souvent infiltrent les tissus à la suite des ruptures osseuses, surtout lorsqu'il s'agit de fractures à la jambe. Les fragments, d'ailleurs, sont maintenus par son tissu à le fois souple et résistant, qui assure le membre et lui permet des mouvements étendus. Mais il faut appliquer cette bande avec soin, la serrer à peine pour éviter la douleur et les stases sanguines au-dessous. On interposera entre elle et la peau une lame d'ouate pour absorberla sueur, liquide irritant qui provoque des éruptions désagréables.