RETARD OU DÉFAUT DE CONSOLIDATION DU CAL

1° Traitement non opératoire. — § 1". Médication. — La thérapeutique médicale peut ici rendre quelques services. Quand on soupçonne quelque diathèse, il est rationnel de la traiter par la médication appropriée. La suralimentation, les reconstituants de tous ordres, le quinquina, le fer sont des prescriptions obligées, mais non point régulièrement efficaces. Il y a des membres qui, sous l'appareil où on les lient emprisonnés, s'étiolent et subissent une sorte de « scorbut local », comme il y a des malades qui, condamnés 'au lit, où ils languissent, deviennent incapables de faire de l'os dans leur cal. A ces membres et à ces malades donnez de l'air ; massez, pétrissez et frottez ce membre à circulation languissante, à peau sèche et mal nourrie ; faites sortir en plein air ce malade, sous un appareil qui permette la marche sur béquilles s'il s'agit d'une fracture de cuisse ou de jambe : peut-être le cal s'organisera-t-il.

Il n'est point inutile d'administrer l'iodure et le mercure aux fracturés à cal retardant et suspects de vérole. Il est de tradition aussi d'ordonner le phosphate calcaire ou le phosphore ; mais quelques cliniciens sont sceptiques à cet égard : toutefois, si ces médicaments ne sont point des « ossifiants » infaillibles, ce sont au moins des toniques, et dans le doute il vaut mieux les prescrire. 7

§ 2. Appareils orthopédiques. — La thérapeutique « palliative » des pseudarthroses dispose d'un luxe d'appareils orthopédiques qui, en même temps qu'ils fixent le segment du membre fracturé, embrassent les articles et les segments adjacents. Mathieu a construit pour les pseudarthroses humérales un brassard articulé au coude, avec un grand plastron qui saisit toute l'extrémité supérieure de la poitrine ; Collin enferme le membre dans deux gouttières l'une brachiale, l'autre anti-brachiale, jointes à charnière ; des plaques latérales compriment le segment humerai

IIKTARD OU DKI'ALT l)K CONSOLIDATION DU CAL.

Slt

sous quatre ressorts ; l'appareil se fixe pai- une courroie en écharpe sur l'épaule et sous l'aisselle, du côté sain. Pour la cuisse, des montants externes et internes jouent le rôle de tuteurs du membre : ils sont articuli's au niveau du genou et du cou-dc-pied; une ceinture pelvienne, solidaire du cuissard, complète l'appareil.

§ 3. Actions irhitantes sur le tissu fibreux interfragmentaire. — Irriter les deux fragments dont la soudure s'attarde, pour activer l'ostéogenèse, est une idée lhérapcuti<iue que plusieurs moyens réalisent. Quelquefois on réussit en frottant l'une contre l'autre les surfaces terminales des fragments; ce procédé ne convient guère qu'aux pseudarthroses fibreuses, à fragments larges : Bérenger- Féraud n'a signalé que vingt - deux guérisons contre soixante-six insuccès. Toutefois, bien que la réussite soit improblable, il n'en coûte rien d'essayer, d'autant qu'on peut associer ces manœuvres h des massages musculaires. A cette méthode se rattachent les procédés suivants : faire marcher en un inamovible solide les malades atteints de fractures des

membres inférieurs à cal retardant ; exciter les bouts fragmentaires par la percussion, d'après l'exemple de Thomas.

La cautérisation du tissu fibreux interfragmentaire est abandonnée ; on délaisse aussi ces perforations sous-cutanées allant scarifier à l'aveugle lefoyer des pseudarthroses ; ces injections irritantes, d'action diffuse ; ces sétons simples en soie ou en coton laissés de huit à quinze jours entre les extrémités osseuses ; les clous d'ivoire de Dieffenbach, ou les chevilles de plomb de Bruns et Langenbeck qui perforent les fragments. — Dansla faillite de tous ces vieux procédés, deux seuls méritent l'essai : l'acupuncture et la galvanopuncture interfragmentaire. On pousse dans le cal fibreux une aiguille de métal pour soumettre la masse fibreuse

pil>OT DÉi.

Fig. 74. — Appareil pour les pseudarthroses du bras.

intercalaire à Télectrolyse. Le Fort (1), au troisième Congrès français de chirurgie, a paru apporter un témoignage favorable à cette méthode. L'aiguille d'or, plus résistante que celle de platine, est préférable ; mais on peut se contenter d'aiguille d'acier? puisqu'on ne doit employer que l'aiguille négative : ainsi que l'observe Le Fort, l'aiguille positive adhérente ne pénètre que difficilement au travers des tissus. Comme rhéophore positif, on emploiera le tampon de peau de chamois appliqué sur la surface cutanée voisine. Les séances ne dépasseront pas huit à dix minutes, et seront renouvelées toutes les semaines suivant le degré d'inflammation provoquée. P. Bruns (2) a réuni vingt-cinq cas de pseudarthroses traités par l'électropuncture : onze siégeaient à la jambe, huit au fémur, quatre au bras et deux à l'avant-bras. Or cette statistique compte vingt guérisons, une amélioration et quatre insuccès.

§ 4. Méthode d'helferich. — Helferich(3), de Greifswald, propose de déterminer, au voisinage de la pseudarthrose, une hypérémie considérable qui suractive le processus ossifiant ; il réalise cette congestion thérapeutique par la compression élastique avec la bande de caoutchouc, en amont de la région fracturée. Le procédé n'est point absolument neuf : en 187.o, Nicoladoni (4) signalait déjà un procédé employé par Dumreicher pour produire cette hypérémie du cal. Dumreicher étranglait la région correspondant au siège de la fracture entre deux coussins cunéiformes, placés l'un en amont, l'autre en aval, et comprimés jusqu'à production d'une tuméfaction volumineuse des parties molles. Mais le procédé n'eut pas grande vogue, et Bruns (5), en 188G, ne signalait que cinq pseudarthroses ainsi traitées. — Thomas (6) associe la percussion à coups de marteau, de la région fracturée, avec la ligature élastique appliquée généralement pendant une heure au-dessus

Fig. 75. — Appareil pour les pseudarthroses du fémur.

Fig. 76. — Appareil pour les pseudarthroses de jambe.

(1) Le Fout, Conr/rés français de chirurgie, 3« session, p. 580, 1888.'

(2) p. BuLNS, In Deutsche Chirurgie, 188G, Lieferung XXVII, p. G07.

(3) IIeu'euicii, L'eber Kunsliche Vei'uiehrung der Knochcnbriichen. — Arch. fur klin. Ckir., 1887. XXXVI, p. 873.

(4) NicoLAUONt, In Wiener med. Woclienschrift, 1875. S. 81.

(5) Bkuns, Die Lehre von den Knoclienbrïicheu, 1880, p. 597. — Deutsche Chirurç/ie,

Lief. 27.

(6) Tho.mas, The l'riiiciples of Uie ireulmenl of fraclures and dislocations. Lon-

/lon, 188G.

PSEUDARTIIROSES : MÉTHODE DE UELFERICn. 513

et uu-dessous de cette région de façon h faire ce qu'il appelle « l'endigueiiient » [ilaynininr/]. Le résultat de ce martelage, cjui, dans chaque séance quotidienne, ne dépasse pas cinq minutes et (pii doit éviter les trajets des grands nerfs et des principaux vaisseaux, est de provoquer une hy[)érémie allant parfois jusqu'à la sugillation et à l'ecchymose des parties molles : la double ligatun; élastique « endigue » cette poussée sanguine artilicielle. Thomas paraît en avoir eu de satisfaisants résultats; mais le procédé est douloureux et nécessite la narcose, du moins aux premières séances, et, comme l'objecte Helferich, la ligature en aval est sans effet utile: elle a le désavantage d'œdématier le segment sous-jacent, comme cela est indiqué chez quelques malades de Thomas. Robert Jones (1), qui a appliqué trois fois cette méthode et s'en loue, se contentait d'une ou deux séances de percussion par semaine : dans l'intervalle, il comprimait, en amont seulement, au moyen d'une ligature élastique : cela se rapproche fort du procédé d'Helferich.

Helferich a appliqué huit fois sa méthode d'hypérémie par compression élastique ; il s'agissait de fractures, six fois de la jambe, deux fois de la cuisse. A la jambe, l'immobilisation des fragments et des jointures adjacentes était assuré par un silicate, avec une fenêtre au niveau de la région fracturée : le malade pouvait circuler avec des béquilles, son membre étant soutenu par une bande formant étrier sous la plante et passant sur l'épaule et le cou. Le lien de caoutchouc était serré au niveau delà partie moyenne du fémur : son application pendant la marche comme au repos, le jour comme la nuit, était tolérée aisément ; sa suppression éventuelle était chose facile. La coloration des orteils servait de manomètre pour estimer et graduer la pression élastique. A la cuisse, il est commode d'associer avec l'extension continue la compression par la bande de caoutchouc. Helferich dit qu'au membre supérieur on combinerait facilement la compression élastique soit avec les appareils à attelles soit avec les inamovibles. — Il a vu, dans ses huit cas, l'ossification du cal s'accomplir en quelques semaines.

Cette méthode de « congestion artificielle » est bonne, et nous pouvons, après observation de deux pseudarthroses humérales suivies dans le service de M. le professeur Dubreuil, témoigner de son efficacité remarquable : la solidification du cal s'est produite avec une saisissante rapidité. Dans un de ces deux cas, toutefois, une tentative de greffe osseuse après résection fragmentaire avait été pratiquée un mois avant ; mais elle n'avait pas encore donné de résultat au moment de l'application du tube élastique : dès que la compression fut établie, la masse fibreuse parut se « prendre » et s'ossifier en quelques jours. Les règles d'application sont celles indiquées par Helferich; aussi disons-nous avec M. Dubreuil : Mieux vaut la compression élastique constante et modérée que des séances intermittentes de ligature forte. La bande sera serrée jusqu'à production d'une stase veineuse notable, pas plus loin : la circulation artérielle profonde ne doit subir aucune entrave .

(1) Robert Jones, Ununited fractures. The Lancet, 28 octobre 1882.

2° Traitements opératoires. — Mais il ne faut point s'illusionner : excellents clans les simples retards de consolidation; efficaces dans quelques pseudarthroses où les fragments sont réunis par un tissu fibreux ou ostéo-fibreux susceptible d'ossification, ces moyens sont impuissants dans les pseudarthroses chevauchantes à fragments accolés par leurs faces latérales ; dans les variétés fibro-synoviales à jointure interfragmentaire adventice ; dans celles encore dont les extrémités osseuses sont séparées par un tissu inossifîable et surtout par du muscle.

§ 1". AvivEMENT DES SURFACES. — « L'intcrposition musculaire est fréquente, dit Ollier (1), et, si, l'on n'y a pas apporté plus d'attention, c'est qu'il suffit d'un petit faisceau musculaire pour imprimer aux fragments une agitation constante. D'autre part, ce faisceau passe inaperçu si l'on n'a pas son attention dirigée sur ce point. C'est en opérant une pseudarthrose du fémur que nous vîmes pour la première fois ce faisceau interposé, et, depuis lors, nous l'avons trouvé non seulement dans la plupart des pseudarthroses rebelles, mais nous l'avons diagnostiqué sur le vivant. » <( Il existe une cause locale, confirme Tillaux (2), sur laquelle je désire vivement appeler l'attention, car elle me paraît la cause essentielle, sinon unique, de la production des pseudarthroses : c'est l'existence d'une bride musculaire, interposée entre les fragments. » Et, certes, on comprend que l'humérus et le fémur engainés dans un manchon musculaire adhérent, soient plus prédisposés à cette complication. Un faisceau musculaire pincé entre les deux fragments, et ne pouvant s'en dégager, fait entre eux une cloison inossifîable; de plus, il peut arriver que quelques groupes de fibres, à peine interposés à l'état de repos, tendent au moment des contractions, à s'enclaver davantage, à éloigner les fragments, à les remuer par leurs secousses : c'est là ce qu'Ollier appelle Vinterposition mobile ou temporaire. Plus tard, cette bride perd ses qualités musculaires : elle devient une bande fibreuse dont l'excision attentive est la condition de succès.

Ici, la résection des fragments peut seule donner la guérison : il est inutile de prolonger l'essai des autres procédés. Mise à nu et avivementou excision des extrémités osseuses, ablation des brides interposées, conservation scrupuleuse de la gaine périostique et des éléments ossifiables ambiants, coaptation et fixation des surfaces fragmentaires, voilà les temps de la résection dans une pseudarthrose. Une incision bien placée mènera sur la fausse articulation : les bouts sont reconnus et examinés. Ollier recommande de ne point poursuivre leur dénudation sur les faces latérales. Le plus souvent, on rencontre une masse fibreuse intermédiaire, avec quelques productions cartilagineuses dans son épaisseur, ûans les pseudarthroses flottantes, on incise ou l'on résèque le tissu intermédiaire. « Un faisceau musculaire interposé, dit Ollier, doit être coupé pour qu'il ne puisse s'interposer de nouveau ; un muscle large interposé doit être feneslré s'il est trop adhérent aux fragments, ou bien

(1) Oluek, Traité des résections, t. II, p. 532.

(2) TiLivAUX, Congrès français de chirurgie, 3« session, 1888, p. 554.

PSEUDARTIIROSES : TRAITEMENT OPERATOIRE.

• -72g. 77. — Adaptation des bouts avivés dans la résection pour pseudartliroso, ot étalement des deux manctiettes périostiques l'une CDutre l'autre, pour faire coirespondre leur face ostéogène. — Procédé de la double collerette périostigue : y>, périoste qui devient plus épais à mesure qu'on s'approche des bouts fracturés, bien qu'il soit resté stérile ; — cp, collerette périostique; — m, moelle; — 0, substance osseuse.

divisé, dans le sens de ses fibres, par une incision interfasciculaire, de manière ii permettre d'ouvrir une large boutonnière par laquelle on fera passer le fragment hernie pour le mettre en con- „i.

tact avec l'autre. »

Le périoste sera, sur chaque bout, décortiqué, et relevi' à la rugine en une vi-ritable collerette périusseuse. A ce détachement périostique attentif on trouvera divers avantages : d'abord on ménage tous les éléments de réparation osseuse ; en second lieu, eu suivant de près la surface squelettique, on évite les échappées d'instrument, on a plus grande chance de respecter les troncs vasculaires avoisinants, les nerfs qui pourraient être inclus dans la gangue fibreuse, les prolongements synoviaux situés à proximité. Si l'on redoute son recroquevillement, cet anneau périostique conservé pourra être, comme le recommande OUier, suturé par deux ou trois points de catgut adossant les faces ostéogéniques correspondantes. Les extrémités à surface large, facilement coaptables, n'ont besoin que d'être avivées et rafraîchies d'un coup de cisaille. Mais trop souvent on a affaire à des fragments atrophiés, amincis, de baguettes de tambour, et il faut leur donner de suffisantes surfaces d'adaptation. En tout cas, à moins qu'il n'y ait un chevauchement irréductible par des tractions énergiques on devra limiter les excisions au strict minimum : les extrémités osseuses travaillées d'ailleurs par l'ostéite raréfiante, se laissentaisément découper.

Pour un engrènement stable, on opposera des surfaces bien taillées. Dans le cas de fragments très chevauchants, les Allemands recommandent avec Volkmann la résection « en marche d'escalier », treppenfôrmige Resection : les bouts fragmentaires sont tranchés de façon à s'appliquer par deux gradins emboîtés. Le plus souvent, on coupera en coin le fragment supérieur par deux traits de scie convergents, tandis qu'on creusera dans le fragment inférieur une mortaise angulaire de même forme : Roux avait déjà recommandé cette pratique; Mathieu (1) l'a suivie dans un cas de pseudarthrose fémorale ; Berger (2) a réédité cet enclavement cunéiforme des fragments. Si l'un de ceux-ci est en pointe

(1) Matiiiei:, Pseudarthrose fibreuse du fémur. Archives générales de médedne, Aè~ ceiubre 1883, p. 047.

(2) Berger, Académie de médecine, 9 août 1887.

Fis. 73.

Résection en escalier.

saillante, on l'invaginera dans le bout inférieur, comme fit Roux (1) pour une pseudarthrose humérale. Hahn (2), dans une pseudarthrose du tibia où, après résection des extrémités, il restait un écartement de 8 centimètres, a implanté dans le canal médullaire du bout supérieur du tibia l'extrémité inférieure du péroné sectionné plus haut. Onze mois après, l'opéré marchait aisément.

§ 2. Fixation des fragments. — Lorsque les surfaces sont avivées et coaptées, on les fixe : la suture osseuse est le meilleur moyen d'immobilisation. A l'aide d'un foret, d'un perforateur, d'une vrille, chaque fragment sera traversé obliquement et on mènera par ces trajets une anse métallique ajustée par torsion : un fil d'argent donne plus de sécurité qu'une suture perdue de fil organique résorbable. Berger a recommandé la suture métallique à fil perdu, avec une anse de platine coupée ras de l'os et martelée sur lui : pourtant un de ses malades a éliminé, avec un séquestre, un des fils de la suture. Pour enlever le fil d'argent, on le détord : la réussite aura lieu sans secousses et sans fausse manœuvre, si l'on se rappelle combien on a fait de tours de torsion, et qu'on en imprime autant en sens inverse au tortillon métallique maintenu hors de la plaie. Nous avons plus haut décrit la ligature osseuse et ses divers procédés.

D'autres moyens de fixation ont été préconisés : Renton (3) a encloué les deux fragments par une tige d'acier de 15 centimètres de long, qu'il a retirée sans peine lorsqu'elle commençait à jouer dans l'étui osseux de forage ; on a préconisé des tuteurs osseux : Senn engaîne les deux bouts dans un cylindre d'os décalcifié. Rose, Gltick et Socin (4) vantent les chevilles d'ivoire implantées dans le canal médullaire des deux fragments et les déclare très bien tolérées. Et, de fait, une cheville d'ivoire paraît valoir mieux qu'un fragment d'os vivant : nous savons, maintenant, que les transplants osseux ne se greffent point, qu'ils sont condamnés à la résorption ; plus les corps implantés seront difficiles à résorber, plus longtemps ils exerceront leur rôle de tuteurs et agiront, nous dit OUier, comme stimulants de l'ossification dans les tissus voisins.

Ces procédés ne visent qu'une fixation temporaire, jusqu'à l'heure de l'organisation solide d'un cal très retardé. On a voulu récemment, dans certains cas où définitivement, il semble bien que le tissu fibreux de la pseudarthrose est incapable d'ossification, consolider le squelette par une prothèse directe. Nous disposons de métaux inoxydables, comme le platine et l'or; l'asepsie aidant, leur tolérance est assurée : il était logique d'employer à la jonction interfragmentaire une attelle métallique, vissée sur l'os, et destinée à rester à demeure. Après Ollier, Thiriar, Schwartz, Quénu, nous avons, dans un cas de pseudarthrose de l'humérus, essayé cette consolidation immédiate. Nous avons eu un échec et voyons qu'il en a été de même dans plusieurs des observations publiées : les vis finissent par

(1) Roux, in Bérahd, T/ièse de concours, 1833.

(2) Hahn, Centralblatt fur Chirurr/ie, n' 21, 1884. (3> Rbnton, Lancet, 22 juillet 1882.

(4) Socin, Correspondenzbl. fur Schweiz. Aerzle, 15 Juin 1887.

PSKUIJAUTIIHOSES : TUAITEMENT OPÉRATOIRE. 517

jouer dans leur trajet raréfié par médullisutiou ; le tuteur vacille ; des abcès se forment; le plus souvent, il a fallu, à plus ou moins longue échéance, extraire le tuteur parce (ju'il était devenu inutile uu intoléré. Ce n'est point, toutefois, que le procédé soit à exclure ; mais il faut le perfectionner et chercher à sup[)rimer le vissage dans l'os.

Au reste, de deux liypolhès(is l'une. Ou bien comme c'est heureusement la plus commune disposition, les bouts osseux sont capables, après suppression des conditions locales défavorables, d'aboutir à un cal; et alors, comme Tillaux en a fait la juste observation, point n'est besoin d'ajuster aussi étroitement les bouts fragmentaires : il suffit pour réaliser l'union, que la bride fibro-musculaire interposée, cause de la non-soudure, soit enlevée, que les fragments soient bien avivés, bien contigus, qu'un appareil fasse une contention correcte. Pour les pseudarthroses du fémur, Tillaux trouve « la sutur-e osseuse une précaution inutile et d'ordre purement théorique » : l'extension et la contre-extension maintiendront aisément les bouts avivés. Ou bien les fragments sont malades, atrophiés, en proie à un processus d'ostéite raréfiante qui peut parfois s'étendre à une grande distance et, comme nous avons vu, réduire leur écorce compacte à une lame sans solidité; et, dans ce cas, nul de ces procédés de fixation n'aura le pouvoir de former des ostéoplastes ou de produire des infiltrations calcaires : ils ne valent que par leur contention; et, vraiment, on peut la réaliser plus simplement.

Grâce à l'antisepsie, ces résections ont perdu leur ancienne gravité : Malgaigne, Gurlt et Bérenger-Féraud comptaient une mortalité moyenne de 21 à 25 p. 100 pour les pseudarthroses fémorales. A l'heure actuelle, Lister (1) a fait huit résections de même siège sans perdre un seul de ses opérés ; Mathieu, dans son remarquable mémoire, a publié une série d'une dizaine de pseudarthroses fémorales réséquées avec succès. Toutefois, l'intervention n'est pointabsolument sans périls, et quelques désastres rappellent de temps en temps la nécessité de la plus scrupuleuse antisepsie. Dans sa statistique de 1886, Bruns relevait, sur quatre-vingt-dix-huit cas, vingt-cinq insuccès thérapeutiques. On ne guérit point à tout coup, et avant de gagner son cal osseux, l'opéré de Nasilow et Skifassowski dut subir trois résections successives. Lister a eu deux échecs sur ses huit cas ; von Heine (2) un sur deux ; non moins infructueuse fut l'opération d'Oré (3). Cela indique combien doit être attentive l'immobilisation consécutive, surtout quand on trouve les os atrophiés, amincis, raréfiés. Il est des demi-échecs dont on saura se contenter : transformer une pseudarthrose flottante en une pseudarthrose fibreuse qu'un appareil orthopédique peut maintenir est un bénéfice satisfaisant.

§3. Pseudarthrose d'ux os couplé. — Signalons quelques détails opératoires : une pseudarthrose occupe le segment d'un membre à deux os,

(1) Lister, in Mac Cormac, Manuel de chir. unlis., 1882, p. 180.

(2) Von [Ieine, Ueher operative BehaiidluDg derpseudarthrosen. .l/r/f./'Mr /,7îh. C/n?-, 1878, t. XXll, p. 472.

(3) Oké, UuU de lu Soc. de mdd. et de chir. de Bordeaux, 1580, p. 336.

jambe ou avant-bras. Il arrive parfois qu'après élimination, par esquille ou séquestre, d'un tronçon de l'un des deux, il y ait asymétrie des pièces et impossibilité de coapter les surfaces réséquées. Dans ce cas, dit Ollier, on ne peut rétablir la continuité de l'os qu'en réséquant une certaine longueur de l'os voisin; nous avons essayé de combler le vide par une opération ostéoplastique, par une greffe osseuse : nous avons échoué. Un bon moyen de suractiver le processus ossifiant est d'employer l'hypérémie par compression élastique ; Helferich a trois fois appliqué cette méthode dans des résections pour pseudarthroses.

§ 4. Indications de l'amputation. — Reste l'amputation pour dernière ressource. Mais c'est un sacrifice auquel ne sont condamnées que les pseudarthroses anciennes, survenues dans l'enfance, tardivement traitées, et qui s'accompagnent de cette atrophie considérable du segment sous-jacent, — si bien étudiée par Ollier, Berger et Nepveu, — de rétractions musculaires graves, d'amincissement extrême des fragments. Il n'y a pas à compter ici sur les interventions économiques : le travail ostéogénique est vicié, les désordres trophiques sont incurables, et, du moins pour le membre inférieur, mieux vaut un membre artificiel que le moignon inutilisable qu'à grand'peine on pourrait conserver.